Wenn das Herz aus dem Takt gerät ..... - Wald-Klinikum Gera
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<strong>Wenn</strong> <strong>das</strong> <strong>Herz</strong> <strong>aus</strong> <strong>dem</strong> <strong>Takt</strong> <strong>gerät</strong> .....<br />
<strong>Herz</strong>rhythmusstörungen<br />
- Diagnostik und Therapie -<br />
<strong>Herz</strong>wochen der Deutschen <strong>Herz</strong>stiftung<br />
<strong>Gera</strong><br />
24. November 2010<br />
Martin Winterhalter
<strong>Herz</strong>rhythmusstörungen<br />
Welche Symptome können auftreten ?<br />
Welche Arten von <strong>Herz</strong>rhythmusstörungen gibt es ?<br />
Wie erfolgt die Diagnose ?<br />
Was sind die Ursachen für <strong>Herz</strong>rhythmusstörungen ?<br />
Geschichtlicher Überblick<br />
EKG<br />
<strong>Herz</strong>schrittmacher<br />
ICD – Defibrillator<br />
CRT – Kardiale Resynchronisationstherapie<br />
Medikamente (Antiarrhythmika, Antikoagulanzien)<br />
Ablation als kurative Therapieoption
Symptome<br />
<strong>Herz</strong>stolpern (Palpitationen)<br />
<strong>Herz</strong>klopfen<br />
<strong>Herz</strong>rasen<br />
Schlaganfall<br />
Schwindel<br />
Luftnot<br />
Ohnmacht<br />
Tod
Was ist normal ?<br />
Sinusrhytmus !
Anatomie des Reizleitungssystems
Normales EKG
12 Kanal EKG
<strong>Herz</strong>stolpern<br />
<strong>Herz</strong>klopfen<br />
<strong>Herz</strong><strong>aus</strong>setzer
Sinus-<br />
Bradykardie<br />
Tachykardie<br />
Arrhythmie<br />
Arrest
SVES
Extraschläge <strong>aus</strong> der Hauptkammer<br />
- VES -
<strong>Herz</strong>rasen
Re-Entry-Tachykardien
Schwindel<br />
Ohnmacht
AV-Block II°<br />
Mobitz I (Wenckebach) Mobitz II
AV-Block I° und III°<br />
AV-Block I° AV-Block III°
Der erste externe<br />
<strong>Herz</strong>schrittmacher<br />
Hyman AS. Arch Intern Med 1932; 50: 283-305.<br />
„Resuscitation of the stopped heart by intracardial therapy.<br />
Experimental use of an artificial pacemaker“
Erste <strong>Herz</strong>schrittmacherimplantation<br />
8. Oktober 1958<br />
Elmqvist R. PACE 1978; 1:535-536.<br />
Review of Early Pacemaker Development.<br />
RECHARGEABLE PACER ELMQVIST-SENNING IMPLANTS<br />
DATE LOCATION DURATION<br />
10/8/58 STOCKHOLM 8 HRS<br />
10/9/58 STOCKHOLM 1 WK<br />
2/3/60 MONTEVIDEO 9 MOS<br />
3/31/60 LONDON 11 MOS<br />
?????? LONDON 22 HRS<br />
PROBABLY OTHERS<br />
A. H. W. LARSSON PACEMAKER HISTORY<br />
OCT. 8, 1958 PM # 1 NiCd<br />
OCT. 9, 1958 PM # 2 NiCd<br />
PM # 2 REMOVED AFTER ONE<br />
WEEK<br />
NOV. 19, 1961 PM # 3 HgZn<br />
JAN. 29, 1993 PM # 26 LiI
Elektrische Kopplung des <strong>Herz</strong>ens
Bekannte <strong>Herz</strong>muskelschwäche,<br />
32 J., männlich<br />
zunehmende Luftnot seit 4 Tagen<br />
Luftnot - Atemfrequenz (f: 18/min.)<br />
„Wasser in der Lunge“ - Feinblasige RG<br />
„Bl<strong>aus</strong>ucht“ - Zyanose (O2 Sättigung 88 % /Raumluft)<br />
„Wasser in den Beinen“ - Periphere Ö<strong>dem</strong>e<br />
Schneller Puls - Sinustachykardie (120 / minute)<br />
Schock - Hypotension (RR 90 / 60 mm Hg)
MI III° unter LSB
TTE: modifizierter (basaler) 4 KB
CRT<br />
Cardiale Resynchronisationstherapie<br />
Behandlung einer <strong>Herz</strong>muskelschwäche, die als Folge einer verzögerten<br />
elektrischen Aktivierung des <strong>Herz</strong>ens auftritt
Erfolgreiche Resynchronisation<br />
einer elektromechanischen <strong>Herz</strong>muskelschwäche
