Manual Elzacher Leistungskatalog und PKMS ... - BDH Klinik Elzach
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Manual Elzacher Leistungskatalog und PKMS - MappingLeistungsbereich Bewegen-SicherheitElzacher Katalog der therapeutischen PflegeTP13 Therapeutische Positionierung(Lagerung) [10 min.]- Positionswechsel unter Einsatztherapeutischer aktivierenderLagerungstechniken- Atemunterstützende Lagerungen, V; A; T; I-Lagerungen- Wahrnehmungsfördernde Nestlagerung- Seitenlagerung in 30, 60, 90 oder 120Grad- Übernahme geeigneter Lagerung zurAufnahme von Speisen / Getränken- Erarbeiten einer geeignetenAusgangsposition zur Aufnahme vonSpeisen und Getränken- Positionierung in Neutral-Stellung,Bauchlagerung, Sitzbett(Lagerungen sinnvoll in Tagesablaufintegrieren (Therapieplan))Nr. PKMS - Grund Nr. PKMS - Maßnahme BesonderheitenG1 Abwehrverhalten/Widerstände beimUmlagern/MobilisierenKennzeichen: Setzt (Mobilisierungs-) MaßnahmenWiderstände entgegen; schreit, schlägt, beschimpftdas Personal bei der Umlagerung, lehnt dieLagerungs-/Mobilisierungsmaßnahmenverbal/nonverbal ab ODERWeglaufverhalten/HinlauftendenzKennzeichen: Verlässt die Station/das Zimmerständig; findet nicht mehr in das Zimmer zurück,Umtriebigkeit und psychomotorische Unruhe;ODERhohes Selbstgefährdungs-/SelbstverletzungsrisikoKennzeichen: Erkennt Gefahren nicht, kannselbstgefährdende Situationen nicht einschätzen,steht trotz hoher Sturzgefährdung ohneUnterstützung selbstständig auf.Selbstverletzungsrisiko durch fehlendeD2Mindestens 8 x tägl. Lagerungswechselund/oder Mobilisation, davon mindestens 4 xtägl. mit 2 Pflegepersonen (ohneMikrolagerung)G4Extreme Schmerzzustände beimUmlagern/MobilisierenKennzeichen: Stöhnt, weint, jammert, grimmasiert,wehrt ab beim Umlagern/Mobilisieren, äußert verbalstärkste SchmerzenTP14 Therapeutischer Transfer [5 min.]- Alle Handlungsteilschritte, die zurVorbereitung, Ausführung und Beendigungdes Transfers nötig sind, einüben- Übernahme des Transfer vom Bett inRollstuhl oder zurück mittels tiefenTransfers- Transfer über den Stand- Kinästhetischer Transfer(Schulung im Umgang mit bewegungseingeschränktenExtremitäten (Paresen..))(Unterstützung beiWahrnehmungsstörungen (Hemineglect,Hemianopsie))(Schulung im / Hilfe beim Umgang mitgeeigneten Hilfsmitteln)G5G5G6Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel imBett durchzuführenKennzeichen: Fehlende Fähigkeit, sichselbstständig im Bett zu drehen, aktiv zuverrutschen, aufzusetzenUND ein vorliegender Erschwernisfaktor:mindestens 3 unterschiedliche Zu- und/oderAbleitungssysteme (inkl. Beatmung)BMI von mindestens 35 kg/m²krankheitsbedingte Risiken wieWirbelsäuleninstabilitätExtensionsbehandlung und/oder Behandlung mitKörpergipsschale, die eine extremeBewegungseinschränkung mit sich bringenRumpforthesen/Fixateure/Armabduktionsschienenbei QuerschnittlähmungRuhigstellung von mindestens zwei Extremitätenausgeprägte Spastik/Kontrakturen/Rumpfataxienausgeprägte Lähmung (Hemiplegie, Paraplegie/-parese, Tetraplegie/-parese und ggf. damitverbundene fehlende Stütz- und Haltefunktion imKopf- und Rumpfbereich),fehlende Kraft zur Eigenbewegung im Rumpf undBeckenbereichmindestens 3 sekundär heilende Wunden (z.B.Dekubitus Grad 3) und/oder großflächige (> 40 cm²)Wunde(n)Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel imBett durchzuführenFehlende Fähigkeit einen Transferdurchzuführen und/oder zu GehenKennzeichen: Schwere Beeinträchtigung vonliegender Körperposition zum Sitzen zu gelangenund