(pAVK) und Diabetes mellitus
(pAVK) und Diabetes mellitus
(pAVK) und Diabetes mellitus
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Crurale Revaskularisation<br />
beim angiopathischen diabetischen<br />
Fußsyndrom<br />
M. Storck<br />
14. Ro<strong>und</strong>table Wiesbaden<br />
WVSW 1.10.08
Behandlungspfade<br />
Diabetischer Fuß
Klassifikation diabetischer Läsionen
Wer macht was?<br />
Diabetologe: <strong>Diabetes</strong>-Einstellung, Diagnostik, Management<br />
Angiologe: Gefäßdiagnostik, konservative Therapie<br />
Radiologe: DSA/PTA, MRA, CO2-Angio etc.<br />
Kardiologe: Kardiale Diagnostik/Therapie<br />
Nephrologe: Monitoring der Nierenfunktion / Dialyse<br />
Gefäßchirurg: Akuttherapie von Phlegmone, Abszess<br />
Bypasschirurgie, PTA,<br />
W<strong>und</strong>behandlung, (Minor)Amputation<br />
Orthopäde: Charcotfuß, Malum perforans, Schuhwerk, Gips<br />
Ophthalmologe: Augenhintergr<strong>und</strong>
Ischämisches Ulcus<br />
• Ulcusursache in 1-2% of der Pat. über 50<br />
Jahre<br />
• AVK als Ursache für Ulcerationen:<br />
• 42% ohne <strong>Diabetes</strong><br />
• 67% mit <strong>Diabetes</strong><br />
• > 50,000 Amputationen/Jahr<br />
in den USA bei <strong>Diabetes</strong>
Schicksal bei kritischer Ischämie<br />
ca. 50% werden revaskularisiert<br />
25%-40% medik. behandelt<br />
bzw. amputiert (Mortalität: 20-25%)<br />
---------------------------------------------------------------<br />
Nach 1 Jahr: 30% Besserung, 25% verstorben<br />
25% Amputationen, 20% Ischämie<br />
Nach 10 Jahren: 95% verstorben<br />
TASC Dokument 2000. J Vasc Surg 31; A2, S23
Prinzipielle Strategie<br />
bei kritischer Ischämie<br />
• Schmerzbeseitigung<br />
• Objektivierung der Diagnose: AVK/<strong>Diabetes</strong>!<br />
• Infektionsbekämpfung<br />
• Mikrobiologische Diagnostik (MRSA!)<br />
• Erfassung der Verschlussmorphologie<br />
• Erfassung der Risikofaktoren / Komorbidität<br />
• Revaskularisation: Interdisziplinäres<br />
Vorgehen!<br />
• Fall nicht möglich: medikamentöse Therapie<br />
(z.B. PGE1, 6 Studien publiziert)
Kniegelenksüberschreitende<br />
Bypassformen<br />
• femoropoplitealer ( PIII ) Bypass<br />
• femorocruraler Bypass, meist Art.fibularis<br />
• „distal origin“ femorocruraler Bypass<br />
• popliteo-cruraler Bypass<br />
• pedaler Bypass
„Maskierte“ Nekrose<br />
DFS Wagner 3D
Verfahrenswahl bei ischämisch/infizierten<br />
diabetischen Läsionen<br />
•Revaskularisierende OP<br />
•Endovaskuläre Intervention<br />
•Prostavasintherapie (adjuvant)<br />
•Lokale Therapie (antiseptisch)<br />
•Minoramputation<br />
•Geeignetes Schuhwerk
Gewichtung <strong>und</strong> Empfehlung mit<br />
Härtegraden<br />
Härtegrad Zugr<strong>und</strong>eliegende Evidenz<br />
A Evidenzklassen Ia, Ib oder aus klinischer<br />
Sicht erstrangig<br />
B Evidenzklassen IIa, IIb, III oder aus<br />
klinischer Sicht zweitrangig<br />
C Evidenzklasse IV oder aus klinischer<br />
Sicht drittrangig<br />
Scherbaum, <strong>Diabetes</strong> <strong>und</strong> Stoffwechsel 2004;13:9
Periphere arterielle Verschlusskrankheit<br />
(<strong>pAVK</strong>) <strong>und</strong> <strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> –<br />
Evidenz Härtegrad A<br />
•Gefäßdiagnostik <strong>und</strong> Revaskularisation<br />
senken Zahl der Majoramputationen (A)<br />
•ASS indiziert (A)<br />
•Angiographie ab Ulcus Wagner 2 (B);<br />
Komplikationen bzgl. Nierenfunktion<br />
behandelbar (A)<br />
Scherbaum, <strong>Diabetes</strong> <strong>und</strong> Stoffwechsel 2004;13:9
