Ärztliche Aufgaben bei einem Verdacht auf ... - qs- nrw

FortbildungÄrztliche Aufgaben bei einem Verdacht auf KindesmisshandlungPD Dr. med. habil. Thomas Erler„Man sieht bzw. diagnostiziert nur, was mankennt und was man kennen will“EinleitungTrotz vermehrter Diskussion in der Öffentlichkeitund zahlreicher Initiativen in der Ärzteschaftgilt auch heute noch: Ärzte diagnostiziereneine Kindesmisshandlung viel zu selten,sie scheuen die Zusammenarbeit mit nichtärztlichenOrganisationen und sorgen sich um dierechtlichen Folgen bei Aufdeckung einer Misshandlung.Jedem mit der Erstbehandlung vonKindern befassten Arzt muss das Syndrom derKindesmisshandlung bekannt sein. Für den klinischtätigen Arzt, aber besonders auch fürden niedergelassenen Kollegen ist es wichtig,an die Symptome der Kindesmisshandlungebenso rasch und entschlossen zu denken wiean den banalen Infekt. Für den Mediziner ist eswichtig zu wissen, dass ihn die Kenntnis vonMisshandlungsformkörperliche Misshandlungsexuelle Ausbeutungpsychische MisshandlungVernachlässigung(Deprivation)Münchhausen Stellvertreter-Syndromeinem Misshandlungsdelikt mitten hineinziehtin das Spannungsfeld menschlicher Konfliktsituationen,ob er will oder nicht.SystematikPrinzipiell sind fünf verschiedene Formen derGewalt zu unterscheiden. In Tabelle 1 sindBesonderheiten der unterschiedlichen Misshandlungsformenaufgeführt, die im Verdachtsfallrichtungsweisend sein können undbeachtet werden sollten.Epidemiologie, praktisches VorgehenTrotz weniger epidemiologischer Untersuchungenkönnen bei etwa zwei bis drei Prozentaller stationären pädiatrischen PatientenSymptome von Misshandlung und/oderVernachlässigung gefunden werden. DieHäufigkeit steigt auf das Dreifache an, wennman die Klinikpopulation systematisch undgezielt untersucht.Kinder als Gewaltopfer werden in der ärztlichenPraxis eher selten erkannt. Im Rahmeneines zweijährigen Projekts, in dem in 26 pädiatrischenPraxen Hamburgs u.a. nach Gewaltfällengegen Kinder gesucht wurde, fandensich folgende Ergebnisse: im Verlauf vondrei Wochen ist mit mindestens einem Verdachtauf seelische Beeinträchtigung, innerhalbvon zwölf Wochen mit einem Verdachtauf sexuellen Missbrauch zu rechnen.Als orientierende, grobe Handlungsrichtliniekann das folgende Schema dienen. Prinzipiellbleibt allerdings zu beachten, dass jeder Fallvon tatsächlicher oder vermuteter Kindesmisshandlungals individueller Fall zu betrachtenund zu behandeln ist und demzufolge auchspezifische Reaktionen des involvierten Arzteserfordert.Besonderheitenkörperlicher Status bei entkleidetem Kind· Rückfall in Kleinkind-Verhalten (Regression)· spezifische Infektionen imAnogenitalbereich· bei körperlicher Untersuchung kaumdiagnostizierbar, trotzdem wichtig(Unversehrtheit!)VerhaltensauffälligkeitenTabelle 1: Verschiedene Misshandlungsformen und deren Besonderheitennicht organische Wachstumsstörung„everyone’s friend“, „frozen watchfulness“· schwere mütterliche Persönlichkeitsstörung· 50 % ZNS-SymptomeDer besondere FallMit der Schilderung des Ablaufs, den Folgenund dem endgültigen Ausgang eines besonderstragischen Falls von Kindesmisshandlungwird ein praktisches Beispiel möglicher ärztlicherReaktion gegeben.In den frühen Abendstunden wurde der Rettungsdienstzu einem knapp vier Monatealten weiblichen Säugling gerufen, der beimVerabreichen der Flaschenmahlzeit plötzlichblau geworden und „weggeblieben“ sei. Animationsmaßnahmender Mutter endetenohne dauerhaften Erfolg. Der hinzugezogeneNotarzt, der nach zwanzig Minuten eintraf,fand ein auf seiner Milchflasche liegendes,bewusstloses Kind ohne Spontanatmung vor.Unter Verdacht auf Aspirationsereignis