Berufliche Rehabilitation - LVR-Klinikum Düsseldorf
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Psychiatrische <strong>Rehabilitation</strong>:das Beispiel SchizophreniePriv.-Doz. Dr. med. Jürgen ZielasekKlinik und Poliklinik für Psychiatrie undPsychotherapie der Heinrich-Heine-Universität<strong>Düsseldorf</strong>
Reha-I Vorlesung: OrganisatorischesAnwesenheitspflicht mit AnwesenheitskontrolleEin Fehltag ist möglichKlausur 20 MC Fragenhttp://www.rk-duesseldorf.de
Ein Problem: Das Lehrbuch…Morfeld M et al.Im Querschnitt – <strong>Rehabilitation</strong>, Physikalische Medizin undNaturheilverfahren. Urban & Fischer 2007, 272 Seiten, EUR 9,95Gutenbrunner C & Glaesener JJ. <strong>Rehabilitation</strong>, Physikalische Medizin undNaturheilverfahren: Das neue Lehrbuch zum Querschnittbereich.Springer 2006, 258 Seiten, EUR 19,95Fialka-Moser V. Kompendium der Physikalischen Medizin und <strong>Rehabilitation</strong>:Diagnose und Therapeutische Konzepte. Springer 2005, 2. Aufl., 341 Seiten, EUR64,95Uhlemann C et al. Grundwissen <strong>Rehabilitation</strong>, Physikalische Medizin,Naturheilverfahren. Querschnittsbereich 12. Huber 2007, 203 Seiten, EUR 19,95http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdfVorlesungsfolien im Internet
Hibbeler, Dt. Ärzteblatt 2012;109:A1684
Hibbeler, Dt. Ärzteblatt 2012;109:A1684
Zahl der AnträgebewilligtDRV Reha-Bericht 2012
OnkologieHerz/Kreislaufpsych. StörungenDRV Reha-Bericht 2012
DRV Reha-Bericht 2012
DRV Reha-Bericht 2012
DRV Reha-Bericht 2012
DRV Reha-Bericht 2012
DRV Reha-Bericht 2012
Erwerbsminderungsrenten 1993-2010Anteile der Indikationen [%]Quelle: Rentenversicherung in Zeitreihen,S. 88 ff.
Erwerbsminderungsrenten 2008 u. 2010Verteilung der Zugangsdiagnosen psychischer Erkrankungen30000250002010:39248 Frauen31698 Männer20000Anzahl150001000050002008 20100F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7DiagnosegruppeQuelle: Tabelle 224.00 Z,Rentenzugang 2008 und 2010, Bände 173 und 183, DRV
Erwerbsminderungsrenten: Zugänge 2010Verteilung der psych. Erkrankungen auf Männer/FrauenFrauenMännerQuelle: Tabelle 224.00 Z,Rentenzugang 2010, Band 183, DRV
Erwerbsminderungsrenten 2008 und 2010Anzahl vs. Alter bei Rentenbeginn201020082010Quelle: Tabelle 229.00 Z,Rentenzugang 2008 und 2010, Bände 173 und 183 , DRV
Leistungen zur Teilhabe nach SGB IX• Leistungen zur medizinischen <strong>Rehabilitation</strong>(Kostenträger: Krankenkasse)– Arzneimittel, Psychotherapie– „Leitlinien zur <strong>Rehabilitation</strong>sbedürftigkeit beipsychischen Störungen“, DRV Bund• Stufenweise Wiedereingliederung• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben• Leistungen zur Teilhabe am Leben in derGemeinschaft
http://www.refonet.de/veranstaltungen/documents/07_Jaeckel_20070629.pdf
http://www.refonet.de/veranstaltungen/documents/07_Jaeckel_20070629.pdf
Lernziele• Bio-Psycho-soziales Modell psychischer Störungen• Psychiatrie-spezifische <strong>Rehabilitation</strong>sverfahren,<strong>Rehabilitation</strong>seinrichtungen und Erfolgsaussichten• Einordnung psychopathologischer Symptome in die ICF als neuesKlassifikations-System im Reha-Bereich• Besondere Bedeutung der Antipsychotika-Therapie im Bereich der<strong>Rehabilitation</strong> bei Schizophrenie• Bereiche der <strong>Rehabilitation</strong> und individuelle Ziele einer<strong>Rehabilitation</strong> bei Schizophrenie: Gesamtbehandlungsplan
