Vortrag (PDF-Datei) - Dialyseshunt

Perioperative Endokarditisprophylaxe in derDialyseshuntchirurgieKrankheitsbilder, Medikamente, Therapiedauer2. Symposium DialyseshuntchirurgieHELIOS Klinik Blankenhain

Was ist Endokarditisprophylaxe?• Endokarditis- eine entzündliche Erkrankung der Innenwand des Herzens durchBakterien oder Pilze, die sich vorwiegend an den Herzklappenabspielt• Prophylaxe- Durch vorbeugende Gabe von Antibiotika soll die Ansiedlung vonBakterien verhindert werden,- wenn mit großer Wahrscheinlichkeit damit zu rechnen ist, dassBakterien ins Blut eingeschwemmt werdenPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau1

Seit 2007 gibt es eine komplett neueLeitlinie für die EndokarditisprophylaxePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau2

Warum dieser Wechsel?• Die alte Leitlinie beruhte auf- Tierversuchen- Expertenmeinungen- aber keinen wissenschaftlichen Studien, die den heutigenAnsprüchen genügenPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau3

Vergleich alt neu• Ziel der alten Leitlinie- Möglichst bei allen Patienten dieEntstehung einer Endokarditis imZusammenhang mitmedizinischen Eingriffen zuverhindern, bei den es zu einerBakteriämie kommt.• Ziel der neuen Leitlinie- Endokarditis-Prophylaxe nur beidenjenigen Patienten, die dashöchste Risiko für eineEndokarditis haben- bei denen das Komplikations-Risiko bei Auftreten einerEndokarditis am höchsten istPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau4

Lebenszeitrisikofüreine EndokarditisPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau5

Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden• Normalbevölkerunga) 5 bis 7 pro 100.000 Patientenjahreb) 16 bis 18 pro 100.000 Patientenjahrec) 23 bis 25 pro 100.000 Patientenjahred) 52 bis 54 pro 100.000 PatientenjahrePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau6

Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden• Normalbevölkerunga) 5 bis 7 pro 100.000 Patientenjahreb) 16 bis 18 pro 100.000 Patientenjahrec) 23 bis 25 pro 100.000 Patientenjahred) 52 bis 54 pro 100.000 PatientenjahrePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau7

Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden• Patienten mit Mitralklappenprolaps und Mitralinsuffizienza) 44 pro 100.000 Patientenjahreb) 52 pro 100.000 Patientenjahrec) 70 pro 100.000 Patientenjahred) 84 pro 100.000 PatientenjahrePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau8

Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden• Patienten mit Mitralklappenprolaps und Mitralinsuffizienza) 44 pro 100.000 Patientenjahreb) 52 pro 100.000 Patientenjahrec) 70 pro 100.000 Patientenjahred) 84 pro 100.000 PatientenjahrePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau9

Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden• Patienten mit bestimmten angeborenen Herzfehlern- 145 bis 271 pro 100.000 Patientenjahre• Träger von Klappenprothesen- 308 bis 383 pro 100.000 Patientenjahre• Patienten mit durchgemachter Endokarditis- 740 pro 100.000 PatientenjahrePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau10

Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden• Patienten mit Klappenersatz wegenKlappenprothesenendokarditisa) 1000 pro 100.000 Patientenjahreb) 1400 pro 100.000 Patientenjahrec) 1800 pro 100.000 Patientenjahred) 2200 pro 100.000 PatientenjahrePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau11

Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden• Patienten mit Klappenersatz wegen Klappenprothesenendokarditisa) 1000 pro 100.000 Patientenjahreb) 1400 pro 100.000 Patientenjahrec) 1800 pro 100.000 Patientenjahred) 2200 pro 100.000 PatientenjahrePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau12

KomplikationsratePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau13

Komplikationsrate• Patienten mit Prothesen-Endokarditis haben bei gleichemErreger eine wesentlich höhere Sterblichkeit als Patientenmit Endokarditis an körpereigenen Herzklappen• Patienten mit wiederholter Endokarditis haben eine höhereSterblichkeit als Patienten mit Erstinfektion• Patienten mit angeborenen Herzfehlern (insbesondere mitcyanotischen Herzfehlern) haben eine hohesLebenszeitrisiko für eine Endokarditis mit schwerem,tödlichen Verlauf• Gleiches gilt für Conduits, Prothesen und Patienten nacheiner HerztransplantationPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau14