mitAtemstillstand erfolgten primär Reanimationsmaßnahmenund der sofortige Transportin die Klinik.Die Patientin wurde nach komplikationslosemSchwangerschaftsverlauf von einer 19-jährigenMutter in der laufenden 36. SSW per Sectiocaesarea (wegen Beckenendlage und nichtaufzuhaltender Wehentätigkeit) mit zufriedenstellenderpostnataler Adaption geboren (Geburtsgewicht2100g, Länge 45cm, APGAR8/10/10/10, Nabelschnur-pH 7,27). Leichterespiratorische Anpassungsstörungen konntensymptomatisch behandelt werden, die Entlassungins häusliche Umfeld erfolgte in klinischunauffälligem Allgemeinzustand. Die weitereEigenanamnese verlief ab dem Entlassungszeitpunktohne Besonderheiten.Das Kind wurde von einer Tagesmutter betreut;die Kindesmutter, in einer Lebensgemeinschaftmit dem Vater des Kindes lebend,ging aus finanziellen Gründen ihrer ursprünglichenBeschäftigung als Hauswirtschaftshilfenach. Am Ereignistag hatte die Mutter ihrKind um 16 Uhr abgeholt, um beim behandelndenKinderarzt zur U4 und der zweitenRegelimpfung (TDPP + HiB) vorstellig zu werden.Alle bisherigen Untersuchungen warenfristgemäß durchgeführt worden.Das Kind befand sich bei jetziger stationärerAufnahme in einem bedrohten Allgemeinzustand,war künstlich beatmet, reagierte nichtauf äußere Reize und bot rezidivierend zerebraleKrampfanfälle. Dieser dramatische Befundgab Anlass zu sofortiger, umfangreicherDiagnostik. Die Suche nach Infektionsparameternin Blut und Liquor ergab keinen Anhalt füreinen aktuellen oder kürzlich stattgefundenenProzess. Screening nach Stoffwechselerkrankungenbzw. Erkrankungen, die mit einer erhöhtenBlutungsneigung assoziiert sind, bliebohne positives Ergebnis. Im EEG ließen sich wederAnfallsmuster noch mögliche Herde abgrenzen.In der Computertomographie desBrandenburgisches Ärzteblatt 6/2006 • 16. Jahrgang205

FortbildunggemeinsamePräventionsstrategieTherapieExpositionsprophylaxeVerlaufskontrolleSchädels imponierten ein parieto-occipital, supratentoriellbetontes Hirnödem sowie frontaleund occipitale jeweils epi- und subdurale Blutauflagerungen.Intrazerebral konnte keine eindeutigeBlutung verifiziert werden. Die Kontrolluntersuchungzeigte neben den bekanntenBlutungsherden einen insgesamt aufgehobenenMark-Rinden-Kontrast, ein beginnendes Hirnstammödemsowie lediglich eine Restperfusionin der linken Kleinhirnhemisphäre sowie imHirnstammbereich. Auf Grund des CT-Befundesund der sonst ergebnislosen Ursachensuche erhärtetesich der Verdacht auf ein traumatischesEreignis bzw. auf ein unmittelbar vor Aufnahmestattgefundenes Schütteltrauma.Im klinischen Verlauf zeigte die Patientin deutlicheSymptome einer spastischen Zerebralparesesowie eine Vielzahl neurologischer Auffälligkeitenwie Hyperreflexie, unerschöpflicheKloni, verbreiterte Reflexzonen, fehlenden aktivenLidschluss und erloschene Wimpern- undCornealreflexe (Abb.1). Wöchentliche schädelsonographischeKontrollen zeigten eine Dilatationder liquorführenden Räume, eine Vielzahlporenzephaler Defekte und aufgehobeneGyrierung (Abb.2). Lediglich über dem Frontalhirnließ sich im EEG vereinzelt noch Aktivitiätnachweisen, optisch und akustisch evoziertePotenziale konnten ebenfalls nicht detektiertwerden. Wegen des fehlenden Saug- undSchluckreflexes in Kombination mit einer Ösophagusatoniebei zentraler Koordinationsstörungmusste die Nahrung sondiert werden. Beiausgeprägtem Stridor nach Langzeitbeatmungkonnte das Kind nach mehreren frustranenVersuchen vom Respirator entwöhnt werdenund atmete spontan über einen nasotrachealliegenden Tubus. Die Ansammlung von Sekretim Naso-Pharyngeal-Raum erforderte eineAbsaugbereitschaft.Die zwischenzeitliche Stabilität des