Pädiatrische Nephrologie

Pädiatrische Nephrologie2009Prof. Dr. med. Marianne Wigger

Epidemiologieder Nierenerkrankungen• 1 % aller Lebendgeborenen zeigen eineFehlbildung oder leiden an einer hereditärenNephropathie• 0,5 % aller Kinder erkranken jährlich an einerNephropathie, davon > 90 % bakterielleInfektionen

Nephropathie und Lebensalter• Säuglinge• Im Vordergrund bakterielle Infektion auf der Grundlagemorphologischer Veränderungen• einziges Symptom häufig schlechtes Gedeihen• Kinder- und Jugendliche– unterschiedliche Symptomatik von organbezogen bissymptomlos– uncharakteristische Symptome: Unwohlsein,Kopfschmerzen, Wachstums- und Gedeihstörung,Leistungsminderung

Ursachen der NephropathienI. Angeboren– hereditäre– intrauterin erworbene (Fehlbildungen)II. Erworben

Wichtigste Nierenerkrankungen imKindesalter• Fehlbildungen• Harntraktinfektionen• Glomerulonephritiden• Idiopathisches NephrotischesSyndrom• Akute und ChronischeNiereninsuffizienz

Entwicklung der Nierenfunktion• Aus metanephrogenem Gewebe (Ureterknospe + mesangiales Gewebe)• abgeschlossen mit der 36. Schwangerschaftswoche• Harnproduktion mit Ende des 3. Schwangerschaftsmonats• Fehlbildungen Mitte/Ende des 3. Monats erkennbar

Intrauterine Sonographieeiner Schwangeren (33. SSW)- Hydronephrose der rechten Niere des Fetus mit- Deutlich erweitertem rechten Nierenbecken (Pyelon - P):Verdacht auf Ureterabgangsstenose rechts- V: Harnblase (Vesica)

Intrauterine Sonographie 29jährige Erstgravida in der 23.SS:Deutliche Vergrößerung der rechten fetalen Niere mitmultiplen größeren und kleineren Zysten

FehlbildungenNierenagenesie/ -aplasie• Häufigkeit: 1 : 1500 ( > )• Pathogenese: Ureterknospe fehltDoppelseitige Nierenagenesie– während der SchwangerschaftOligohydramnion– typisches Gesicht (Potter-Syndrom)Einseitige Nierenagenesie– häufig Zufallsbefund– DD: funktionslose Niere (Verschluss, Schrumpfung,dystope Niere)

FehlbildungenFehlentwicklung der NiereIsolierte Malformationder Gesamtniere– Form– Lage– Rotation– Zahl

Anomalien in Form, Lage, Rotation, ZahlFehlbildungen

FehlbildungenFehlentwicklung der NiereFehlanlage desNierengewebes

DD Zystennieren/solitäre NierenzysteAlter 6 Jahre, Zufallsbefund bei HWI,solitäre Nierenzyste re., Linke Niere o.p.B.

Klassifikationnach Schärer/Mehls 2002

Hereditäre zystische NierenerkrankungenErkrankung Vererbung Gen Chromosom ProteinPolyzystischeNierenerkrankungAutosomal dominant AD PKD1 16p13.3 Polycystin-1AD PKD2 4q21 Polycystin-2Autosomal rezesiv AR PKHD1 6p21-23 FibrocystinNephronophthiseJuvenile AR NPHP1 2q12-13 NephrocystinAR NPHP4 1p36 Nephrocystin-4Infantile AR NPHP2 9q22-31 InversinAdoleszente AR NPHP3 3q21-22 ?NPHP5 3 q13 Nephrocystin 5Medullary cystic AD MCKD1 1q21 ?Kidney disease AD MCKD2 16p12 ?MarkschwammniereWilson PD, NEJM 2004

Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration (ARPDK) - sogenannter infantiler Typ– Anatomie: • symmetrische Zysten (2mm)in beiden Nieren(Sammelrohre erweitert)• Anzahl der Zysten korreliert mit Symptomatik(60% bei perinatal, 10% bei juvenil)– Assoziation: fibrotische/cystische Veränderungen in- Genort 6p21Leber, Pankreas, Lunge– Häufigkeit: 1:20.000 (Gesamtbevölkerung)

