sterbebegleitung in der intensivpflege. eine herausforderung

STERBEBEGLEITUNG IN DER INTENSIVPFLEGE.
EINE HERAUSFORDERUNG FÜR DIE PFLEGENDEN
Diplomarbeit an der Ev. Fachhochschule
Rheinland-Westfalen-Lippe
Im Studiengang Pflege
von:
SUSANNE TRAMBEREND
Referentin: Prof. Dr. U. Koch-Straube
Koreferent: Prof. Dr. W. Kunstmann
Bochum, den 28. Juni 2005

Inhaltsverzeichnis
2
1 Einleitung .......................................................................... 4
1.1 Begründung der Arbeit........................................................ 4
1.2 Kapitelüberblick................................................................... 5
2 Rahmenbedingungen der Intensivpflege....................... 8
2.1 Definitionen ......................................................................... 8
2.2 Situation des Intensivpatienten ........................................... 8
2.3 Aufgaben des Pflegepersonals ........................................... 9
2.4 Personalbedarf.................................................................. 10
2.5 Pflegerische Organisation................................................. 12
2.6 Zusammenarbeit von Pflegepersonal und Ärzten............. 12
3 Sterbebegleitung auf der Intensivstation – eine
Situationsbeschreibung................................................. 14
3.1 Begriffsdefinitionen ........................................................... 14
3.2 Aspekte der Sterbebegleitung.......................................... 15
3.2.1 Patienten und Angehörige................................................ 18
3.2.2 Institutionelle Rahmenbedingungen ................................. 21
3.2.3 Professionelle Unterstützung und Kooperation ................ 24
3.2.4 Pflegepersonal ................................................................. 25
4 Psychische Belastungen der Pflegenden im Rahmen
4.1.
der Sterbebegleitung auf der Intensivstation und
Formen der Bewältigung ............................................... 29
Psychische Belastungen der Intensivpflegekräfte im
Rahmen der Sterbebegleitung .......................................... 29
4.2 Formen der Bewältigung psychischer Belastungen.......... 34
4.2.1 Burnout – Syndrom........................................................... 40
5. Thema Sterbebegleitung in der Ausbildung und
Fachweiterbildung.......................................................... 43
5.1 Notwendige Kompetenzen für die intensivpflegerische
Sterbebegleitung............................................................... 43
5.2 Krankenpflegeausbildung ................................................. 45
5.3 Fachweiterbildung............................................................. 51
6 Situation der professionellen Pflegekräfte in der
Hospizbewegung............................................................ 57
6.1 Entwicklung der Hospizbewegung in Deutschland ........... 57

3
6.2 Die Hospizidee.................................................................. 59
6.3 Das Projekt Spes Viva ...................................................... 62
6.4 Situation der professionellen Pflegekräfte in der
Hospizarbeit ...................................................................... 65
6.5 Gegenüberstellung verschiedener Aspekte der Arbeits-
7
situationen von Pflegenden in der Hospizarbeit und
Intensivpflegenden im Rahmen der Sterbebegleitung ...... 68
Resümee ......................................................................... 74
7.1 Worin besteht die Herausforderung für die
Intensivpflegekräfte im Rahmen der Sterbebegleitung? ... 74
7.2 Möglichkeiten der Veränderung und Perspektiven
zur Verbesserung der intensivpflegerischen Sterbebegleitung
......................................................................... 77
Literatur .......................................................................................... 86
Bilderverzeichnis / Tabellennachweis............................................... 92
Erklärung .......................................................................................... 93

1 Einleitung
1.1 Begründung der Arbeit
4
In den letzten Jahren sind die Fragen nach Sterben und Tod in unserer
Gesellschaft zumindest in Fachkreisen vermehrt thematisiert und
diskutiert worden. Hierbei wurden gesellschaftliche Entwicklungen der
letzten Jahrzehnte, insbesondere die demographische Entwicklung,
die veränderte Rolle der Frau und die geänderten Familienstrukturen
und ihr Einfluss auf die Bedingungen des Sterbens betrachtet. Diese
Diskussion zeigt sich unter anderem in der Etablierung von Hospizen
und Palliativstationen in den letzten fünfzehn Jahren in Deutschland,
deren Anliegen es ist, ein Sterben in Würde und weitgehender
Selbstbestimmung zu ermöglichen. Die allgemein akzeptierten
Vorstellungen einer menschenwürdigen Sterbebegleitung 1 (vgl.
Satzung der BAG), sollten jedoch, so die nahe liegende Forderung, in
jeder Umgebung, in der Sterbebegleitung erfolgt, umgesetzt werden
(vgl. Rönsch 1992).
Diese Diskussion und die Erfahrungen und Beobachtungen während
meiner jahrelangen Tätigkeit als Krankenschwester auf einer interdisziplinären
Intensivstation sensibilisierten mich für die Problematik der
Sterbebegleitung in der Intensivpflege. Durch die Erinnerung an
beeindruckende, aber auch belastende Situationen, an Gefühle von
Hilflosigkeit und Isolation, kam die Frage auf, wie die Herausforderung
einer menschenwürdigen Sterbebegleitung auf einer Intensivstation
von den Pflegenden bewältigt werden kann. Die besondere
Betrachtung der Situation der Pflegekräfte in diesem Zusammenhang
beruht auf der Annahme, dass sie durch ihre Nähe und Präsenz am
Krankenbett eine Schlüsselfunktion in der Sterbebegleitung
1 Der Begriff der Menschenwürde in Bezug auf den Sterbenden soll dabei
folgendermaßen verstanden werden: „ Menschenwürde bezeichnet die der
Person eigene unbedingte Wertqualität und verlangt nach einem Schutzraum
der Person, welcher ohne Schaden für das menschliche schlechthin
nicht verletzt werden kann.“ (Brathuhn 1999: 88)
Um ein menschenwürdiges Sterben zu ermöglichen, muss dem Menschen
in seiner letzten Lebensphase Wahrhaftigkeit, Achtung und Wertschätzung
entgegengebracht werden. Eingeschlossen ist überdies der Aspekt der
Unterstützung durch Förderung und Ergänzung seiner eigenen Kräfte
(Brathuhn 1999: 88).

5
einnehmen (vgl. Magnusson/ Dietrich 2004). Unter einem
entmenschlichten und mechanisierten Umgang mit dem sterbenden
Menschen, wie er gerade den Intensivstationen in der Öffentlichkeit
oft zugeschrieben wird und der auch Teil meiner beruflichen Erfahrung
ist, leiden nicht nur der betroffene Patient und seine Angehörigen,
sondern auch die Pflegekräfte in besonderem Maße, obwohl sie
gestalterisch großen Anteil daran haben.
1.2 Kapitelüberblick
Auf der Grundlage dieser Überlegungen ergeben sich für diese Arbeit
folgende Leitfragen, deren Beantwortung die umfassende Bearbeitung
des Themas gewährleisten soll:
I. Wie stellt sich die Situation der Sterbebegleitung auf der
Intensivstation insbesondere aus Sicht des Pflegepersonals
dar?
II. Welche besonderen psychischen Belastungen bedingt die
Betreuung sterbender Patienten für die Intensivpflegekräfte?
Wie werden diese Belastungen bewältigt?
III. Wie wird das Pflegepersonal auf die Aufgabe der
Sterbebegleitung in Aus– und Weiterbildung vorbereitet?
IV. Wie stellt sich die Situation der Begleiter in den neueren
Ansätzen und Vorstellungen von menschenwürdiger Sterbebegleitung
dar? Gibt es Diskrepanzen zwischen den Bedingungen
der in der Hospizbewegung tätigen Pflegekräfte und
der in der Sterbebegleitung tätigen Intensivpflegekräfte?
Wenn ja, welcher Art sind diese?
V. Worin besteht die Herausforderung der Intensivpflegekräfte in
Bezug auf die Sterbebegleitung?
VI. Welche Möglichkeiten der Veränderungen zur Verbesserung
der intensivpflegerischen Sterbebegleitung gibt es?
Der Aufbau und die Gliederung dieser Arbeit orientieren sich an den
Inhalten und der Abfolge dieser Fragen.

6
Zum grundlegenden Verständnis der Thematik werden im zweiten
Kapitel die Rahmenbedingungen, in denen die Pflege auf der Intensivstation
stattfindet, umrissen.
Die Intention des dritten Kapitels ist die Annäherung an die Fragen,
wie die besonderen Bedingungen der Intensivstation die Sterbebegleitung
beeinflussen und welche Probleme diesbezüglich vor allem
von Seiten der Pflegekräfte aufgezeigt und empfunden werden.
Hierzu wird die Situation der Sterbebegleitung auf Intensivstationen,
wie sie sich in Erfahrungsberichten und in den Ergebnissen von
Befragungen Angehöriger und Pflegepersonen abbildet, dargestellt.
Leider liegen zu den meisten Aspekten dieses speziellen Themas
noch keine veröffentlichten Untersuchungen vor; auch existiert nur
wenig beschreibende und bewertende Literatur. Überdies verläuft
auch auf den Intensivstationen jedes Sterben anders und ist von
unzähligen Faktoren abhängig, die eine umfassende Untersuchung
und Analyse unmöglich scheinen lassen. Aus diesem Grunde erheben
die Darstellungen keinen Anspruch auf Vollständigkeit, zeigen
aber in diesem Zusammenhang wichtige Aspekte auf.
Zur Vertiefung der Situationsanalyse der in der Sterbebegleitung tätigen
Intensivpflegekräfte werden in Kapitel vier die besonderen diesbezüglichen
Belastungen der Pflegekräfte mittels zusammenfassender
Darstellung deskriptiver und empirischer Untersuchungen vorgestellt.
Im zweiten Teil des Kapitels erfolgt dann eine Betrachtung und
Zuordnung beschriebener Verhaltensphänomene des Intensivpflegepersonals
im Hinblick auf mögliche Bewältigungsreaktionen unter
Zuhilfenahme theoretischer Ordnungsmuster. Kapitelabschließend
wird das von Wagner (1993:114) als „... resignative Form der Enttäuschungsverarbeitung...“
definierte Burnout–Syndrom und seine Relevanz
in Bezug auf die Bewertung der Bewältigungsversuche der
Intensivpflegekräfte betrachtet.
In Kapitel fünf erfolgt eine Analyse der Gesetze und Richtlinien der
Krankenpflegeausbildung und der Fachweiterbildung für Intensivpflege
und Anästhesie in Bezug auf die Vermittlung von Kompetenzen
für die Sterbebegleitung. Um einen Eindruck von der Umsetzung

7
der Vorgaben zu vermitteln werden zudem Aussagen von in der Aus–
und Weiterbildung tätigen Lehrern für Pflegeberufe vorgestellt.
Zur Beschreibung der neueren Ansätze in der Begleitung sterbender
Menschen sind in Kapitel sechs die Ideen und Grundsätze der
Hospizbewegung in Deutschland aufgeführt. Des Weiteren wird ein
Projekt, im Rahmen dessen die Umsetzung dieser Grundsätze in
einem Krankenhaus versucht wurde, beschrieben. Auf der Grundlage
dieser Darstellungen werden Aussagen zu der Situation und den
Arbeitsbedingungen der in der Hospizbewegung tätigen professionellen
Pflegekräfte gemacht. Im Vergleich mit der Situation der Intensivpflegekräfte
werden Unterschiede herausgearbeitet, die wiederum
Anhaltspunkte zur Veränderung der intensivpflegerischen Bedingungen
im Rahmen der Sterbebegleitung bieten.
Die Gesamtheit der Aussagen zusammenfassend kommt es im
ersten Teil des Kapitels sieben zu einer Beantwortung der Frage,
worin die Herausforderung für die Pflegekräfte im Blick auf die Sterbebegleitung
auf der Intensivstation besteht. Abschließend werden
auf der Grundlage der in der Arbeit dargestellten Aspekte im zweiten
Teil des Kapitels Veränderungsmöglichkeiten und Perspektiven zur
Verbesserung der intensivpflegerischen Sterbebegleitung erarbeitet.
Zu der in dieser Arbeit verwendeten Terminologie ist erläuternd festzustellen,
dass im Sinne einer besseren Lesbarkeit jeweils nur ein
Genus angegeben wird, was keine Diskriminierung des jeweils anderen
Geschlechtes darstellen soll.

