Schadenanzeige Leitungswasser
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Stand: 12/2009<br />
<strong>Schadenanzeige</strong> <strong>Leitungswasser</strong><br />
Vertragsnummer<br />
Schadennummer<br />
Chartis Europe S. A. – Direktion für Deutschland<br />
Filialdirektion Heilbronn Sind Sie nach § 15 UStG zum Vorsteuerabzug berechtigt?<br />
Postfach 38 10 ja nein<br />
74028 Heilbronn<br />
Bankverbindung für die Überweisung einer etwaigen Entschädigung<br />
Name und Ort des Geldinstituts<br />
Bankleitzahl Konto-Nr. (kein Sparkonto)<br />
Kontoinhaber<br />
Vermittler Versicherungsnehmer<br />
Vorname und Zuname Vorname und Zuname<br />
Straße/Hausnummer Straße/Hausnummer<br />
Postleitzahl/Ort Postleitzahl/Ort<br />
Telefon/Telefax Telefon/Telefax (Privat) Telefon/Telefax (Betrieb)<br />
E-Mail E-Mail<br />
Vermittlernummer<br />
Allgemeine Angaben zum Schaden<br />
Wann und wo hat sich der Schaden ereignet?<br />
Schadentag und Uhrzeit: _______________________________________________ Schadenort: _____________________________________________________<br />
Geschätzte Schadenhöhe – Sollte der Schaden 5.000 EUR erreichen oder überschreiten, rufen Sie uns bitte an.<br />
bis 250 EUR bis 500 EUR bis 750 EUR bis 1.000 EUR<br />
bis 2.500 EUR bis 5.000 EUR über 5.000 EUR ca. in EUR ____________________________________<br />
Wann wurde der Schaden bemerkt?<br />
Datum: ___________________ Uhrzeit: ______________________<br />
Wem haben Sie den Schaden gemeldet?<br />
Vermittler: ja nein Versicherer: ja nein<br />
Datum: ___________________ Uhrzeit: ______________________ Datum: ___________________ Uhrzeit: ______________________<br />
Bei <strong>Leitungswasser</strong>schäden<br />
Wo ist Wasser ausgetreten?<br />
Kaltwasserleitung Warmwasserleitung Heizungsleitung Abwasserleitung<br />
sonstige Leitung: _____________________________________________________________________________________________________________________<br />
Aus welchem Teil der Anlage oder daran angeschlossener Einrichtungen (Apparate/Armaturen) genau?<br />
______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Chartis Europe S. A. – Direktion für Deutschland � Hauptbevollmächtigter: Johannes A. Vink � Hauptsitz der Gesellschaft: Paris, Rechtsform: S. A. (Société Anonyme/Aktiengesellschaft)<br />
Sitz der Zweigniederlassung: Frankfurt � Registergericht Frankfurt/Main HRB 31 302 � USt.-Nr. 04522348154 � USt.-IdNr. DE 114107270<br />
Filialdirektion Heilbronn: Karlstraße 68-72 � 74076 Heilbronn � Postfach 38 10 � 74028 Heilbronn � Telefon: +49 7131 186-0 � Telefax: +49 7131 186-214 � www.wueba.de<br />
Bankkonto: Landesbank Baden-Württemberg (BLZ 600 501 01) � Konto-Nr. 7406503001 � IBAN: DE46 6005 0101 7406 5030 01 � BIC: SOLA DE ST
Stand: 12/2009<br />
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Wo befindet sich die Bruch- oder Frostschadenstelle?<br />
außerhalb innerhalb des Gebäudes des Grundstücks<br />
Welche Ursache liegt genau vor?<br />
Korrosion/Lochfraß Undichtigkeit Verstopfung Frost<br />
menschliches Versagen Sonstiges:_____________________________________________________________________________________________<br />
Waren die Räumlichkeiten bei Schadeneintritt beheizt?<br />
ja nein Seit wann nicht beheizt? _________________________________________________________________<br />
Waren die Räumlichkeiten bei Schadeneintritt bewohnt?<br />
ja nein Seit wann nicht bewohnt? ________________________________________________________________<br />
Sind Sie Eigentümer der Räumlichkeiten (Gebäude/Wohnung), in denen der Schaden entstand?<br />
ja nein Wenn nein, wer ist Eigentümer? ___________________________________________________________<br />
Besteht noch eine weitere Versicherung, bei der <strong>Leitungswasser</strong>schäden versichert sind?<br />
nein ja, und zwar:<br />
