und Krafttraining bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ... - Salk

HerzB 2296Cardiovascular DiseasesElektronischer Sonderdruck fürJ. 5 NiebauerEin Service von Springer MedizinHerz 2012 · 37:499–507 · DOI 10.1007/s00059-012-3635-8© Urban & Vogel 2012D. Niederseer · J. NiebauerAusdauer- und Krafttraining bei Patienten mitDiabetes mellitus Typ 2 und Herzinsuffizienz

SchwerpunktHerz 2012 · 37:499–507DOI 10.1007/s00059-012-3635-8Online publiziert: 6. Juni 2012© Urban & Vogel 2012D. Niederseer · J. NiebauerUniversitätsinstitut für präventive und rehabilitative Sportmedizin,Paracelsus Medizinische Privatuniversität (PMU), SalzburgAusdauer- und Krafttraining beiPatienten mit Diabetes mellitusTyp 2 und HerzinsuffizienzDiabetes mellitus Typ 2 (DMT2) erhöhtdas Risiko von Herzinsuffizienz unabhängigvon koronarer Herzkrankheit (KHK)und Bluthochdruck und kann eine Kardiomyopathieverursachen. Der Begriffder diabetischen Kardiomyopathie wurdezunächst auf Basis von Obduktionsergebnissenan 4 erwachsenen Diabetikern eingeführt,die eine Herzinsuffizienz in Abwesenheitvon KHK hatten [1].Eine diabetische Kardiomyopathieliegt dann vor, wenn bei Diabetes mellituseine linksventrikuläre Dysfunktionbesteht, ohne dass ein anderes Krankheitsbild(Z. B. KHK, arterielle Hypertonie)ursächlich dafür verantwortlich ist[2, 3]. Prädisponierend kann eine diastolischeFunktionseinschränkung sein, welchebei asymptomatischen Patienten mitDiabetes gezeigt werden konnte [4]. Auchbesteht ein Zusammenhang zwischen derQualität der Blutzuckereinstellung unddem Grad der Herzinsuffizienz [2, 3]. Etwadie Hälfte der Patienten mit DMT2 leidenzu Beginn ihrer Erkrankung an einerdiastolischen Funktionsstörung [5, 6, 7].Kennzeichen der diabetischen Kardiomyopathiesind ein dilatierter linker Ventrikel,eine myokardiale Hypertrophie sowieeine interstitielle Fibrose [8].In der Framingham-Studie wurde derepidemiologische Zusammenhang zwischenDiabetes und Herzinsuffizienz erstmalsumfassend beschrieben [9]. Auchwenn alle anderen koexistierenden Risikofaktorenberücksichtigt wurden, bliebdas relative Risiko von Herzinsuffizienzimmer noch bei 3,8 bei diabetischen Männernund 5,5 bei Frauen mit Diabetes.Diese Erkenntnis wurde seither in einerVielzahl von Studien bestätigt [10, 11, 12,13, 14]. Eine Reihe von Einflussfaktoren istmit dem Auftreten von Herzinsuffizienzbei erwachsenen Patienten mit Diabetesassoziiert ([15, 16]; . Tab. 1)Herzinsuffiziente Diabetiker habenhöhere Raten an koronaren Revaskularisationen[17] und höhere Raten an Rehospitalisationen[18] als die jeweiligenKontrollpopulationen, welche nur anHerzinsuffizienz oder nur an DMT2 leiden.Ebenso ergibt sich bei Patienten mitDiabetes, die eine Herzinsuffizienz entwickeln,eine deutlich schlechtere Überlebenschanceals bei nicht herzinsuffizientenDiabetikern. In der nationalen Stichprobevon Medicare (USA) lag die Mortalitätfür Diabetiker mit Herzinsuffizienzbei 32,7% pro Jahr, während Diabetikerohne Herzinsuffizienz ein Mortalitätsrisikovon nur 3,7% pro Jahr aufwiesen(Hazard Ratio, HR: 10,6; [11]). DiesesRisiko war nur leicht gedämpft durch Adjustierungfür Alter, Geschlecht und Ethnie(HR: 9,5). Die Fünfjahresüberlebensratefür Diabetiker mit Herzinsuffizienzbetrug 12,5%.Metabolische Störungen in den Kardiomyozytensind wahrscheinlich dieUrsachen für die Entwicklung einer diabetischenKardiomyopathie [19, 20, 21].Zusätzlich haben diese Patienten ein erhöhtesRisiko für andere Störungen wiereduzierter myokardialer Blutfluss undeine abgeschwächte hyperkinetischen Reaktionauf Myokardischämie.Diagnose der HerzinsuffizienzEntsprechend den Leitlinien der ESC solltedie Diagnose einer Herzinsuffizienz aufBasis einer Kombination von klinischenSymptomen einer Herzinsuffizienz undZeichen der myokardialen Dysfunktiongestellt werden. In der klinischen Praxiswird häufig zwischen systolischer Dysfunktion,was einer Beeinträchtigungder linksventrikulären Auswurffraktion(LVEF) entspricht, und diastolischer Dysfunktion,die als eine gestörte Ventrikelfüllungdurch Relaxationschwäche definiertwird, unterschieden [22].Die Echokardiographie ist die Methodeder Wahl zur Diagnose einer eingeschränktensystolischen Dysfunktion, indemechokardiographisch die LVEF bestimmtwird. Der Nachweis der pathologischenlinksventrikulären Relaxationsfähigkeit,diastolische Dehnbarkeit oderdiastolische Steifigkeit sind echokardiographischeAnzeichen einer diastolischenDysfunktion. Meist geht dies miteiner erhaltenen Pumpfunktion im SinneTab. 1 Einflussfaktoren, die mit demAuftreten von Herzinsuffizienz beimerwachsenen Patienten mit Diabetesassoziiert sindAlterDauer des DiabetesInsulinIschämische HerzkrankheitPeriphere arterielle VerschlusskrankheitErhöhtes SerumkreatininSchlechte BlutzuckereinstellungMikroalbuminurieHerz 5 · 2012 |499

