das PDF downloaden

DGM·INFOFIBROMYALGIEDGM·Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V.

23FIBROMYALGIEDGMDeutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V.DGM · Bundesgeschäftsstelle · Im Moos 4 · 79112 FreiburgTelefon 07665/9447-0Telefax 07665/9447-20Spendenkonto Deutsche Bank Freiburge-mail: DGM – BGS@t-online.deInternet http://www.dgm.orgKTO 2151 751 · BLZ 680 700 30Unsere Arbeit ist von den obersten Finanzbehörden als besonders förderungswürdigund gemeinnützig anerkannt. Ihre Spende und IhrFörderbeitrag sind deshalb steuerlich abzugsfähig.Die Fibromyalgie (Synonyma: generalisierte Tendomyopathie,generalisierte Tendomyalgie, polytope Insertionstendomyopathie,obsolet: Fibrositis) ist ein klinischer Symptomenkomplex,bestehend aus■ chronischen polytopen Schmerzen im Bewegungsapparat,vorzugsweise im Bereich der Muskulatur und der Muskelsehnenansätze,■ multiplen autonomen Funktionsstörungen sowie■ psychischen Auffälligkeiten.Ätiologie und Pathogenese sind bisher nur lückenhaft bekannt.Die Fibromyalgie ist häufig. In Deutschland sind nachden überschaubaren epidemiologischen Daten etwa 3% derBevölkerung betroffen. Dabei überwiegt das weibliche Geschlechterheblich.3/2000 · Prof. Dieter Pongratz · München

67Die Untersuchung der tender points ist einfach, die der triggerpoints erfordert inbesondere in tiefen Muskeln viel Erfahrung!Während man beim regionalen myofaszialen Schmerzsyndromniemals positive tender points findet, sind zusätzlichetrigger points bei der Fibromyalgie außerordentlich häufig,vielleicht bei guter Untersuchungstechnik sogar obligat zusätzlichvorhanden.Schwieriger als die Klassifikationskriterien der Fibromyalgiesind diagnostische Kriterien, wobei in Deutschland vor allemdiejenigen nach Müller und Lautenschläger (Tabelle 2) Verwendungfinden. Sie berücksichtigen im klinischen Bild nebenden tender points zusätzlich die begleitenden autonomenFunktionsstörungen sowie die psychischen Auffälligkeiten.Anamnestisch hat der Mindestzeitverlauf von 3 Monaten einegewisse Willkürlichkeit. In Anlehnung an den anderer chronischerSchmerzsyndrome wäre wohl 1/2 Jahr sinnvoller. Vongroßer Bedeutung erscheint mir in den Kriterien von Müller undLautenschläger eine ergänzende Quantifizierung der Druckschmerzhaftigkeitmit Hilfe der Druckdolometrie sowie dieForderung, daß Kontrollpunkte ohne vergleichbare Schmerzreaktionsein sollen.Die Einführung der Forderung, daß bei der Diagnose der Fibromyalgiegängige Laboruntersuchungen normale Befundeaufweisen sollen, könnte eines Tages zu Diagnosekritieriender Fibromyalgie führen, wobei festzuschreiben ist, daß eineganze Reihe technischer Untersuchungen in der Differentialdiagnosezu sog. sekundären Formen normal ausfallen müssen(vgl. Abschnitt Differentialdiagnose).Tabelle 2Diagnostische Kriterien der Fibromyalgie nachMüller und Lautenschläger■■■■■spontane Schmerzen in der Muskulatur, im Verlauf von Sehnen undSehnenansätzen mit typischer stammnaher Lokalisation, die übermindestens 3 Monate in 3 verschiedenen Regionen vorhanden sindDruckschmerzhaftigkeit an mindestens der Hälfte der typischenSchmerzpunkte (Druckdolometrie oder digitale Palpation mitca. 4 kp/cm 2 ,,sichtbare Schmerzreaktion“)begleitende vegetative und funktionelle Symptome inkl.Schlafstörungenpsychopathologische Befunde(seelische und Verhaltensauffälligkeiten)normale Befunde der gängigen LaboruntersuchungenBewertungFür die Diagnose der FM sollen mindestens je 3 der folgendenvegetativen Symptome und funktionellen Störungen nachweisbar sein.Vegetative Symptome■ kalte Akren (Hände)■■■■■■trockener MundHyperhidrosis (Hände)Dermographismusorthostatische Beschwerden(lage- und lagewechselabhängiger Schwindel)respiratorische ArrhythmieTremor (Hände)Funktionelle Störungen■ Schlafstörungen■■■■■■gastrointestinale Beschwerden (Obstipation, Diarrhoe)Globusgefühlfunktionelle AtembeschwerdenPar- (Dys-)ästhesienfunktionelle kardiale BeschwerdenDysurie und /oder Dysmenorrhoe