Gewerbeversicherung Gebäudeversicherung Hausratversicherung Reisegepäckversicherung<br />
Glasversicherung sonstige Versicherung: ___________________________________________________________________________________<br />
Wenn ja, bei welchem Versicherer? __________________________________________________________________________________________________________<br />
Wie hoch ist die Versicherungssumme? _________________________________ Wie lautet die Versicherungsscheinnummer? ___________________________<br />
Wurden bei diesem Versicherer Ersatzansprüche gestellt? nein ja - in Höhe von: ________________ wann? _________<br />
Schaden-/Unfallursache und Schaden-/Unfallhergang: (Genaue Schilderung des Unfalls – wenn Platz nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt verwenden.)<br />
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Wer hat den Schaden verursacht?<br />
Name: ______________________________________________________________ Telefon/Telefax: ___________________________________________________<br />
Straße/Hausnummer: _________________________________________________ Postleitzahl/Ort: ___________________________________________________<br />
Besteht für den Verursacher eine Haftpflichtversicherung? ja nein<br />
Name des Versicherers: ________________________________________________ Versicherungsscheinnummer: ________________________________________<br />
Straße/Hausnummer: _________________________________________________ Postleitzahl/Ort: ___________________________________________________<br />
Wurde diesem Versicherer der Schaden gemeldet? ja nein<br />
Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Sachen (falls nicht ausreichend, bitte separate Aufstellung):<br />
Gegenstand Anzahl Eigentümer Anschaffungszeitpunkt Neuwert/Wiederbeschaffungswert Reparaturkosten<br />
Chartis Europe S. A. – Direktion für Deutschland � Hauptbevollmächtigter: Johannes A. Vink � Hauptsitz der Gesellschaft: Paris, Rechtsform: S. A. (Société Anonyme/Aktiengesellschaft)<br />
Sitz der Zweigniederlassung: Frankfurt � Registergericht Frankfurt/Main HRB 31 302 � USt.-Nr. 04522348154 � USt.-IdNr. DE 114107270<br />
Filialdirektion Heilbronn: Karlstraße 68-72 � 74076 Heilbronn � Postfach 38 10 � 74028 Heilbronn � Telefon: +49 7131 186-0 � Telefax: +49 7131 186-214 � www.wueba.de<br />
Bankkonto: Landesbank Baden-Württemberg (BLZ 600 501 01) � Konto-Nr. 7406503001 � IBAN: DE46 6005 0101 7406 5030 01 � BIC: SOLA DE ST
Stand: 12/2009<br />
Beschädigte Gegenstände sind vom Versicherungsnehmer bis zum Abschluss der Regulierung durch den Versicherer aufzubewahren.<br />
Kostenbelege: liegen bei werden nachgereicht sind nicht mehr vorhanden<br />
Wenn Tapeten/Bodenbeläge betroffen sind:<br />
Von wem wurden die Tapeten/Bodenbeläge eingebracht? ________________________________________________________________________________________<br />
Was für ein Boden befindet sich unter dem beschädigten Bodenbelag? _____________________________________________________________________________<br />
Wie ist der Bodenbelag verlegt? fest verlegt lose verlegt<br />
Wenn der Schaden einer Hausrat-/Gewerbe-Inhaltsversicherung gemeldet wird: besteht eine Gebäude-<strong>Leitungswasser</strong>versicherung? ja nein<br />
Name des Versicherers: ________________________________________________ Versicherungsscheinnummer: _______________________________________<br />
Straße/Hausnummer: _________________________________________________ Postleitzahl/Ort: __________________________________________________<br />
Wenn der Schaden einer Gebäudeversicherung gemeldet wird: besteht eine Hausrat-/Gewerbe-Inhalts-<strong>Leitungswasser</strong>versicherung? ja nein<br />
Name des Versicherers: ________________________________________________ Versicherungsscheinnummer: _______________________________________<br />
