Zur chirurgischen Behandlung von Weichteilsarkomen der ...

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Abb. 10: Schwellung li. Oberschenkelinnenseite nach Sturz vor mehreren Wochen Abb. 12: RO-Resektion eines Leiomyosarkoms tigen MRT-Befundes erfolgte die komplette Ausräumung der Adduktorenloge (Abb. 12). Die histologische Aufarbeitung des Gewebes zeigte ein im Gesunden resiziertes, gering differenziertes Leiomyosarkom, also am ehesten um ein Sarkom, ausgehend von der glatten Muskulatur einer Gefäßwand. Der postop. Verlauf war durch eine Lymphfistel kompliziert, drei Monate postop. allerdings war diese trocken abgeheilt und es zeigte sich eine überraschend geringe Funktionsminderung des Beines. Eine an sich erforderliche Radiatio des li. Oberschenkels wurde wg. der Lymphfistel zunächst ausgesetzt, sieben Monate nach Ersteingriff imponierte bei Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2008 www.aerzteblatt-sh.de �� www.aeksh.de �� www.arztfindex.de medizin und wissenschaft Abb. 11: MRT li. OS - glatt begrenzte Raumforderung in der Adduktorenloge der Patientin dann trotz der histologisch nachgewiesenen RO-Resektion ein Lokalrezidiv, welches neuerlich mittels großzügiger Resektion sämtlicher tumortragender Anteile unter Mitnahme von M. satorius, M. semitendinosus sowie der angrenzenden Bereiche behandelt wurde. Die im Laufe der postop. Phase durchgeführte Diagnostik mit Lungen-CT und CT der Leber zeigte im Vergleich zur Voruntersuchung neu aufgetretene, pulmonale Rundherde in beiden Lungenflügeln. Die überaus rasche Progredienz dieses Befundes führte zum Ableben der Patientin knapp ein Jahr nach Diagnosestellung. Kasuistik 4 Ein 83-jähriger Pat. wird wg. eines schnell wachsenden Tumors im Bereich der li. Oberschenkelinnenseite zugewiesen, vorausgegangen sei ein Sturz etwa acht Wochen vor Einweisung, Unfallgeschehen und Raumforderung werden seitens des Patienten in kausalem Zusammenhang gesehen. Der Befund zeigt einen derben, weit nach dorsal umgreifenden Tumor, vom Aspekt her malignomverdächtig. Die präoperative Diagnostik zeigte im MRT einen soliden Tumor im Bereich der Adduktorenloge mit Einscheidung des N. ischiadicus (Abb. 13), außerdem fand sich im CT eine Filiasierung in Lunge und Leber. Makroskopisch konnte der Tumor radikal ohne Verletzung von Gefäß oder Nerv entfernt werden (Abb. 14), histologisch ent- 61
medizin und wissenschaft 62 Abb. 13: 83-jähriger Patient, acht Wochen nach Sturz, schnell? wachsender Tumor li. Oberschenkel sprach dieser einem hoch und herdförmig mittelgradig differenzierten Liposarkom. Diskussion Kennzeichnend für alle vorgestellten Fälle ist der relativ lange Zeitraum zwischen dem ersten Bemerken einer Raumforderung und der endgültigen Sicherung der Diagnose. Dem Kausalitätsbedürfnis der Patienten entsprechend werden Schwellungen leicht auf Bagatelltraumen zurückgeführt, nur die exakte Anamnese und klinische Untersuchung schützen den Arzt vor Fehldiagnosen. Bei jedem begründeten Verdacht auf das mögliche Vorliegen einer durch äußere Umstände nicht plausibel zu erklärenden Weichteilschwellung muss eine umfassende Diagnostik in Gang gesetzt werden. Die Sonografie kann dem erfahrenen Untersucher erste Hinweise auf das Vorliegen einer malignen Raumforderung geben, für die Extremitäten ist aber das Kontrastmittel gestützte MRT die Untersuchung der ersten Wahl bei der Darstellung von Weichteilsarkomen. Die histologische Sicherung sollte mittels so genannter „True-Cut-Technik“, also mittels offen chirurgischer Gewebsentnahme und nicht mittels Punktion oder Stanzbiopsie erfolgen, um falsch negative Ergebnisse zu vermeiden. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2008 www.aerzteblatt-sh.de �� www.aeksh.de �� www.arztfindex.de Ziel jeder chirurgischen Therapie muss die RO- Resektion des Tumors im Gesunden sein, da hiervon entscheidend das Nicht-Auftreten von Lokalrezidiven als auch von Fernmetastasen abhängt. Der Radikalität der chirurgischen Maßnahme werden jedoch durch den drohenden Verlust der Funktion einer Extremität Grenzen gesetzt, da in mehreren Studien keine signifikanen Unterschiede hinsichtlich der Überlebensrate zwischen primärer Amputation und Extremitätenerhalt gesehen wurden. Das Überleben des Patienten hängt in jedem Fall mehr vom Vorliegen von Fernmetastasen als von Komplikationen ab, die durch das Auftreten von Lokalrezidiven entstehen. Anzustreben für Abb. 14: R1-Resektat eines pleomorphen Liposarkoms die Behandlung der Weichteilsarkome ist demnach die extremitätenerhaltende chirurgische Behandlung. Sowohl durch Verfeinerung der chirurgischen Techniken als auch durch Fortschritte in der onkologischen Behandlung konnte der Anteil der initial für erforderlich gehaltenen Extremitätenamputationen auf ca. fünf Prozent aller behandelten Fälle gesenkt werden. Ausreichend engmaschige Nachkontrollen mit regelmäßigen Kontroll-MRT und - CT sind ein weiterer unverzichtbarer Baustein der erfolgreichen Behandlung der Weichteilsarkome. Dr. Horst Aschoff, Sana Kliniken Lübeck, Krankenhaus Süd, Abt. Plastische und Handchirurgie, Kronsforder Allee 71-73, 23560 Lübeck
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