2 Rahmenbedingungen der Intensivpflege
2.1 Definitionen
8
Die Patientenversorgung auf einer Intensivstation ist gekennzeichnet
durch einen über das sonstige Maß weit hinausgehenden medizinischen
und pflegerischen Aufwand (Larsen 1987:359). „Intensivbehandlung“
wird von Lawin (1989:15) als „Anwendung aller therapeutischen
Möglichkeiten zum temporären Ersatz gestörter oder ausgefallener
vitaler Organfunktionen bei gleichzeitiger Behandlung des
diese Störung verursachenden Grundleidens“ definiert. Die Zielsetzung
einer Intensivbehandlung wird in der Wiederherstellung der
lebenswichtigen Organfunktionen gesehen, die eine Behandlung der
Grunderkrankung und eine Fortsetzung des Lebens „unter tragbaren
Bedingungen“ (Lawin1989:15) ermöglicht. So konzentrieren sich die
ärztlichen Bemühungen auf der Intensivstation in erster Linie auf den
Erhalt, die Wiederherstellung oder den Ersatz lebenswichtiger
Körperfunktionen. Hierbei bedient man sich einer von den Erkenntnissen
der Pathophysiologie abgeleiteten gezielten, intensiven
Therapie und dem Einsatz hochdifferenzierter technischer Geräte.
Der Begriff „Intensivpflege“ umfasst alle pflegerischen Maßnahmen,
die in der spezifischen Situation der Patienten auf der Intensivstation
notwendig sind (Larsen1987:15).
2.2 Situation des Intensivpatienten
Die Situation des Intensivpatienten ist gekennzeichnet durch eine
schwere oder sogar akut lebensbedrohliche Erkrankung. Der Patient
befindet sich somit objektiv in einer „Extremsituation, die ein
besonderes Abwehr– oder Anpassungsverhalten erfordert“ (Larsen
1987: 365) Dabei sind seine persönliche Freiheit und Individualität
durch den Aufenthalt in einer fremden, häufig als bedrohlich
empfundenen Umgebung eingeschränkt und die Kontakte zu seinem
vertrauten sozialen Umfeld weitestgehend unterbrochen. Infolge der
Erkrankung und der häufig unangenehmen, schmerzhaften Therapie
kommt es zu Einschränkung der Bewegungsfähigkeit bzw. -möglich-

9
keit. Oft sind auch die Möglichkeiten vor allem der verbalen
Kommunikation eingeschränkt. Die Folge ist eine weitreichende
Abhängigkeit von Pflegepersonal und Ärzten.
Die Intensivbehandlung betreffend werden folgende Faktoren als
besonders belastend für die Patienten angesehen: hoher Einsatz
technischer Geräte, Unruhe, Lärm und Hektik, fehlender Tag-Nacht-
Rhythmus, fehlende Intimsphäre, Reizarmut oder Überstimulierung,
Häufigkeit von Pflege– und Überwachungsmaßnahmen, Verlust der
Kontrolle von Blase und Darm, Miterleben des Sterbens von
Mitpatienten (Larsen 1987: 365).
Sicher können sich letztlich alle Maßnahmen der Intensivbehandlung
potentiell belastend auswirken und in ihrer Folge psychische Störungen
bei den Patienten auslösen. Untersuchungen bezüglich der
Belastungen von Intensivpatienten haben jedoch, entgegen der in der
Öffentlichkeit vorherrschenden Annahme, gezeigt, dass viele
Patienten die Intensivbehandlung und die apparative Ausstattung
eher als beruhigend und „Sicherheit vermittelnd“ empfinden (vgl.
Larsen 1987: 365; Timm 2000: 17ff.) denn als Belastung.
2.3 Aufgaben des Pflegepersonals
Für die Erfüllung ihrer vielfältigen Aufgaben auf der Intensivstation
werden von den Pflegepersonen besondere Einsatzbereitschaft,
fachliche Kompetenz sowie große physische und psychische
Belastbarkeit erwartet (Timm 2000:18). Die wichtigsten Aufgabenbereiche
sind die sach- und fachkundige, umfassende und geplante
Pflege, die Mitwirkung an der Therapie in Form von Assistenz bei
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, sowie die
kontinuierliche Beobachtung und Überwachung des Intensivpatienten.
Hierzu sind eine regelmäßige Erhebung und Dokumentation
unterschiedlicher Parameter zu gewährleisten (Reeh 2002: 8).
Weiterhin fällt die Gerätewartung, -überwachung und -bedienung und
der sachgerechte Umgang mit Materialien, wie Instrumenten,
Produkten, Hilfs- und Arzneimitteln in den pflegerischen Aufgabenbereich.
In Notfallsituationen ist kompetentes und schnelles Handeln im

10
Rahmen der kardiopulmonalen Wiederbelebung vonnöten (vgl. Timm
2000). Hinzu kommen organisatorische und administrative Aufgaben
zur Gewährleistung des Stationsablaufes. Da im Bereich der
Intensivbehandlung pflegerische und ärztliche Tätigkeiten zwangsläufig
überlappen, werden von den Pflegenden oft zusätzlich Arbeiten
aus dem ärztlichen Bereich, wie intravenöse Injektionen oder
Veränderungen von Geräteeinstellungen, übernommen. Die vielfachen
Wechselbeziehungen und Abhängigkeiten des pflegerischen
und ärztlichen Personals der Intensivstation führen idealer weise zu
einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit, in der eine strikte
Aufgabentrennung nicht nötig ist. Deshalb wird in Beschreibungen
und Darstellungen der intensivtherapeutischen Arbeit häufig von
einem Behandlungsteam gesprochen.
Allerdings ist die Pflegeperson aufgrund ihrer Aufgaben und nahezu
ständigen Präsenz am Patientenbett die zentrale Bezugsperson des
Patienten und nimmt daher aus psychologischer Sicht eine Schlüsselrolle
in der Intensivbehandlung ein (Larsen 1987: 370). So fällt die
psychosoziale Betreuung des Intensivpatienten, der in der intensivmedizinischen
Literatur immer wieder große Bedeutung zugemessen
wird (vgl. Larsen 1987, Lawin 1989), mit ihren hohen Anforderungen
an kommunikative und emotionale Kompetenzen hauptsächlich den
Pflegenden zu.
Als weitere intensivpflegerische Aufgaben werden die Angehörigenarbeit,
Zusammenarbeit mit anderen Professionen, Anleitung von
Mitarbeitern sowie die eigene Fortbildung ausgewiesen (vgl. Allgeier
1999:7)
2.4 Personalbedarf
Bei der Vielfältigkeit der Aufgaben wird deutlich, dass eine effektive
Intensivbehandlung nur bei einer angemessenen Besetzung der
Intensivstation mit qualifiziertem Personal geleistet werden kann.
Die Anzahl der Pflegekräfte pro Intensivbett wurde in den
vergangenen Jahren krankenhausspezifisch mit den Kostenträgern
ausgehandelt und individuell festgelegt. Da es hierbei faktisch nicht

11
um die Anzahl von Stellen geht, sondern um das Gesamtbudget des
Krankenhauses, liegt die Personalbesetzung, sowohl bezüglich der
Anzahl als auch der Qualifikation der Mitarbeiter, in der Entscheidung
des Krankenhausdirektoriums und kann daher in den einzelnen
Krankenhäusern recht unterschiedlich ausfallen. Um eine ungefähre
Vorstellung zu vermitteln, seien hier Anhaltszahlen der deutschen
Krankenhausgesellschaft (in: Allgeier 1999:12) genannt:
Intensivüberwachung
1 Pflegekraft für 1,68-0,88 Betten
Intensivbehandlung
1 Pflegekraft für 0,59-0,43 Betten
bei > 20% Beatmungspatienten 3 Pflegekräfte pro Bett
bei > 50 % Beatmungspatienten 4 Pflegekräfte pro Bett
Bei der Berechnung ist der Jahresdurchschnitt der belegten Betten
maßgeblich.
Für das ärztliche Personal werden als Richtwert 1 Stationsarzt für 2-3
Intensivpatienten angegeben (Larsen 1987: 361).
Angesichts der Tatsache, dass über die Personalbesetzung sowohl
zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern als auch zwischen
Krankenkassen und Krankenhausvertretern immer wieder kontrovers
diskutiert wird, ist zu bemerken, dass sich Rationalisierungsbestrebungen
der Krankenhäuser häufig hauptsächlich auf den Aspekt des
Arbeitskräfteeinsatzes konzentrieren (vgl. Neander 2004:1).
Neben Pflegekräften und Ärzten können Mitarbeiter anderer Professionen
im Fachbereich der Intensivbehandlung tätig sein, z.B.:
• Mitarbeiter im Stationssekretariat
• Physiotherapeuten
• Psychologen, Sozialarbeiter, Seelsorger
• Personal für Reinigung und Versorgung
• Techniker
• Hygienefachkräfte

12
2.5 Pflegerische Organisation
Um den Anforderungen der Intensivpflege gerecht zu werden, ist eine
spezielle Ausbildung des Pflegepersonals erforderlich. Diese Qualifizierung
zur Fachpflegekraft für Intensivpflege und Anästhesie erfolgt
zurzeit in den meisten Bundesländern als zweijährige berufsbegleitende
Weiterbildung (Larsen 1987:362). Im Idealfall sind alle Mitarbeiter
einer Intensivstation ausgebildete Fachpflegekräfte.
Die Organisation der Intensivpflege erfolgt in Einzel– oder Gruppenpflege,
wobei eine einzelne Pflegekraft für die Betreuung eines
Patienten bzw. einer Gruppe von Patienten (2 - 3) zuständig ist.
Angestrebt in dieser Versorgungsform ist die Bezugspflege, in der die
Pflegeperson über einen längeren Zeitraum kontinuierlich denselben
Patienten betreut, um die Voraussetzungen für eine intensivere,
vertrauensvolle Beziehung zwischen Pflegeperson und Patient zu
schaffen. Besondere Beachtung verlangt die Einteilung bzw. Zuordnung
der Pflegekräfte zu den jeweiligen Patienten. Hierbei sind
Wissensstand, Belastungsfähigkeit und Persönlichkeit der Pflegenden
zu berücksichtigen (vgl. Allgeier 1999: 6).
Die pflegerische Arbeit wird im Schichtdienst geleistet, der sich
unterteilt in Früh–, Spät– und Nachtdienst mit entsprechenden
zwischengeschalteten Ruhezeiten. Auf der Intensivstation ist die
zahlenmäßige Besetzung der einzelnen Schichten in den meisten
Fällen gleich (vgl. Lawin 1989).
2.6 Zusammenarbeit von Pflegepersonal und Ärzten
Durch die besonderen Bedingungen der Arbeitssituation auf der
Intensivstation kommt der Zusammenarbeit der einzelnen Berufsgruppen
dort eine große Bedeutung zu. Insbesondere die Kooperation
von Ärzten und Pflegepersonal als so genannten
„Hauptakteuren“ ist hierbei zu betrachten. So wird in der
Intensivtherapie die Durchführung der eigentlichen Therapie stärker
als in anderen Disziplinen auf die Ebene der Pflegefachkraft
verlagert, wobei der Arzt hauptsächlich anordnend tätig ist. Nach
Laubach (1986: 160ff.) wird intensivmedizinisches Handeln von

13
Aufgabenverteilungen und Kompetenzüberschreitungen, die von
Pflegepersonal und den jeweiligen Ärzten in längeren Prozeduren
aufeinander abgestimmt werden müssen, bestimmt. Eine
komplikationslose Zusammenarbeit erfordert somit unter anderem
eine längere intensivmedizinische Tätigkeit von ärztlicher Seite und
eine eindeutige Regelung ärztlicher Zuständigkeiten, die dann in
bestimmten Bereichen an die Pflegekräfte abgegeben werden
können. Unterschiedliche ärztliche Funktionsverteilungen und
Probleme in der Abstimmung der ärztlichen Therapie wirken sich
demzufolge auch auf die Aufgabenverteilung und Handlungsvollzüge
des pflegerischen Bereiches aus (Dorfmüller 2004:4).
Trotz dieser in weiten Teilen überlappenden Zusammenarbeit kann
nicht von Hierarchiefreiheit im Sinne eines einheitlichen, kompetenten
und spezialisierten Behandlungsteams gesprochen werden. Nach
Laubach (1988 in: Dorfmüller 2004:6) gelten auch auf der Intensivstation
nach wie vor die Regeln der rollenspezifischen Ausbildung
und Funktionsverteilung. „Sowohl die intensivmedizinischen Zielsetzungen
als auch die aus ihnen abgeleiteten typisierten Handlungsmuster
beinhalten die Hierarchie medizinischer Kompetenz über die
pflegerischen Funktionen wie im übrigen klinisch-praktischen auch
über spezifisch-pflegerische Kompetenzen.“(Laubach und Mitarb. zit.
in: Dorfmüller 2004:7)
Blickhardt (1989 in Dorfmüller 2004:6) sieht unter anderen Konfliktansätzen
in der Zusammenarbeit eben diese Hierarchie, die trotz hoher
fachlicher, insbesondere psychosozialer Kompetenzen dem Pflegepersonal
nur mangelhafte Mitsprachemöglichkeit gewähre. Für alle
Berufsgruppen bedeutsam seien demgegenüber die Probleme der
Konkurrenz und Kompetenzunsicherheiten zu nennen.
Zu berücksichtigen ist, dass sich alle wesentlichen Stressoren physischer,
emotionaler oder organisatorischer Art auf das Arbeitsklima
bzw. die Kooperation der Berufsgruppen auswirken.

14
3 Sterbebegleitung auf der Intensivstation – eine
Situationsbeschreibung
3.1 Begriffsdefinitionen
Vorausschickend soll das dieser Arbeit zugrunde liegende Verständnis
des Begriffes „Sterbebegleitung“ näher bestimmt werden. Mit
„Sterbebegleitung“ ist Hilfe und Beistand im Sterbeprozess und
darüber hinaus gemeint, sowohl für den Sterbenden selbst als auch
für seine Angehörigen (Timm 2000:15). So haben sich nach Zwierlein
(2004:19) alle diesbezüglichen Bemühungen an der akzeptierten
Selbstbestimmung und daraus resultierenden Selbstverwirklichung
des Menschen zu orientieren. „Solange es irgendwie möglich ist,
sollte das Gespräch mit dem Sterbenden gesucht werden, um zu
erfahren, was aus seiner Sicht verändert oder verbessert werden
sollte, welche Begleitung gewünscht und wie was geregelt werden
soll. Wenn keine klare mündliche Mitteilung und auch keine
Patientenverfügung oder etwas Vergleichbares vorliegen, so ist der
mutmaßliche Wille des Sterbenden aus all seinen Lebensäußerungen
und der Gesamtsituation unter Beiziehung möglichst anderer
maßgeblicher Quellen wie Freunde, Angehörige, gesetzlich
bestimmte Vertreter usw. zu ermitteln.“ (Zwierlein 2004:19) Auf der
Grundlage dieses Verständnisses ist im Rahmen der Begleitung der
jeweilige Lebensrhythmus des Sterbenden zu beachten, so dass
seine Bedürfnisse körperlicher, seelischer, sozialer, geistiger oder
spiritueller Art wahrgenommen und befriedigt werden (vgl. Zwierlein
2004:20). Zur Definition des Begriffes „Begleitung“ zieht Sporken
(1992:12) einen Vergleich zur Musik heran, bei der das begleitende
Instrument sich an der Vorgabe des tonangebenden Instrumentes
orientiert und hierzu ergänzend die zweite Partie spielt. Dieser
Vergleich impliziert Offenheit, Wachsamkeit, gebotene Zurückhaltung
und die „Fähigkeit, das Instrument zu spielen“(Sporken 1992:12) als
Haltung und Voraussetzung des Begleiters.
Da die Begleitung des Sterbenden unmittelbar mit der Begleitung der
Angehörigen verknüpft ist, sollen in dieser Arbeit beide Aspekte in
dem Begriff der Sterbebegleitung gefasst sein.