89Derzeitiger Wissensstand zu Ätiologie undPathogenese der FibromyalgieDie Ätiologie der Fibromyalgie ist noch weitgehend offen.Ausgehend von der klinischen Beobachtung einer gewissenfamiliären Häufung weisen erste molekularbiologische Befundeauf genetische Besonderheiten bestimmter Allele von Serotoninpräkursorgenenhin. Weitere einschlägige Untersuchungensind in ihrer Aussagekraft noch nicht abschließend zu beurteilen.Was die Pathogenese anlangt, sind sowohl Veränderungen imperipheren neuromuskulären und nociceptiven System alsauch in der Schmerzleitung und -verarbeitung auf spinaler undsupraspinaler Ebene zu beachten.Myopathologisch ist die häufigste, allerdings sehr unspezifischeVeränderung eine Typ II-Faser-Atrophie, wie man sie beiallen Formen von Inaktivitätsatrophie findet und wie sie beider Fibromyalgie nach schon längerer Vorgeschichte praktischnie vermißt wird. Häufig findet man auch relativ frühzeitig eineanderweitig nicht zu erklärende Mikroangiopathie sowieeine leichte Lipid- und Mitochondrienakkumulation im FasertypI. Befunde, welche auf eine Störung in der Mikroperfusionund im Intermediärstoffwechsel der oxydativ arbeitenden TypI-Fasern hinweisen können.Nur in einem kleineren Teil der Fälle treten meist nach längerenVerläufen in einem geringen Prozentsatz sog. ragged red fibersauf, welche mit Einzelfaserdefekten der Cytochrom-c-Oxidase, elektronenmikroskopisch nachweisbaren abnormenMitochondrien mit parakristallinen Einschlüssen (Ausfällungenvon Kreatinkinase) sowie teilweise Deletionen im mitochondrialenGenom korrelieren. Die Genese ist unklar. Da es sichdabei um ein im höheren Lebensalter nicht pathologisch wertbaresPhänomen handelt, darf ihr Auftauchen im früheren Lebensalternicht überinterpretiert werden. Eine Störung des Energiestoffwechselsist allerdings nicht von der Hand zu weisen.Nur in einem kleinen Prozentsatz findet man eine etwas deutlicherediffuse Lipidvermehrung, welcher biochemisch immerwieder ein Carnitinmangel zugeordnet werden kann.Überdurchschnittlich häufig ist die Syntropie einer Fibromyalgiemit einem homozygoten Myoadenylat-Desaminase-Mangel.Erste Untersuchungen in unserem eigenen Biopsiegut deuten einevermehrte Produktion von Substanz P im Muskel an, welcheimmunhistologisch zunächst in kleinen Muskelgefäßen sichtbarwird und von dort durch endomysiale Mesenchymspalten wohlzu den nociceptiven freien Nervenendigungen gelangt.Was die Bedeutung dieser myopathologischen Befunde für diePathogenese der Fibromyalgie anlangt, so muß wohl zwischenfrühen, möglicherweise an der Entstehung beteiligten Mechanismenwie der Erhöhung von Substanz P, späteren Epiphänomenen(z.B. ragged red fibers) und begleitenden Faktoren (z.B.Myoadenylat-Desaminase-Mangel) unterschieden werden.Unbestritten ist heute die zum Teil beträchtliche Erhöhung vonSubstanz P im Liquor cerebrospinalis sowie die Erniedrigungvon Serotonin und Tryptophan in Serum und Liquor.Die gegenwärtig attraktivste Interpretation aller dieser Einzelbefundebesteht darin, daß aus chronischen, häufig lokalisiertenMuskelschmerzen über spinale und supraspinale Mechanismenein generalisiertes Muskelschmerzsyndrom entstehtund sich verselbständigt.