Patientenanteil Schizophrenie inpsychiatrischen Versorgungsbereichen100%50%26%26% 17%80%40%66%34%86%75/87Stationär TK InstAmb Wohnheime SPD betr.Wohnen berufl. Reha stat. RehaGesundheitsamt Stadt <strong>Düsseldorf</strong>, 2006Gesundheitsbericht der Stadt <strong>Düsseldorf</strong>
<strong>Rehabilitation</strong>maßnahmen und <strong>Rehabilitation</strong>seinrichtungenfür Menschen mit psychischen Erkrankungen (I)Reha-Beratung und Reha-OrganisationSozialpsychiatrische DiensteServicestellen für <strong>Rehabilitation</strong>Persönliches BudgetMedizinische <strong>Rehabilitation</strong>Psychosomatisch-psychotherapeutische Reha-Kliniken<strong>Rehabilitation</strong>seinrichtungen für psychisch kranke und behinderteMenschen (RPK)Ambulante MaßnahmenTeilhabe am Arbeitsleben<strong>Berufliche</strong> TrainingszentrenBerufsbildungs- und BerufsförderungswerkeWerkstätten für behinderte MenschenIntegrationsfachdiensteTeilhabe am Leben in der GemeinschaftPsychosoziale Kontakt- und BeratungsstellenTagesstättenAmbulante betreute WohnformenÜbergangseinrichtungenWohnheime
<strong>Rehabilitation</strong>maßnahmen und<strong>Rehabilitation</strong>seinrichtungen für Menschen mitpsychischen Erkrankungen (II)Teilhabe am Leben in der GemeinschaftPsychosoziale Kontakt- und BeratungsstellenTagesstättenAmbulante betreute WohnformenÜbergangseinrichtungenWohnheimeTeilhabe am Arbeitsleben<strong>Berufliche</strong> TrainingszentrenBerufsbildungs- und BerufsförderungswerkeWerkstätten für behinderte MenschenIntegrationsfachdienste Wichtig: Info über am Wohnort vorhandene Angebote
<strong>Rehabilitation</strong>seinrichtungen• Bundesweit 49 Reha-Einrichtungen für psychisch Kranke• Platzzahl stieg von 995 (1990) auf 1533 (2000)• In <strong>Düsseldorf</strong> 169 Plätze berufliche Reha plus 326 PlätzeWerkstätten für angepasste Arbeit• 2004 372 Rehabilitanden in beruflicher Reha für psychisch Kranke(AWO Vita, Renatec, Arbeit & Integration)• Schizophrenie 34%• Neurosen 19%• Depressionen 17%• Abhängigkeitserkr. 15%• Altersgipfel 30-40 Jahre• Betreutes Wohnen 253 Plätze, Wohnheime 267 PlätzeGesundheitsamt der Stadt <strong>Düsseldorf</strong>, 2006
Reha-Therapie im Bereich des <strong>LVR</strong>-<strong>Klinikum</strong>s <strong>Düsseldorf</strong>34 Plätze soziale <strong>Rehabilitation</strong> (Haus 3a und Haus16)10 Plätze medizinische <strong>Rehabilitation</strong> (Haus 43)29 Plätze soziale <strong>Rehabilitation</strong> inAussenwohngruppen (Limburgstr. und Im Schlank)Leiter der Abteilung: Dipl.-Psychol. R. Greiss-Maibach
VERLAUFSTYPEN SCHIZOPHRENER STÖRUNGENNur eine EpisodeKein ResiduumA(%)16B(%)23Mehrere Episoden mitkeinem oder minimalemResiduum3235Residuum nachder ersten Episode mitExacerbationen undohne Rückkehr zurNormalität98Mit jeder Episodezunehmendes Residuum undohne Rückkehr zur Normalität4333Watt et al (1983)
Therapie mit Antipsychotika als Basiseiner <strong>Rehabilitation</strong>• Kontrolle der akuten Symptomatik undRückfallprophylaxe; Positivsymptome sind meist bessermedikamentös zu beeinflussen als Negativsymptome• Rezidivprophylaxe bei Ersterkrankung 2 Jahre, beiWiedererkrankung mindestens 5 Jahre bzw. lebenslang;Probleme: Nebenwirkungen und Compliance!• Nebenwirkungen der Antipsychotika verschlechtern dieCompliance und können ein zusätzliches Problem bei der<strong>Rehabilitation</strong> darstellen, insbesondere extrapyramidalmotorischeSymptome, Sedierung oder Gewichtszunahme