15
Unter Angehörigen werden hierbei nicht nur Personen, die in einem
verwandtschaftlichen Verhältnis zu dem Patienten stehen, verstanden,
sondern „... jene direkten Bezugspersonen, die dem Patienten
am nächsten stehen, ihm freundschaftlich helfend beistehen können
und zu denen der Patient das tiefste persönliche Verhältnis hat.“
(Herzig 1978 zit. in: Timm 2000:22)
3.2 Aspekte der Sterbebegleitung
Grundlegend bedeutsam für die Frage, wie Sterbebegleitung unter
den Bedingungen einer Intensivstation stattfindet, ist die Kenntnis der
besonderen, durch Bedingungen und Zielsetzung geprägten „Kultur“
einer Intensivstation, und der darin implizit enthaltenen Einstellung zu
Tod und Sterben.
Intensivstationen sind meist abgeschlossene Einheiten innerhalb des
Krankenhauses, die räumlich getrennt von den anderen Stationen
liegen. Es wird mit Hilfe vieler nur intern verständlicher Begrifflichkeiten
kommuniziert und sich einer Vielzahl spezifischer Rituale, von
hygienischen Bestimmungen über Pflegemethoden bis zur Versorgung
Verstorbener bedient. Steppe (1992: 595) beschreibt ein sich
aufgrund der ihr zugeschriebenen Bedeutung und des speziellen
Settings der Intensivstation entwickelndes ausgeprägtes „Elitebewusstsein“
des dort tätigen Pflegepersonals. Gleichzeitig besteht eine
große Distanz zu den anderen Bereichen des Krankenhauses, die
häufig einer Isolation gleichkommt. Dabei wird die Gruppe der auf der
Intensivstation Tätigen durch die vorrangige gemeinsame Zielsetzung
der Bekämpfung, bzw. nach Schors (1979:357) zugespitzt formuliert,
der Abschaffung des Todes geeint.
Intention der Intensivbehandlung eines Patienten ist demzufolge, sein
Leben oftmals unter Einsatz aller verfügbaren medizinischen und
technischen Mittel zu erhalten. Dieser Umstand hat der Intensivstation
in der Öffentlichkeit den weit verbreiteten Ruf der „seelenlosen
Apparatemedizin“ eingebracht. Ungeachtet der Wertung dieser
Annahme werden die Probleme der modernen Medizin und Pflege im
Spannungsfeld zwischen diagnostischen und therapeutischen

16
Möglichkeiten und daraus resultierenden ethischen Fragen auf der
Intensivstation besonders offensichtlich und anschaulich (vgl. Timm
2000:18).
So hat sich durch die medizinischen Möglichkeiten einer Intensivstation,
wie der Ersatz ausgefallener Organfunktionen durch technische
Geräte und der Einsatz hochpotenter Medikamente, nach Panknin
und Leischker (2003:698) das Verständnis vom Tod generell, aber
vor allem bei Ärzten und Pflegepersonal, weitgehend verändert. Der
Tod erscheint eher als Versagen der medizinischen Technik und
Behandlung denn als letzter Lebensabschnitt. Zumindest der Zeitpunkt
des Todes wird unter Einsatz von viel Energie als abwendbar
und veränderbar erlebt und angesehen (vgl. Steppe 1992:599). Diese
Einstellung steht offensichtlich im Widerspruch zu den im Vorhinein
geschilderten Vorstellungen einer Sterbebegleitung, die das Zulassen
von Sterben und die Akzeptanz des Todes ermöglichen.
Verstärkt wird diese Haltung bei den behandelnden Ärzten durch
juristische Unsicherheiten. Die Frage nach strafrechtlich relevantem
Verhalten z.B. in Bezug auf Beendigung der medizinischen Therapie
oder des Geräteeinsatzes bei nicht entscheidungsfähigen Patienten
ist einzelfallabhängig und häufig nicht einfach zu klären.

17
Vereinfachte 2 Darstellung der rechtlichen Fakten zur
Sterbebegleitung
Verzicht bzw. Abbruch einer bereits begonnenen Behandlung (z.B.
Abstellen einer Beatmungsmaschine oder Verzicht auf künstliche
Ernährung)
im Sterbeprozess nicht im Sterbeprozess
zulässig zulässig
mit Zustimmung ohne Zustimmung
(Patientenautonomie)
unzulässig, ggf.
strafbares
Tötungsdelikt:
Totschlag (§ 212
StGB) bzw. Mord
(§211 StGB)
2004 wurden allerdings von der Bundesärztekammer Grundsätze zur
ärztlichen Sterbebegleitung veröffentlicht, die den Ärzten als
Richtlinie bei der Entscheidungsfindung dienen sollen (vgl.
Bundesärztekammer 2005). Der beschriebene kurative Ansatz der
Intensivstationen und juristische Unsicherheiten tragen grundlegend
dazu bei, dass das Sterben eines Patienten von den
Intensivmitarbeitern häufig als Versagen erlebt und von
Schuldgefühlen begleitet wird (Schors 1979:356). In diesem Kontext
sind verschiedene frühe Untersuchungen und Beobachtungen zu
nennen, die eine wahrnehmbare Abwendung und weitgehende
Ignoranz der Ärzte und auch des Pflegepersonals gegenüber
Patienten, ab dem Zeitpunkt, an dem deren Sterbeprozess als
unabwendbar eingestuft wird, beschreiben (vgl. Glaser, Strauss 1965/
Schors 1979:351). Auf Erklärungsansätze dieser Phänomene wird in
Kapitel 4.2 näher eingegangen.
2 Verkompliziert werden die beschriebenen Entscheidungsabläufe durch
Fragen wie z.B. der rechtlichen Relevanz von Patientenverfügungen,
Definition des Sterbeprozesses (Grafik nach Hospiz-Gruppe „Albatros“
Augsburg e.V.).

18
Unter Berücksichtigung dieser grundsätzlichen Haltung, die sich aus
der ursprünglichen Intention der Einrichtung von Intensivstationen
ergibt und vielfach bis heute unreflektiert erhalten ist, sollen im
folgenden detailliertere Betrachtungen von Einzelaspekten der
Betreuung Sterbender erfolgen.
3.2.1 Patienten und Angehörige
Auch Hilde Steppe (1992:597), die selbst lange als Kranken -
schwester in der Intensivpflege tätig war, beschreibt die Seltenheit
des „erwarteten und akzeptierten Todes“ auf der Intensivstation. Sie
problematisiert in diesem Zusammenhang zum einen die häufig
kurzen Liegezeiten der Patienten auf der Intensivstation, die einen
Beziehungsaufbau erschweren. Außerdem sind die sterbenden
Patienten auf der Intensivstation häufig in ihrer Wahrnehmung beeinträchtigt,
wenn auch in unterschiedlicher Form (vgl. Salomon 2004).
Die Skala reicht vom komatösen oder tief sedierten bis zum wachen
Patienten. Die Wahrnehmungsbeeinträchtigung erschwert bzw.
verhindert in vielen Fällen zumindest die verbale Kommunikation. So
können mögliche Wünsche und Bedürfnisse des Patienten häufig nur
erahnt oder über den Kontakt zu den Angehörigen erforscht werden.
Allgemein ist festzustellen, dass sowohl Patienten als auch Angehörige
auf ihre teilweise extreme physische und psychosoziale Situation
mit zahlreichen Formen von individuellen Bewältigungsmustern
antworten, aufgrund derer sie Verhaltensweisen zeigen können, die
für andere schwer verständlich bzw. nicht nachvollziehbar sind
(Dorfmüller 2004:3). Als Beispiel sollen die so genannten
„Sterbephasen“ nach Kübler–Ross (1996) herangezogen werden,
obwohl sie sich nur auf einen längerfristigen Sterbeprozess beziehen
und die Psychodynamik, vor allem bei Angehörigen eines plötzlich
versterbenden Patienten, nicht erfassen. Demnach durchlaufen ein
Sterbender und zeitversetzt auch seine Angehörigen mehrere psychische
Phasen der Bewältigung, die sich in Verleugnung, Zorn,
Aggression oder Depression äußern können. Diese Bewältigungsstrategien
als solche zu erkennen, voneinander abzugrenzen und

19
adäquat auf sie einzugehen, ist schwierig und bedarf einer fundierten
psychologischen Schulung (Dorfmüller2004:3).
Einer Befragung am Universitätsklinikum München entnommene
Aussagen von Angehörigen über ihr Erleben der Intensivstation,
zeigen, dass Informationen und Eindrücke sehr unterschiedlich
empfunden wurden. Das Alter des Patienten, die Art der Bindung an
ihn, evtl. eigene Krankheiten und Störungen zeitigen verschiedene
Empfindungen und Reaktionen (vgl. Kerkmann 1997). Unterschiede
ergeben sich auch durch die Art der Erkrankung des Patienten und
die Möglichkeit der Vorbereitung auf das Geschehen im Gegensatz
zu einem überraschenden Akutereignis (vgl. Dorfmüller 2004). Nach
Kerkmann (1997) sind wichtige Aspekte zur Situationsbewältigung die
regelmäßige, offene, verständliche, einfühlsame und ehrliche
Information über den Zustand des Patienten. Die Einbindung der
Angehörigen in die pflegerische Versorgung wurde positiv bewertet,
demgegenüber wurde es als angsterzeugend erlebt, wenn
Angehörige ohne Angabe von Gründen herausgeschickt wurden.
In einer Untersuchung von Hermanns (1989 in: Timm 2000:26), bei
der Sterben und Tod auf einer operativen Intensivstation aus Sicht
der Angehörigen beurteilt werden sollte, wurde die mangelnde
Aufklärung vor der Konfrontation mit der Intensivbehandlung beklagt.
Allerdings fühlten sich 90% der Befragten mit ihren Fragen und
Sorgen von den Pflegekräften und Ärzten ernst genommen. 66,7%
empfanden den Tod auf der Intensivstation als nicht würdevoll. 52,7%
wünschten dementsprechend niemandem, auf diese Weise zu
sterben und 57,1% befürchteten, dass ihre Angehörigen sehr einsam
gestorben sind. Obwohl sich 62,1% retrospektiv gewünscht hätten,
beim Sterben anwesend gewesen zu sein, starben nur 14% der
Patienten in Anwesenheit ihrer Angehörigen. Die Gründe für diese
niedrige Zahl werden in der Untersuchung nicht erläutert. Das
Verhältnis zu den und die Informationsvermittlung durch die betreuenden
Personen wurde allgemein positiv eingeschätzt, gleichwohl
viele Angehörige sich einen weitergehenden Austausch mit diesen
über das Erlebte wünschten.

20
Die in der Literatur immer wieder erhobene Forderung der Einbindung
der Angehörigen in den Pflegeprozess hat sich bisher in der Praxis
vor allem in den Krankenhäusern nicht durchgesetzt. Tatsächlich
kann durch die Anwesenheit der Angehörigen nicht nur das subjektive
Empfinden der Patienten verbessert werden, die Angehörigen
werden durch die Integration von ihrer Hilflosigkeit befreit und in die
Lage versetzt, etwas für die nahe stehende Person zu tun. Dieser
Umstand erleichtert nicht nur die akute Bewältigung der Situation,
sondern auch die spätere Trauerarbeit (vgl. Walle 2004).
Eine Umfrage von Hülsken und Oymanns (1996), die sich an Pflegepersonal
und Angehörige von 140 nordrhein-westfälischen Intensivstationen
richtete, zeigt, dass die Mehrheit der befragten Angehörigen
eine Einbeziehung in die Pflege begrüßen würde und sie als emotionale
Entlastung empfände. Demgegenüber wurde festgestellt, dass
auf nahezu keiner der untersuchten Intensivstationen Bedingungen
herrschten, die eine Integration der Angehörigen in dem gewünschten
Maß zuließen. Hierbei wurden sowohl die organisatorischen
Rahmenbedingungen als auch die mangelnde Ausbildung und
Schulung der Pflegepersonen im Umgang mit Angehörigen
problematisiert.
Die Begleitung der Angehörigen durch die Pflegeperson endet in den
meisten Krankenhäusern mit der Verabschiedung der Angehörigen
von dem Verstorbenen auf der Intensivstation bzw. im Aufbahrungsraum,
direkt bis wenige Stunden nach Eintritt des Todes. Eine
Evaluationsstudie der Aufbahrungspraxis und pflegerischen Aufbahrungsarbeit
im Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke (Plenter/
Uhlmann2000) kommt zu dem Ergebnis, dass durch die längerfristige
Aufbahrung und Möglichkeit zur Verabschiedung von Verstorbenen
die Bewältigung von Tod und Trauer im Krankenhaus sowohl bei den
Angehörigen als auch bei den beteiligten Mitarbeitern gefördert wird.
Grundlegende Elemente der Aufbahrungspraxis sind die individuelle
Unterstützung der Angehörigen durch die Pflegenden und die
angemessenen räumlichen Bedingungen, auf die im Rahmen der
institutionellen Rahmenbedingungen noch eingegangen wird. Die
Aufbahrungspraxis im Krankenhaus Herdecke zeichnet sich durch die

21
Möglichkeit der Aufbahrung der Verstorbenen im Zeitraum vom Ein-
tritt des Todes bis zur Abholung durch den Bestatter aus. In dieser
Zeit können die Angehörigen nach ihren Vorstellungen und persönli-
chen Gestaltungswünschen von dem Verstorbenen Abschied
nehmen und werden hierbei je nach Wunsch von der betreuenden
Pflegeperson begleitet und beraten. Die Befragung der Angehörigen
machte deutlich, dass durch die beschriebene Praxis die Realisierung
des Todes des vertrauten Menschen unterstützt und das Zulassen
schmerzvoller Gefühle erleichtert wurde. Diese Aspekte gelten als
fördernd für den Trauerprozess und seine Bewältigung (vgl. Plenter/
Uhlmann 2000).
3.2.2 Institutionelle Rahmenbedingungen
Beispiel eines Bettenplatzes auf einer Intensivstation
(Quelle s. Bilderverzeichnis)
Analysen einzelner Erfahrungsberichte von Pflegekräften (Timm
2004) zeigen, dass die institutionellen und personellen Umstände,
unter denen eine Sterbebegleitung stattfindet, für deren

