Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen

Diagnostik und TherapievonSchilddrüsenerkrankungenRichard Bauer, JLU Gießen

Erkrankungen der Schilddrüsein der erwachsenen Bevölkerung haben> 30% eine Struma(vergrößerte Schilddrüse mitoder ohne Knoten)> 20% Knoten

Schilddrüse und OrganfuktionenÜberfunktion:Haarausfall ReizbarkeitSchwitzenZitternBlutdruck schneller PulsHeißhungerDurchfallOsteoporose ?Muskelschwäche

Schilddrüse und OrganfuktionenÜberfunktion:Haarausfall ReizbarkeitSchwitzenZitternBlutdruck schneller PulsHeißhungerDurchfallOsteoporose ?MuskelschwächeUnterfunktion:Haarausfall DepressionKältegefühlverlangsamtBlutdrucklangsamer PulsGewicht VerstopfungBlutfette Muskelschwäche

Symptome und Ursachen„Kropf“KnotenUnterfunktionÜberfunktionKarzinomEntzündungAutonomieM. BasedowStrumaJodmangel

Untersuchungen bei Verdacht aufErkrankung der Schilddrüse• Anamnese, klinische Symptome• LaborwerteFT3, FT4, TSH_b, TSH_stFT4, TT4, TSH_bAntikörper• Ultraschall• quantitative Szintigraphie(mit TRH-Test)(hyper..)(hypo..)Thyreoiditis

Normales Schilddrüsenszintigramm

Normaler sonographischer BefundLängsschnitt

Normaler sonographischer Befundrechts – Querschnitt - links

Sonographieechoarmer Knoten im Längs- und Querschnitt

„heißer“ Knoten

Struma... parenchymatosa 2. und 3. Dekade... multinodulär im Alter(mit regressivenVeränderungen)exogen Jodmangel strumigeneSubstanzen

Struma in der Malerei

WHO-Klassifikation der Struma0a0bIIIIIIkeine StrumaStruma nicht sichtbar, aber tastbarStruma tastbar,bei rekliniertem Hals eben sichtbarStruma sichtbar(sehr) große sichtbare Struma(früher: mit Komplikationen)

Struma permagna

Struma permagna

Genese der StrumaJodmangel... bewirkt indirekt ungenügende Hormonproduktion erhöhte TSH-Inkretion Hypertrophie der Schilddrüse(Zunahme des Einzelzellvolumens)... bewirkt direkt Hyperplasie der Schilddrüse(Zunahme der Zellzahl)

Therapie der Strumaparenchymatöse Struma JugendlicherJodid 200 µg/dL-Thyroxin (L-T4) 75-100 µg/d TSH basal < 0.5 mU/lmultinoduläre Struma im AlterOperationAblation durch Radiojodtherapie gefolgt von suffizienter Substitution}

Diagnostik und TherapiederAutonomie

Sonographieechoarmer Knoten im Längs- und Querschnitt

„heißer“ Knoten

AutonomesAdenom

Befunde bei unifokaler AutonomieTRAK 0TPO-AK 0FT3FT4TSHTcTU 5 - 10%, fokale Mehrspeicherung

BegriffeTPO-AKTRAKBSGTcTUAK gegen thyreoidale Peroxidase,erhöht bei Thyreoiditis HashimotoTSH-Rezeptor Antikörper (AK)erhöht bei M. BasedowBlutsenkungsgeschwindigkeitTechnetium thyreoidaler Uptake,erhöht bei Überfunktion, Jodmangel

Was heißt „autonomes Adenom “?• nicht bösartig,aber• Entwicklung einer Überfunktion wegennicht-regulierter Hormonproduktion cave Kontrastmittel ! Gefahr einer bedrohlichenHyperthyreose

Befunde bei multifokaler AutonomieTRAK 0TPO-AK 0FT3FT4TSHTcTU 5 - 10%, multiple Mehrspeicherungen

Struma mit multifokaler Autonomie

Autonomie der Schilddrüse• produzieren Schilddrüsenzellen über diebasale Hormonproduktion hinaus ohne TSHoderandere exogene Rezeptorstimulationvermehrt Hormon, liegt eine Autonomie vor• autonome Zellen (Follikel) können disseminiertoder (multi-) nodulär vorkommen• autonomes Gewebe > 5 g (TcTU > 1%) kanneine (passagere) Hyperthyreose verursachen

„heißer“ Knoten im Szintigramm

Klassifikation singulärer Knotenheißundifferenziert„warm“kalt

Differentialdiagnose desSchilddrüsenknotensFeinnadelbiopsieSzintigraphie Sonographieheiß echoarm autonomes-reich(!)Adenomkalt echofrei Zysteechogemischt Regeneratknoten(echoarm) Karzinom (5%)

„heißer Knoten“ im Szintigramm ?

