Anmeldung zum Doktorat an der Universität Bern - Institut für ...

BFS-Etikette(bitte leer lassen)Anmeldung zum Doktorat an der Universität BernVor dem Ausfüllen des Formulars bitte Angaben unter www.imd.unibe.ch/downloads/pdf/Doktorierendeninfo_d.pdf beachten.Zutreffendes ankreuzen und Formular vollständig ausgefüllt zusammen mit den verlangten Dokumenten an die zuständige Instanz senden.neu an der Universität Bernbereits an der Universität Bern studiertAdressdatenAnrede Herr FrauName . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vorname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C/ O. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Strasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Passfoto(bitte aufkleben)Format: ca. 35 x 45 mmKopf min. 25 x 35 mmPLZ Ort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kanton oder Land . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Telefon - privat2. Nummer (Geschäft, Mobile). . . . . . / . . . . . . ' . . . . ' . . . .. . . . . . / . . . . . . ' . . . . ' . . . .E-Mail-Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PersonendatenGeburtsdatum (TT.MM.JJJJ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Schweizer Matrikel-NummerAHV-Nummer(unbedingt angeben, falls bereits an einer. . . . - . . . . . . - . . . . . . Schweizer Hochschule immatrikuliert)(bei Wohnsitz in der Schweiz unbedingt angeben,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auskunft erteilt die Wohngemeinde)Zivilstand ledig verheiratet geschieden verwitwetMuttersprache deutsch französisch englisch andere . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nationalität Schweizer/in Ausländer/inanmeldung_doktorat_d.doc - 26.01.2010Schweizer/in: Heimatort und Kanton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ausländer/in: - Nationalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .- Aufenthaltsbewilligung ohne Ausweis Aufenthaltsbe- Niederlassung (C) Diplomatenstatuswilligung (L/B)(auch Eltern)Seite 1/4

Angaben zur VorbildungSchweizer ZulassungsausweisMaturaSchweizerisch anerkannte kantonale gymnasiale Maturität (Normalfall)Eidgenössische Maturität (der eidg. Maturitätskommission)Schweizerisch nicht anerkannte kantonale gymnasiale Maturität- Maturitätstypmit Schwerpunktfach = Matura (MAR 95):Alte Sprachen (Lat. oder Gr.) Eine moderne Sprache (3. Landessprache, E, Sp. oder R)Physik und Anwendungen der Mathematik Biologie und Chemie Wirtschaft und RechtPhilosophie/Pädagogik/Psychologie Bildnerisches Gestalten MusikA B C D E KTS andereAndere Schweizer Diplome Primpatent Pädagogische Hochschule FachhochschuleBerufsmaturität & Passerelle andere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Genauer Name, UOrtU der Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(z.B. Literargymnasium Bern-Neufeld; Fachhochschule Bern)Ausstellungsjahr (4-stellig) . . . . . . . . . . 5-stelliger Schulcode (fakultativ): . . . . . . . . . .Gesetzlicher Wohnort bei Erwerbdes Schweizer Zulassungssausweises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Politische Gemeinde und Kanton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ausländisches ReifezeugnisTitel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ausstellungsjahr/Ausstellungsland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bisherige HochschulstudienUniversität/Hochschule Fakultät/Fachrichtung Anzahl JahrSemester von/bis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . .AbschlussUniversität/Hochschule Titel des Abschlussdiploms (z.B. Master of Medicine) Datum des Erwerbs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .anmeldung_doktorat_d.doc - 26.01.2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Seite 2/4

DoktoratsbestätigungAngaben zur DissertationFachgebiet der Dissertationan der Universität Bern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fakultät theol rw wiso med Vetsuissephil hist phil hum phil nat interfakGraduate SchoolCellular and BiomedicalSciences (interfakultär) Theodor Kocher InstituteStrafrechtswissenschaft (rw) Berner Graduiertenschule fürStrafrechtswissenschaftHealth Sciences (med) Theodor Kocher InstituteClimate Sciences (phil nat) Oeschger CentrePhD (Doctor of Philosophy in Science)MD-PhD (Doctor of Medicine and Philosophy)DDS-PhD (Doctor of Dentistry and Philosophy)DVM-PhD (Veterinary Medicine and Philosophy)Dr. iur. / PhD in LawPhD in Health SciencesPhD of Science in Climate SciencesIch, der Doktorand/die Doktorandin bestätige, dass alle in diesem Formular enthaltenen Angaben vollständig undwahrheitsgetreu sind.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ort Datum Unterschrift des Doktoranden/der DoktorandinAngaben zum Betreuer/zur Betreuerin (von allen auszufüllen)Titel, Vorname und Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Institut, Abteilung, Einheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E-Mail-Adresse und Telefonnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . ' . . . . . ' . . . . .Gebührenpflichtige Betreuungdes Doktoranden/der Doktorandin seit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (MM.JJJJ)Ich, der betreuende Dozent/die betreuende Dozentin bestätige, dass der vorgenannte Doktorand/die vorgenannte Doktorandingemäss obigen Angaben während der Dauer der Dissertation von mir betreut wird.anmeldung_doktorat_d.doc - 26.01.2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ort Datum Stempel und Unterschriftder betreuende Dozent/die betreuende DozentinSeite 3/4

PromotionsvoraussetzungFür Doktorierende der Human- und ZahnmedizinIch bestätige, dass der Doktorand/die Doktorandin die gemäss Reglement vorgesehenen Voraussetzungen zur Aufnahme einerDissertation im angegebenen Fach erfüllt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ort Datum Stempel und Unterschriftder betreuende Dozent/die betreuende DozentinFür alle übrigenVom Dekanat der zuständigen Fakultät auszufüllenDer Doktorand/die Doktorandin erfüllt die gemäss Reglement vorgesehenen Voraussetzungen zur Aufnahme einer Dissertationim angegebenen Fach und wird gemäss obigen Angaben während der Dauer der Dissertation entsprechend betreut.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ort Datum Stempel und Unterschrift des DekanatsDokumente für die Prüfung der Zulassung zum Doktorat an der Universität Berna) Vollständig ausgefülltes und von der Betreuung unterzeichnetes Formular "Anmeldung zum Doktorat an derUniversität Bern" inkl. Passfoto (min. 35 x 45 mm, Kopf min. 25 x 35 mm).b) Kopie des zum Doktorat berechtigenden Hochschulabschlusses (Master, Lizentiat, weitere bestandeneHochschulexamina etc.).Dies entfällt, falls Sie den Studienausweis an der gleichen nicht medizinischen Berner Fakultät erworben haben, an der Sie ein Doktoratanstreben.c) Kopie des Vorbildungsausweises (gymnasiale Matura, Berufsmatura inkl. "Passerelle", Fachhochschuldiplom,Primarlehrerpatent etc.).Dies entfällt bei ehemaligen Berner Studierenden sowie bei Bewerberinnen und Bewerbern mit ausländischem Vorbildungs- undStudienausweis.anmeldung_doktorat_d.doc - 26.01.2010d) Kopie der gültigen Identitätskarte (Vor- und Rückseite), des gültigen Passes oder des Schweizer Führerausweises.Dies entfällt bei ehemaligen Berner Studierenden.e) Kopie der Übersetzung, sofern der Studienausweis nicht in Deutsch, Französisch, Englisch oder Italienischausgestellt ist.Bei Bedarf verlangt das Dekanat oder die Graduate School für den Zulassungsentscheid weitere Dokumente.Seite 4/4