22
Gestaltungsmöglichkeiten eine wichtige Rolle spielen. Problematisiert
werden in diesem Zusammenhang die typische, funktionale Gestaltung
der Räumlichkeiten einer Intensivstation und die dadurch häufig
fehlende Möglichkeit, einem sterbenden Patienten und seinen Angehörigen
ein Einzelzimmer zur Verfügung zu stellen, was die persönlichere
Gestaltung des Umfeldes und Abschirmung des Patienten und
seiner Angehörigen von dem stationären Alltagsgeschehen sehr
erschwert.
Der Forderung, dass Rooming–In für die Angehörigen sterbender
Patienten möglich sein muss (Sitzmann 2001), kann somit wohl nicht
immer Rechnung getragen werden. Ebenso wird auf das häufige
Fehlen geeigneter Räumlichkeiten für Gespräche und pflegerisch–
behandlungsbedingte Wartezeiten der Angehörigen hingewiesen.
Um die Freistellung einer Pflegekraft für eine Sterbebegleitung leisten
zu können, ist ein ausreichender Personalschlüssel auf der jeweiligen
Station Voraussetzung, der nicht realistisch zu sein scheint (vgl.
Andersen 1987:83). Zeitmangel stellt sich im Bezug auf die
Sterbebegleitung zwar nicht als vorrangiger, aber auch nicht als
unerheblicher Belastungsfaktor für das Pflegepersonal dar, da er in
Berichten und Befragungen immer wieder thematisiert wird (Klockenbusch
1986:47 / Timm 2000:72).
Eine Möglichkeit des räumlichen und zeitlichen Rückzuges der
Pflegekraft vom stationären Arbeitsgeschehen nach einer beendeten
Sterbebegleitung, wie sie in der Literatur gefordert wird, wird in den
Berichten der Pflegekräfte nicht erwähnt.
Die Einbindung der Sterbebegleitung in die pflegerische Gesamtkonzeption
des Krankenhauses sowie das Vorhandensein von Leitlinien
für pflegerisches Handeln im Rahmen der Sterbebegleitung machen
zum einen deren Bedeutung und Wertschätzung innerhalb der
Einrichtung deutlich und führen zur Reduktion von Unsicherheitsgefühlen
bei den Pflegekräften. Dies bestätigte sich auch im Rahmen
eines Forschungsprojektes zur Praxis der Sterbebegleitung in
Sachsen von 1999. Innerhalb des Projektes wurden in allen relevanten
Einrichtungen Sachsens (Krankenhäuser und Altenpflegeheime)
Erhebungen bezüglich der Sterbebegleitung durchgeführt

23
(Kaluza/Töpferwein 2001). Ergebnisse der Untersuchung zeigen,
dass „über eine hohe Belastung und Unsicherheit bei dem begleitenden
Pflegepersonal vor allem dann berichtet wird, wenn die Bedingungen
in der Einrichtung nur wenig auf die Begleitung Sterbender
eingestellt sind. Dort wo Sterbebegleitung ein fester, selbstverständlicher
Bestandteil der Pflegetätigkeit ist, geht das Pflegepersonal
souveräner mit den entsprechenden Anforderungen um.“ (Kaluza/
Töpferwein 2001:588) Auch die institutionelle Betreuung und Begleitung
der Pflegekräfte wirkt sich nach Aussage der Untersuchung
deutlich auf die Praxis und das Empfinden der Pflegekräfte bezüglich
der Sterbebegleitung aus: „...auffallend ist, dass die Pflegekräfte mit
einem ausreichenden
Bildungs- und Betreuungsangebot die Anforderungen und Belastungen,
die mit der Begleitung Sterbender entstehen, sichtlich souveräner
bewältigen“. Das Gefühl, allein gelassen zu sein sowie
konflikthafte Beziehungen zu Angehörigen werden bei der Gruppe mit
gutem Betreuungsangebot von deutlich weniger Pflegenden
empfunden als bei der Gruppe ohne ausreichendes Angebot (Kaluza/
Töpferwein 2001: 589).
Grundlegend wird als Ergebnis des Forschungsprojektes in Sachsen
festgestellt, dass mit Ausnahme der Fort– und Weiterbildung Maßnahmen
zur Betreuung und Anleitung der Pflegekräfte für die Bewältigung
der Anforderungen im Rahmen der Sterbebegleitung eher
selten seien. Die vorhandenen Angebote seien überdies nicht immer
geeignet, zur Kompetenzerhöhung der Pflegenden beizutragen
(Kaluza/Töpferwein 2001: 589). Leider gibt es keine repräsentativen
Untersuchungen, die Aussagen über die Quantität und Qualität der
Betreuung der in der Sterbebegleitung tätigen Pflegekräfte in
Krankenhäusern bzw. auf Intensivstationen in Deutschland zulassen.
Die immer wieder erhobene Forderung in der einschlägigen Literatur
nach Betreuung und Begleitung der in der Sterbebegleitung tätigen
Pflegekräfte lässt jedoch diesbezüglich auf einen Mangel schließen
(vgl. Sitzmann 2001, Kerkmann 1997, Dorfmüller 2004).

24
3.2.3 Professionelle Unterstützung und Kooperation
In den vorliegenden analysierten Erfahrungsberichten von Timm
(2000) wird die Unterstützung durch Kollegen als fehlend bzw. nicht
hilfreich empfunden. Andererseits wird von Seiten der begleitenden
Pflegekräfte nicht deutlich Hilfe und Unterstützung von den Kollegen
eingefordert. Es werden überdies Diskrepanzen bezüglich der
Vorstellungen von Sterbebegleitung zwischen den verschiedenen
Pflegepersonen deutlich (Timm 2000:85).
Ebenso zeigen Schilderungen der Pflegekräfte, dass „die Leistung
der Sterbebegleitung“ im Kontext der stationären Arbeit nicht besonders
geschätzt und anerkannt wird, bzw. zumindest bei den Begleitern
die Annahme besteht, dass es so sei. Auch in der Untersuchung
von Klockenbusch (1986:50) gaben mehr als die Hälfte der Befragten
an, dass Gespräche mit Sterbenden von den Kollegen nicht als
„richtige Arbeit“ bewertet würden.
Das Verhalten der Ärzte gegenüber den Pflegekräften im Rahmen
analysierter Begleitungen verdeutlicht ein häufig unterschiedliches
Verständnis vom Wert und der Berechtigung der Sterbebegleitung auf
der Intensivstation. Die Reaktionen von Seiten der Ärzte reichen von
Desinteresse über Unverständnis bis zu Anerkennung gegenüber der
pflegerischen Art der Begleitung. In allen Fällen sind die anwesenden
Ärzte an der Sterbebegleitung eher unbeteiligt und treten hauptsächlich
bei der Erledigung von Formalitäten oder medizinischer
Begutachtung in Erscheinung. Therapeutische Handlungen bzw.
Visiten werden von den Pflegekräften im Rahmen der Sterbebegleitung
eher als störend denn als hilfreich empfunden. Die hierarchische
Struktur verhindert offensichtlich einen kollegialen Austausch und
Konsens über die Art der Begleitung (Timm 2000:44).
Auf mangelhafte interprofessionelle Information, Diskussion und
Absprache verweisen auch Erlebnisberichte (vgl. Andersen 1987)
und die Ergebnisse verschiedener Befragungen von Pflegepersonal
(vgl. Klockenbusch 1986, Kaluzza/Töpferwein 2001), die die häufig
fehlende Nachvollziehbarkeit bezüglich des Einsatzes lebensverlängernder
Maßnahmen oder diagnostischer Verfahren in Anbetracht
eines sterbenden Patienten thematisieren. Das Mittragen und die

25
Ausführung dieser Maßnahmen, ohne an der Entscheidung darüber
beteiligt worden zu sein, lösen bei den Pflegekräften Konflikte und
Schuldgefühle gegenüber den Patienten aus (Andersen 1987:61ff.,
Klockenbusch 1986:52ff., Panknin/Leischker 2003).
3.2.4 Pflegepersonal
In der Untersuchung von Klockenbusch (1986) bezüglich des
Belastungserlebens von Pflegepersonal (nicht speziell des Intensivpflegepersonals)
durch die Betreuung Sterbender äußern die
Mehrzahl der befragten Pflegekräfte die Meinung, dass die Sterbebegleitung
im Krankenhaus einen relativ geringen Stellenwert
einnehme. Weiterhin wird von einigen Pflegekräften der häufig
respektlose Umgang mit Tod und Sterben im Krankenhaus beklagt.
Abwendung vom Patienten, Zynismus und mechanisches Arbeiten
seien im Umgang mit Sterbenden oft anzutreffen. Es gäbe ein
generelles Bemühen im Krankenhaus, die Realität des Sterbens zu
verschleiern, was sich auch daran zeige, dass die Konfrontation
anderer Patienten mit Sterbenden weitestgehend vermieden werde.
In Korrelation dazu sieht ein Grossteil der Befragten Sterbebegleitung
nicht als persönlich befriedigende professionelle Aufgabe an. Lediglich
eine von sechzehn Befragten bezeichnet das friedliche Sterben
eines Patienten als professionellen „Erfolg“ (Klockenbusch
1986:49ff.).
Im Rahmen des bereits zitierten Forschungsprojektes in Sachsen
(Kaluza/Töpferwein 2001) wurde bei dem Pflegepersonal der
Krankenhäuser eine als hoch empfundene Belastung durch den
häufigen Umgang mit Tod und Sterben festgestellt. Die befragten
Pflegekräfte berichteten vor allem von Unsicherheit in der Kommunikation
mit Sterbenden und deren Angehörigen.
Der vorliegenden Literatur zufolge stellt angemessene Nähe und
Distanz zu den sterbenden Patienten und ihren Angehörigen für viele
Pflegekräfte ein bedeutsames Problem im Rahmen von Sterbebegleitung
dar (vgl. Andersen 1987:65, Timm 2001:76). Das Zulassen
von Nähe ist nach Äußerung der befragten Pflegekräfte unter

26
anderem verbunden mit der Angst, vereinnahmt zu werden
(Andersen 1987:65) bzw. an die eigene Sterblichkeit erinnert zu
werden (Klockenbusch 1986:51). Häufig vorkommende Stimmungsschwankungen,
Aggressionen und Missstimmungen des sterbenden
Patienten tragen zur Verunsicherung der Pflegekräfte bei.
Vermeidung emotionaler Nähe wird auch in der Beobachtung einer
Sterbebegleitung auf einer Intensivstation deutlich, die in Abwesenheit
von Angehörigen des sterbenden Patienten stattfindet. Die für die
Betreuung und Begleitung zuständige Pflegekraft wendet sich dem
Sterbenden jeweils nur zu den pflegepraktischen Handlungen zu und
kümmert sich ansonsten um Gerätewartung und stationäre Umfeldarbeiten.
Der Eintritt des Todes wird von der zuständigen Pflegekraft
und der Ärztin an der Monitorzentrale 3 verfolgt. In der späteren
Reflexion verbalisiert die Pflegekraft die hohe Wertigkeit der Sterbebegleitung,
was von der beobachtenden Person als paradoxes
Verhalten gewertet wird (Timm 2001:82ff.).
Ambivalent ist scheinbar ebenso die Ansicht der Pflegekräfte, inwieweit
sie emotionale Reaktionen im Rahmen ihrer Tätigkeit zeigen
dürfen (vgl. Timm 2001: 78). Vielfach sind sie der Meinung, ihre
berufliche Rolle fordere von ihnen, immer sicher und souverän
auftreten zu müssen (vgl. Klockenbusch 1986: 42ff.), was sie dann
wiederum als uneinlösbaren Anspruch empfinden.
Auch und gerade negative Gefühle gegenüber den Patienten, vor
allem den sterbenden, gestehen sich Pflegende häufig nicht zu (vgl.
Klockenbusch 1986:101).
Als Ergebnis der Analyse dreier Erfahrungsberichte einer
Intensivpflegekraft problematisiert Timm (2001:91ff.) weitere Aspekte
der Sterbebegleitung. Sie resümiert, dass die eigenen, unreflektierten
Vorstellungen der Pflegekräfte von der „richtigen“ Art der
Sterbebegleitung, sofern sie nicht umgesetzt werden können oder auf
Widerstand stoßen, zu fehlender Flexibilität in der Gestaltung der
Begleitung und zu persönlicher Unzufriedenheit der Pflegenden mit
der eigenen Arbeit führten. Gleichzeitig seien diese Vorstellungen
3 Das zentrale Monitoring ist eine elektronische Überwachungseinheit,
welche die wesentlichen Vitalparameter aller Intensivpatienten anzeigt. Sie
befindet sich an einem zentral gelegenen Platz der Intensivstation.

27
jedoch von den Pflegekräften selbst nicht klar definiert und würden
gegenüber der Umgebung auch nicht verbalisiert. Divergierende
Vorstellungen der Angehörigen, die in deren Verhalten deutlich
würden, führten zu Unverständnis bei den Pflegenden. Je fester und
individueller die Vorstellungen von Angehörigen sich darstellten,
desto verunsicherter fühle sich die Pflegekraft im Rahmen der
Begleitung, wobei jedoch keine Reflexion des eigenen Handelns oder
der eigenen Vorstellungen vorgenommen werde.
Beispielsweise wurde die Ablehnung der den Angehörigen angebotenen
Hilfe von der Pflegekraft als persönliche Ablehnung erlebt. Die
Übernahme von pflegerischen Handlungen durch Angehörige sowie
deren ständige Anwesenheit am Krankenbett lösten bei der betreuenden
Krankenschwester Unsicherheiten bezüglich der eigenen
Pflegekompetenz und das Gefühl, kontrolliert zu werden aus (Timm
2001:57).
Eine andere Begleitungssituation, in der die Pflegekraft ihre Vorstellungen
von Sterbebegleitung weitestgehend umsetzen konnte, wurde
von ihr als befriedigend und erfolgreich empfunden.
In der Literatur kommt immer wieder eine ambivalente Haltung des
Pflegepersonals gegenüber den Angehörigen zum Ausdruck.
Während diese in der emotionalen Unterstützung des Patienten
hauptsächlich als Entlastung erlebt werden, stellen sie für viele
Pflegekräfte jedoch auch oft eine zusätzliche Belastung dar. In
diesem Zusammenhang genannte Aspekte sind die ständige
Konfrontation mit den Ängsten, Problemen und der Trauer der
Angehörigen sowie Schuldzuweisungen für den Zustand des Patienten
von Seiten der Angehörigen an das Pflegepersonal oder auch die
eigene Identifikation der Pflegekraft mit der Person und dem Schicksal
des Angehörigen (vgl. Klockenbusch 1986: 98ff.).
Relativ häufig scheint die Betreuung Sterbender für die Pflegekräfte
mit der Erinnerung an Sterbebegleitungen im privaten Bereich
verbunden zu sein. Da diese Erfahrungen sehr unterschiedlich sind,
werden die begleitenden Gefühle je nach Art und Intensität als
erschwerend oder hilfreich bei der Sterbebegleitung von Patienten
erlebt (Klockenbusch 1986:77, Timm 2001:80).