vom Sitzen zum Stand zu gelangen, undUnfähigkeit/Unsicherheit das Körpergewicht imStand selbständig zu tragenG10 Hohes Dekubitusrisiko Kennzeichen:hohesDekubitusrisiko durch systematischeEinschätzung nach nationalem Expertenstandard(DNQP 2010)G10 Hohes Dekubitusrisiko Kennzeichen:hohesDekubitusrisiko durch systematischeEinschätzung nach nationalem Expertenstandard(DNQP 2010)G1G5G6G7G6G7Abwehrverhalten/Widerstände beimUmlagern/MobilisierenVerlust der Fähigkeit, den Positionswechsel imBett durchzuführenFehlende Fähigkeit einen Transferdurchzuführen und/oder zu GehenProthesen/Orthesenversorgung der unterenExtremitäten ODER Stützkorsagen beiWirbelsäuleninstabilitätFehlende Fähigkeit einen Transferdurchzuführen und/oder zu GehenProthesen/Orthesenversorgung der unterenExtremitäten ODER Stützkorsagen beiWirbelsäuleninstabilitätD5D1D4D3Lagerungs-/Positionswechsel mindestens 7 x 7x täglichtägl. (keine Mikrolagerungen)+ 2x TP14UND eine der aufgeführten zusätzlichenAktivitäten:Mobilisation mindestens 2 x tägl. in den Roll-/Lehnstuhl ODERausgiebige Kontrakturenprophylaxe mitDurchbewegen aller großen Gelenke mindestens1 x tägl. UND Thromboseprophylaxe durchAnlegen eines MedizinischenThromboseprophylaxestrumpfes (MTS)Lagerungswechsel/Positionswechselund/oder Mobilisation mindestens 12 x tägl.(davon maximal 4 Mikrolagerungen),Dekubitusprophylaxe, therapeutische Lagerung,Dokumentation im BewegungsplanAufwendige Mobilisation aus dem Bett UNDGehtraining unter Anwendung von Technikenwie Fazilitation, Inhibition, KinästhetikODER nach verschiedenen therapeutischenKonzepten (wie NDT, MRT, Bobath)ODER Gehtraining mit Gehhilfen (wieUnterarmgehstützen, verschiedene Gehwagen)Unterstützung bei der Mobilisation aus demBett UND bei zusätzlichen erforderlichenAktivitäten wieaufwändiges Anlegen von Prothesen/Orthesen/Stützkorsagen vor/nach der MobilisationODER mindestens 4 x tägl. Spastik des Patientenlösen und dabei Anbahnung normalerBewegungsabläufe durch Fazilitation, Inhibitationmindestens 2 x tägl.12x täglich,Dokumentation imBewegungsplan,Risikoerhebung mitBradenskalaund TP15oder TP16oder TP17Manual ElzacherLeistungskatalog-PKMS 20142012, Jürgen Muser PflegedienstleiterPflegewirt (FH) Seite 6LeistungsbereichBewegen-Sicherheit
TP15 Sturzprophylaxe [5 min.]- Umgebung des Patienten sicher gestaltenum Stürze zu vermeiden und Sturzfolgenauf ein Minimum zu reduzieren (freier Wegzur Toilette, keine Stolperfallen auf demBoden, für erreichbare Klingel sorgen, nichtzu lange Kleidung anziehen, welche aufdem Boden schleift, schlecht sitzendeSchuhe können zu Gehunsicherheitenführen, Brillenglasstärken bei Bedarfanpassen lassen, Hüftprotektoren anbieten)- Begleitung des Patienten beim Kraft- undBalancetraining mit dem Ziel, ein Stolpernabzufangen.- Eventuelle Sturzgefahren erkennen undvermeiden- Auf Haltegriffe in Bad, Toilette und Flurhinweisen und deren Benutzung gezieltbeüben- Einrichten eines geschützten Bettenplatzesz.B. Bodenlagerung im Patientenzimmersoder Einsatz eines Sturzbettes- Beratung und Schulung von Patienten undAngehörigen zur Sturzprophylaxe. Wennmöglich, Maßnahmengemeinsam planen und bis zur EvaluationbegleitenTP16 Gehübungen [5 min.]- Gehübungen unter verbaler und taktilerKorrektur des Gangbildes- Schulung im Umgang mit bewegungseingeschränktenExtremitäten (Paresen..)- Unterstützung beiWahrnehmungsstörungen (Hemineglect,Hemianopsie)- Schulung im / Hilfe beim Umgang mitgeeigneten Hilfsmitteln(Umfeld sicher und sinnvoll gestalten (freierWeg zur Toilette, keine Stolperfallen aufdem Boden))(Übungen sinnvoll in Tagesablaufintegrieren (Therapieplan, Toilettengang,Mahlzeiten ))TP17 Stehübungen [10 min.]