SchwerpunktTab. 2 Spezifische therapeutische Überlegungen für den herzinsuffizienten Diabetiker (ESC-Leitlinie für Herzinsuffizienz)1. Alle Patienten sollten Empfehlungen bezüglich Lebensstilmodifikation inklusive körperlichemTraining erhalten (Klasse I).2. Erhöhte Blutzuckerwerte sollten engmaschig kontrolliert und straff eingestellt werden (Klasse IIa).3. Die oralen Antidiabetika sollten individualisiert werden (Klasse I).4. Metformin sollte als First-Line-Therapie in Betracht gezogen werden. Hier muss jedoch einschränkendbemerkt werden, dass bei übergewichtigen DMT2-Patienten mit eingeschränkter NierenfunktionMetformin kontraindiziert ist (Klasse IIa, Evidenzgrad B).5. Thiazolidindione sind bei NYHA III und IV kontraindiziert und bei NYHA I und II nur unter einersorgfältigen Überwachung des Flüssigkeitkeitshaushalts indiziert. Unter dieser Substanzklasseneigen die Patienten zu Flüssigkeitseinlagungen v. a. in den Beinen, was bei bestehender Herzinsuffizienzeher zu einer Dekompensation führen kann. Einschränkend muss jedoch angemerkt werden,dass Rosiglitazon bereits vom Markt genommen wurde und die Verschreibung von Pioglitazon vonder EMEA aufgrund einer gehäuften Beobachtung von Urothelkarzinomen [91] nicht mehr empfohlenwird (Klasse IIb, Evidenzgrad B).6. Ein früher Beginn einer Insulintherapie sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Ziel-HbA1c-Wert nicht mit einer oralen Therapie erreicht werden kann (Klasse IIb, Evidenzgrad C).7. Herzinsuffizienzmedikamente mit dokumentierten Auswirkungen auf Morbidität und Mortalitätwie ACE-Hemmer, Betablocker, Angiotensinrezeptorblocker und Diuretika haben in einer diabetischenwie in einer nichtdiabetischen Population einen zumindest vergleichbaren Nutzen (Klasse I,Evidenzgrad A).8. Im Falle einer notwendigen Revaskularisation sollte die Indikationsstellung besonders großzügiggestellt werden, insbesondere bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und DMT2. WelchesRevaskularisationsverfahren das wirksamste bei herzinsuffizienten Typ-2-Diabetikern ist, bleibtGegenstand einer lebhaften Diskussion, wobei sich die Hinweise in Richtung chirurgischer Revaskularisationvs. interventionelle Revaskularisation verdichten ([92]; Klasse IIa, Evidenzgrad C).einer normalen LVEF einher [22]. Ergänzendkann mit Hilfe eines Tissue-Doppler-Imagingdie Spezifität und Sensitivitätder Echokardiographie zur Diagnoseeiner diastolischen Herzinsuffizienz beidiabetischen Patienten, aber auch in dernichtdiabetischen Population erhöht werden[23]. Die Bestimmug der Plasmakonzentrationender natriuretischen Peptideoder deren Vorstufen ergänzt die klinischeund echokardiographische Untersuchungder Diagnostik der Herzinsuffizienzbei Patienten mit DMT2 [22, 24].Die häufigsten Ursachen der chronischenHerzinsuffizienz beim Diabetiker sind arterielleHypertonie und KHK [22, 25]. Anderehäufige Einflussfaktoren für die Entstehungeiner Herzinsuffizienz sind Rauchen,Übergewicht, Bewegungsmangelund DMT2, insbesondere ein schlechtkontrollierter Glukosestoffwechsel inForm von erhöhten NüchternglukoseundHbA1c-Werten [14, 26, 27, 28, 29].TherapieNur sehr wenige Studien wurden speziellmit herzinsuffizienten Typ-2-Diabetikerndurchgeführt. Die meisten Informationenüber die Wirksamkeit verschiedener Arzneimittelbasieren daher auf Subgruppenanalysenvon verschiedenen Herzinsuffizienzstudienmit den dort eingeschlossenDiabetikern. Diese Subgruppen sindjedoch in Bezug auf ihre metabolischeCharakterisierung und antidiabetischeBehandlung erwartungsgemäß unzureichendbeschrieben. Trotzdem lässt sichaus diesen Subgruppenanalysen eine annäherndgleiche Wirksamkeit der Standardherzinsuffizienztherapieauch beimDiabetiker nachweisen. Die Behandlungder Herzinsuffizienz bei Patienten mitDMT2 basiert derzeit entsprechend deraktuellen Guidelines auf Diuretika, ACE(„angiotensin-converting enzyme“)-Hemmern/Angiotensinrezeptorblockern(ARB) und Betablockern [22, 30]. Darüberhinaus ist eine sorgfältige Stoffwechseleinstellungauch für die Therapie derHerzinsuffizienz von Vorteil [31].Trotzdem sind einige spezifische Überlegungenentsprechend den ESC-Leitlinienfür Herzinsuffizienz für den herzinsuffizientenDiabetiker von besonderemInteresse ([22]; . Tab. 2).Wirkungen deskörperlichen Trainings beimherzinsuffizienten DiabetikerKörperliches Training und die oben dargestellteTherapie stellen keine Alternativendar, sondern ergänzen sich zu jedemZeitpunkt der Behandlung. Entsprechendden aktuellen Leitlinien für Diabetesmellitus [30, 32] und Herzinsuffizienz[22, 33] ist körperliches Training bei beidenKrankheitsbildern ein integraler Bestandteilder therapeutischen Bemühungen.Leider wird dies auch in der Fachweltzu selten berücksichtig [34]. Auch wennes aus verständlichen Gründen keine speziellenLeitlinien für die Behandlung desherzinsuffizienten Typ-2-Diabetikers gibt,so sind doch die jeweiligen Leitlinien derbeiden Krankheitsbilder maßgeblich fürdie Überlegungen der Trainingstherapie.Ähnlich verhält es sich auch mit den klinischenStudien: Entsprechend unseremKenntnisstand wurde bisher keine Untersuchungmit körperlichem Training alsIntervention ausschließlich bei Patientendurchgeführt, die alle sowohl an Diabetesmellitus als auch an Herzinsuffizienzlitten. Doch in den meisten Trainingsstudien,sowohl bei Diabetes mellitus alsauch bei Herzinsuffizienz, wurden jeweilsPatienten mit der jeweils anderen Komorbiditäteingeschlossen. Aus diesem Grundkönnen auch hier die Ergebnisse der klinischenUntersuchungen, die in Kollektivenmit DMT2 oder Herzinsuffizienz erzieltwurden, auf herzinsuffiziente Typ-2-Diabetiker extrapoliert werden.Wie bei gesunden Probanden hat körperlichesTraining auch bei herzinsuffizientenDiabetikern sowohl kurz- als auchlangfristige Auswirkungen auf den Kohlenhydratstoffwechsel.Kurzfristige Trainingseffekteauf den Kohlehydratstoffwechselbei Typ-2-DiabetesIm Vergleich zum gesunden Menschensind die physiologischen Reaktionen aufkörperliche Belastung bei DMT2 verändert.Dies ist abhängig von der Insulinkonzentrationim Serum zum Zeitpunktder körperlichen Belastung. Gut eingestellteund mit Insulin behandelte Diabetikermit ausreichender Seruminsu-500 | Herz 5 · 2012