28
Wiederholt empfinden sich Pflegekräfte als „alleingelassen“ in der
jeweiligen Situation der Sterbebegleitung. Dieses Gefühl bezieht sich
in den Erfahrungsberichten auf die als mangelhaft empfundene
Unterstützung durch Kollegen und anwesende Ärzte (Timm 2001:55).
Insgesamt wird über geringe Möglichkeiten, sich mit anderen im
Klinikalltag über Grenzsituationen in der klinischen Versorgung
auszusprechen, berichtet. Auch Ängste der Pflegekräfte vor
Bloßstellung und Unverständnis verhindern den kollegialen
Austausch diesbezüglich, so dass die Verarbeitung des Erlebten in
die Privatsphäre verlagert wird(vgl. Hampe 1995, Kücük 2004).
Andersen (1987:103) beschreibt von ihr im intensivpflegerischen
Alltag beobachtete Verhaltensweisen, die sie als Abwehrmechanismen
gegenüber psychischen Belastungen und daraus resultierenden
Gefühlen wertet. Hierzu zählt sie die verstärkte Hinwendung von
Pflegekräften zu patientenfernen Tätigkeiten, wie Apparatetechnik,
organisatorischen oder administrativen Aufgaben, ebenso wie eine
betont raue und gefühllose Sprache in der Kommunikation über die
Patienten, ein häufig deplaziert wirkender Humor, ständiger Aktivismus
und das Bemängeln verschiedenster, eher nebensächlicher
Gegebenheiten.
Diese Verhaltensphänomene werden auf dem Hintergrund der
speziellen psychischen Belastungen des Pflegepersonals im Rahmen
der Sterbebegleitung im folgenden Kapitel näher beleuchtet.

29
4 Psychische Belastungen der Pflegenden im
Rahmen der Sterbebegleitung auf der
Intensivstation und Formen der Bewältigung
4.1. Psychische Belastungen der Intensivpflegekräfte im
Rahmen der Sterbebegleitung
Die vorangegangenen Darstellungen machen deutlich, dass das
Verhalten von Intensivpflegepersonal eine hohe Relevanz für die
Gestaltung der Sterbebegleitung besitzt. So scheint die eingehendere
Betrachtung der besonderen Belastungen, die aus der Betreuung
sterbender Patienten auf der Intensivstation für die Pflegenden
entstehen, geboten, da diese möglicherweise das Verhalten der
Pflegekräfte beeinflussen.
Der Begriff der „Belastung“ soll dabei im Kontext dieser Arbeit als
Synonym für die Begrifflichkeit „Stress“ nach der Definition von
Lazarus, die sich aus dem von ihm entwickelten Transaktionalen
Modell herleitet, gebraucht werden. Danach handelt es sich bei dem
Erleben von Belastung bzw. Stress um ein subjektives Geschehen,
bei dem einerseits die Anforderungen aus der Umwelt und andererseits
die Einschätzung der eigenen Möglichkeiten, diese Anforderungen
zu bewältigen, ausschlaggebend sind. Demnach ist Stress die
erlebte Überforderung aus dem Missverhältnis zwischen subjektiv
bedeutsamen Anforderungen und persönlichen Handlungsmöglichkeiten.
Lazarus unterscheidet bei den stressrelevanten Situationen drei
Möglichkeiten der Bewertung durch die betreffende Person:
Schädigung bzw. Verlust, Bedrohung und Herausforderung. Die
jeweilige Bewertung ruft unterschiedliche emotionale Reaktionen
hervor und bestimmt den gesamten Bewältigungsprozess (Starke
2000) 4 .
Auf dem Hintergrund dieses Verständnisses werden nun die
psychischen Belastungen, die dem Intensivpflegepersonal im
4
Die theoretischen Aspekte der Bewältigung werden in 4.2 eingehender
behandelt.

30
Rahmen der Sterbebegleitung und aus der Arbeit auf der
Intensivstation generell, sofern in diesem Zusammenhang relevant,
erwachsen können, dargestellt. Eine Beschäftigung mit den
physischen Belastungen erfolgt an dieser Stelle nicht, da die
psychischen Belastungen im Rahmen der Sterbebegleitung eine
vorrangige Stellung einnehmen (vgl. Laubach 1986:94).
Die Darstellung geschieht in Form einer Zusammenfassung der
diesbezüglich wichtigsten Ergebnisse deskriptiver und empirischer
Untersuchungen in Deutschland seit Ende der 60er Jahre. Die
hauptsächliche Beschränkung auf deutsche Literatur erfolgt dabei
unter der Annahme, dass sie die Situation der Intensivpflegekräfte
unter den in Deutschland herrschenden Bedingungen am besten
abbildet.
Hinweise auf Belastungen der Pflegekräfte aus Kapitel 3 fließen
ebenfalls in die Darstellungen ein.
Im Rahmen der psychischen Belastungen, die den Pflegekräften aus
den institutionellen und strukturellen Bedingungen der Arbeit auf der
Intensivstation erwachsen und die für die Sterbebegleitung eine
wichtige Rolle spielen, weist Laubach (1986:150) auf die Bedeutung
der häufig wechselnden Aufgabenbereiche und unvorhergesehenen
Anforderungswechsel verbunden mit ständiger Notfallbereitschaft hin,
welche ein intensivpflegerisches Spezifikum darstellen. Die insgesamt
hohe Verantwortung der Pflegenden mündet nach Steppe
(1992:598) in einen fast nicht einzulösenden Anspruch an Vollkommenheit
und permanente Verfügbarkeit von Wissen und Erfahrung
der Pflegekräfte.
Bezüglich der Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Personal wird in
der Untersuchung von Laubach, Scheer, Klapp (1984:238) die
geringe Präsenz der Ärzte und die vom Pflegepersonal als nicht
ausreichend empfundene Unterstützung der Pflege ebenso wie der
häufige ärztliche Zuständigkeitswechsel auf der Intensivstation als ein
Aspekt pflegerischer Belastung identifiziert. Schara (1990:430) sieht
in Missverständnissen unter Kollegen, unterschiedlicher Arbeitsauffassung
und -moral und differierenden Therapieauffassungen

31
belastende Konfliktpunkte in der pflegerischen Arbeit. Als möglicherweise
verursachend für Kommunikationsstörungen im Behandlungsteam
verweist Laubach (1986:11) auf Rollenkonflikte der Mitarbeiter
und die arbeitsbedingte individuelle Anspannung. Auch Bernhard und
Schäfer (1984:205) beschreiben schwere Störungen der Interaktion
innerhalb eines Pflegeteams aufgrund von emotionaler Überlastung
der Pflegekräfte durch die Begleitung leidender Patienten, wobei die
Interaktionsstörung in Abhängigkeit von Leidensdauer der betreuten
Patienten und therapeutischer Ohnmacht anzusteigen scheint.
Den Umgang mit dem Patienten betreffend wird in Untersuchungen
auf die Besonderheiten der Patientensituation auf Intensivstationen
hingewiesen. Hierbei sind unter anderem Beatmung mit den
begleitenden Einschränkungen, Reanimation 5 , besonders lange oder
kurze Liegezeiten und Bewusstseinsveränderungen bzw. Wahrnehmungsveränderungen,
die vom Pflegepersonal als belastend erlebt
werden, zu nennen (Laubach 1986/ Schara 1990). Generell wird die
ständige große Nähe und Zuwendung zu den Patienten sowie die
tägliche Konfrontation mit Leid und Sterben von den Pflegekräften als
Belastung empfunden (Fischbach 1986 in: Brown 1995:66). ). Nach
Schara (1990:430) spielen dabei insbesondere das Gefühl der hohen
Mitverantwortung am Zustand des Patienten sowie Ohnmachtsgefühle
bei nicht erwünschtem Genesungsverlauf eine Rolle.
Besonders belastend sei die Betreuung der Schwerkranken durch
den erlebten Rollenkonflikt der Pflegekräfte zwischen der fürsorglich
Pflegenden einerseits und der Beteiligung an den, häufig als quälend
empfundenen, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
andererseits (vgl. Bernhard/Schäfer 1984:207). Steppe (1992:598)
bezeichnet diese Situation als Paradoxon, in dem sich der
5 Reanimation ist das Synonym für Wiederbelebung.
Schors (1979:358) nimmt aus psychologischer Sicht Stellung zu der
medizinischen Intervention der Reanimation. Er sieht hierin eine tägliche
Extremsituation, in der sich die Mitarbeiter aufgrund von immer zumindest
in Teilen vorhandener Identifikation mit dem Sterbenden „immer von
neuem von Vernichtung bedroht fühlen“. Der Vorgang der Reanimation
hinterlasse ein starkes Gefühl von Schwäche, Erschöpfung und häufig
Hilflosigkeit, was er in der körperlichen aber vor allem in der psychischen
Belastung der Mitarbeitenden begründet sieht. Diese entstehe aus dem
Kampf gegen die Akzeptanz der Unausweichlichkeit des Todes, der auf
Intensivstationen konsequent geführt werde.

32
traditionelle Anspruch der Krankenpflege, Fürsorge und Nähe zu
geben und Distanz, rationale Wahrnehmung, Interpretation und
Verarbeitung von Patientendaten gegenüberstehen, woraus dem
Pflegepersonal starke Schuldgefühle entstehen können 6 .
In der Angehörigenarbeit wird häufiger Kontakt zu beunruhigten
Angehörigen als Belastungsfaktor für Pflegekräfte benannt
(Freyberger/ Bessert 1974 in: Brown 1995:64), wobei Angehörige von
sterbenden Patienten nach Schara (1990:430) aufgrund ihrer
emotionalen Betroffenheit vom Pflegepersonal als besonders
schwierig und anstrengend erlebt werden. So werden in der
Beziehung zu Patienten und Angehörigen in der speziellen Situation
der Sterbebegleitung Belastungen der Pflegekräfte aus der psychischen
Situation und emotionalen Gestimmtheit der Patienten und
Angehörigen sowie das „Mitleiden“ im Angesicht von Leid und Qual
beschrieben (Schara1990:430). Die mangelnde oder nicht erfolgte
Aufklärung des Patienten über seinen Zustand führt durch die
zwangsläufig fehlende Echtheit in der Beziehung zwischen Pflegekraft
und Patient ebenso zu Belastungen wie die Weiterführung oder
Initiierung sinnloser, therapeutischer Maßnahmen, die einem
sterbenden Patienten nach Empfinden der Pflegenden zusätzliches
Leid verursachen (vgl. Klockenbusch 1986:55ff.). Hieraus ergeben
sich neben Belastungen in der Beziehung zum Patienten auch
Konflikte in der pflegerisch–medizinischen Zusammenarbeit. Weitere
Ursachen für Belastungen aus Interrollenkonflikten können, wie in
Kap.3 dargestellt, aus unterschiedlichen Auffassungen und Vorstellungen
von Wertigkeit und Gestaltung der Sterbebegleitung zwischen
Pflegepersonal und Kollegen, Ärzten oder Angehörigen resultieren.
Auch das Gefühl der Isolation in der Sterbebegleitung, bei fehlender
kollegialer Unterstützung und mangelnder Wertschätzung der Tätigkeit
durch andere, gehört in diesen Kontext.
6 Eine generelle Schuldgefühlsneigung des Intensivpflegepersonals wird
nach Bernhard/Schäfer (1984:207) objektivierbar an der in
Untersuchungen nachgewiesenen negativen Selbsteinschätzung von
Pflegekräften aus der Intensivpflege, die durch eine auffällige Diskrepanz
zwischen Real– und Idealbild der eigenen Person zum Ausdruck kommt.