1011DifferentialdiagnoseDie Differentialdiagnose des Symptomenkomplexes Fibromyalgiemuß sowohl aus organischer als auch aus psychiatrischerSicht mit großer Sorgfalt erfolgen, geht es doch darum, daß bisauf die im Abschnitt zur Pathogenese erwähnten, derzeit nochweitgehend der Forschung und nicht der Routinediagnostikzuzuordnenden Befunde die gängigen technischen Untersuchungsverfahrenregelrecht ausfallen.Hier knüpft die organische Differentialdiagnose an. Jedes beider subtilen internistischen und neurologischen Untersuchungauffallende abnorme Symptom muß die Frage nach einer sog.sekundären Fibromyalgie aufkommen und entsprechende technischeUntersuchungen für indiziert erscheinen lassen.Die wichtigsten Differentialdiagnosen aus internistischerSicht sind in Tabelle 3 zusammengefaßt.Tabelle 3Sekundäre Fibromyalgie1. entzündlich-rheumatische Systemerkrankungen2. andere entzündliche Erkrankungen (z.B. Colitis ulcerosa)3. Infektionskrankheiten4. endokrine Störungen (insbesondere Hypothyreose,Hypo- und Hyperparathyreodismus)5. maligne Tumoren6. ArzneimittelreaktionAus neurologisch-myologischer Sicht sind permanente Paresen,eine stärkere Muskelermüdbarkeit sowie deutlichere,vor allem lokalisierte Atrophien der Muskulatur stehts auf einezugrundeliegende andere neuromuskuläre Erkrankung verdächtigund bedürfen folgender ergänzender Diagnostik:■ Bestimmung der Kreatinkinase (CK im Serum)■ EMG-Untersuchung sowie■ ggf. MuskelbiopsieNur so kann im Einzelfall eine entzündliche oder metabolischeMuskelkrankheit sicher nachgewiesen oder ausgeschlossenwerden.Schwierig gestaltet sich zumindest in einem Teil der Fälle diepsychiatrische Differentialdiagnose.Unter den somatoformen Störungen wird im ICD 10 unterF45.4 die anhaltende somatoforme Schmerzstörung beschrieben,wobei bei Schmerzen aufgrund bekannter medizinischerKrankheitsfaktoren oder auch nur aufgrund der anatomischenLokalisation, selbst wenn der zugrundeliegende medizinischeKrankheitsfaktor noch nicht klar angegeben werden kann, eineZusatzkodierung durchgeführt werden soll. Damit ist dasderzeitig noch bestehende Dilemma in der nosologischen Bewertungder Fibromyalgie deutlich, wobei nach Ansicht desAutors die klare Akzentuierung des Muskelschmerzes in bestimmtenanatomischen Strukturen (tender points!) eher füreinen medizinischen Krankheitsfaktor, eine generalisierteSchmerzhaftigkeit im Bewegungsapparat (positive Kontrollpunkte!)eher für eine primär somatoforme Störung sprechen.