Zusammenfassung · Abstractlinkonzentration zeigen unter Belastungnormalerweise einen viel größeren Blutzuckerabfallals Gesunde [35]. Aber aucheine paradoxe Erhöhung der Blutzuckerwertenach körperlicher Belastung kannbei Diabetikern mit schlechter Stoffwechseleinstellung(Blutzuckerkonzentration>250 mg/dl), Hypoinsulinämie sowie Ketonuriebeobachtet werden [35, 36].Langfristige Trainingseffekteauf den Kohlehydratstoffwechselbei Typ-2-DiabetesUntrainierte Typ-2-Diabetiker verfügenüber eine eingeschränkte körperliche Belastbarkeit.Gründe dafür sind ihr Alter,der erhöhter Body-Mass-Index (BMI) sowieeine oft nur subklinische linksventrikuläreDysfunktion und eine kardialeautonome Dysfunktion [37]. Zusätzlichzeichnet Patienten mit Typ-2-Diabeteseine Insulinresistenz aus, die durcheine geringere Anzahl und Funktion derInsulinrezeptoren und Glukosetransporter,durch eine verminderte Aktivität einigerintrazellulärer Enzyme sowie durcheine niedrige maximale Sauerstoffaufnahme(VO 2max ) während des Trainings bedingtist [38, 39]. Bis auf das Alter könnenalle diese leistungsmindernden Faktorendurch körperliches Training langfristigpositiv beeinflusst werden [38, 39,40, 41]. Mehrere Metaanalysen haben eineVerbesserung des HbA1c-Werts durchkörperliches Training bei Patienten mitTyp-2-Diabetes von etwa 0,5 bis 0,7 Prozentpunktenim Vergleich zu Kontrollpersonengezeigt [42, 43, 44, 45], wobei einkombiniertes Ausdauer- und Krafttrainingder jeweils alleinigen Trainingsformüberlegen zu sein scheint [46, 47].Wirkungen von körperlichemTraining auf kardiovaskuläreEndpunkteIn mehreren randomisierten Studienkonnte gezeigt werden, dass sich durchkörperliches Training einige kardiovaskuläreRisikofaktoren wie Dyslipidämie,Blutdruck und Körperzusammensetzungbei Patienten mit Typ-2-Diabetes verbesserten[45]. Darüber hinaus konnte ineiner prospektiven Kohortenstudie mit2896 Diabetikern gezeigt werden, dassdiejenigen, die für mindestens 2 Stundenpro Woche spazieren gingen, eine niedrigerekardiovaskuläre Mortalität hattenals körperlich Inaktive [HR: 0,66 imVergleich, 95%-Konfidenzintervall (CI):0,45–0,96; 1,4 vs. 2,1% pro Jahr, jeweils[48]]. In dieser Studie war ein Dosiseffektzu verzeichnen, da das Risiko für jene, die3 bis 4 Stunden pro Woche spazieren gingennoch geringer war (HR: 0,47, 95%-CI:0,24–0,91). Dieser protektive Effekt warunabhängig von Geschlecht, Alter, Ethnie,BMI, Diabetesdauer und Komorbiditäten.Entsprechend diesen Daten könnteein Todesfall pro Jahr verhindert werden,wenn 61 Typ-2-Diabetiker für mindestens2 Stunden pro Woche spazieren gingen. Ineiner ähnlichen Studie mit ausschließlichmännlichen Typ-2-Diabetikern waren sowohldie Länge der zurückgelegten Streckeals auch das Schritttempo unabhängigePrädiktoren für das kardiovaskuläreRisiko und die Mortalität [49]. Daten ausder Nurses‘ Health Study mit 5125 weiblichenDiabetes-Typ-2-Patientinnen zeigen,dass Patientinnen, die mindestens4 Stunden moderat bis mittelmäßig anstrengendeskörperliches Training absolvierten,ein um 40% geringeres Risikofür kardiovaskuläre Erkrankungen einschließlichKHK und Schlaganfall habenals jene Patientinnen, die dieses Trainingnicht absolvierten [50]. Diese Risikoreduktionblieb auch nach Adjustierung fürRauchen, BMI und andere kardiovaskuläreRisikofaktoren signifikant. Eine prospektiveKohortenstudie mit 1263 Männernuntersuchte die Auswirkungen vonBewegung und kardiorespiratorischer Fitnessauf die Sterblichkeit bei Typ-2-Diabetes[51]. Niedrige kardiorespiratorischeFitness, definiert durch einen maximalenBelastungstest, und selbstberichteter Bewegungsmangelwaren unabhängige Prädiktorenfür die Gesamtmortalität miteinem adjustierten relativen Risiko von2,1 im Vergleich zu fitten gesunden Männernund 1,7 im Vergleich zu körperlichaktiven Typ-2-Diabetikern.Randomisierte Studien mit körperlichemTraining konnten außerdem dieherzinsuffizienzbedingten Krankenhausaufnahmenreduzieren und die gesundheitsbezogeneLebensqualität bei Patientenmit NYHA (New York Heart AssociationFunctional Class) II oder III undHerz 2012 · 37:499–507DOI 10.1007/s00059-012-3635-8© Urban & Vogel 2012D. Niederseer · J. NiebauerAusdauer- und Krafttrainingbei Patienten mitDiabetes mellitus Typ 2und HerzinsuffizienzZusammenfassungTyp-2-Diabetiker mit Herzinsuffizienz stelleneine immer größer werdende Patientengruppedar. Nachweislich profitieren diese Patientenvon körperlichem Training. Die in zahlreichenStudien gezeigten positiven Veränderungenin Bezug auf kardiovaskuläre Risikofaktoren,Morbidität und Mortalität lassensich nur durch langfristige Trainingsprogrammein Form einer Kombination aus Ausdauer-und Krafttraining erzielen. Dieses wirksameund kostengünstige Therapeutikum solltemöglichst vielen Patienten angebotenwerden.SchlüsselwörterKrafttraining · Ausdauertraining ·Diabetes mellitus Typ 2 · Herzinsuffizienz ·RehabilitationAerobic and strengthtraining in patients withdiabetes mellitus type2 and heart failureAbstractPatients with type 2 diabetes mellitus andheart failure represent a relevant populationin everyday practice. Several exercise trainingstudies have documented numerouspositive changes in cardiovascular risk factors,morbidity and mortality, that can onlybe achieved through long-term trainingprograms of combined aerobic and strengthtraining. This efficient and cost effective therapyshould be offered to as many patients inneed as possible.KeywordsStrength training · Aerobic training · Diabetesmellitus type 2 · Heart failure · Rehabilitationsystolischer Herzinsuffizienz (EF