RR<br />
( mm Hg)<br />
120<br />
80<br />
40<br />
0<br />
Pulsdruckkurve<br />
CRT ein – CRT <strong>aus</strong> – CRT ein
EKG<br />
LSB, QRS 176 ms CRT, QRS 124 ms
B Care HF Results: Death from Any C<strong>aus</strong>e<br />
Percentage of Patients Free of<br />
Death from Any C<strong>aus</strong>e<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Cardiac Resynchronization<br />
0<br />
500<br />
1000<br />
Days<br />
No. at Risk<br />
Cardiac Resynchronization 409 376 351 213 89 8<br />
Medical Therapy 404 365 321 192 71 5<br />
Kaplan–Meier Estimates of the Time to the Principal Secondary Outcome (death from any c<strong>aus</strong>e).<br />
Medical Therapy<br />
1500
Die Implantion
Implantation im HK Labor
Links infraclaviculär<br />
schichtweise Präparation<br />
Subfasciale Präparation der<br />
Aggregattasche vor<br />
Punktion der Vena subclavia<br />
Präparation
3 Punktionen der Vena Subclavia
Konnektion mit SM Aggregat
Röntgen Thorax
Ohnmacht<br />
Schock<br />
Tod
Wiederbelebung<br />
Kardiopulmonale Reanimation
Kammer -<br />
tachykardie<br />
flattern<br />
flimmern
Defibrillatorimplantation
Der erste externe Defibrillator<br />
Beck CS, Pritchard WH,<br />
Feil HS. J Amer Med<br />
Assoc. 1947;<br />
135(15):985-986.<br />
„Ventricular Fibrillation of<br />
Long Duration Abolished by<br />
Electric Shock“.<br />
Geddes LA, Hamlin R.<br />
Amer J Cardiol 1983;<br />
52:403-405<br />
„The First Human Heart<br />
Defibrillator“.
Implantierbare Defibrillatoren<br />
Lüderitz B, Gerckens U,<br />
Manz M (1986) PACE 1986;<br />
9: 1356-1360.<br />
„Automatic implantable<br />
cardioverter / defibrillator (AICD)<br />
and antitachycardia pacemaker<br />
(Tachylog): Combined use in<br />
ventricular tachyarrhythmias.“
Probability of Survival<br />
1.0<br />
0.9<br />
0.8<br />
0.7<br />
0.6<br />
0.0<br />
0<br />
Moss NEJM 2002; 346:877<br />
MADIT II Results<br />
Year<br />
Defibrillator<br />
Conventional<br />
1 2 3 4<br />
No. of Patients<br />
Defibrillator 742 503 (0.91) 274 (0.84) 110 (0.78) 9<br />
Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3
Relative und absolute Häufigkeiten<br />
des plötzlichen <strong>Herz</strong>todes<br />
Myerburg RJ. Kessler<br />
KM, Castellanos A;<br />
Circulation (Suppl 1)<br />
1992; 85.<br />
„Sudden cardiac death:<br />
Structure, function and timedependence<br />
of risk.“
Vorhofflimmern/ -flattern<br />
- flimmern - flattern
Schlaganfall durch Embolie<br />
Normalbefund
<strong>Herz</strong>muskelschwäche bei Vorhofflimmern
Normale <strong>Herz</strong>kranzgefäße
Ätiologie<br />
Arterielle Hypertonie<br />
KHK<br />
Vitien<br />
CMP<br />
Hyperthyreose<br />
Genetische Disposition<br />
(KCNQ1 Mutation)
Epi<strong>dem</strong>iologie<br />
300.000 - 1.000.000 Patienten in Deutschland<br />
Altersabhängigkeit<br />
< 1% bei < 60 J, 6% bei > 65 J, 8-10% > 75 J.<br />
CHF<br />
NYHA I: 4%, II/III: 25%, IV: 50%<br />
Schlaganfall<br />
6% pro Jahr<br />
Mortalität verdoppelt , jedoch kein unabhängiger RF
Kardioversion
Thrombembolisches Risiko<br />
CHADS2 Score
Neuer<br />
Risiko-Score seit 2010<br />
CHADS-VASc
Rhythmuskontrolle WKG<br />
modifiziert nach DGK 3/2008 und ESC 9/2010
Vorhofflattern
The String Galvanometer Electrocardiograph<br />
William Einthoven (1860-1927)<br />
Illustrations from Lamson PD. The Heart Rhythms. Williams & Wilkins Company 1921. pp 20-22.