Suppressionsszintigraphie zurDifferentialdiagnose von KnotenkeinAdenom14 Tage 200 µg/dL-ThyroxinautonomesAdenom

Suppressionsszintigramm

Suppressionsszintigraphienach 14 Tagen 200 µg/d L-T4TcTU 2.8% TcTU 0.6%

Quantitative Szintigraphie (TcTU) zumNachweis der SchilddrüsenautonomieTcTU (%) TSH stim Autonomie< 0.5 -- metabolisch nicht relevant0.5 - 1.5 < 1 selten metabolisch relevant1.5 - 4 < 2 metabolisch relevant> 6 - pathologisch Jodmangel Autonomie M. BasedowTcTU: technetium thyroidal uptake

Strahlenexposition und möglichesRisiko der SchilddrüsenszintigraphieNuklid Tc99m J123 J131Aktivität (MBq) 80 20 2Dosis (mSv)Schilddrüse 4 100 1200Ganzkörper eff. 0.4 4 40Knochenmark 0.2 0.2 0.2„worst case“ Krebsrisiko / 100 000Schilddrüse 0.6 7 72Restkörper 1.4 1 8gesamt 2 8 80beobachtet / 10 000 - - 0

Diagnostik und TherapiedesM. Basedow

DD der Hyperthyreose• Laborwerte (FT3, FT4, TSH basal )• Sonographie• quantitative Szintigraphie mit TcTU undTRH-TestDD• Antikörper -TPO Thyreoiditis Hash.BSG Thyr. de QuervainTRAK M. Basedow• Suppressions- Jodmangelszintigraphie(-struma)

Basedow-Szintigramm

Ultraschall bei M. Basedowechoarminhomogenrechts – quer - linkskranial – längs – kaudal

Befunde bei M. BasedowTRAK(80%)TPO-AKFT3FT4TSHTcTU 5 - 80 (!) %, sehr homogen

TSH und TSH-Rezeptor-Antikörper(TRAK)T3- und T4-ProduktionTSH-Rezeptor

Therapie der Basedow-Hyperthyreosegroße Strumakeine Kooperationneinmech. KomplikationenMalignomverdachtja12 Monate ThyreostaseRezidivstrumaerhöhtes OP-RisikoGraviditätgroße StrumaRadiojodtherapieOperation

Wirkung thyreostatischer MedikationJodidT3, T4T3, T4T3Jodaufnahme:Jod hochdosiertPerchloratHormonsynthese:Thionamide(Thiamazol, Propycil)Hormonfreisetzung:LithiumJod hochdosiertperiphere Konversion:Dociton, Propycil

Mono- versus Kombinationstherapiebei M. Basedow - 1 -während akuter HyperthyreosehochdosiertThyreostase20 – 40 mg ThiamazolErhaltungstherapie in Euthyreose(1) niedrig-dosierteThyreostase2.5 – 5 mg Thiamazol(2) Kombinations- 5 mg Thiamazoltherapie 50 – 100 µg L-Thyroxin

Ursachen der HyperthyreoseAutonomie (multi-) nodulärdisseminiertM. Basedow TSH-Rezeptor stimulierendeAntikörper, TRAKThyreoiditis Hashimoto (akutes Stadium)de Quervainiatrogen exogene HormonzufuhrNeoplasie TSH- / TRH-Produktion

Hypothyreose

Hypothyreose (Thyreoiditis Hashimoto)

Befunde bei Hypothyreose• Müdigkeit• Kälteempfindlichkeit• Ödeme (Wassereinlagerung)• allgemeine „Verlangsamung“• sehr selten:paradoxe Reaktionwie bei Hyperthyreose

Ursachen der Hypothyreoseangeboren TSH-Screening bei Neugeborenen• Medikamente (Thyreostatika)• nach Entzündungen (Hashimoto)• nach Strahlentherapie im Halsbereich• nach Operation / Radiojodtherapie

RadiojodtherapieWirkungsweiseIndikationenDurchführungNachsorge

Radiojodtherapiechemisch besteht zwischen inaktivem Jod-127und radioaktivem Jod-131 kein Unterschieddie Schilddrüse verarbeitet als einziges Gewebedes Körpers exklusiv Jod und baut Jod-127ebenso wie Jod-131 in Jodhormon einbeim Zerfall von Jod-131 werden Betastrahlenausgesandt, die die nahe Umgebung, vor allemden Zellkern, (sub-)letal schädigen Jod-speicherndes Gewebe wird eliminiert.