Schwerpunkt[53]. Die größte Studie, die in diese Metaanalyseeingeschlossen wurde, war dieHF-ACTION-Studie, in der 2331 Patientenmit LVEF von maximal35% und NY-HA-Klasse II–IV in eine Trainings- oderKontrollgruppe, einschließlich Patientenschulungund Empfehlung von regelmäßigerBewegung, randomisiert wurden[52]. Insgesamt nahmen an dieser Studie748 Diabetiker teil (31%). Die medikamentöseTherapie war mit mehr als 90%ACE-Hemmern/ARB und Betablockernoptimiert. Die mediane Nachbeobachtungszeitbetrug 30 Monate. Der primärezusammengesetzte Endpunkt, die Gesamtmortalitätoder Hospitalisierungsratealler Ursachen, ergab keinen signifikantenUnterschied zwischen den Gruppen(HR: 0,93, 95%-CI: 0,84–1,02). Allerdingszeigte eine für die wichtigsten prognostischenFaktoren und die Ätiologie derHerzinsuffizienz bereinigte Analyse einebescheidene, aber signifikante Abnahmedes primären Endpunkts in der Trainingsgruppe(HR: 0,89, 95%-CI: 0,81–0,99).Nach Adjustierung für prognostische Kovariatenzum Zeitpunkt der Randomisierungergab sich auch eine signifikante Reduktionder kardiovaskulären Mortalitätund der herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen(HR: 0,85, 95%-CI: 0,74–0,99). HF-ACTION zeigte ein hohes Maßan Sicherheit während und nach den Trainingseinheiten.Darüber hinaus konnteeine signifikante Verbesserung des Gesundheitszustandsder Patienten durchden Kansas-City-Kardiomyopathie-Fragebogenbeobachtet werden [54].Effekte des körperlichen Trainingsauf die HämodynamikIn einer Metaanalyse von randomisiertenkontrollierten Studien zu Ausdauertrainingbei chronischer Herzinsuffizienzwurden signifikante Verbesserungen derLVEF und der enddiastolischen und endsystolischenVolumina angegeben [55].Ein Teil dieser Effekte kann durch eineVerringerung des gesamten peripherenWiderstands erklärt werden [56]. KörperlichesTraining reduziert auch BNP(„brain natriuretic peptide“) im Plasmabei Patienten mit Herzinsuffizienz – einweiterer Indikator für eine verbesserteHämodynamik.Auswirkung von körperlichemTraining auf die LeistungsfähigkeitZahlreiche kardiologische Rehabilitationsstudienhaben die Sicherheit undWirksamkeit von Ausdauertraining beiPatienten mit Herzinsuffizienz nachgewiesen[55, 57, 58]. Diese Studien habengezeigt, dass eine kardiologische Rehabilitationzu einer Verbesserung der maximalenLeistungsfähigkeit führt, gemessenin einer Erhöhung der tolerierten Trainingszeit,der VO 2peak oder der NYHA-Stadien nach 1 bis 6 Monaten körperlichemTraining. In verschiedenen Metaanalysenkonnte durch Training eine Erhöhungder VO 2peak um etwa 2,0 ml/kg/min [55, 59] oder um 17% [60] gezeigtwerden. Dies lässt vermuten, dass die Patientendadurch ihren Alltag besser bewältigenkönnen.In einer randomisierten Studie an27 Patienten mit stabiler, ischämischerHerzinsuffizienz, die eine optimale medikamentöseTherapie erhielten, bewirkteein Intervalltraining mit hoher Intensität(bei 95% der max. Herzfrequenz) einlinksventrikuläres Remodelling und eineverbesserte linksventrikuläre Entspannung[61]. Diese Veränderungen zeigtensich nicht bei moderatem Ausdauertraining(bei 70% der max. Herzfrequenz).Darüber hinaus wurde bei diesem alsHigh-intensity-Intervalltraining (HIT)bezeichneten Trainingsregime ein stärkererAnstieg der VO 2peak beobachtet.Die gesamte Literatur basierte bis vorKurzem auf monozentrischen, Singlecenter-Studienmit relativ wenigen Patientenund kurzen Nachverfolgungszeiträumen.Keine dieser kleinen Studien warenmit einer ausreichenden statistischenPower ausgestattet, um die Mortalität undMorbidität zu untersuchen. In der HF-ACTION-Studie war die Verbesserungder VO 2peak bescheiden, aber statistisch signifikantnach 3 und 12 Monaten (0,6 vs.0,2 ml/min/kg; [52]).Wirkungen von körperlichemTraining bei Herzinsuffizienzmit erhaltener PumpfunktionDie meisten Trainingsstudien bei Herzinsuffizienzuntersuchten Patienten miteingeschränkter Ejektionsfraktion. Dajedoch die Zahl der Patienten mit Herzinsuffizienzmit erhaltener systolischerFunktion zunimmt, ist es wichtig zu bedenken,dass diese Patienten eine ebensoeingeschränkte körperlichen Leistungsfähigkeithaben können wie Patienten mitniedriger Ejektionsfraktion [62]. KörperlichesTraining bei diastolischer Herzinsuffizienzhat die folgenden klinischenVorteile [63]:F verbesserte VO 2peak : Eine verbessertekardiopulmonale Leistungsfähigkeitund ein erhöhter Blutfluss der Beinewährend der Belastung konnten gezeigtwerden. Diese Veränderungenkönnen mit einer Verbesserung derdiastolischen Funktion zusammenhängen,da ein Anstieg der frühdiastolischenmaximalen Füllungsratedes linken Ventrikels in Ruhe undwährend des Trainings gezeigt werdenkonnte [64].F verbesserte Muskelenergetik: DieSauerstoffverwertung im Muskelwird effizienter, sodass eine ähnlicheMenge an Arbeit bei einer niedrigerenHerzfrequenz, geringerem Druck-Frequenz-Produkt und niedrigeremAtemminutenvolumen (also bei verbessertemGasaustausch) durchgeführtwerden kann. Das günstigereDruck-Frequenz-Produkt ermöglichtes herzinsuffizienten Patientenmit und ohne DMT2, ihren Alltagsaufgabensymptomärmer und mit wenigerLimitierungen nachzukommen.Eine Induktion der mRNAs von mehrerenKanditatengenen durch Trainingzeigte sich sowohl kurzfristig, alsonach einem Monat, aber auch übereine Periode von 6 Monaten, was einelangfristige Veränderung der Muskelphysiologiebei diesen Patienten nahelegt[65].F Verbesserung von Atemnot und Müdigkeit,insbesondere durch Hintanhaltenvon Dekompensationen.Eine rezent publizierte Studie mit 65 Patientenmit Herzinsuffizienz mit erhaltenerPumpfunktion konnte erstmals nach3 Monaten kombiniertem Kraft- und Ausdauertrainingein reverses Remodellingder Vorhöfe und eine Verbesserung derdiastolischen Funktion verglichen mit derKontrollgruppe berichten [66].502 | Herz 5 · 2012