EPU Labor
EPU<br />
Elektrophysiologische Untersuchung
Pacing<br />
RA lat.<br />
Vorhofflattern<br />
Tricuspid Annulus Mitral Annulus<br />
HRA<br />
RL<br />
LRA LRA<br />
SVC IVC<br />
CSO<br />
HBEP<br />
PCS<br />
Pacing RA septum
Typisches counterclockwise Vorhofflattern
Terminierung unter Ablation
Vollständige Sequenzänderung erst<br />
nach komplettem Isthmusblock
Spontaneous Initiation of Atrial Fibrillation by Ectopic<br />
Beats Originating in the Pulmonary Veins<br />
Michel Haïssaguerre, M.D., Pierre Jaïs, M.D., Dipen C. Shah,<br />
M.D., Atsushi Takahashi, M.D., Mélèze Hocini, M.D., Gilles<br />
Quiniou, M.D., Stéphane Garrigue, M.D., Alain Le Mouroux,<br />
M.D., Philippe Le Métayer, M.D., and Jacques Clémenty, M.D.<br />
N Engl J Med 1998;339:659-666
Diagram of the Sites of 69 Foci Triggering Atrial Fibrillation in 45 Patients<br />
Haissaguerre M et al. N Engl J Med 1998;339:659-666
Two Examples of the Onset of Atrial Fibrillation from Foci in a Right Inferior Pulmonary Vein and<br />
a Left Superior Pulmonary Vein<br />
Haissaguerre M et al. N Engl J Med 1998;339:659-666
Konventionelle Radiofrequenzablation<br />
intraoperative MAZE-Prozedur
–Orientierung durch dreidimensionales<br />
Mappingsystem<br />
–Abschnittsweise punktförmige (4mm Ø)<br />
Läsionen müssen eine Kette ohne Lücke<br />
ergeben<br />
–Untersuchung am schlagenden <strong>Herz</strong>en<br />
–Katheter werden über eine Strecke von ca.<br />
60 cm im Körper ferngesteuert<br />
–Selten schwere Komplikationen<br />
–Untersuchungsanteil liegt in vielen Zentren<br />
bereits bei > 50% !<br />
Radiofrequenzisolation der<br />
Pulmonalvenen
Radio Frequency Ablation<br />
Encircling pulmonary veins + Linear Lesions<br />
(Roof line, MV Isthmus, Posterior line,....)
Hämoperikard
Complications RF-PV Isolation<br />
Pulmonary vein stenosis 1,3 %<br />
Esophageal injury 0,25 %<br />
Coronary artery injury 0,25 %<br />
Cardiac tamponade 2,4 %<br />
Phrenic nerve injury 0,5 %<br />
** Pooled data from n>50 published studies using RF Ablation:<br />
Pappone et al JACC 2003:42,185-197<br />
Na<strong>dem</strong>anee K et al JACC 2004:43,2044-53<br />
Kottkamp H et al JACC 2004:44:869-877<br />
Haissaguerre M et al JCE 2005:16:1125-1137<br />
Lim et Al PCE 2006:29:374-379<br />
....