Wenn nach Herz-OP keine Turbulenzen durchRestdefektemehr vorhanden sind,ist nicht mehr von einem erhöhten RisikoauszugehenPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau15

Literatur• bei weit mehr als 50% der Patienten mit infektiöser Endokarditis findetsich keine entsprechende Risikoprozedur in der Anamnese• Es liegen bisher keine Daten vor, dass die erfolgreiche Reduktion vonDauer, Ausmaß oder Häufigkeit transitorischer Bakteriämien nachzahnärztlichen Eingriffen auch die Inzidenz infektiöser Endokarditidennach solchen Eingriffen verringert• Die Effektivität einer Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung infektiöserEndokarditiden nach zahnärztlichen Eingriffen beim Menschen wurdebisher lediglich in retrospektiven Studien gezeigt• In prospektiven Fall-Kontroll-Studien war eine medikamentöseProphylaxe entweder nicht effektivPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau16

absolutes Risiko für eine infektiösen Endokarditis nachzahnärztlichen Eingriff• Nur Schätzungen:- Normalbevölkerung bei 1:14.000.000- Patienten mit Mitralklappenprolaps bei 1:1.100.000- bei angeborenen Vitien bei 1:475.000- bei rheumatischen Vitien bei 1:142.000- bei Klappenprothesen bei 1:114.000- bei überstandener Endokarditis bei 1:95.000Perioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau17

Inzidenz von tödlichen anaphylaktischen Reaktionen15 bis 25 pro 1.000.000 PatientenPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau18

Kosten-Nutzen-Relation der gegenwärtigenProphylaxepraxisSelbst bei Annahme einer vollständigen Compliance undWirksamkeit einer Prophylaxe wäre aufgrund der ebengenannten Überlegungen die Anzahl der Patienten, dieman behandeln müsste, um auch nur einen Endokarditisfallzu vermeiden, sehr hoch.Perioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau19

Wer benötigt eine Endokarditis-Prophylaxe ?• …Patienten, die das höchste Risiko habenund• …Patienten, die das höchste Komplikationsrisiko habenprofitieren (mit hoher Wahrscheinlichkeit) von einerEndokarditis-ProphylaxePerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau20

… das sind• Patienten mit Klappenersatz (mechanisch und biologisch)• Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendungvon Fremdmaterial für die Dauer von 6 Monaten nachOperation• Patienten, die eine Endokarditis durchgemacht haben• Patienten mit angeborenen Herzfehlern• Herztransplantierte Patienten, die eine KlappenerkrankungentwickelnPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau21

Wer benötigt keine EndokarditisprophylaxePatienten mit• Mitralstenose• Mitralinsuffizienz• Aortenstenose• AorteninsuffzienzPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau22

Wie wird die Prophylaxe durchgeführt?• 30 – 60 Minuten vor dem Eingriff• Für den Fall, dass dies vergessen wurde, scheint eineProphylaxe bis 120 Minuten noch sinnvollPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau23

Bei welchen Eingriffen Endokarditis-Prophylaxe?im Mund und Rachen:• zahnärztliche Eingriffe, bei denen das Zahnfleisch verletztwird, z. B. Zahnsteinentfernung, Ziehen eines Zahns undZahnimplantation• Operationen an den oberen Luftwegen, bei denen dieSchleimhaut verletzt wird, z.B. Entfernung vonGaumenmandeln oder Polypen.Perioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau24

Bei welchen Eingriffen Endokarditis-Prophylaxe?bei Eingriffen im Magen-Darmtrakt, der Harnwege oder derHaut ist eine Prophylaxe nur dann erforderlich, wenn es sichum Infektionen dieser Organe handelt.Perioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau25

Prophylaxe vor zahnärztlichen EingriffenPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau26

Prophylaxe bei Eingriffen an (infiziert)Haut, Haaren, Nägeln, Knochen oder MuskelnBehandlung mit Antibiotika, die• Staphylokokken und• beta-hämolytische Streptokokkenerfasst.Perioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau27

Ein ParadigmenwechselNicht die Verhinderung der Bakteriämie steht im MittelpunktsondernDie Vermeidung von schweren Komplikationen imRahmen einer Endokarditis bei Patienten mit hohemRisiko für eine EndokarditisPerioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie - 27.11.2009Dr. med. Michael Liebetrau28

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