Weitere nützlicheWirkungen von TrainingKörperliches Training begünstigt eineReihe von pathophysiologischen Veränderungen,die für herzinsuffiziente Typ-2-Diabetiker von Nutzen sind. So reduziertkörperliches Training den Sympathikotonusund erhöht den Vagotonus inRuhe und unterstützt damit die Wiederherstellungder vegetativen Herz-Kreislauf-Kontrolle.Des Weiteren wird die arterielleBarorezeptorsensitivität verbessert[67, 68], was zur Reduktion des systemischenGefäßwiderstands und der kardialenNachlast führt und so zu einer Verbesserungder Herzfunktion beiträgt.Andere Studien fanden durch Trainingeine Reduktion der neurohumoralenAktivität mit verminderten Ruhespiegelnvon Angiotensin, Aldosteron, Vasopressinund natriuretische Peptiden [67,69]. Auch eine Verbesserung der endothelialenFunktion, wie eine erhöhte basaleendotheliale Stickstoffmonoxidbildungund eine acetylcholinvermittelte endothelabhängigeVasodilatation der skelettmuskulaturversorgendenBlutgefäße,konnte nachgewiesen werden. Dies könntemöglicherweise ein Grund für die Zunahmeder körperlichen Leistungsfähigkeitsein [70, 71]. Intervalltraining verbessertdiese Parameter in einem größerenAusmaß als konventionelles Training[61]. Der Endpunkt der endothelialenFunktion wurde auch in einer 3-armigenStudie (n=43) mit einer Trainingsgruppe,einer Gruppe mit Rosiglitazon und einerKontrollgruppe bei Patienten mit KHKund Prädiabetes untersucht. Hier liegenDaten nach einem Monat [72] und nach6 Monaten [73] vor, wobei die Trainingsgruppein Bezug auf die Verbesserung derendothelialen Funktion sogar besser abschnittals die Rosiglitazongruppe.Auch eine Reduktion der Plasmaspiegelvon proinflammatorischen Zytokineneinschließlich TNF (Tumornekrosefaktor)-αund Interleukin-6 und deren löslicheRezeptoren, aber auch von apoptotischenMediatoren wie Fas und Fas-Ligandkonnte durch körperliches Training nachgewiesenwerden [74, 75]. Zudem ließ sicheine positive Beeinflussung des oxidativenStresses durch körperliches Training zeigen[76].Krafttraining beimherzinsuffizientenTyp-2-DiabetikerDie Abnahme von Skelettmuskulatur mitfortschreitendem Alter ist physiologischdeterminiert [77]. Da Krafttraining zueiner Zunahme der Muskelmasse führt,kann durch gezieltes Krafttraining diefortschreitende Sarkopenie erfolgreichbekämpft werden. Dadurch lassen sichAktivitäten des täglichen Lebens leichterund länger durchführen, was die Lebensqualitätder an Typ-2-Diabetes erkranktenPatienten erheblich steigert. Stürzeund Pflegebedürftigkeit können vermiedenwerden; zudem werden mögliche Begleiterkrankungenwie KHK, Dyslipidämie,Krebs, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung,Herzinsuffizienz, peripherearterielle Verschlusskrankheitoder arterielle Hypertonie ebenfallspositiv beeinflusst [78]. Was das Krafttrainingspeziell für den Diabetiker attraktivmacht, ist anhand der Pathophysiologiedes DMT2 ersichtlich. Der hoheGlukosespiegel im Blut kommt durcheine Übersättigung der Muskulatur mitGlukose zustande. In der kaum bewegtenSkelettmuskulatur wird die dort abgespeicherteGlukose auch kaum benötigt,sodass keine Glukose mehr aus demBlut aufgenommen werden kann. Daaber bei einer hyperkalorischen Ernährung,die bei den meisten Typ-2-Diabetikernvorliegt, ein Überangebot an Glukoseim Blut besteht, wird dieser Teufelskreisweiter angekurbelt. Durch den weitersteigenden Glukosespiegel wird Insulinausgeschüttet, um doch noch Glukosein die Muskulatur aufnehmen zu können.Die Muskulatur, die keine Speicherkapazitätenmehr hat, schützt sich vornoch mehr Glukose, indem sie die Insulinrezeptorenaus der Zellmembran derMuskelzellen abzieht. Diese peripherenInsulinresistenz kann nun durch körperlichesTraining, bei dem ja die muskulärenGlukosespeicher entleert werden,der Kampf angesagt werden. Dabei eignetsich Krafttraining um so mehr, danicht nur der Glukosespeicher der bereitsvorhanden Muskulatur regelmäßigentleert wird und so die periphere Insulinresistenzbekämpft werden kann, sonderndurch Muskelwachstum als Folgedes Krafttrainings der Glukoseverbrauchdeutlich gesteigert wird [79].Häufigkeit und Art deskörperlichen TrainingsGenerell sollten alle Menschen, auch Diabetiker,mindestens 150 min/Woche beimittlerer Intensität, also im aeroben Bereich,körperlich aktiv sein. Die mittlereIntensität ist definiert als 60–70% dermaximalen Herzfrequenz, welche in einermaximalen Ergometrie ermittelt wurde[80]. Die Aktivität sollte jeweils mindestens30 min dauern, und die 150 min solltenauf mindestens 3 Tage pro Woche aufgeteiltwerden, wobei darauf zu achten ist,dass nicht mehr als 2 aufeinanderfolgendeTage ohne Training bleiben. Wenn keineKontraindikation besteht, sollten Typ-2-Diabetiker zusätzlich 3-mal wöchentlichein Krafttraining durchführen. ProgressivesKrafttraining verbessert die Insulinsensitivitätbei älteren Männern mitDMT2 genauso gut wie und in einigenStudien sogar besser als aerobes Training[81]. Die Senkung des HbA1c-Werts durchKrafttraining bei älteren Typ-2-Diabetikern[82, 83] konnte durch eine Kombinationaus Ausdauer- und Krafttrainingnoch übertroffen werden [47, 84]. Als Bewegungsempfehlunggilt ([80]; . Tab. 3):F Die Intensität der körperlichen Bewegungrichtet sich nach der in einermaximalen Ergometrie erzielten maximalenHerzfrequenz. Das Trainingsoll an 3 bis 7 Tagen pro Woche stattfinden,wobei zwischen den Trainingstagennicht mehr als 2 Tage ohneTraining sein sollten. ModeratesTraining wird für 30–60 min proTraining und insgesamt für mindestens150 min pro Woche bei einer Intensitätmit 60–70% der maximalenHerzfrequenz erfolgen. Anstelle dessenoder zusätzlich dazu wird intensivesTraining mit einer Intensität vonüber 70% der maximalen Herzfrequenzfür mindestens 90 min/Wochedurchgeführt (Klasse I, EvidenzgradA).F Zusätzlich sollte 3-mal/Woche einKrafttraining aller großen Muskelgruppendurchgeführt werden. Dabeiist es beim Hypertrophietraining(Maximalkrafttraining) das Ziel, gro-Herz 5 · 2012 |503

