Vortrag (PDF-Datei) - Dialyseshunt

Die Bedeutung des Shuntvolumensbei linksventrikulärerFunktionseinschränkungDr. med. Michael LiebetrauHELIOS Klinik Blankenhain

Gliederung• Definition Herzinsuffizienz• Shuntfluß und Cardiac Output• Beziehung zwischen Herzinsuffizienz und Dialysezugang• Medikamentöse TherapieDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain1

Bei dem SyndromHerzinsuffizienz kann dieDeckung des peripheren Bedarfsnicht sichergestellt werdenDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain2

Low output Herzinsuffizienz• beruht auf einer systolisch und diastolisch vermindertenLeistung des Herzens• Geht häufig mit einer Abnahme des Herzminutenvolumenseinher- dies selten in Ruhe (schwerste Herzinsuffizienz)- häufiger unter Belastung (fehlende Steigerbarkeit derHerzauswurfleistung)Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain3

High output Herzinsuffizienz• Beschreibt die Situation eines gesteigerten peripherenBedarfs, z.B.- durch Änderung der Stoffwechselaktiviltät- durch eine gesteigerte periphere Zirkulation bei Vasodilatation- durch arteriovenöse Shunts• es kommt zu einer relativ vermindertenHerzauswurfleistung,- die den peripheren Bedarf nicht sicherstellen kann.- das gemessene Herzminutenvolumen kann erhöht seinDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain4

High output HerzinsuffizienzLetztendlich beschreibt dieHigh-Output- Herzinsuffizienz dieSituation, dass dasHerzminutenvolumen bei einerkardialen Vorerkrankung nicht adäquatgesteigert werden kannDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain5

Was ist ein normales HZV?• Was ist ein normales HZV?- 2,5 - 4 l/min/m² in Ruhe- bis 20 l/min/m² unter Belastung, bei Spitzensportlern auch mehr• Was braucht man minimal an HZV?- < 2,0 l/min/m² bedeutet unzureichende BedarfsdeckungDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain6

Beziehung zwischen Kontraktionskraft und HerzfrequenzDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain7

Shuntfluss• Was ist ein normaler Shuntfluss für ein gesundes Herz?- zwischen 600 ml/min bis 1200 ml/min• Wieviel Shuntfluss kann ein krankes Herz verkraften?- ???Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain8

Wie hoch sollte der Shuntfluss sein?• Für den Nephrologen möglichst hoch- dann ist die Dialyse effektiver… ☺• Für den Shuntchirurgen möglichst hoch- damit der Shunt nicht wieder zugeht… ☺• Für den Kardiologen möglichst niedrig- je herzinsuffizienter der Patient ohne Shunt ist, umso mehr nimmt man ihmdie körperliche Belastbarkeit mit Shunt – und das langfristig progredient- mit steigendem Shuntvolumen nimmt die Fibrose im Herzen zu (u.a. Aldosteroneffekt) das Remoddeling des Herzens zu (u.a. Katecholamineffekt) steigt die pulmonalarterielle HypertonieDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain9

Dr. Peter Thon, Klinikum Bad HersfeldDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain10

Was bedeutet dies nun für den klinischen Alltag?Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain11

Welche Fistel macht die geringste kardiale Belastung?• Die Anlage einer AV-Fistel- erhöht signifikant die LV-Masse- erhöht den endiastolischen Durchmesser (4%)- erhöht Fractional shortening (8% - Herzechoparameter)- erhöht das Herzminutenvolumen (15%)- macht eine ANP (atriales natriuretisches Peptid) erhöhung(Volumenbelastung)- macht eine BNP – erhöhung (diastolische LV Dysfunktion)- hat eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Entstehung einerpulmonalen Hypertonie Nephrol Dial Transplant (1996) 11:94-97Am J Kidney Dis (2002) 40: 974-982Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain12

Welche Fistel macht die geringste kardiale Belastung?• Oberarmfisteln haben einen höheren Fluss alsUnterarmfisteln• Oberarmfisteln sind mit einem höheren Risiko einer High-Output Herzinsuffizienz vergesellschaftet• Patienten mit einem Fistelfluss von >2 l/min haben einhohes Risiko eine High-Output Herzinsuffizienz zubekommen.Carlo Basile et al, Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 282–287Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain13

Welche Fistel macht die geringste kardiale Belastung?• Patienten mit proximaler AV-Fistel- haben eine höhere NYHA Klasse- waren etwas älter- hatten eine schlechtere Nierenfunktion- hatten eine niedrigere EFNephrol Dial Transplant (2008) 23: 282–287Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain14

Kumulative Wahrscheinlichkeit für die Entstehungeiner HerzinsuffizienzUSRDS 2006Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain15

Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain16

Medikamentöse Herzinsuffizienztherapie• Auch für Dialysepatienten gelten die Regeln derHerzinsuffizienztherapie- ACE-Hemmer- Betablocker- ggf. Digitalis- Aldosteronantagonisten- ggf. Synchronisierung der Herzaktion bei LSBDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain17

Medikamentös - therapeutische Möglichkeiten• 25 mg Spironolacton nach jeder Dialyse (Studie)- signifikanter Anstieg der EF- (möglicherweise) Abnahme der LV Masse, zumindest aber keinenAnstieg- keine häufigeren Hyperkaliämien• Ursache:- RR-Verbesserung- Verhinderung der Entstehung (Fortschreiten) der MyokardfibroseDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain18

Zusammenfassung• Dialysepatienten mit eingeschränkter LV-Funktion- Bedürfen einer optimalen Herzinsuffizienztherapie (ACE-Hemmer,Beta-Blocker, Aldosteronantagonisten)- Bedürfen einer differenzierten Fistelanlage mit einem regelmäßigen Shuntflußmonitoring- Ist die Peritonealdialyse eine therapeutische AlternativeDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain19

Vielen Dank!HELIOS Klinik Blankenhainwww.helios-kliniken.deDr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011HELIOS Klinik Blankenhain20