33
Generell bedeutet die Konfrontation mit dem Tod für die Pflegekräfte
die Konfrontation mit der eigenen Todesangst, was je nach Grad der
persönlichen Auseinandersetzung eine starke Belastung darstellen
kann. Klockenbusch (1986:105) geht davon aus, dass die diffus
vorhandene Todesangst des Pflegepersonals durch die Dämonisierung
des Todes im Krankenhaus und schockierende, unreflektierte
Erlebnisse aus dem beruflichen Alltag verstärkt wird.
Zugleich wird entgegen den bereits beschriebenen „Allmachtsphantasien“
der Intensivtherapie die Realität der Vergänglichkeit deutlich,
wobei existentielle Fragen ganz neu aufbrechen können. Besonders
bedrohlich werden diese Belastungen erlebt, wenn eine Identifikation 7
der Pflegeperson mit dem sterbenden Patienten oder seinen Angehörigen
stattfindet. Bezüglich der Bewertung einzelner Ereignisse auf
ihre Belastungswirkung hin, stellt Laubach (1986:152) den Tod
jüngerer Menschen als deutlich belastender für das Pflegepersonal
dar als den Todesfall im Allgemeinen. Dies kann unter anderem
dadurch begründet sein, dass aufgrund des Lebensalters in diesen
Fällen häufiger eine Identifikation des Pflegepersonals mit dem
Patienten stattfindet. Ebenso kann die Begleitung eines sterbenden
Patienten zu einer Reaktivierung unverarbeiteter, persönlicher
Verluste und Erfahrungen, z.B. der Tod eines Familienangehörigen,
führen.
Bereits beschrieben (vgl.Kap.3) wurde die Verunsicherung des
Pflegepersonals in der Konfrontation mit dem sterbenden Patienten
auf dem Hintergrund des verinnerlichten kurativen Ansatzes einer
Intensivstation. Krüger und Naurath (1989 in: Brown 1995:66)
betonen die Schwierigkeit der existentiellen Auseinandersetzung im
Angesicht nutzloser therapeutischer Bemühungen. Hieraus resultierten
häufig Schuldgefühle seitens der Pflegenden, ihrem professionellen
Auftrag nicht gerecht geworden zu sein (vgl. Schors 1979:356).
Im Hinblick auf den Tod des betreuten Patienten ist zu beachten,
dass auch Pflegende trauern und den daraus erwachsenden Belas-
7
Identifikation (lat.): Gleichsetzung (Meyers großes Taschenlexikon, Bd.10:
119)

34
tungen mehr oder weniger stark ausgesetzt sind (vgl. Sitzmann
2001:209).
Organisatorische Bedingungen werden bezüglich der Sterbebegleitung
von den Pflegenden hauptsächlich dann als Belastung erlebt,
wenn sie der Bedürfniserfüllung des Sterbenden im Wege stehen
(vgl. Kap. 3).
Unabhängig von der Situation der Sterbebegleitung kommt Laubach
(1986:182), der in seiner Untersuchung insbesondere das Verhältnis
objektiver Anforderungen einer Intensivstation und subjektiv
empfundener Belastungen des Pflegepersonals analysiert, zu dem
Ergebnis, dass die institutionellen Rahmenbedingungen und hier vor
allem die technische Ausstattung der Station auch auf das
psychische Belastungserleben der Pflegekräfte großen Einfluss
nimmt. Seiner Meinung nach führen die vielfältigen und komplexen
Anforderungen auf einer Intensivstation zu einer Routinisierung und
Generalisierung von Handlungsabläufen, die die sozialen Beziehungen
und Interaktionen zwischen dem Behandlungsteam und den
Patienten einschränken.
4.2 Formen der Bewältigung psychischer Belastungen
Im Hinblick auf die mannigfachen Belastungen, denen Intensivpflegekräfte
im Rahmen ihrer Arbeit augenscheinlich ausgesetzt sind, stellt
sich die Frage, wie die Pflegekräfte mit diesen Belastungen umgehen.
Zur Annäherung an diese Frage, werden im Folgenden die im
Vorhinein beschriebenen pflegerischen Verhaltensphänomene, unter
dem Aspekt der Bewältigung belastender Anforderungen, beleuchtet.
Der hierzu notwendige theoretische Bezugsrahmen orientiert sich an
begrifflichen Definitionen und Ordnungsmustern, die von Filipp und
Aymanns (1997:277ff.) zur Beschreibung und Darstellung von Bewältigungsstrategien
vorgestellt werden.
Demnach sollen unter Bewältigungsverhalten alle Versuche verstanden
werden, die Menschen in belastenden Situationen einsetzen, um

35
mit den jeweiligen Anforderungen der Situation umzugehen 8 . So
definiert stellt Bewältigung einen übergeordneten Begriff dar, der eine
Vielfalt von Verhaltensweisen beschreibt, die sehr unterschiedliche
Funktionen im Angesicht von Verlust und Bedrohung erfüllen
können 9 . Dabei muss jedoch die Individualität von
Bewältigungsverhalten berücksichtigt werden, die das unterschiedliche
Erleben und Bewerten objektiv gleicher Ereignisse oder Bedingungen
erklärt (Filipp, Aymanns 1997: 280ff.).
Zur Beschreibung und Unterscheidung von Bewältigungsreaktionen
unterscheiden Filipp und Klauer (1988 in: Filipp, Aymanns
1997:281ff.) drei Dimensionen: die Ebene der Reaktion, die zwischen
Bewältigung durch kognitive Prozesse oder Aktion unterscheidet, die
Ebene der sozialen Eingebundenheit und die Ebene des Aufmerksamkeitsfokus.
Die Ebene der sozialen Eingebundenheit differenziert zwischen
Bewältigungsverhalten in Form von sozialem Rückzug oder in Form
von Einbeziehung der sozialen Umgebung bzw. Aktivierung
derselben. Die Mobilisierung sozialer Unterstützung im Rahmen der
Bewältigungsbemühungen ist dabei abhängig von den Gegebenheiten
des sozialen Umfeldes und seiner Verfügbarkeit sowie den
Persönlichkeitsvariablen des Hilfesuchenden. Beachtenswert, vor
allem im Hinblick auf das berufliche Selbstbewusstsein der Pflegekräfte,
ist in diesem Zusammenhang die festgestellte negative
Korrelation zwischen dem Selbstbewusstsein einer Person und der
Suche nach Unterstützung (Nadler 1991 in: Filipp,
Aymanns1997:287).
8 Nach dem Analysemodell von Filipp (1995) wird der Umgang mit einer
aktuellen Stresssituation von den bisherigen Erfahrungen der Person mit
Ereignissen und deren Bewältigung, von den aktuellen
Situationsmerkmalen und den Personenmerkmalen bestimmt. Auf diesem
Hintergrund werden Situationen eingeschätzt und Ressourcen
bereitgestellt.
9 Bewältigung einer Situation kann dabei das Meistern, das Tolerieren oder
das Vermeiden von Anforderungen der Situation beschreiben (Filipp,
Aymanns 1997:280). Verschiedene Autoren sind unterschiedlicher Ansicht
über den „Wert“ von defensiven Verhaltensweisen im Hinblick auf Bewältigung.
Einige von ihnen lehnen die Subsumierung solchen Verhaltens, z.B.
das der Leugnung, unter ein Bewältigungskonzept ab (vgl. Filipp,
Aymanns 1997:283).

36
Interessant für das allgemeine Verständnis pflegerischer Handlungen
und Motivationen scheint ebenso der Aspekt, dass nicht nur das
Suchen nach Hilfe, sondern auch das „Hilfe geben“ eine Form von
Bewältigung darstellen kann. Midlarsky (1991 in Filipp, Aymanns
1997) beschreibt in diesem Zusammenhang fünf Effekte, die das
„Hilfehandeln“ für die Bewältigung belastender Situationen haben
kann:
• Ablenkung von eigenen Schwierigkeiten
• Erhöhung der eigenen Bedeutsamkeit
• Verstärkung der Wahrnehmung eigener Kompetenz
• Allgemeine positive Beeinflussung der Stimmung
• Begünstigung sozialer Einbindung, Schutz vor Einsamkeit
Unter diesem Aspekt wird die von einer Pflegekraft als persönliche
Zurückweisung empfundene Ablehnung ihres Unterstützungsangebotes
im Rahmen einer Sterbebegleitung (vgl. Kap. 3.2.5), als Verlust
einer persönlichen Bewältigungsmöglichkeit verständlich.
In der einschlägigen Literatur wird der Rolle der Aufmerksamkeit im
Bewältigungsprozess bezüglich der Unterscheidung von Bewältigungsverhalten
eine fundamentale Bedeutung zugeschrieben (Filipp,
Aymanns 1997:282). So kann durch Bewältigungsverhalten die
Aufmerksamkeit entweder auf die Ursache der Belastung gerichtet
werden, oder, möglicherweise auch nur selektiv, von ihr abgelenkt
werden. Diese beiden Prinzipien der Annäherung versus Vermeidung
können phasenweise ablaufen. Sie haben zum Ziel, emotionale
Überforderung zu verhindern und trotzdem ausreichende Realitätsnähe
zu erhalten, um „Funktionsfähigkeit“ zu ermöglichen. Das
Vermeidungsverhalten kann sich z.B. in Form von Verleugnung,
Verschiebung und Verdrängung äußern 10 .
Auch die differenziertere Einordnung des beschriebenen pflegerischen
Verhaltens scheint mit dieser Art der Unterscheidung am
10 Definitionen nach Fröhlich (1998:37): „Verdrängung: störende Wünsche,
Gedanken, Gefühle oder Erfahrungen nicht vergegenwärtigen bzw.
erinnern.
Verschiebung: Verlagerung von Gefühlen oder Reaktionen auf bedrohliche
Objekte oder Ereignisse auf andere, ähnliche bzw. weniger bedrohliche.
Verleugnung: Nichtanerkennen bestimmter Aspekte der Realität, die für
andere ganz offensichtlich sind.“

37
ehesten möglich, da die Frage, wohin die Aufmerksamkeit durch das
jeweilige Verhalten gelenkt wird, wahrscheinlicher zu beurteilen ist,
als z.B. kognitive Prozesse, die häufig, vor allem in Beschreibungen
und Beobachtungen nicht offenkundig werden, oder soziale Eingebundenheit,
die z.B. in isolierten Situationsbeschreibungen nicht
dargestellt wird. Durch die Betrachtung der beschriebenen
Verhaltensphänomene als möglicherweise aufmerksamkeitszuwendende
bzw. vermeidende Reaktion auf belastende Situationen, soll
die Funktionalität des Verhaltens in der jeweiligen Situation verdeutlichet
werden. Im Rahmen der bearbeiteten Literatur scheinen die
vermeidenden Formen der Bewältigungsversuche dabei in der
Anwendung zu überwiegen. Ihnen ist zuzurechnen:
• Vermeidung engeren menschlichen Kontaktes bzw. ganz
allgemein verringerte Zuwendung zu dem betreuten Patienten
durch z.B. vermehrte Zuwendung zu anderen Tätigkeiten (vgl.
Kap. 3:3)
• Restriktive Regelung der Besuchszeiten für Angehörige bzw.
mangelnde Integration der Angehörigen in die Pflege und
Betreuung Sterbender (vgl. Kap. 3.2.1)
• Ständige Aktivität und Rastlosigkeit, die von Schors (1979:
352) als Teil der Atmosphäre auf Intensivstationen beschrieben
wird, als sog. „overenergetic treatment“ (vgl. Kap. 3.2.5)
• Emotionslose, betont raue Sprache oder deplaziert wirkender
Humor im kollegialen Austausch über eigentlich emotional
besetzte Vorgänge im Sinne einer selektiven Verleugnung der
emotionalen Anteile (vgl. Kap. 3.2.5)
• Konzentration auf somatische Probleme der Patienten im
Sinne der Verleugnung psycho-sozialer Aspekte (vgl. Kap.
3.2.5)
• Aussparen und Ablenken vom Thema Sterben in der
Kommunikation mit dem Patienten (vgl. Kap. 3.2.5)
• Schnellstmögliche Versorgung und möglichst unauffällige
Entfernung der Verstorbenen von der Station und direkte
Wiederaufnahme der normalen Stationsarbeit (vgl. Kap. 3.2.5)

38
• Bewusstes „nicht Nachdenken“ bzw. Ausblenden (vgl. Kap.
3.2.5)
Als Bewältigungsstrategien bezüglich der allgemein extremen
Belastungssituation auf der Intensivstation bzw. im Umgang mit
Schwerkranken werden unter anderem die Ablenkung durch erhöhte
Freizeitaktivitäten oder der Gebrauch von Genussmitteln sowie die
Verringerung der Arbeitszeit und die Rotation innerhalb
verschiedener Abteilungen beschrieben (Klitzing - Naujoks 1995:104,
Klockenbusch 1986:80). Nach Laubach (1986:22) sei bei längerer
intensivpflegerischer Tätigkeit insgesamt ein Rückzug der Pflegenden
aus dem belastenden Bereich der direkten Patientenversorgung hin
zu organisatorischen oder administrativen Aufgaben zu beobachten.
Als genannte Bewältigungsversuche, die ihre Aufmerksamkeit auf die
ursächliche Belastung richten, könnten gelten:
• Interkollegiale Reflexion erfolgter Sterbebegleitungen (vgl.
Kap. 3.2.5)
• Ausdrücken eigener Hilflosigkeit gegenüber Kollegen und
Ärzten (vgl. Kap. 3.2.5)
• Inanspruchnahme von Fortbildungen (vgl. Kap. 3.2.2/ 3.2.5)
• Teilnahme an institutionell angebotenen Begleitungsmaßnahmen,
wie z.B. Supervisionsgruppen (vgl. Kap. 3.2.2)
Nach Angaben des Pflegepersonals finden auch affektive Reaktionen
auf belastende Situationen, wie Äußerungen von Angst oder Ärger,
Weinen, Gelächter oder Aufschreien statt, sind aber vergleichsweise
selten (Laubach 1986:22).
Die Darstellung der offensichtlichen und versteckten Bewältigungsreaktionen
Pflegender wirft die Frage nach dem Erfolg der einzelnen
Strategien für die Verarbeitung belastender Aspekte aus der
Sterbebegleitung auf.
Bezüglich der Beurteilung der Effektivität von Bewältigungsverhalten
besteht in der Literatur weitgehende Einigkeit darüber, dass diese
aufgrund der Prozesshaftigkeit des Geschehens, der Vielfalt der
beeinflussenden Faktoren und der problematischen Auswahl von
Bewertungskriterien schwierig sei (vgl. Filipp, Aymanns 1997:280;

39
Filipp 1995:40) und auch in Fachkreisen kontrovers diskutiert werde
(Filipp, Aymanns1997:283) 11 . Bezüglich des Vermeidungsverhaltens
oder der Leugnung stellen Filipp und Aymanns (1997:282) allerdings
fest, dass sie zweifelsohne eine wichtige Funktion erfüllten, da sie in
der Lage seien, negative Affektreaktionen deutlich zu mindern.
Andererseits könnten sie aber Versuche der Realitätsveränderung
sowie eine bessere Anpassungsleistung an eine Situation behindern
bzw. verhindern. Auf der Grundlage einer Metaanalyse einschlägiger
Studien von Mullen und Suls (1982 in: Filipp, Aymanns1997:284)
kommen sie zu der Annahme, dass der kurzfristige Aufmerksamkeitsentzug
in der konkreten belastenden Situation mit anschließender
gesteigerter Zuwendung zu der Belastungsursache wohl die
effektivste Bewältigungsstrategie sei, wobei als allgemeines Ziel von
Bewältigung die Integration des Erlebten in den eigenen Lebensentwurf
(Wettreck 2004:6) bzw. in das eigene Selbst- und Weltbild
(Filipp, Aymanns1997:283) gesehen wird.
Legt man diese Annahmen zugrunde, so ist auch für die beschriebenen
abwehrenden pflegerischen Verhaltensweisen anzunehmen,
dass sie, sofern sie unreflektiert und dauerhaft bestehen bleiben,
eher negative als positive Auswirkungen für die Pflegekraft und ihre
berufliche Situation haben 12 .
Die Aufmerksamkeitszuwendung im Sinne von Beschäftigung mit den
belastenden Faktoren aus der Sterbebegleitung müssten demnach
langfristig eine Reduzierung der bedrohlichen Anteile bzw. eine
Erhöhung der persönlichen Ressourcen der Pflegenden mit diesen
Belastungen umzugehen, zur Folge haben. Diese Annahme wird von
verschiedenen Autoren (vgl. Hampe 1995/Kücük 2004/Thiel 2004)
und auch den Ergebnissen einer bereits zitierten Untersuchung
11 Filipp (1995:41) weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass Aussagen
über die Güte von Bewältigungsprozessen immer verborgene Annahmen
über gutes oder schlechtes psychisches Funktionieren beinhalten
und infolgedessen durch eine Bewertung normative Setzungen
vorgenommen werden.
12 Freyberger und Otte (1984:178) betonen die Notwendigkeit der Verleugnungsarbeit
im intensivtherapeutischen Alltag seitens der Pflegenden.
Erst indem sie z.B. bestimmte Aspekte des psychischen Zustandes des
Patienten verleugneten, wären sie in der Lage, sich auf die somatische
Seite des vitalbedrohlichen Zustandes zu konzentrieren und ihren hohen
diesbezüglichen Arbeitseinsatz zu leisten.