SchwerpunktTab. 3 Zusammenfassung der Trainingsempfehlungen. (Nach [80])AusdauertrainingTraining an 3–7 Tagen/Woche, nicht mehr als 2 Tage ohne TrainingModerates Training für 30–60 min pro TrainingseinheitInsgesamt mindestens 150 min/WocheIntensität bei 60–70% der maximalen Herzfrequenz (in einer max. Ergometrie ermittelt)Stattdessen oder zusätzlich intensives Training mit >70% der maximalen Herzfrequenzfür ≥90 min/Woche(Klasse I, Evidenzgrad A)KrafttrainingZusätzlich 3-mal/Woche Krafttraining aller großen Muskelgruppen- Hypertrophietraining (Maximalkrafttraining), 3 Sätze mit 8–10 Wiederholungen(Klasse I, Evidenzgrad A)- Kraftausdauertraining, 3 Sätze mit 30–40 Wiederholungen (Klasse I, Evidenzgrad A)Sobald Wiederholungszahl überschritten, Gewicht derart erhöhen, dass nur noch 8bzw. 30 Wiederholungen möglich sindße Muskelgruppen mit bis zu 3 Sätzenvon 8 bis 10 Wiederholungen zu trainieren.Das jeweilige Gewicht wird sogewählt, dass bis zur Erschöpfung 8bis 10 Wiederholungen möglich sind(Klasse I, Evidenzgrad A).F Alternativ kann Kraftausdauertrainingerfolgen, bei dem ebenfalls diegroßen Muskelgruppen mit bis zu3 Sätzen, allerdings mit einem Gewicht,welches bis zur Erschöpfung30- bis 40-mal bewegt werden kann,trainiert werden. Sobald beim Hypertrophie-bzw. Kraftausdauertrainingdie Wiederholungszahl überschrittenwird, muss das Gewicht derart erhöhtwerden, dass nur noch 8 bzw. 30 Wiederholungenmöglich sind (Klasse I,Evidenzgrad A).Voruntersuchung der Patientenvor einem TrainingsprogrammFür den untrainierten gesunden Erwachsenen,der wieder mit dem körperlichenTraining beginnen möchte, sollte entsprechendaktuellen Leitlinien vor Beginneines Trainingsprogramms eine kardialeAbklärung mittels Ruhe-EKG, Ergometrieund ggf. weiterführenden Untersuchungenerfolgen [85]. Dasselbe gilt für denDMT2 umso mehr, da diese Patienten einhohes Risiko für das Vorliegen bzw. dieEntstehung kardiovaskulärer Erkrankungenhaben und dies vor Beginn eines Trainingsabgeklärt werden muss [80].Einschränkungen undBesonderheiten deskörperlichen TrainingsÄhnlich wie bei manchen Medikamentenkann es notwendig sein, dass die oben beschriebeneTrainingsintensität erst langsamauftitriert wird, da die empfohleneTrainingsintensität nicht von Beginnan geleistet werden kann. Insbesonderebei Hochrisikopatienten wie Patientenmit fortgeschrittener Herzinsuffizienz istdiese Herangehensweise empfehlenswert[86]. Bei besonderen Patientengruppen(schwer einstellbare Hypertoniker, Patientenmit schwerer autonomer Neuropathie,schwerer peripherer Neuropathieoder diabetischem Fußsyndrom und instabilerdiabetischer Retinopathie) solltenindividuelle Übungen, die auf den Patientenund seine Umstände eingehen, durchgeführtwerden. So kann bei der proliferativendiabetischen Retinopathie oder derschweren proliferativen diabetischen Retinopathieein Krafttraining dennoch möglichsein, ohne dass eine unverantwortlichhohe Gefahr für die Ausbildung einerGlaskörperhämorrhagie oder eine Netzhautablösungbesteht [32]. Bei periphererNeuropathie zeigen sich bei den Patientenein vermindertes Schmerzempfindensowie Gefühlsstörungen in den Extremitäten,was zu einem erhöhten Risiko vonHautschäden und Infektionen bis hin zuCharcot-Fuß mit Gelenkzerstörung führenkann. Jedoch zeigen Studien, dassAusdauertraining in moderater Intensitätnicht zu einem erhöhten Auftreten einesdiabetischen Fußsyndroms oder von Reulzerationenbei Patienten mit einer peripherendiabetischen Neuropathie führenmuss [87]. Diese Patienten sollten jedochunbedingt geeignetes Schuhwerk tragenund ihre Füße täglich auf Veränderungenprüfen, um frühzeitig eine beginnendeSchädigung der Haut und der Weichteilezu erkennen.Des Weiteren ist bei Patienten unterInsulin- und/oder Insulinsekretagogatherapieimmer auf die Vermeidung vonHypoglykämien zu achten. Vor dem Trainingsollte eine Blutglukosebestimmungerfolgen, sodass nur bei Blutzuckerwertenim Normbereich trainiert wird. Durchdie se und andere Patientenschulungsmaßnahmenkann das Risiko von Hypoglykämienweitgehend vermieden werden.In Bezug auf die Herzinsuffizienz istvor allem die Blutdruckreaktion bei Kraftbelastungenzu beachten. Durch Kraftbelastungenkann es zwar zu extrem hohenBlutdruckanstiegen kommen, dies ist jedochnicht bei allen Belastungen dieserArt die Regel. Die aktuelle Blutdruckreaktionauf Kraftbelastungen ist abhängigvon der Belastungsform (Verhältnisisometrische/isotonische Komponente),der Intensität der Belastung, also der Höheder eingesetzten Kraft in Bezug auf dieMaximalkraft, und der Größe der eingesetztenMuskelmasse. Der Blutdruckanstiegbei Kraftbelastungen ist weiterhinvon der Wiederholungszahl und/oder derBelastungsdauer abhängig. Die höchstenDruckwerte werden erreicht, wenn Wiederholungsserienim Bereich von 70–95%der Maximalkraft bis zur völligen Erschöpfungausgeführt werden. Kommtbei Kraftbelastungen ein Vasalva-Manöverhinzu, wird der Blutdruckanstieg erheblichverstärkt. Während die Druckspitzenzu arteriellen Rupturen führen können,bewirkt die Verminderung des Herzzeitvolumensein Absinken der Koronardurchblutung.Es können Komplikationenwie Herzrhythmusstörungen undHerzinfarkt entstehen. Die postpressorischeBradykardie kann Auslöser für erheblicheHerzrhythmusstörungen bis zumKammerflimmern sein. Der kurzfristigeDruckabfall nach dem Pressvorgang führtmanchmal auch bei Gesunden nach maximalerKraftbelastung zur Synkope [88,89, 90]. Intraarteriell durchgeführte Blutdruckmessungenwährend des Krafttrai-504 | Herz 5 · 2012