JENSEITS DER „COUCH“ – SOZIOTHERAPIE UND REHABILITATIONSozio- und <strong>Rehabilitation</strong>stherapieWiedereingliederungam ArbeitsplatzTraining der Aktivitätendes täglichen LebensWohnungssicherungErgotherapieBeratung und Hilfen inFragen der sozialenHilfen und Wiedereingliederungsmaßnahmen
PharmakotherapiePsychotherapieGesamtbehandlungsplanunter Vermeidung des„Gießkannenprinzips“Soziotherapie
Therapiealltag: Individueller Therapieplan mit Bausteinenaus allen Säulen der TherapieSomatotherapie Psychotherapie Soziotherapie u.a.Antipsychotikum Entspannungsverfahren TagesplanEinzelgespräche KrankengymnastikPsychoedukation Wiedereingliederungam Arbeitsplatz
Voraussetzungen der <strong>Rehabilitation</strong>bei SchizophrenieKorrekte DiagnosestellungOptimale kausale oder zumindest Symptomreduzierendemedikamentöse Behandlungunter Vermeidung unerwünschterNebenwirkungenMotivation des PatientenRichtiger Zeitpunkt
Bereiche der <strong>Rehabilitation</strong> beiSchizophrenieMedizinischBeruflichSozialKrankheitsbewältigung,Rückfallprophylaxe,SymptomkontrolleWiedereingliederung in den BerufAlltagsbewältigungAufbau und Erhalt sozialer Kontakte
<strong>Rehabilitation</strong>szieleNicht optimale Symptomreduktion,sondern Krankheitsbewältigung undbestmögliche Anpassung an diegegebenen Bedingungen, Erfüllungsozialer Rollenerwartungen, optimaleLebensqualität
ICF =Internationale Klassifikation derFunktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit(WHO, 2001)ICF dient zur Beschreibung des negativenund positiven Funktions- undStrukturbild sowie Aktivitäts- undTeilhabebild einer Person mit einemGesundheitsproblem
Verwendung der ICF beiAntragstellungAntragsbegutachtung durch Reha-KostenträgerReha-PlanungErgebnis-DarstellungQualitätsmanagement
Bio-psycho-soziales Modell der ICFGesundheitsproblem(Krankheit wie in ICD-10)KörperfunktionenKörperstrukturenAktivitätenTeilhabeUmweltfaktorenPersönliche Faktorenmodifiziert nach Schuntermann, vdr
Klassifikationskategorien der ICFb = Körperfunktionenc = Körperstrukturend = Aktivitäten/Teilhabee = UmweltaspektePersonenbezogene Aspekte werden explizit erwähnt,nicht klassifiziert
Psychische Erkrankung/BehinderungFunktion Aktivität PartizipationAntrieb ADL sozialeAufmerksamkeit Kommunikation KontakteDenkenAusbildungAffektArbeitWohnenPersönliche und Umwelt-bezogene KontextfaktorenAuswirkungen und Folgen auf verschiedene Ebenender „funktionalen Gesundheit“ nach ICF durch psychischeStörungen
Klassifikationsbeispiele ICFb168.3 = stark ausgeprägte akustische Halluzinationend160.3 = starke Störung derAufmerksamkeitsfokussierung im Gespräch, alsFolge der Ablenkung durch akustischeHalluzinationene570+4 = Patient bezieht ArbeitslosengeldPersonenbezogene Aspekte werden nur erwähnt, nichtklassifiziert; z.B. Pat. ist zu einer Reha-Behandlungzur Zeit gut motiviert
„<strong>Rehabilitation</strong>s-Richtlinie“: Qualifikation für VerordnungDt. Ärzteblatt 102:A530-A532, 2005www.g-ba.deHibbeler B: Dt. Ärzteblatt 103;A512, 2006Hibbeler B: Dt. Ärzteblatt 104;B612, 2007