40
gestützt, die darauf hinweisen, „dass Pflegekräfte mit einem
ausreichenden Bildungs- und Betreuungsangebot die Anforderungen
und Belastungen, die mit der Begleitung Sterbender entstehen,
sichtlich souveräner bewältigen. Sie konstatieren deutlich weniger
negative Belastungen bei der Betreuung Sterbender als andere“
(Kaluza/ Töpferwein 2001:598). Wettreck (2004:6ff.) weist in diesem
Zusammenhang darauf hin, dass die Verarbeitung existentieller
Belastungen bei Medizinern und Pflegekräften eine Dimension der
Berufs– und Persönlichkeitsentwicklung normaler und gesunder
Mitarbeiter darstelle und die diesbezüglichen Versuche keinesfalls als
neurotisch oder individuelle Schwäche zu verstehen seien. Allerdings
könne diese „existentielle Arbeit“ förderlich oder ungesund verlaufen,
in dem sie entweder thematisiert, gefördert und unterstützt oder ignoriert,
negiert oder behindert würde.
Inwieweit eine gezielte Beschäftigung der Pflegenden mit den einzelnen
Belastungsursachen aus der Sterbebegleitung erfolgen und
unterstützt werden kann, soll am Ende der Arbeit unter Berücksichtigung
aller angesprochenen Aspekte detaillierter betrachtet werden.
Bezug nehmend auf die möglichen Auswirkungen dauerhaft
bestehender psychischer Abwehrmechanismen werden im folgenden
die Charakteristika des sog. „Burnout–Syndroms dargestellt, dass als
eine „Verdichtung von Abwehrmechanismen“ (Bartholomeyczik
2004:7) gilt.
4.2.1 Burnout – Syndrom
Der Begriff Burnout –Syndrom wurde 1975 von dem amerikanischen
Psychoanalytiker Freudenberger als Charakterisierung für die von
ihm beobachtete Metamorphose anfänglich engagierter,
aufopferungsvoller Mitarbeiter sozialer Einrichtungen zu erschöpften,
misstrauischen und den Klienten gegenüber negativ bis zynisch
eingestellten Mitarbeitern geprägt. Er beschrieb Burnout als einen
Zustand körperlicher, geistiger und emotionaler Erschöpfung, bei dem
es sich nicht um normale Arbeitsmüdigkeit handelt (Wagner 1993:5).
Mittlerweile liegen verschiedenste Annahmen und Erklärungsansätze
über die Ursachen und den Verlauf des Burnout vor. Bezüglich der

41
verursachenden Faktoren des Burnout werden sowohl Persönlichkeitsmerkmale
des Helfers als auch Arbeitsbedingungen und gesellschaftliche
Entwicklungen diskutiert (vgl. Wagner 1993), wobei nach
Bartholomeyczik (2004:7) schlechte Arbeitsbedingungen als vorrangig
verursachend anzusehen sind.
Die Symptome des Burnout können mannigfaltig sein und sollen hier
nicht im Einzelnen aufgeführt werden. Ein häufig dargestelltes
Charakteristikum stellt allerdings der Verlauf des „Ausbrennens“ dar,
der über eine Anfangsphase mit gesteigertem Engagement bei
Verleugnung eigener Bedürfnisse über Phasen reduzierten Engagements
mit Distanzierung von Klienten, zunehmend negativer
Arbeitseinstellung, allgemeinem Rückzug und Stimmungslabilität bis
zu einer Endphase mit Gefühlen generalisierter Hilflosigkeit und den
Symptomen einer Depression mit allen sozialen Folgen führen kann
(vgl. Schmidbauer 2002, Allgeier 1999).
Obwohl Burnout mittlerweile für die verschiedensten Berufe und
gesellschaftlichen Gruppen beschrieben wird, besteht weitgehende
Einigkeit darüber, dass vor allem idealistisch orientierte, hochmotivierte
Angehörige helfender Berufe betroffen sind (vgl. Fröhlich
1998:104).
In Bezug auf die Bewältigungsformen von Intensivpflegepersonal im
Rahmen der Sterbegleitung und dem in dieser Arbeit zugrunde
gelegten Belastungs- und Bewältigungsbegriff ist der Erklärungsansatz
des Burnout–Konzeptes von Cherniss (1980 in: Wagner
1993:39ff.) aufgrund seiner theoretischen Fundierung durch die
Stresstheorie von Lazarus interessant.
Demnach wird Burnout als ein Prozess definiert, in dem sich ein
ursprünglich engagierter Professioneller, als Reaktion auf berufliche
Stressoren, von seiner Arbeit zurückzieht. Entscheidend für das
Entstehen des Burnout ist dabei die Art der Bewältigung der
Anforderungen, wobei ursächlich eine im Wesentlichen intrapsychische
Form der Bewältigung von psychologischem Stress angenommen
wird, die sich in psychischem wie auch physischem Rückzug
zeigen kann. Psychischer Rückzug kann dabei in Form von Apathie,
Zynismus oder Rigidität, physischer als körperlich–räumliche Distan-

42
zierung und Meidung von Klientenkontakt deutlich werden. Die Wahl
dieser Bewältigungsstrategien erfolgt nach Cherniss jedoch nicht
zwangsläufig, sondern hauptsächlich, wenn sich die Helfer in Bezug
auf Arbeitsaufgaben und -inhalte ständig ineffektiv und hilflos fühlen.
Da das so geprägte Bewältigungsverhalten seinerseits wieder
psychologischen Arbeitsstress durch Gefühle von Autonomieverlust
und Versagen bewirkt, handelt es sich also um einen sich selbst
verstärkenden Prozess.
In der Ursachenbekämpfung betont Cherniss (1980 in: Wagner
1993:55ff.) drei Ebenen: das Individuum, die Arbeitsbedingungen und
die Gesellschaft. Das größte Potential für positive Veränderungen im
Sinne von Prävention und Intervention misst er dabei dem Arbeitsumfeld
zu. Das Ziel von Intervention müsse eine Verminderung von
Stressoren bei gleichzeitiger Steigerung der Fähigkeit zum bewältigenden
Umgang mit Stress sein.
Folgt man diesem konzeptuellen Ansatz, so lässt er eine besondere
Gefährdung des Pflegepersonals einer Intensivstation für ein
„Ausbrennen“ vermuten 13 , da dieses sich offensichtlich immer wieder
gezwungen sieht defensive Bewältigungsstrategien auch im Rahmen
der Sterbebegleitung anzuwenden (vgl. Kap.5). Zur Prävention und
Intervention von Burnout bei Intensivpflegepersonal müssten
demnach konkrete Maßnahmen der Stressorenverminderung und
Alternativen der Bewältigung zu „Rückzug und Abwehr“ angeboten
werden.
Wagner (1993:101) weist zudem auf die sozial–gesellschaftlichen Co
–Determinanten des Burnout hin. Die gesellschaftlichen Entwicklungen
beeinflussen Burnout z.B. durch die Qualität und Quantität der
„produzierten, sozialen Probleme“, die institutionellen Bedingungen
und den Stellenwert der jeweiligen Arbeit. Wagner sieht die Gefahr,
der Definition des Burnout als „mysteriöse Berufskrankheit“, womit die
13 Zu der Frage, inwieweit die Verbreitung des Burnout– Syndroms in der
Pflege und erst recht in der Intensivpflege tatsächlich gegeben ist, werden
in der vorliegenden Literatur mit Verweis auf die hohe Zahl der
frühzeitigen Berufsaussteiger und der problematischen Erfassung
prozessualer Vorgänge keine eindeutigen Angaben gemacht (Lloyd-Jones
2002: 221).

43
gesellschaftliche Verantwortung für die Situation der Helfer ignoriert
würde. Die betroffenen Berufsinhaber müssten sich andrerseits der
Widersprüchlichkeiten in ihrer Berufsrolle bewusst werden und diese
in ihre berufliche Identität integrieren (Wagner 1993:115).
Es ist davon auszugehen, dass für Intensivpflegekräfte die Bewusstmachung
und Auseinandersetzung mit den widersprüchlichen Anforderungen
ihrer beruflichen Tätigkeit, z.B. der unterschiedlichen Zielsetzung
von intensivtherapeutischer Behandlung und menschenwürdiger
Sterbebegleitung (vgl. Kap. 3), eine Veränderung des persönlichen
Berufsbildes und somit eine deutliche Verminderung rollenbedingter
Belastungen zur Folge hätte.
Die Bedeutung gesellschaftlicher Setzungen und Entwicklungen, auf
die in allen Burnout–Konzepten hingewiesen wird, erstreckt sich auch
auf die Prävention des Burnout durch und innerhalb von Aus– und
Weiterbildung. In Anbetracht der Anforderungen und Belastungen, die
sich für das Intensivpflegepersonal aus der Sterbebegleitung
ergeben, erscheint die Betrachtung der Aus– und Weiterbildung im
Hinblick auf die entsprechende Kompetenzvermittlung zur Bewältigung
der Anforderungen, sinnvoll.
5. Thema Sterbebegleitung in der Ausbildung und
Fachweiterbildung
5.1 Notwendige Kompetenzen für die intensivpflegerische
Sterbebegleitung
Die Definition von Sterbebegleitung und die Darstellungen der Situation
und Belastungen der Intensivpflegenden machen die Anforderungen
an die Pflegekräfte deutlich, die aus der Begleitung sterbender
Menschen auf der Intensivstation entstehen.
Hieraus lassen sich, abgesehen von den generellen pflegerischen
Kompetenzen, die insbesondere im Rahmen der Sterbebegleitung
notwendig scheinenden Kompetenzen ableiten. Erforderlich sind
demnach grundlegende Kenntnisse über mögliche physische und
psychische Abläufe im Rahmen des Sterbevorganges, um angemes-

44
sene pflegerische Maßnahmen einzusetzen und Wünsche und
Verhalten von Patienten und Angehörigen besser verstehen und
einordnen zu können. In der Interaktion mit Patienten, Angehörigen
und Mitarbeitern ist neben kommunikativen Kompetenzen, z.B. in der
Gesprächsführung, pflegerische Beratungskompetenz gefordert.
Dabei soll unter Beratung nicht allein Information und Anleitung
verstanden werden, sondern dem Beratungsansatz von Koch –
Straube (2001) folgend, eine pflegerische Intervention, die ausgehend
von den gesundheitlichen Einschränkungen der Patienten „...in
einem ganzheitlichen Verständnis, Konflikte und Beeinträchtigungen
in allen Dimensionen menschlichen Seins einschließen können“
(Koch – Straube 2001:86). Insbesondere in Bezug auf den Sterbeprozess
und die Auseinandersetzung mit der eigenen Endlichkeit sieht
Koch – Straube (2001: 89) die Notwendigkeit einer leiborientierten
Beratung 14 , da in diesem Prozess die Menschen mit ihren eigenen
psychischen, spirituellen und sozialen Ressourcen vorübergehend
oder langfristig überfordert seien. Aspekte personaler Kompetenzen
wie die Entwicklung und Reflexion eigener Standpunkte in der
persönlichen Auseinandersetzung mit dem Thema Sterben und Tod,
Erkennen eigener Möglichkeiten und Grenzen in der Begleitung,
Aufrechterhaltung einer Nähe–Distanz–Balance in der Beziehung zu
Patienten und Angehörigen sowie Kenntnisse von Möglichkeiten im
Umgang mit Belastungen scheinen im Rahmen der Sterbebegleitung
wichtig. Mit Blick auf die besondere Problematik der Sterbebegleitung
auf einer von Technik und medizinisch–therapeutischen Interventionen
dominierten Intensivstation sollten die Pflegekräfte ein ausgeprägtes
Bewusstsein der professionellen und persönlichen Verantwortung
für die Gestaltung der beruflichen und gesellschaftlichen
Gegenwart besitzen.
Zur Beurteilung, inwiefern die erforderlichen Kompetenzen im
Rahmen der Krankenpflegeausbildung und der Weiterbildung zur
14 Unter dem „Leibbegriff“ soll dabei der Körper als Träger von Seele und
Geist, auf dem alle Erfahrungen des Lebens ihre Spuren hinterlassen
haben, verstanden werden. So ist auch das Lebenskontinuum eines
Menschen in seinen Leib integriert und wird neben körperlichen Belangen
und aktueller psychosozialer Situation in die Beratung einbezogen (Koch–
Straube 2001:85ff.)