Wilson PD, NEJM 2004

Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration(ARPDK) - sogenannter infantiler TypSymptome• Oligohydramnion• Bauchtumor(grosse Nieren)• Lungenhypoplasie• Sog.“Pottersequenz“• Hypertonus (~100%)• Polyurie/Polydipsie• Proteinurie• progrediente NI• Sono Eltern: o.p.B.• Leberfibrose obligat!– Portaler Hypertonus– Splenomegalie

typisches GesichtbeiPotter-SequenzARPKD

Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration(ARPDK) - sogenannter infantiler TypPrognoseFrühzeitige Niereninsuffizienz

Terminale Niereninsuffizienzbei ARPKDRoy S et al, Pediatr Nephrol 1997

ARPKD-postnatalZystengröße: < 2 mmPfeffer- Salz-Struktur

Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 2002Anamnese18.12.02 Verlegung in die UKJ unterV. a. polyzystische Nierendegeneration mitLungenhypoplasie.Wegen rezidivierender Apnoe-EreignisseBeatmung bis29.12.02 Bei hoher Furesisdosis (10 mg/kg/d) zunehmendeDiurese.Kreatinin 88 - 122 µmol/l.

Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 200219.03.03 Entlassung in die Häuslichkeit mit einer5-gleisigen antihypertensiven Therapie09/03 Molekulargenetische Untersuchung :Nachweis von 2 Mutationen desPKHD1-Gens

Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 200215.09.05 Präemptiv Nierentransplantation(Krea 346 umol/l, Harnstoff 36,8 mmol/l)Lebendspende Mutter/ Kind in Hannover mitEigennephrektomie rechts28.09.05 Explantation des Transplantates wegenUrosepsis mit Einlage des PD-Katheters

Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 200211/05 Akute CMV-Infektion10/06 Ösophagogastroskopie in Vorbereitung auf2. NTx, unauffällig10/06 1. fieberhafte Harntraktinfektion11/06 2. fieberhafte Harntraktinfektion01/07 Nephrektomie links Charité Berlin08/07 Peritonitis10/07 Therapie mit Cinacalcet wegen sekundärem HPT08.10. 08 2. Nieren-Lebendspende(Halbschwester der Mutter)

Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration(ARPDK) - sogenannter infantiler TypHäufigkeitGenortAnatomie:Assoziation:Symptome:Prognose:1:1.000 (Gesamtbevölkerung)16 p 13.3 (PKHD1)4 q 21 - q 23 (PKHD2)Zysten in beiden Nieren(alle Nephronabschnitte können von Zystendurchsetzt sein, Zystengrösse steigt mit Alter,zunehmend interstitielle Fibrose)bei 50 % Lebercysten, jedochkeine Fibrosemeist jenseits des Kindesalters,Hypertonie, Hämaturie (insgesamt milder)NI im Erwachsenenalter

Wilson PD, NEJM 2004

Autosomal dominant polyzystische Nieren-Degeneration (ADPKD)„adulter Typ“Symptome• Hypertonie (fast 100%)• Hämaturie• Polyurie/Polydipsie• Flankenschmerzen• Harnwegsinfektionen• Nephrolithiasis• 40% ESRD: 60 Jahre• Zysten: Leber 50%Pankreas 10%• Hirnbasisaneurysmen(40%)• Herzklappenveränderung(40%)

ADPKDLeberzysten (Ø Leberfibrose)Pos. Familienanamnese und ≥ 2 Nierenzysten bis zum 20 L.J. ADPKDDiagnosesicherung bei 95 % bis zum Alter von 20 Jahren (100%: 30 L.J.)

Multizystische Nierendysplasie

Klassifikationnach Schärer/Mehls 2002

Multizystische Dysplasie• Häufigkeit: 1:4.500 (Lebendgeborene)• Heredität: unklar• Anatomie: NierencystenunterschiedlicherGröße in einer Niere• Assoziation: kontralaterale Fehlbildungen imHarntrakt 30%• Symptome: Abhängig von Morphologieder kontralateralen Niere• Prognose: dito

Multizystische Nierendysplasie32 SSW, multizystisch dysplastische Niere li, re. O.B.(UFK OA Bolz)

5 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie,Sonographie der rechten Niere von ventral im Längsschnitt: Deutlichvergrößertes Organ mit multiplen größeren und kleineren Zysten, keinParenchym nachweisbar

Multizyst. Nierendysplasie re.,kompensatorische Hypertrophie lili.re.7,0 cmAlter: 2 Jahre