<strong>Rehabilitation</strong>s-Richtlinie• Ist ab 1. April 2007 verbindlich• Gilt nur für medizinische Reha zu Lasten derGKV• Gilt nicht für DRV, AHB, Früh-Reha• Kosten für Kurs (8 Std.) ca. 120 EUR• Verordnender Arzt muss auf dem aktuellenStand der <strong>Rehabilitation</strong>swissenschaft seinund über Kenntnisse der ICF verfügen
Methoden der <strong>Rehabilitation</strong> in derPsychiatrie
Psychoedukation• Bestandteil jederpsychotherapeutischen Intervention• Vermittlung von krankheits- undbehandlungsrelevantem Wissen anBetroffene und Angehörige• „Psychose-Gruppe“
Familieninterventionen• Verhaltensanalyse• Kommunikationstraining• Problemlösestrategien• Verhaltensstrategien beispezifischen Problemen
Training sozialer Fertigkeiten• Konversationsfertigkeiten• <strong>Berufliche</strong> <strong>Rehabilitation</strong>• Wohnungssuche und Haushaltsführung• Umgang mit Medikamenten• Freizeitaktivitäten und Erholung• Selbstversorgung und persönliche Hygiene• Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel• Zubereitung von Mahlzeiten• Umgang mit Geld• Umgang mit Behörden, Nutzung vonGemeindeeinrichtungen
Coping Skills-Training• Symptom-kontrollierende undbehinderungskompensierendeBewältigungsstrategien• Spezifische Bewältigungsreaktionen imUmgang mit der Krankheit• Sensibilisierung für individuelle Reaktionenauf Stressoren
Kognitives Training• Einüben eingeschränkter kognitiverFunktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit)• Erlernen von Kompensationsstrategien(z.B. Gedankenstop)• Verbesserung der verbalen Kommunikation• Einüben sozialer Fertigkeiten• Interpersonelles Problemlösen(z.B. Stress-Bewältigungs-Training)• kognitives Training verbessertdas Ergebnis von ArbeitsrehabilitationR. Vauth et al.,Schizophr. Bull.2005;31:55-66Beispiel:PC-gestütztesTrainingsprogramm„Cogpack“
Arbeitsrehabilitation (II)• Medizinische Angebote zur Arbeitsrehabilitation• Angebote zur beruflichen Bildung• Angebote zur beruflichen Eingliederung• Langfristige Beschäftigungsangebote desbesonderen Arbeitsmarkts
Arbeitsrehabilitation (III)• Bisher meist „Train-and-Place“• Zukünftig „Place-and-Train“ mit Job Coach• „supported employment“• „individual placement and support“• In kontrollierten Studien waren „supportedemployment“ Ansätze erfolgreicher(Twamley et al., J Nerv Ment Dis 2003;191:515)• Übersicht bei Eikelmann et al.,Dt. Ärzteblatt 2005;102:B929-B932
Arbeitsrehabilitation (IV): Prinzipien des „Supported Employment“Grundprinzip Place – and –TrainKompetitive Arbeit (mind. 20 Std./Woche, unter normalenWettbewerbsbedingungen, die Anstellung ist kein Akt derWohlfahrt!)Wenigstens MindestlohnArbeitsort ist ein Betrieb des allgemeinen ArbeitsmarktesZeitlich unbefristetes ArbeitsverhältnisLangfristige Begleitung durch Job CoachQuelle: H. Hoffmann, „<strong>Berufliche</strong> <strong>Rehabilitation</strong>“,in Rössler, Psychiatrische <strong>Rehabilitation</strong>, Springer Verlag 2004, S.333
Kognitives Training und Supported EmploymentIntervention:24 Std. Cogpack-TrainingMcGurk et al.,Am J Psychiatr2007;164:437-441