Straße/Hausnummer: _________________________________________________ Postleitzahl/Ort: __________________________________________________<br />
Betriebsunterbrechung<br />
Ist durch den vorstehend beschriebenen Sachschaden auch ein Schaden durch Betriebsunterbrechung entstanden? ja nein<br />
Wenn ja, in welchem Umfang?<br />
Bitte lassen Sie uns eine genaue Aufstellung über die Berechnung der Betriebsunterbrechung zukommen. Hier benötigen wir auch eine Bestätigung Ihres Steuerberaters.<br />
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Bitte beachten Sie zu Ihren vorstehenden Angaben unsere beiliegende Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzung von Obliegenheiten nach<br />
dem Versicherungsfall, deren Erhalt Sie mit Ihrer Unterschrift bestätigen.<br />
Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers<br />
Angaben zur internen Bearbeitung (nur vom Versicherungsberater auszufüllen)<br />
Letzte Beitragszahlung vor dem Schaden am: _____________________________ Mahnung gesandt am: _____________________________________________<br />
Weitere Verträge bei der Chartis: ____________________________________________________________________________________________________________<br />
Chartis Europe S. A. – Direktion für Deutschland � Hauptbevollmächtigter: Johannes A. Vink � Hauptsitz der Gesellschaft: Paris, Rechtsform: S. A. (Société Anonyme/Aktiengesellschaft)<br />
Sitz der Zweigniederlassung: Frankfurt � Registergericht Frankfurt/Main HRB 31 302 � USt.-Nr. 04522348154 � USt.-IdNr. DE 114107270<br />
Filialdirektion Heilbronn: Karlstraße 68-72 � 74076 Heilbronn � Postfach 38 10 � 74028 Heilbronn � Telefon: +49 7131 186-0 � Telefax: +49 7131 186-214 � www.wueba.de<br />
Bankkonto: Landesbank Baden-Württemberg (BLZ 600 501 01) � Konto-Nr. 7406503001 � IBAN: DE46 6005 0101 7406 5030 01 � BIC: SOLA DE ST
Stand: 12/2009<br />
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall<br />
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,<br />
wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe.<br />
Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten<br />
Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft<br />
erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte<br />
Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit).<br />
Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.<br />
Leistungsfreiheit<br />
Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten<br />
Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie<br />
Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie<br />
nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.<br />
Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie<br />
nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den<br />
Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war.<br />
Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur<br />
Leistung frei.<br />
Hinweis:<br />
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von<br />
Belegen verpflichtet.<br />
________________________________________________________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Chartis Europe S. A. – Direktion für Deutschland � Hauptbevollmächtigter: Johannes A. Vink � Hauptsitz der Gesellschaft: Paris, Rechtsform: S. A. (Société Anonyme/Aktiengesellschaft)<br />
Sitz der Zweigniederlassung: Frankfurt � Registergericht Frankfurt/Main HRB 31 302 � USt.-Nr. 04522348154 � USt.-IdNr. DE 114107270<br />
Filialdirektion Heilbronn: Karlstraße 68-72 � 74076 Heilbronn � Postfach 38 10 � 74028 Heilbronn � Telefon: +49 7131 186-0 � Telefax: +49 7131 186-214 � www.wueba.de<br />
Bankkonto: Landesbank Baden-Württemberg (BLZ 600 501 01) � Konto-Nr. 7406503001 � IBAN: DE46 6005 0101 7406 5030 01 � BIC: SOLA DE ST
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