5 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie, Sonographieder rechten Niere von ventral im Querschnitt:Die größte Zyste wird mit 6 cm im Querschnitt ausgemessen (Kreuze)

10 Tage altes Neugeborenes mitmultizystischer Nierendysplasie rechts,Miktionszystoureterogramm:• Bei Prallfüllung der Blase mitKontrastmittel wird die Blase rechts vonder großen Niere imprimiert (Pfeile).• Auch der Darm ist etwas nach linksverdrängt.• Auffälliger Weichteilschatten (dermultizystischen Niere entsprechend) imrechten Mittelbauch

Multizystische NierendysplasieMögliche Komplikationen• „Platzprobleme“: postpartale Ernährung• Harnwegsinfektionen (VUR)• Art. Hypertonie (

Kasuistik, Christopher W.Diagnosen:Aktuell:• Z. n. Nierentransplantation 12/2002 (Lebendspende vom Vater) beiterminaler Niereninsuffizienz bei multizystischer Nierendysplasielinks und hypoplastisch-dysplastischer Niere rechts• Z. n. Nephrektomie rechts 12/2002• Vesikoureteraler Reflux in die Transplantatniere• Rezidivierende Harntraktinfektionen• Chronische Tranplantatnephropathie• Z. n. Subvesikaler Harnableitung mittels Cystofixkatheter 10/05 – 08/06• Renale Anämie• Sekundärer Hyperparathyreoidismus• Renaler Hypertonus• Renaler Kleinwuchs• Z. n. Myotomie des linksventrikulären Ausflusstraktes undRekonstruktion der Mitralklappe am 5.5.2006• Schrittmacherimplantation am 5.5.2006• Psychomotorische Entwicklungsverzögerung• Ehemaliges Frühgeborenes 34. SSW• Katzenhaarallergie• Einmalkatheterismus seit 23.10.2006• Anlage einer Mitrofanowfistel (11/07)Immunglobulingabe bei rezidivierenden Infekten undImmunglobulinmangel

Kasuistik, Christopher W.Diagnosen • Z. n. Nierentransplantation 12/2002(Lebendspende vom Vater) beiterminaler Niereninsuffizienz beimultizystischer Nierendysplasie links undhypoplastisch-dysplastischer Niere rechts• Z. n. Nephrektomie rechts 12/2002• Vesikoureteraler Reflux in die Transplantatniere• Rezidivierende Harntraktinfektionen• Chronische Tranplantatnephropathie• Z. n. Subvesikaler Harnableitung mittelsCystofixkatheter 10/05 – 08/06• Renale Anämie• Sekundärer Hyperparathyreoidismus• Renaler Hypertonus• Renaler Kleinwuchs

Kasuistik, Christopher W.Diagnosen:Aktuell:• Z. n. Myotomie des linksventrikulärenAusflusstraktes und Rekonstruktion derMitralklappe am 5.5.2006• Schrittmacherimplantation am 5.5.2006• Psychomotorische Entwicklungsverzögerung• Ehemaliges Frühgeborenes 34. SSW• Katzenhaarallergie• Einmalkatheterismus seit 23.10.2006• Anlage einer Mitrofanowfistel (11/07)Immunglobulingabe bei rezidivierendenInfekten und Immunglobulinmangel

Klassifikationnach Schärer/Mehls 2002

Familiäre juvenile Nephronophthise• Häufigste genetische Ursache für terminale NI im Kindesalter (14%)• Vererbung : autosomal rezessiv• Alter 2 – 6 LJ: Polyurie, Polydipsie, Nykturie und sek. Enuresis• Kleinwuchs• schwere Anämie• Fehlen von Ödemen, Hypertonie oder HämaturieDiagnose erst bei Vorliegen der terminalenNiereninsuffizienz

Nephronophthise (NPH)Pathologie:• Zysten an der Rinden-Mark Grenze beider Nieren, Ø 1-15 mmgefüllt mit klarer, bernsteinfarbenen Flüssigkeit• Pathognomonisch: keine weiteren zystischen Veränderungen• Spätstadium: Verkleinerung der Nieren, feine Oberflächengranulierung

NPHP2: Alter 10 JahreLeicht verkleinerte Niere,echoreich, kleine ZystenNPHP1: Alter 18 JahreNierenlänge 9 cm,echoreich, keine Zysten

Nephronophthise (NPH)Glomeruli: weitgehend unauffälligSubkapsulär: glomeruläre Zysten.Streifige tubulointerstitielle Fibrosemit Tubulusatrophieteilweise hypertrophierte TubuliMark-Rindengrenze: Zysten