- Anbahnung und Einüben des Aufstehens- Schulung im Umgang mitbewegungseingeschränkten Extremitäten(Paresen)- Unterstützung beiWahrnehmungsstörungen (Hemineglect,Hemianopsie)- Stehbett- Standing- Stehen im Life-Stand- Schulung im / Hilfe beim Umgang mitgeeigneten Hilfsmitteln(Übungen sinnvoll in Tagesablaufintegrieren)TP18 Bewegungstrainer [10 min.]Bewegungstrainer für untere und obereExtremitäten einsetzen. Die Anwesenheitdes Pflegetherapeutenwährend der Therapie ist wichtig. Dabei wirdu.a. auf Änderungen im Tonus geachtet.Währenddessen wirdunterstützend reagiert, indem dieSitzposition kontinuierlich angepasst wird.Manual ElzacherLeistungskatalog-PKMS 20142012, Jürgen Muser PflegedienstleiterPflegewirt (FH) Seite 7LeistungsbereichBewegen-Sicherheit
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TP15 Sturzprophylaxe [5 min.]- Umgebung des Patienten sicher gestaltenum Stürze zu vermeiden <strong>und</strong> Sturzfolgenauf ein Minimum zu reduzieren (freier Wegzur Toilette, keine Stolperfallen auf demBoden, für erreichbare Klingel sorgen, nichtzu lange Kleidung anziehen, welche aufdem Boden schleift, schlecht sitzendeSchuhe können zu Gehunsicherheitenführen, Brillenglasstärken bei Bedarfanpassen lassen, Hüftprotektoren anbieten)- Begleitung des Patienten beim Kraft- <strong>und</strong>Balancetraining mit dem Ziel, ein Stolpernabzufangen.- Eventuelle Sturzgefahren erkennen <strong>und</strong>vermeiden- Auf Haltegriffe in Bad, Toilette <strong>und</strong> Flurhinweisen <strong>und</strong> deren Benutzung gezieltbeüben- Einrichten eines geschützten Bettenplatzesz.B. Bodenlagerung im Patientenzimmersoder Einsatz eines Sturzbettes- Beratung <strong>und</strong> Schulung von Patienten <strong>und</strong>Angehörigen zur Sturzprophylaxe. Wennmöglich, Maßnahmengemeinsam planen <strong>und</strong> bis zur EvaluationbegleitenTP16 Gehübungen [5 min.]- Gehübungen unter verbaler <strong>und</strong> taktilerKorrektur des Gangbildes- Schulung im Umgang mit bewegungseingeschränktenExtremitäten (Paresen..)- Unterstützung beiWahrnehmungsstörungen (Hemineglect,Hemianopsie)- Schulung im / Hilfe beim Umgang mitgeeigneten Hilfsmitteln(Umfeld sicher <strong>und</strong> sinnvoll gestalten (freierWeg zur Toilette, keine Stolperfallen aufdem Boden))(Übungen sinnvoll in Tagesablaufintegrieren (Therapieplan, Toilettengang,Mahlzeiten ))TP17 Stehübungen [10 min.]- Anbahnung <strong>und</strong> Einüben des Aufstehens- Schulung im Umgang mitbewegungseingeschränkten Extremitäten(Paresen)- Unterstützung beiWahrnehmungsstörungen (Hemineglect,Hemianopsie)- Stehbett- Standing- Stehen im Life-Stand- Schulung im / Hilfe beim Umgang mitgeeigneten Hilfsmitteln(Übungen sinnvoll in Tagesablaufintegrieren)TP18 Bewegungstrainer [10 min.]Bewegungstrainer für untere <strong>und</strong> obereExtremitäten einsetzen. Die Anwesenheitdes Pflegetherapeutenwährend der Therapie ist wichtig. Dabei wirdu.a. auf Änderungen im Tonus geachtet.Währenddessen wirdunterstützend reagiert, indem dieSitzposition kontinuierlich angepasst wird.<strong>Manual</strong> <strong><strong>Elzach</strong>er</strong><strong>Leistungskatalog</strong>-<strong>PKMS</strong> 20142012, Jürgen Muser PflegedienstleiterPflegewirt (FH) Seite 7LeistungsbereichBewegen-Sicherheit
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