Anamnesebogen

Anamnesebogen
Name: ______________________
Vorname: ______________________
Geburtsdatum: ______________________ Wenn Sie nicht selbst Versicherungsmitglied sind,
Adresse: ______________________ wer ist Mitglied?
______________________ Name: ____________________________
Telefon: (privat) ______________________ Vorname: ____________________________
Handy ______________________ Geburtsdatum:____________________________
E- Mail- Adresse: ______________________ Adresse: ____________________________
Beruf: ______________________ Ort: ____________________________
Arbeitgeber, Ort: ______________________ Wer soll die Rechnung erhalten? _____________
______________________ Erhalten Sie Beihilfe des
Telefon: (gesch.) ______________________ öffentlichen Dienstes ? JA / NEIN
Krankenkasse: ______________________ Wer hat uns empfohlen? ____________________
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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
um die für Ihre Behandlung geeigneten Medikamente und Behandlungsverfahren auswählen zu können, bitten wir Sie um
Beantwortung der folgenden Fragen zur allgemeinen Vorgeschichte (Anamnese). Die Angaben unterliegen der ärztlichen
Schweigepflicht. Bei Unklarheiten können Sie uns gerne fragen.
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Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?
Allergie (welche) O O
Anfallsleiden (Epilepsie) O O
Atemwegserkrankung (welche) O O
Blutgerinnungsstörung O O
Diabetes (welcher Typ) O O
Glaukom (erhöhter Augendruck) O O
Erkrankung blutbildender Organe O O
Herz-Kreislauferkrankung O O
Herzinsuffizienz O O
Koronare Herzkrankh.(Angina pectoris) O O
Herzinfarkt O O
Herzrhythmusstörungen O O
Herzschrittmacher O O
Herzklappenfehler/-ersatz O O
Hypertonie (Bluthochdruck) O O
Hypotonie (Niedriger Blutdruck) O O
Mangeldurchblutung des ZNS/Apoplex O O
Ja Nein Ergänzende Angaben
Bismarckallee 9 D-79098 Freiburg fon 0761-76783-0 fax 0761-76783-29 info@dentprevent.de www.dentprevent.de

Infektionskrankheiten O O
Hepatitis O O
Immunmangelsyndrom(AIDS) O O
Lebererkrankungen O O
Magen-Darm-Erkrankungen O O
Nierenerkrankungen O O
Chronische Niereninsuffizienz O O
Dialyse O O
Osteoporose O O
Rheumatoide Arthritis O O
Schilddrüsenerkrankung O O
Tumorerkrankungen O O
Frühere Operationen (welche) O O
Haben Sie Angst vor der Behandlung? O O
Besteht eine Schwangerschaft? O O
Nehmen Sie Medikamente? O O
Hatten Sie eine Parodontitisbehandlung? O O
Hatten Sie eine kieferorthopädische Behandlung? (Zahnregulierung) O O
Hatten Sie einen Unfall mit Kopfbeteiligung? O O
Sonstige Beschwerden im Kopfbereich O O
Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung? O O
Bei welchem Arzt?
Ja Nein Ergänzende Angaben
Rauchen Sie? O O wenn ja, wieviel?
Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne zufrieden? O O
Für alle Ansprüche, die sich aus oder aufgrund der zahnärztlichen Behandlung ergeben wird als ausschließlicher Gerichtsstand Freiburg/Breisgau
vereinbart. Sollten Sie keinen allgemeinen Gerichtsstand in der Bundesrepublik Deutschland haben oder Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen
Aufenthaltsort nach Beginn der Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland verlegen, so wird für alle Ansprüche, die sich aus oder aufgrund
der zahnärztlichen Behandlung ergeben als ausschließlicher Gerichtsstand Freiburg/Breisgau vereinbart.
Wenn wir einen Termin vergeben, ist das eine verbindliche Vereinbarung. Durch unser Terminsystem entstehen im Regelfall keine oder nur kurze
Wartezeiten. Da wir für Sie eine ganz bestimmte Zeitdauer reservieren bitten wir Sie, Ihre Termine pünktlich einzuhalten.
Bitte beachten Sie:
Sollten Sie einen Termin nicht einhalten können, bitten wir Sie möglichst frühzeitig, jedoch spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Andernfalls müssen
wir Ihnen ausgefallene Termine in Rechnung stellen, wenn wir keinen Ersatzpatienten einbestellen können.
Ich bestätige vorstehende Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben und bin mit den Vereinbarungen einverstanden.
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(Ort, Datum) (Unterschrift)
Bismarckallee 9 D-79098 Freiburg fon 0761-76783-0 fax 0761-76783-29 info@dentprevent.de www.dentprevent.de