1213Die meist dramatische Erhöhung von Substanz P im Liquor(höher als bei anderen chronischen Schmerzerkrankungen)läßt in jedem Fall die Fibromyalgie auch im Formenkreis psychiatrischerKrankheitsbilder eine Sonderstellung einnehmen,welche sie biochemisch von anderen chronischen Schmerzkrankheitenund auch von der Depression abgrenzt.Therapie der FibromyalgieDie Therapie der Fibromyalgie ruht auf 3 Säulen, nämlich:1) der medikamentösen Therapie,2) der physikalischen Therapie sowie3) psychotherapeutischen Begleitmaßnahmen.Medikamentös sind trizyklische Antidepressiva in niedrigerDosierung (z.B. Amitriptylin 10 bis 25 bis maximal 50 mg)Mittel der 1. Wahl. In der genannten Dosis steht eine schmerzlinderndeund schlafanstoßende Wirkung ganz im Vordergrund.Für eine antidepressive Wirkung würde man höhereDosen benötigen. Neu ist der Einsatz des 5HT3-RezeptorantagonistenNavoban, der in mehreren Studien in knapp 50%aller Fälle eine überzeugende Schmerzreduktion erbracht hat.Die Substanz ist allerdings für die Indikation „Fibromyalgie“noch nicht offiziell zugelassen, so daß es in der KostenübernahmeSchwierigkeiten geben kann. Weitere weniger kausalwirksame medikamentöse Behandlungsmaßnahmen stellenMuskelrelaxantien und Analgetika dar.Was die physikalische Therapie anlangt, so reagieren ca. 50%der Fibromyalgie-Patienten günstig auf eine Krankengymnastik.So lange noch sehr starke Beschwerden bestehen, sindEntspannungsübungen oft günstiger. Was passive physikalischeMaßnahmen anlangt, so hat sich in etwa 40% eine milde Wärmebehandlung,in 60% eine Ganzkörper-Kälte-Therapie alsnützlich erwiesen. Massagen und ggf. auch Lymphdrainagenergänzen das physikalische therapeutische Behandlungskon-zept, insbesondere dann, wenn zusätzlich trigger points oder einevermehrte Spannung im subcutanen Gewebe vorliegt.Was die psychotherapeutischen Maßnahmen anlangt, solltedas Erlernen von coping-Strategien im Vordergrund stehen,insbesondere sollten ablenkende Reaktionen eintrainiert werden.Zusätzlich sollte über die Patientenschulung ein besseresVerständnis des Krankheitsbildes erreicht werden. Schwerwiegendeseelische Konflikte bedürfen psychotherapeutischerEinzelmaßnahmen.Weshalb sollen Patienten mit FibromyalgieMitglied der Deutschen Gesellschaft fürMuskelkranke (DGM) werden?Die DGM ist der älteste und größte Selbsthilfeverband derMuskelkranken in Deutschland. Sie bietet ihren MitgliedernInformationen über die verschiedenen Krankheitsbilder undderen Behandlungsmöglichkeiten, Beratung in sozialen undrechtlichen Fragen, Ratschläge für Freizeitaktivitäten und –nicht zuletzt – Kontakte mit Ärzten und Betroffenen.Ihre Ziele sind:■ Betreuung der Betroffenen und ihren Angehörigen,■ Forschungsförderung und■ Öffentlichkeitsarbeit.Eine besondere Aktivität der DGM ist die Unterstützung vonspezialisierten neurologischen Arbeitsgruppen in Muskelzentren,die mit der einen oder anderen Muskelkrankheit besonderseingehende Erfahrung besitzen.Viele Mitglieder aus medizinischen, sozialen und diversenberatenden Berufen, keineswegs alle selbst betroffen, stellenihr Expertenwissen in den Dienst der guten Sache und sorgendafür, dass die Gesellschaft über alle Bereiche, die für dieMitglieder wichtig sind, bestens informiert wird.

14Viele nicht betroffene Mitglieder haben mit ihrem Beitrag einZeichen der Verbundenheit mit dem Schicksal der Muskelkrankengegeben. Die DGM mit ihren über 6.000 Mitgliedernist keine große und leider auch keine reiche Gesellschaft, benötigtaber für die Bewältigung ihrer satzungsgemäßen Aufgabenviel Geld.Sie ist deshalb auf möglichst viele Mitglieder und deren Mitgliedsbeiträgeangewiesen, zusätzlich aber auch auf großzügigeSpenden von Freunden und Förderern aus allen Lebensbereichen.Deshalb die herzliche BitteWerden Sie Mitglied der DGM!Helfen Sie mit Ihrer Spende!

Spende /Fördernde Mitgliedschaft Ich/Wir zeichne(n) eine einmalige Spendevon DM Ich/Wir möchte(n) die Deutschen Gesellschaftfür Muskelkranke e.V. als Förderer unterstützen Privatperson, Firma / KörperschaftMitgliedschaft Ich erkläre meinen Beitritt als Mitglied derDeutschen Gesellschaft für Muskelkranke e.V.Im Moos 4 · 79112 Freiburg Ich bin Betroffene(r)Name Ich bin Angehörige(r)FirmaNameVornameStraßeStadtTelefonVornamegeboren / inStraßeStadtTelefonJährlicher Mindestbeitrag für Mitglieder DM 90,00 für private Förderer DM 180,00 für Firmen/KörperschaftenIch / Wir bezahle(n) einen Zusatzbeitrag von DM, zum jährlichen BeitragIch/Wir bezahle(n) per Scheck Überweisung · KTO 2151 751 · BLZ 680 700 30Deutsche Bank · Freiburg BankeinzugKTOBankleitzahlJährlicher Mindestbeitrag für Mitglieder DM 60,00 für Betroffene in den neuen Bundesländern DM 90,00 für Betroffene in den alten BundesländernIch bezahle einen Zusatzbeitrag von DM, zum jährlichen BeitragIch bezahle per Scheck Überweisung · KTO 2151 751 · BLZ 680 700 30Deutsche Bank · Freiburg BankeinzugKTOBankleitzahlKreditinstitutKreditinstitutDatumUnterschriftDatumUnterschrift