Erfolgsdeterminanten der beruflichen <strong>Rehabilitation</strong> beiSchizophrenie• Patientenvariablen (10% der Varianz)– Fehlen komorbider somatischer Störungen– Ausmaß kognitiver Einschränkungen– Ausmaß der Psychopathologie– Kein Einfluss: Abhängigkeitserkrankungen, Alter oder Geschlecht• Umgebungsfaktoren (50% der Varianz)- Verfügbarkeit von Reha-Angeboten- Implementierung von effektiven Reha-Angeboten- Anreiz nach Berentung, an der Arbeitssituation etwas zu ändern• Interventionen (40% der Varianz)- Supported Employment mit weitgehender Umsetzung der Prinzipiendes Supported Employment („single best predictor of employment“)- Kognitives Training (insbes. in Verbindung mit Supported Employment)- Kein Einfluss: Verwendung atypischer Antipsychotika vs. typischerAntipsychotikaERFOLGSRATEN (langfristige Beschäftigung im regulären Arbeitsmarkt):Supported Employment ca. 61% vs. Kontrollgruppe ca. 23%Bond and Drake, Curr Opin Psychiatr 2008; 21: 362-369
Besonderheiten der <strong>Rehabilitation</strong> vonSchizophrenie-PatientenFluktuierende Symptomatik im zeitlichen VerlaufHäufig lange Therapiedauer, z.B. 6-24 MonateViele junge chronisch KrankeMedikamentöse Rückfallprophylaxe mit AntipsychotikaNegativsymptomatik und kognitive Funktionsstörungen„Empowerment“ zur schrittweisen Überwindung von Selbst-Stigmatisierung und „gelernter Hilflosigkeit“ hin zu mehrSelbstwirksamkeitserwartung
Arbeitshilfe Reha psychisch Krankehttp://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdf
Weiterführende LiteraturArbeitshilfe für die <strong>Rehabilitation</strong> und Teilhabe psychisch kranker und behinderterMenschen (Bundesarbeitsgemeinschaft für <strong>Rehabilitation</strong>)http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdfICF-Praxisleitfaden (mit Ausfüllbeispiel für Reha-Antrag)www.bar-frankfurt.de (Bereiche „Publikationen“, dann „Arbeitshilfen“)W. Rössler (Hg.): Psychiatrische <strong>Rehabilitation</strong>; Springer Verlag, 2004; 914 S., EUR119,95Hilfe-Plan-Verfahren für psychisch Kranke inkl. Patientenvideoswww.ibrp-online.deICF und Begleitdokumente www.deutscher-rentenversicherung.de (Bereich „Reha“)und www.dimdi.deHaftungsausschluss: Die Verantwortung für den Inhalt und die Funktion von Internet-Seiten,auf die hier verwiesen wird, liegt ausschliesslich bei den Anbietern der verlinkten Seiten.Insbesondere wird jegliche Haftung für Schäden durch die Verwendung der hierangegebenen Links ausgeschlossen.
Zusammenfassung I• Schizophrenien sind Erkrankungen mit relativ hohem Rückfallrisiko undder Gefahr einer Chronifizierung affektiver und kognitiver Defizite• Grundlage der <strong>Rehabilitation</strong> ist eine zumindest teilweise Remission oderStabilisierung der Symptomatik durch Behandlung mit Antipsychotika• Nebenwirkungen der Antipsychotika-Therapie (EPS, Sedierung undGewichtszunahme) können den Reha-Erfolg gefährden• Wichtig für die Rückfallprophylaxe ist die medikamentöse Compliance
Zusammenfassung II• <strong>Rehabilitation</strong> soll die Krankheitsbewältigungverbessern und zur weitgehenden Integration in dasArbeitsleben bei höchstmöglicher Lebensqualität undsozialer Stabilität führen• Zu den <strong>Rehabilitation</strong>sverfahren zählen u.a.Psychoedukation, Familienintervention, Coping SkillsTherapie, Training sozialer Fertigkeiten, kognitivesTraining, Arbeitsrehabilitation und Massnahmen dersozialen Wiedereingliederung• Kognitive Trainingsverfahren verbessern den Reha-Erfolg nachweislich
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