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (<strong>pAVK</strong>)<br />
<strong>und</strong> <strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> – Evidenz Härtegrad B<br />
• Arteriosklerose <strong>und</strong> Mediasklerose an Unterschenkeln, Füße<br />
ausgespart (B)<br />
• <strong>pAVK</strong> Marker-Erkrankung (B)<br />
• Nephropathie Marker für D.m. (B)<br />
• <strong>pAVK</strong> wichtigste Ursache für Fußläsion beim D.m. (B)<br />
• Claudicatio ggf. durch Neuropathie maskiert (B)<br />
• CLI: St. III, d.h. 14-tägig Analgesie oder Doppler (B)<br />
• Klinische Untersuchung (B)<br />
• ABI, cave Mediasklerose (Pole-Test: keine Heilung < 40 mmHg (B)<br />
• DD geröteter Fuß: Gicht, Infekt, kritische Ischämie (B)<br />
• Angiographie ab Ulcus Wagner 2 (B);<br />
• Hypertonie / HLP-Behandlung (B)<br />
• Pharmakotherapie bei CLI nicht ausreichend (B)<br />
• Langstreckige Verschlüsse mittels Venenbypass (B)<br />
• Patency-Rate nur im Trend unterschiedlich zwischen Diabetikern <strong>und</strong><br />
Nicht-Diabetikern (B)<br />
• distale Rekonstruktion bei Diabetikern vorrangig vor Amputation (B)<br />
Scherbaum, <strong>Diabetes</strong> <strong>und</strong> Stoffwechsel 2004;13:9
Unterschenkelverschlüsse<br />
- Therapieoptionen -<br />
• Femoro-crurale VSM<br />
Venenbypasses<br />
in-situ/reversed<br />
• Distale femoro-bzw.<br />
popliteo-crurale<br />
Bypasses<br />
• Pedale Bypasses<br />
Vena Saphena magna et<br />
Parva<br />
•Vena basilica<br />
•Vena femoralis sup.<br />
•Composite grafts<br />
•PTFE + Cuff<br />
•Modified Cuff
PIII kniegelenksüberschreitender Bypass<br />
alloplastisch<br />
w, 81Jahre, precuffed graft
Distal origin femoro-cruraler Bypass<br />
Arteria tibialis posterior<br />
m, 66Jahre, AVK IV, PTS<br />
precuffed graft
Popliteodistale Bypasses<br />
Beinerhalt <strong>und</strong> Überlebensrate<br />
Schmiedt et al. Zentralbl. Chir. 2003;128:720-725
Femoro-cruraler VSM-Bypass Art. fibularis<br />
15.3.2005<br />
VSM ipsilateral reversed, intraop.<br />
Transit time 6 sec.<br />
m, 79 Jahre, AVK IV
Prospective randomized trial, 10 yr. Follow-up<br />
In-situ versus reversed vein grafts PI / PIII<br />
Watelet J. Ann Vasc Surg 1997;11:510
distal origin VSM non-reversed-Bypass<br />
Art. tib. posterior<br />
w, 72 Jahre, DFS Wagner 3
Pedaler Bypass<br />
Art.tib.posterior
Pedale Bypasses<br />
n=56, 17 composite grafts<br />
Sek<strong>und</strong>äre Patency:<br />
1 Jahr: 71%<br />
2 Jahre: 62%<br />
4 Jahre: 62%<br />
Beinerhalt: 66%<br />
Überleben (lifetable): 52%<br />
13/21 gest. ohne Amputation<br />
Eckstein, HH. Br J Surg 1996:83:1554
Problemzone Arteria Poplitea
Anastomotic Engineering –<br />
Vermeidung von low shear stress
Der verschlossene Venenbypass –<br />
Alloplastischer Ersatz?<br />
w, 72 Jahre
Der verschlossene Venenbypass –<br />
Alloplastischer Ersatz?
Der verschlossene Venenbypass –<br />
Alloplastischer Ersatz?
Femoro-pedaler Composite Graft<br />
AVK IV, w. 84 J, z.n. multiplen Vor-OP, Polycythämie
Femoro-pedaler Composite Graft
Femoro-pedaler Composite Graft
Femoro-pedaler Composite Graft
Femoro-pedaler Composite Graft
Femoro-pedaler Composite Graft
Progression der lokalen Erkrankung<br />
TASC Document 2000
Pathogenese der Restenose<br />
Deuel et al.1999
Restenose in einem cruralen Venenbypass<br />
m, 72 J, 6 Monate p.op.
Morphologie der Neointimahyperplasie<br />
Kühnl, 2006
Neoangiogenese
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