klinischenZustandes wurde als Anlass für eine Rehabilitationsbehandlunggenutzt, die jedoch aufGrund von nicht beherrschbaren Atmungsproblemennicht fortgesetzt werden konnte. BeiRückübernahme imponierten neben dem bekanntenZustand des Kindes klinische Zeicheneiner pneumonischen Infiltration unter bereitseingeleiteter Antibiotikatherapie.Nach progredienter Verschlechterung des Allgemeinzustandesmit beginnendem Tonusverlust,fehlender Lichtreaktion der Pupillen undSchnappatmung mussten wir nach 49 Behandlungstagenden Exitus letalis des Kindeskonstatieren.Den Kindeseltern wurde erklärt, dass dieKrankheit selbst sowie der Krankheitsverlaufnur durch die Einwirkung äußerer Gewalt zuerklären sei. Ohne ausgesprochene Schuldzuweisungenärztlicherseits betonten die Eltern,niemals bei ihrem Kind Gewalt angewendetzu haben. Wegen der unklaren Situationempfahlen wir ihnen bei der örtlichen Polizeibehördeeine Anzeige wegen Körperverletzunggegen Unbekannt zu erstatten, die Mutterbefolgte diesen Rat.Dem Verdacht eines Schütteltraumas gegenübergestellt,musste die Kindesmutter ein derartigesEreignis eingestehen – wegen anhaltendenSchreiens hatte sie ihr Kind durch ca.15-minütiges, kräftiges Schütteln zur Ruhebringen wollen. Die zuständige Stelle der Kriminalpolizeiund das Institut für Rechtsmedizinerhielten fallrelevante Informationen.Inzwischen wurde die 21-jährige, bereits wiederschwangere Mutter vom Cottbuser Landgerichtzu zwei Jahren Haft auf Bewährungverurteilt.DiskussionLebensbedrohliche Situationen bei Kindernsind relativ seltene und deshalb auch gefürchteteEreignisse. Noch weniger tretenvitalitätsgefährdende Notfälle im Säuglingsalterauf. Meist handelt es sich bei den betroffenenKindern um sogenannte apparentlylife-threatening events (ALTE = nahezu lebensbedrohlichesEreignis), die zu einem hohenProzentsatz (ca. 60 bis 80 %) Ausdruckeiner bis dahin nicht diagnostizierten Krankheitsind. Häufig weisen aber anamnestischeBesonderheiten auf Risikofaktoren hin, die miteiner erhöhten Inzidenz lebensbedrohlicherEreignisse korrelieren, so z.B. ehemals extremeFrühgeburtlichkeit, Vorliegen einer GastroösophagealenRefluxkrankheit, Krampfleiden,frühkindlicher Hirnschaden u.ä. Beijedoch völlig gesunden und bis dato normalentwickelten Säuglingen sind akute, lebensbedrohlicheNotfallsituationen besonders rarund sollten den involvierten Arzt zu gründlicherHinterfragung veranlassen.Vorgehen des ArztesDiagnose (DD)Informationdes Sorgeberechtigtenkeine gemeinsamePräventionsstrategiekeine Lebensgefahr:MELDUNGGesundheitsamtJugendamtLebensgefahr:ANZEIGEPolizeiStaatsanwaltschaftAbbildung 1: Schema des ärztlichen Vorgehens bei Verdacht auf KindesmisshandlungIm vorgestellten Fall handelte es sich um einnahezu reif geborenes Kind (36. Schwangerschaftswoche),welches sich bis zum aktuellenNotfall normal entwickelt hatte. Das von derKindesmutter geschilderte Aspirationsereignisbeim Flasche trinken mit anschließendemAtemstillstand ist unwahrscheinlich und solltedeshalb begründete Skepsis aufkommen lassen.Dabei ist es sinnvoll, sich die detailliertenUmstände im häuslichen Milieu genau einzuprägen:wie ist die Auffindsituation zu beurteilen,welchen Eindruck machen die häuslichenBedingungen, wie wirken und reagierendie Kindeseltern oder Pflegepersonen etc.Nicht versäumt werden darf eine gründlicheGanzkörperuntersuchung des Kindes noch inAnwesenheit der Eltern: Suche nach äußerenZeichen von Gewalteinwirkung (Hämatomean den Oberarmen, im Thoraxbereich, amSchädel, Hinweise auf Frakturen u.