Ablation<br />
Hitze (RF) Kälte (Cryo)
RF - Scar<br />
Disrupted Endocardium<br />
Hemorrhage<br />
Still Present<br />
RF Lesion at 1 Week (canine model)<br />
+70°C +70 50 W 60 seconds<br />
Khairy P, et al. Circulation. Circulation.<br />
2003;107:2045-2050.<br />
2003;107:2045 2050.<br />
Effect on the Connective<br />
Tissue Matrix<br />
Thrombus Present<br />
Fibrosis Started<br />
Cryo - Intact<br />
Minimal Thrombus Endocardium Intact<br />
Fibrosis Complete<br />
Well Demarcated<br />
Cryolesion at 1 Week (canine model)<br />
-75 75°C 1 x 4 minutes
Behandlungsalternative ?<br />
Ablation mit Kälte (Lachgas bis - 80 °C)
Pulmonalvenenisolation mit <strong>dem</strong> Cryoballon
Erfolgsrate PV Isolation<br />
Radiofrequenz versus Cryoenergie<br />
Radiofrequenz (%) ** CryoCath (%) *<br />
Paroxysmales VHF 38-78% 74%<br />
Permanentes VHF 35% 38%<br />
** Pooled data from n>50 published studies using RF Ablation:<br />
Pappone et al JACC 2003:42,185-197<br />
Na<strong>dem</strong>anee K et al JACC 2004:43,2044-53<br />
Kottkamp H et al JACC 2004:44:869-877<br />
Haissaguerre M et al JCE 2005:16:1125-1137<br />
Lim et Al PCE 2006:29:374-379<br />
3Center AF Study, n=346, Pitschner, Vogt, Schumacher et al.
Behandlungsablauf<br />
PVI<br />
Stationäre Aufnahme, EKG, BE, Aufklärungen<br />
TEE, Cardio CT<br />
PVI<br />
TTE, EKG<br />
EKG, klin. Abschlußvisite, Entlassung
TEE z.A. intracavitärer LA Thromben
LA Anatomie<br />
Koronare Schnittebene
Cardio CT<br />
zusätzlich nicht invasive Koronarangiographie möglich
LA Anatomie<br />
3 D Rekonstruktion
PVI Untersuchungstechnik
KM Darstellung der Fossa ovalis
KM Injektion in LA
INOUE Draht
Lasso Kontrolle vor / nach PVI
LSPV post Ablation
Okklusion RSPV / Phrenicusstimulation
Paroxysmales VHF<br />
Frequenzkontrolle und AK nach CHA2DS2-VASc Score<br />
Rhythmuskontrolle bei Symptompersistenz<br />
– AA Therapieversuch<br />
– Bei AA Ineffektivität : Kryo PVI<br />
nach PVI:<br />
LA long axis < 60 mm, LV EF > 45%, AF Burden < 500 h / 3 Mo.<br />
AK weiter nach Score für mind. (6)-12 Mo. vor AK P<strong>aus</strong>e<br />
LZ EKG Kontrolle 3 monatlich
Re-Entry-Tachykardien
CryoAdhesion: AVNRT Termination
Programmierte Vorhofstimulation<br />
- vor Induktion einer s/f AVNRT
Induktion der slow fast AV Knoten Re Entry Tachykardie
WPW Syndrom<br />
Terminierung eines Präexzitationssyndromes unter Ablation
Weitere Informationen ...<br />
Zum Beispiel:<br />
www.herzstiftung.de
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />
Kontakt<br />
Dr. med, Martin Winterhalter<br />
Chefarzt<br />
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin<br />
SRH <strong>Wald</strong>-<strong>Klinikum</strong> <strong>Gera</strong><br />
Sekretariat Frau Nerger<br />
Tel.: 0365 / 828 2101<br />
Fax: 0365 / 828 2102<br />
E-Mail: martin.winterhalter@wkg.srh.de
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