Schwerpunkt37. Fang ZY, Sharman J, Prins JB, Marwick TH (2005)Determinants of exercise capacity in patients withtype 2 diabetes. Diabetes Care 28:1643–164838. Devlin JT (1992) Effects of exercise on insulin sensitivityin humans. Diabetes Care 15:1690–169339. Schneider SH, Amorosa LF, Khachadurian AK, RudermanNB (1984) Studies on the mechanism ofimproved glucose control during regular exercisein type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia26:355–36040. Henriksson J (1992) Effects of physical training onthe metabolism of skeletal muscle. Diabetes Care15:1701–171141. Mayer-Davis EJ, D’Agostino R Jr, Karter AJ et al(1998) Intensity and amount of physical activity inrelation to insulin sensitivity: the Insulin ResistanceAtherosclerosis Study. JAMA 279:669–67442. Boule NG, Haddad E, Kenny GP et al (2001) Effectsof exercise on glycemic control and body mass intype 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlledclinical trials. JAMA 286:1218–122743. Snowling NJ, Hopkins WG (2006) Effects of differentmodes of exercise training on glucose controland risk factors for complications in type 2diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care29:2518–252744. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK et al (2011)Physical activity advice only or structured exercisetraining and association with HbA1c levels in type2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.JAMA 305:1790–179945. Chudyk A, Petrella RJ (2011) Effects of exercise oncardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a meta-analysis.Diabetes Care 34:1228–123746. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG et al (2007) Effectsof aerobic training, resistance training, or both onglycemic control in type 2 diabetes: a randomizedtrial. Ann Intern Med 147:357–36947. Church TS, Blair SN, Cocreham S et al (2010) Effectsof aerobic and resistance training on hemoglobinA1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomizedcontrolled trial. JAMA 304:2253–226248. Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ et al (2003)Relationship of walking to mortality among USadults with diabetes. Arch Intern Med 163:1440–144749. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Hu FB(2003) Physical activity in relation to cardiovasculardisease and total mortality among men withtype 2 diabetes. Circulation 107:2435–243950. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C et al (2001) Physicalactivity and risk for cardiovascular events indiabetic women. Ann Intern Med 134:96–10551. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB et al (2000) Lowcardiorespiratory fitness and physical inactivity aspredictors of mortality in men with type 2 diabetes.Ann Intern Med 132:605–61152. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL et al (2009) Efficacyand safety of exercise training in patientswith chronic heart failure: HF-ACTION randomizedcontrolled trial. JAMA 301:1439–145053. Davies EJ, Moxham T, Rees K et al (2010) Exercisebased rehabilitation for heart failure. CochraneDatabase Syst Rev (4):CD00333154. Flynn KE, Pina IL, Whellan DJ et al (2009) Effects ofexercise training on health status in patients withchronic heart failure: HF-ACTION randomized controlledtrial. JAMA 301:1451–145955. Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D et al (2007) Ameta-analysis of the effect of exercise training onleft ventricular remodeling in heart failure patients:the benefit depends on the type of trainingperformed. J Am Coll Cardiol 49:2329–233656. Hambrecht R, Gielen S, Linke A et al (2000) Effectsof exercise training on left ventricular functionand peripheral resistance in patients with chronicheart failure: A randomized trial. JAMA 283:3095–310157. (n a) (1998) Experience from controlled trials ofphysical training in chronic heart failure. Protocoland patient factors in effectiveness in the improvementin exercise tolerance. European Heart FailureTraining Group. Eur Heart J 19:466–47558. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ et al (2003) Exerciseand heart failure: A statement from the AmericanHeart Association Committee on exercise, rehabilitation,and prevention. Circulation 107:1210–122559. Rees K, Taylor RS, Singh S et al (2004) Exercise basedrehabilitation for heart failure. Cochrane DatabaseSyst Rev (3):CD00333160. Smart N, Marwick TH (2004) Exercise training forpatients with heart failure: a systematic review offactors that improve mortality and morbidity. AmJ Med 116:693–70661. Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP et al (2007)Superior cardiovascular effect of aerobic intervaltraining versus moderate continuous training inheart failure patients: a randomized study. Circulation115:3086–309462. Kitzman DW, Hundley WG, Brubaker PH et al(2010) A randomized double-blind trial of enalaprilin older patients with heart failure and preservedejection fraction: effects on exercise toleranceand arterial distensibility. Circ Heart Fail 3:477–48563. McKelvie RS, Teo KK, McCartney N et al (1995) Effectsof exercise training in patients with congestiveheart failure: a critical review. J Am Coll Cardiol25:789–79664. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A(1996) Effects of exercise training on left ventricularfilling at rest and during exercise in patientswith ischemic cardiomyopathy and severeleft ventricular systolic dysfunction. Am Heart J132:61–7065. Sixt S, Beer S, Bluher M et al (2010) Long- but notshort-term multifactorial intervention with focuson exercise training improves coronary endothelialdysfunction in diabetes mellitus type 2 and coronaryartery disease. Eur Heart J 31:112–11966. Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD et al (2011)Exercise training improves exercise capacity anddiastolic function in patients with heart failurewith preserved ejection fraction: results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilotstudy. J Am Coll Cardiol 58:1780–179167. Liu JL, Irvine S, Reid IA et al (2000) Chronic exercisereduces sympathetic nerve activity in rabbits withpacing-induced heart failure: a role for angiotensinII. Circulation 102:1854–186268. Roveda F, Middlekauff HR, Rondon MU et al (2003)The effects of exercise training on sympatheticneural activation in advanced heart failure: a randomizedcontrolled trial. J Am Coll Cardiol 42:854–86069. Braith RW, Welsch MA, Feigenbaum MS et al(1999) Neuroendocrine activation in heart failureis modified by endurance exercise training. J AmColl Cardiol 34:1170–117570. Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C et al (1998) Regularphysical exercise corrects endothelial dysfunctionand improves exercise capacity in patients withchronic heart failure. Circulation 98:2709–271571. Varin R, Mulder P, Richard V et al (1999) Exerciseimproves flow-mediated vasodilatation of skeletalmuscle arteries in rats with chronic heart failure.Role of nitric oxide, prostanoids, and oxidantstress. Circulation 99:2951–295772. Sixt S, Rastan A, Desch S et al (2008) Exercise trainingbut not rosiglitazone improves endothelialfunction in prediabetic patients with coronary disease.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 15:473–47873. Desch S, Sonnabend M, Niebauer J et al (2010) Effectsof physical exercise versus rosiglitazone onendothelial function in coronary artery diseasepatients with prediabetes. Diabetes Obes Metab12:825–82874. Hambrecht R, Hilbrich L, Erbs S et al (2000) Correctionof endothelial dysfunction in chronic heartfailure: additional effects of exercise training andoral L-arginine supplementation. J Am Coll Cardiol35:706–71375. Niebauer J, Clark AL, Webb-Peploe KM, Coats AJ(2005) Exercise training in chronic heart failure: effectson pro-inflammatory markers. Eur J Heart Fail7:189–19376. Niebauer J, Clark AL, Webb-Peploe KM et al (2005)Home-based exercise training modulates pro-oxidantsubstrates in patients with chronic heart failure.Eur J Heart Fail 7:183–18877. Goodpaster BH, Park SW, Harris TB et al (2006) Theloss of skeletal muscle strength, mass, and qualityin older adults: the health, aging and bodycomposition study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci61:1059–106478. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN et al (2007) Physicalactivity and public health in older adults: recommendationfrom the American College ofSports Medicine and the American Heart Association.Circulation 116:1094–110579. Niederseer D, Niebauer J (2010) Möglichkeitenund Risiken des Krafttrainings. Ärzte Woche 24:1480. Weitgasser R, Brath H, Niebauer J (2009) Lebensstil:Diagnostik und Therapie. Wien Klin Wochenschr121:10–1281. Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B et al (2005)The relative benefits of endurance and strengthtraining on the metabolic factors and muscle functionof people with type 2 diabetes mellitus. ArchPhys Med Rehabil 86:1527–153382. Dunstan DW, Daly RM, Owen N et al (2002) Highintensityresistance training improves glycemiccontrol in older patients with type 2 diabetes. DiabetesCare 25:1729–173683. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L et al (2002)A randomized controlled trial of resistance exercisetraining to improve glycemic control in olderadults with type 2 diabetes. Diabetes Care25:2335–234184. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH et al (2006) Physicalactivity/exercise and type 2 diabetes: a consensusstatement from the American Diabetes Association.Diabetes Care 29:1433–143885. Maron BJ, Araújo CGS, Thompson PD et al (2001)Recommendations for preparticipation screeningand the assessment of cardiovascular disease inmasters athletes: an advisory for healthcare professionalsfrom the working groups of the WorldHeart Federation, the International Federation ofSports Medicine, and the American Heart AssociationCommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation,and Prevention. Circulation 103:327–33486. Niebauer J (2008) Effects of exercise training on inflammatorymarkers in patients with heart failure.Heart Fail Rev 13:39–4987. Lemaster JW, Reiber GE, Smith DG et al (2003) Dailyweight-bearing activity does not increase therisk of diabetic foot ulcers. Med Sci Sports Exerc35:1093–1099506 | Herz 5 · 2012

88. Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ERet al (2004) Recommendations for resistance exercisein cardiac rehabilitation. Recommendations ofthe German Federation for Cardiovascular Preventionand Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil11:352–36189. Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ERet al (2004) The stakes of force perseverance trainingand muscle structure training in rehabilitation.Recommendations of the German Federationfor Prevention and Rehabilitation of Heart-CirculatoryDiseases e.v. Z Kardiol 93:357–37090. Niebauer J, Hambrecht R, Marburger C et al (1995)Impact of intensive physical exercise and low-fatdiet on collateral vessel formation in stable anginapectoris and angiographically confirmed coronaryartery disease. Am J Cardiol 76:771–77591. Lewis JD, Ferrara A, Peng T et al (2011) Risk of bladdercancer among diabetic patients treated withpioglitazone: interim report of a longitudinal cohortstudy. Diabetes Care 34:916–92292. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al (2010) Guidelineson myocardial revascularization. Eur Heart J31:2501–2555