Radiojodtherapie autonomerAdenomeJod-131 Jod-127Jod-127

Zerfallsschema von Jod-1318.05 d J131 Xe131 + β - + νkeV250 2335 10606 88807 1Eβ(m) = 190 keVkeV723637364164800

RJT: autonomes Adenom

Erzielte Dosis und effektive ReichweiteD [%]100der Betastrahlen von Jod-131D(50%): 150 µmD(25%): 310 µm50D(10%): 600 µm0 500 1000 µm

Autonomes Adenom vor RJT

RJT: autonomes Adenom

Autonomes Adenom vor/nach RJT

Multifokale Autonomie

Multifokale Autonomie

Struma permagna

Strumapermagnavor / nach RJT

Köhler MB vor / nach15.06.00 TcTU 3.0% 12.06.01 TcTU 2.0%

Differentialtherapie bei M. Basedow(1) 12 Monate ThyreostaseMonotherapie oder KombinationKontrolle von FT3, FT4, TSH, Blutbild(2) 50% der Patienten erleiden RezidivRadiojodtherapie oder OperationTherapie der Wahl bei 20-jähriger Frau ?USA, Japan80% RJTEuropaDeutschland95% Operation?

TherapieschemataKonzept definierter Energiedosen Effekt:[Gy] Parenchym-200 -Reduktion Strumaverkleinerungdisseminierte Autonomie300 -Reduktion/-Elimination M. Basedow400 -Elimination fokale Autonomie1000 -Elimination MalignomIndividuelle Dosierung der Jod-131-Aktivitätabhängig von Schilddrüsenmasse und Kinetik

Radiojodtherapie mit Konzeptdefinierter EnergiedosenBerechnung der Jod-131-Aktivität individuell angepaßte Applikation(400 – 1500 MBq)• Schilddrüsenmasse• Jodaufnahme• effektive Halbwertszeit Sonographie Radiojod-Test Radiojod-Testtherapiebegleitende Messungen Kontrolle der erzielten Dosis, Entlassung

Radiojodtherapie bei gutartigenSchilddrüsenerkrankungenRadiojodtest (5-7 Tage)stationäre Applikation von Jod-131tägliche Messungen von Schilddrüsen- undGanzkörperaktivität (A SD , A GK )Entlassung frühestens nach(1) 48 Stunden(2) H andere Person < 1 mSv (A GK < 250 MBq)

Nachsorge nach RJT benignerErkrankungen• Stoffwechselkontrolle nach 6-8 Wochen• Szintigraphie nach 3-4 Monaten(früher bei V.a. Hypothyreose)• Rezidivprophylaxe200 µg/d Jodid75-100 µg/d L-Thyroxinbasales TSH (stimuliertes TSH)niedrig-normal

Radiojodtherapie ...eliminiertmöglichAlter (Jugend)Geschlechtkontraindiziertspeicherndes Gewebeselektiv in (lat.) Hyperthyreosebei bekannter Dignitätnicht-speichernder Knotenkeine Kontraindikationkalte Knoten:zytologisch verdächtigrasches Wachstumsonographisch auffällig

Schilddrüsenkarzinom80% epithelial papilläres Karzinomfollikuläres Karzinomonkozytäres Karzinom10% undifferenziert anaplastischPlattenepithel-Ka.5% medullär C-Zell-KarzinomFibrosarkommalignes Lymphom

Therapie der Struma malignatotale Thyreoidektomie (außer papillär pT1)Radiojodtherapie bei differenziertem Karzinomin Hypothyreoseexterne Bestrahlung beiundifferenziertem Karzinom (anaplastisch)oder papillär pT4 (?)Substitution mit L-T4 ca. 200 µg/dTSH stim = 0FT3 (hoch) normal

SD-MalignompT2 & pT4

SD-Malignom - RJTherapie / VK04.09.0017.01.01

Follikuläres SD-Malignom - VK02.05.97 09.12.97 16.12.97

Follikuläres Schilddrüsen-Ca pT324.04.01 29.08.01

Verlaufskontrolle der Struma malignaSubstitution mit L-T4 ca. 200 µg/dTSH stim = 0FT3 (hoch) normalJod-131-Ganzkörperszintigramm 4 Monatenach RJTThorax-Röntgen / -CT, HalssonographieThyreoglobulin < 0.5 (< 2) µg/l bei Athyreosebei Anstieg Jod-GK-SzintigrammSkelettszintigraphieF18-FDG-PET (?)

Prognose der Struma malignaHeilung > 95% bei papillär pT1

Quantitative Szintigraphie (TcTU) zumNachweis der SchilddrüsenautonomieTcTU (%) TSH stim Autonomie< 1.5 - metabolisch nicht relevant ?1.5 - 4 < 2 metabolisch relevant6 - pathologisch Jodmangel Autonomie M. BasedowTcTU: technetium thyroidal uptake

Technetium-Uptake der Schilddrüsen- Entscheidungsgrenzen –ausreichendeJodversorgungunzureichendeJodversorgunggesundAutonomieTcTU