ä.).Kommt ein bis zum Akutereignis gesunderSäugling ohne äußere Verletzungszeichen unerwartetin einen lebensbedrohlichen Zustandmuss neben einem sog. ALTE oder einem drohendenSID (sudden infant death = plötzlicherKindstod) auch immer eine mögliche Kindesmisshandlung,z.B. ein Schütteltrauma, in differenzialdiagnostischeÜberlegungen einbezogenwerden.Seit den Veröffentlichungen von Caffey undGuthkelch sind die pathogenetischen Verletzungsvorgängebeim Schütteln eines Säuglingsbekannt. Das „whiplash shaken infantsyndrome“ (Syn.: shaken baby syndrome)wird durch kräftiges Schütteln der meist anBrustkorb, Schultern oder oberen Extremitätengehaltenen Kindern verursacht. Dabeikommt es zu peitschenschlagähnlichen Bewegungendes Kopfes entlang der transversalen206 Brandenburgisches Ärzteblatt 6/2006 • 16. Jahrgang

Achse und zu Rotationsbewegungen. Auf Grund der Massenträgheitbleibt das kindliche Gehirn relativ zu diesen Bewegungen zurück, derAbriss von Brückenvenen und Berstungsrupturen von Gefäßen derweichen Hirnhäute mit konsekutivem subduralen, retinalen und/odersubarachnoidalen Hämatomen sind die zwangsläufige Folge. DerNachweis einer intrakraniellen und intraokulären Blutung bei Kindernohne anamnestisch und klinisch verifizierbare Verletzung, bei fehlenderPrimärerkrankung des Nervensystems, gelten als richtungsweisendfür die Diagnose eines Schütteltraumas.Bereits im häuslichen Milieu hat die klinische Diagnostik und die detaillierteDokumentation durch den Notarzt entscheidende Bedeutung beider Diagnosestellung, der sich dann eine forensische Beweissicherungin der Klinik anschließen muss. Mittels Magnetresonanztomographie,Computertomographie und Dopplersonographie durch die offene Fontanellekönnen innere Verletzungen nachgewiesen oder negiert werden.Erst nach Ausschluss angeborener Stoffwechselerkrankungen oder Gerinnungsstörungen,intrakranieller Gefäßmissbildungen, Blutungen infolgeentzündlicher Erkrankungen usw., ist ein Schütteltrauma als Blutungsursachein Betracht zu ziehen. In der amerikanischen Fachliteratur hatsich mittlerweile die Überzeugung etabliert, dass eine zu Hause entstandene,zum Tode oder schwerwiegender Symptomatik führende subduraleBlutung eines Säuglings bis zum Beweis des Gegenteils als Misshandlungsfolgeanzusehen ist, nämlich als Folge heftigen Schüttelns.Der in die häusliche Umgebung zu einem bedrohten Säugling gerufeneNotarzt ist kaum in der Lage, zwischen bedrohlicher Erkrankungund evtl. stattgefundener Misshandlung zu unterscheiden. Bezieht eraber nichtakzidentelle Ursachen in seine differenzialdiagnostischenÜberlegungen ein, kann er noch im heimischen Umfeld wichtige Hinweisefür den tatsächlichen Hintergrund der Notfallsituation registrierenund dokumentieren.ZusammenfassungGeschildert wird der Fall eines vier Monate alten, weiblichen Säuglings,der während der Flaschenmahlzeit plötzlich einen Atemstillstanderlitt. Reanimationsmaßnahmen waren zwar primär erfolgreich,trotzdem verstarb das Kind nach 49 Behandlungstagen an den Folgenausgedehnter intrakranieller Blutungen. Ausführliche differenzialdiagnostischeUntersuchungen führten zum dringenden Verdacht auf einSchütteltrauma, was die Kindesmutter bei späteren polizeilichen Ermittlungenbestätigte.Der Mediziner wird mit lebensbedrohlichen Situationen im Säuglingsalternur selten konfrontiert. Er soll deshalb sensibilisiert werden, beivitalbedrohten aber anamnestisch normal entwickelten, äußerlich unverletztenund gesunden Kindern in differenzialdiagnostische Überlegungenein Schütteltrauma einzubeziehen.Literatur beim Verfasser:Priv.-Doz. Dr. med. habil. Th. ErlerCarl-Thiem-Klinikum CottbusKlinik für Kinder- und JugendmedizinThiemstraße 111, 03048 CottbusAnzeigewww.praxisboerse.deBrandenburgisches Ärzteblatt 6/2006 • 16. Jahrgang207