Nephronophthise (NPH)Extrarenale Beteiligungen (30%)• Retinitis pigmentosa:Senior-Løken Syndrom• Kleinhirnwurmaplasie:Joubert Syndrom• Mentale Retardierung• Hypophyseninsuffizienz:• Skelettanomalien (z.B. Zapfenepiphysen)• Kongenitale hepatische Fibrose (Leberzirrhose)

Diagnoseverteilung: Terminale NIKinder und Jugendliche (Quasi Niere)unbekannte GeneseVerschiedene 3,6%8,3%Uropathieinterstit. Nephritis +11,7%Refluxnephropathie3,5%Systemerkrankungen4,3%HUS6,9%Nierenhypoplasie+ Dysplasie22,8%Glomerulonephritis8,3%FSGS9,1%Nephronophthise8,9%Zystinose/Oxalose5,0%Alport2,8%Zystennieren4,8%n=605 Kinder undJugendliche

FehlbildungenFehlentwicklung des HarntraktesBlasenanomalien

FehlbildungenBlasenanomalien• Blasenektopie• Blasendivertikel– Blasenschleimhautstülpt sich durch Muskellücken• Urachusanomalien• Störung des Ostiumverschlusses

Störungen des OstiumverschlussesUretermündungpathologischnormal• Störung des vesiko-ureteralen Ventilmechanismus durch– fehleinmündenden Ureter (nicht schräg genug s. Bild, zu kurz)– Störung der Detrusormuskulatur

3-jähriges Mädchen mit vesiko-ureteralem Reflux

Miktionszystourethrogrammeines 6jährigen Patienten mitvesiko-ureteralem Reflux:• Bei Prallfüllung der Blase:Reflux V.° rechts• Ballonartig erweitertesNierenbecken• Reflux IV. - V.° links,der sich bei Miktion• verstärkt• Urethra ohne Einengung

HTIVesiko-Ureteraler Reflux (VUR)• DefinitionRückfluss von Urin aus derBlase in den Ureter - vesikoureteralerReflux - oder bis indas Nierenbecken - vesikoureterorenalerReflux• Häufigkeit30 - 50 % der Kinder mit HTIunabhängig vom Geschlecht

Diagnostik bei Nierenerkrankungen6-jähriger Patient mit vesikoureteralem RefluxSonographie Harnblase (Querschnitt):- Hinter der Blase rechts dilatierter Ureter (6,8 x 10,8 mm, Kreuze)- Linker Ureter nur schlitzförmig erweitert

Diagnostik bei Nierenerkrankungen6jähriger Patient mit vesikoureteralem RefluxSonographie (Harnblase, Längsschnitt):Hinter der Blase rechts distal erweiterter Ureter von 11,5 mm Weite (Kreuze)

FehlbildungenFehlentwicklung der NiereObstruktive Uropathie

FehlbildungenObstruktive Uropathie• Ureterabgangsstenose• Uretermündungsstenose• Ureterocele– angeborene Erweiterungdes distalen Ureters• Ureterektopie– Leitsymptom:persistierende Harninkontinenz• Urethralklappen• Meatusstenosen

7 Monate alter Säugling mit HTIDiagnostik bei NierenerkrankungenSonographie der rechten Niere von dorsal (Querschnitt):HTS II.° (zwischen den Kreuzen) Harntransportstörung 2.Grades

Säugling (5. Lebenswoche) mitUreterabgangsstenose rechtsDiagnostik bei NierenerkrankungenSonographie (Längsschnitt dorsal) der rechten Niere präoperativ:- Erheblich dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem (weiße Pfeile)- Dilatiertes extrarenales Nierenbecken- Parenchymverschmälerung (Parenchymdicke 4 mm, rote Pfeile)!

Säugling (5. Lebenswoche)Ureterabgangsstenose rechtsIntravenöses Urogramm(Aufnahme 25 min. nachKontrastmittelinjektion):Links: Zartes KelchsystemRechts: Plumpes, aufgeweitetesKelchsystem (schwarze Pfeile)Flau kontrastiertes, dilatiertesNierenbecken rechts (rote Pfeile)

Diagnostik bei Nierenerkrankungen

SequenzszintigrammDiagnostik bei NierenerkrankungenNierensequenzszintigraphiemit 99mTc-MAG3 (Merkapto-Azetyltriglyzerin):- Beide Nieren in normaler Größe,Form und Lage- Beiderseits kein Anhalt fürEinschränkung der Nierenfunktion- Harnausscheidung beiderseitsmäßig verzögert

Szintigramm bei UreterabgangsstenoseDiagnostik bei Nierenerkrankungen

FehlbildungenObstruktive Uropathie• Ureterabgangsstenose• Uretermündungsstenose• Ureterocele– angeborene Erweiterungdes distalen Ureters• Ureterektopie– Leitsymptom:persistierende Harninkontinenz• Urethralklappen• Meatusstenosen

Fehlbildungen des Ureters / Ureterocelen

Störungen des Ureters / UreterocelenBennet Sch.; geb. 2.5.02; U: 6.5.02

FehlbildungenObstruktive Uropathie• Ureterabgangsstenose• Uretermündungsstenose• Ureterocele– angeborene Erweiterungdes distalen Ureters• Ureterektopie– Leitsymptom:persistierendeHarninkontinenz• Urethralklappen• Meatusstenosen

Retrogrades Urogramm (J.K., 4 Jahre)

iv-Urogramm(J.K., 4 Jahre)

CT: (J.K., 4 Jahre)

CT: (J.K., 4 Jahre)

CT: (J.K., 4 Jahre)

FehlbildungenObstruktive Uropathie• Ureterabgangsstenose• Uretermündungsstenose• Ureterocele– angeborene Erweiterungdes distalen Ureters• Ureterektopie– Leitsymptom:persistierende Harninkontinenz• Urethralklappen• Meatusstenosen

UrethralklappeFehlbildungen

U. Henning, 6. LTUrethralklappe

FehlbildungenBedeutung der Fehlentwicklung• In Abhängigkeit von ein- oder doppelseitigemAuftreten (in der Regel Hypertrophie dergesunden Seite)• Als Abflußhindernis Begünstigung vonInfektionen• Assoziation mit Fehlbildungen andererOrgansysteme

Syndrome mit NierenfehlbildungenFehlbildungen

Diagnoseverteilung: Terminale NIKinder und Jugendliche (Quasi Niere)unbekannte GeneseVerschiedene 3,6%8,3%Uropathieinterstit. Nephritis +11,7%Refluxnephropathie3,5%Systemerkrankungen4,3%HUS6,9%Nierenhypoplasie+ Dysplasie22,8%Glomerulonephritis8,3%FSGS9,1%Nephronophthise8,9%Zystinose/Oxalose5,0%Alport2,8%Zystennieren4,8%n=605 Kinder undJugendliche

Ursache der Terminalen NIbei ca 60 % angeboreneNierenveränderungen

Es gilt:Vor jeder Nierenoperation ist das Vorhandenseineiner intakten Gegenniere zu beweisen

FehlbildungenFehlentwicklung der NiereGefäßanomalien

FehlbildungenGefäßanomalien der Niere• Nierenarterienstenose– Leitsymptom: Hypertonus

Normales Renovasogramm

Angiographie bei NAST vor Dilatation

Angiographie bei NAST nach Dilatation

ARPKD (Sonografie im Verlauf)20062003

Wilson PD, NEJM 2004

Wilson PD, NEJM 2004

ARPKDAlter 17 Jahre, Krea 150 µmol/l, 3 AntihypertensivaKomp. CNI: metab. Azidose, sek. Hyperparathyreoidismus

Max S.geb.: 24.11.89 U: 19.09.01Multizystische Degeneration rechts

Max S.geb.: 24.11.89 U: 19.09.01Multizystische Degeneration links

Funktion der NPH-Gene ?InterstitiumTubulszellenTubuluslumenZell-MatrixSignale ?Interaktion?NPHP1NPHP2NPHP3NPHP4NephrocystinInveresinZell-ZellSignale

Diagnoseverteilung: Terminale NIKinder und Jugendliche (Quasi Niere)unbekannte GeneseVerschiedene 3,6%8,3%Uropathieinterstit. Nephritis +11,7%Refluxnephropathie3,5%Systemerkrankungen4,3%HUS6,9%Nierenhypoplasie+ Dysplasie22,8%Glomerulonephritis8,3%FSGS9,1%Nephronophthise8,9%Zystinose/Oxalose5,0%Alport2,8%Zystennieren4,8%n=605 Kinder undJugendliche