45
Fachpflegekraft in der Intensivpflege und Anästhesie, erworben
werden können, sollen im folgenden die jeweiligen gesetzlichen
Vorgaben und Richtlinien auf diese Frage hin untersucht werden, da
sie den Rahmen und die Inhalte der Aus– und Weiterbildung festlegen.
Die detaillierte Festlegung der Inhalte und didaktische Umsetzung
liegt dagegen weitestgehend im Zuständigkeitsbereich der einzelnen,
ausbildenden Einrichtungen und Institute und kann deshalb nur
beispielhaft dargestellt werden.
5.2 Krankenpflegeausbildung
Die gesetzliche Grundlage der Krankenpflegeausbildung bildet das
neue Krankenpflegegesetz, dass am 01.04.2004 in Kraft getreten ist.
Hierzu zählt auch die neue Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für
die Berufe der Krankenpflege, die die Mindestanforderungen an die
Ausbildung und das Prüfungsverfahren festlegt (Bundesministerium
für Gesundheit und Soziale Sicherung 2003). Dabei werden die im
theoretischen und praktischen Unterricht abzuhandelnden Themenbereiche
vorgegeben.
Die für die Frage des Kompetenzerwerbs im Sinne der Sterbebegleitung
interessanten Themen – und Lernzielvorgaben werden hier
auszugsweise aus Anlage 1 der Verordnung wiedergegeben:
„Der theoretische und praktische Unterricht umfasst folgende
Themenbereiche: ...
Punkt 3: Unterstützung, Beratung und Anleitung in gesundheitsund
pflegerelevanten Fragen fachkundig gewährleisten
• Die Schülerinnen und Schüler sind zu befähigen,
Pflegebedürftige aller Altersgruppen bei der Bewältigung vital
oder existentiell bedrohlicher Situationen, die aus Krankheit,
Unfall, Behinderung oder im Zusammenhang mit Lebens –
oder Entwicklungsphasen entstehen, zu unterstützen, ...
• Angehörige und Bezugspersonen zu beraten, anzuleiten und
in das Pflegehandeln zu integrieren

46
• Die Überleitung von Patientinnen oder Patienten in andere
Einrichtungen oder Bereiche in Zusammenarbeit mit anderen
Berufsgruppen kompetent durchzuführen sowie die Beratung
für Patientinnen oder Patienten und Angehörigen oder
Bezugspersonen in diesem Zusammenhang sicher zu stellen.
Punkt 5: Pflegehandeln personenbezogen ausrichten Die
Schülerinnen und Schüler sind zu befähigen,
• In ihrem Pflegehandeln insbesondere das Selbst-
bestimmungsrecht und die individuelle Situation der zu
pflegenden Personen zu berücksichtigen,
• In ihr Pflegehandeln das soziale Umfeld von zu pflegenden
Personen einzubeziehen, ethnische, interkulturelle, religiöse
und andere gruppenspezifische Aspekte sowie ethische
Grundfragen zu beachten
Punkt 10: Berufliches Selbstverständnis entwickeln und lernen,
berufliche Anforderungen zu bewältigen
• Die Schülerinnen und Schüler sind zu befähigen, ...
• Den Pflegeberuf im Kontext der Gesundheitsfachberufe zu
positionieren
• Mit Krisen – und Konfliktsituationen konstruktiv umzugehen
Punkt 11: Auf die Entwicklung des Pflegeberufes im
gesellschaftlichen Kontext Einfluss nehmen
Die Schülerinnen und Schüler sind zu befähigen,
• Entwicklungen im Gesundheitswesen wahrzunehmen, deren
Folgen für den Pflegeberuf einzuschätzen und sich in die
Diskussion einzubringen
• Die eigene Ausbildung kritisch zu betrachten sowie
Eigeninitiative und Verantwortung für das eigene Lernen zu
übernehmen
Punkt 12: In Gruppen und Teams zusammenarbeiten
Die Schülerinnen und Schüler sind zu befähigen,

47
• Pflegerische Erfordernisse in einem intra- sowie interdis-
ziplinären Team zu erklären, angemessen und sicher zu
vertreten sowie an der Aushandlung gemeinsamer Behand-
lungs- und Betreuungskonzepte mitzuwirken
• Die Grenzen des eigenen Verantwortungsbereiches zu beach-
ten und im Bedarfsfall die Unterstützung und Mitwirkung durch
andere Experten im Gesundheitswesen einzufordern und zu
organisieren
• Im Rahmen von Konzepten an der integrierten Versorgung
mitzuarbeiten“
(Drucksache 578/03:14ff.)
Als Beispiel für die curriculare Umsetzung dieser Vorgaben soll hier
die Ausbildungsrichtlinie des Bundeslandes Nordrhein – Westfalen
herangezogen werden. Sie wurde infolge der Vorgaben durch die
neue Ausbildungs- und Prüfungsverordnung entwickelt und ist seit
dem 01.01.2004 für die Ausbildungsplanung und -durchführung der
Kranken – und Kinderkrankenpflegeschulen aller neu beginnenden
Ausbildungen in Nordrhein – Westfalen verbindlich (Fischer 2004:1)
Nach dieser Ausbildungsrichtlinie werden die Inhalte der Ausbildung
in unterschiedliche Lernbereiche unterteilt.
Hierbei findet sich im Lernbereich, der als „Pflegerische Kernaufgaben“
ausgewiesen ist, der Teilbereich : Gespräche führen, beraten
und anleiten. Innerhalb dieses Bereiches soll ein grundlegender
Einblick in die Theorie und Praxis der Gesprächsführung, der
Anleitung und Beratung vermittelt und in der Praxis erprobt werden,
Die Stundenempfehlung für diese Lerneinheit beträgt 24 Stunden.
Aufbauend auf diese Einführung ist die Vertiefung der Gesprächskompetenzen
im Blick auf einzelne Zielgruppen, z.B. Kriseninterventionsgespräche
mit Patienten und Angehörigen oder Konfliktgespräche
mit Kollegen und Vorgesetzten, vorgesehen. Hierfür wird ein
Stundenkontingent von insgesamt 38 Stunden empfohlen. Ebenso
wird die Befähigung zur Anleitung und Beratung zu konkreten pflegerischen
Themen, mit einer Stundenempfehlung von 24 Stunden,
vorgeschrieben, worunter als mögliche Teilsequenz der Lerneinheit

48
auch die Beratung/Anleitung zur schonenden Pflege Sterbender
genannt wird.
Ein weiterer Teilbereich des Lernbereiches „ Pflegerische
Kernaufgaben“ beinhaltet die Lerneinheit „Sterbende Menschen
pflegen.“
Im Rahmen dieser Lerneinheit sollen sowohl pflegerische, als auch
pflegerelevante Inhalte aus den Geistes– und Sozialwissenschaften,
sowie aus Recht, Politik und Wirtschaft vermittelt werden. Die
pflegerischen Inhalte umfassen die Reflexion der eigenen Auffassung
zu Sterben und Tod, die Vermittlung von Forschungsergebnissen aus
der Thanatologie 15 , die Grundsätze der Hospizbewegung, die Darstellung
des Sterbens in unterschiedlichen Einrichtungen des Gesundheitswesens
bzw. zu Hause, die Bedeutung religiös-kultureller
Überzeugungen, Aspekte der Gesprächsführung und Kenntnisse des
physiologischen Sterbevorganges. Die Stundenempfehlung für diese
Lerneinheit beträgt 24 Stunden, bei einem Gesamtstundenkontingent
von 2100 Stunden theoretischer und 2500 Stunden praktischer
Ausbildung.
Im Lernbereich „Ausbildungs- und Berufssituation von Pflegenden“
finden sich Themen, wie: „ Ethische Herausforderungen für Angehörige
der Pflegeberufe“ mit einer Stundenempfehlung von 8 Stunden
und „ Schüler als Betroffene schwieriger, sozialer Situationen“, innerhalb
derer die persönliche und berufliche Bedeutung von Helfen, das
Helfer– und Burnout-Syndrom, sowie Möglichkeiten der persönlichen
Entlastung und Unterstützung thematisiert werden sollen. Die
formulierte Zielsetzung dieses Lernbereiches ist die Entwicklung
eines beruflichen Selbstverständnisses und die Bewältigung
beruflicher Anforderungen. Die Stundenempfehlungen betragen pro
Lerneinheit jeweils 8 Stunden (Ministerium für Gesundheit, Soziales,
Frauen und Familie NRW:37ff.).
Im Rahmen der Überprüfung der staatlichen Anerkennung der
Krankenpflegeschulen nach den neuen gesetzlichen Vorgaben wird
die Einhaltung und Umsetzung der neuen gesetzlichen - und Richtli-
15
Thanatologie: (griech.) Sterbensforschung (Meyers großes Taschenlexikon
Bd. 22 1992:66)

49
nienvorgaben an den Krankenpflegeschulen überprüft (Fischer
2004:1).
Nach Aussage leitender Lehrer für Pflegeberufe zweier Krankenpflegeschulen
in Nordrhein-Westfalen 16 gab es vor Inkrafttreten dieser
neuen Ausbildungsrichtlinie in NRW keine verbindlichen curricularen
und nur sehr globale thematische Vorgaben. Die Krankenpflegeschulen
orientierten sich an unterschiedlichen curricularen Entwürfen,
wie z.B. dem AKOD – Curriculum, herausgegeben von der Arbeitsgemeinschaft
krankenpflegender Ordensleute Deutschlands (Marienhaus
GMBH Waldbreitbach 2005).
Bezüglich der Gestaltung der genannten Unterrichtseinheiten werden,
nach Aussage der bereits zitierten Lehrer für Pflegeberufe, in einer
Schule Theologen mit der Vermittlung ethischer Themen beauftragt,
wohingegen in einer anderen Schule sämtliche Themenaspekte der
Sterbebegleitung von Lehrern und Lehrerinnen für Pflegeberufe
vermittelt werden. Die Auswahl der zu behandelnden Themen im
Lernbereich „Ethische Herausforderungen für Angehörige der Pflegeberufe“
wird in beiden Schulen den Schülern anheim gestellt, wobei
das Thema Sterben und Sterbebegleitung von den Auszubildenden
häufig favorisiert werde.
In der Bewertung der gesetzlichen Vorgaben im Blick auf die
Kompetenzvermittlung für die Sterbebegleitung, sind die diesbezüglich
bedeutsamen Kompetenzen als inhaltliche Vorgaben vorgesehen.
Nach den Vorgaben der Verordnung wird sowohl die persönliche, als
auch die berufliche und gesellschaftliche Ebene des Pflegeberufes
thematisiert, wobei entsprechende Aspekte der Sterbebegleitung
eingebracht werden könnten.
Beispielhaft sieht die Ausbildungsrichtlinie für NRW die Vermittlung
von Grundlagenwissen, pflegepraktischen, kommunikativen und
beratenden Kompetenzen im Hinblick auf Sterbebegleitung vor. Die
Diskussion ethisch bedeutsamer Fragen und die Entwicklung
16 Auf Wunsch der zitierten Personen wird die Anonymität der zitierten
Personen und Institute in dieser Arbeit gewahrt. Die genannten Aus- und
Weiterbildungsstätten befinden sich im Ruhrgebiet und im Märkischen
Kreis.

50
personaler Kompetenzen kann in den entsprechenden Lernbereichen
erfolgen.
In der Kommentierung der Richtlinie wird auf deren übergreifende
Zielsetzung hingewiesen, die durch die Vermittlung von berufsübergreifenden
Schlüsselqualifikationen: fachlichen, sozial- kommunikativen,
methodischen und personalen Kompetenzen, charakterisiert ist.
Bezüglich der Gestaltung der Lernprozesse werden Anregungen
gegeben, die eine Abkehr von nur auf Vermittlung von Faktenwissen
konzentriertem Vorgehen bewirken sollen (Ministerium für Gesundheit,
Soziales, Frauen und Familie NRW 2003:8ff.). Diese Aspekte
erscheinen insbesondere im Sinne der Kompetenzvermittlung für die
Sterbebegleitung sinnvoll, da hier, wie geschildert, die sog.
Schlüsselqualifikationen eine große Bedeutung haben und wichtige
Inhalte, wie z.B. die Auseinandersetzung mit den persönlichen
Todesvorstellungen, besondere Formen der Anleitung und Begleitung
erfordern.
Im Bezug auf die Umsetzung berufsübergreifender Qualifikationen in
pflegespezifischen Ansätzen, wie z.B. im Rahmen der pflegerischen
Beratung, werden keine dezidierten Angaben gemacht (vgl. Ministerium
für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie NRW 2003:37). Es
ist zudem in Frage zu stellen, ob die empfohlene Stundenzahl für
eine umfassende Kompetenzvermittlung ausreicht. An dieser Stelle
wird die Notwendigkeit des Ausbaues beruflicher Fähigkeiten, auch
nach Abschluss der Ausbildung, und damit die systematische Fortbildung
und Begleitung ausgebildeter Pflegekräfte deutlich.
Ausschlaggebend für eine erfolgreiche Vorbereitung auf die beruflichen
Anforderungen durch die in der Ausbildung vermittelten Inhalte
ist ebenso die didaktische Umsetzung der Vorgaben und die Qualität
der Praxisbegleitung, die einen wichtigen Faktor im Rahmen des
Theorie-Praxis-Transfers darstellt (vgl. Ministerium für Gesundheit,
Soziales, Frauen und Familie NRW 2003:12).

5.3 Fachweiterbildung
51
Die gesetzliche Regelung von Weiterbildungen erfolgt in Deutschland
auf Länderebene. Auch hier soll beispielhaft die nordrhein- westfälische
Weiterbildungs- und Prüfungsverordnung zu Fachkrankenschwestern,
-pflegern, Fachkinderkrankenschwestern und -pflegern in
der Intensivpflege und Anästhesie betrachtet werden.
Dort heißt es in §1: „Ziele der Weiterbildung
(1) Intensivpflege umfasst die Unterstützung, Übernahme und
Wiederherstellung der Aktivitäten des Lebens beim kritisch
kranken Patienten mit manifesten oder drohenden Störungen
vitaler Funktionen.
(2) Die Weiterbildung soll Krankenschwestern, -pflegern,
Kinderkrankenschwestern und -pflegern mit den vielfältigen
Aufgaben der Intensivpflege vertraut machen und ihnen die
zur Erfüllung dieser Aufgaben erforderlichen speziellen
Kenntnisse, Fertigkeiten und Verhaltensweisen auf der
Grundlage eines engen Theorie-Praxis-Bezugs vermitteln.
(3) Zu den Aufgaben der Pflegefachkräfte für Intensivpflege und
Anästhesie zählen insbesondere:
• geplante Intensivpflege als gesundheitsfördernde
Lebenshilfe unter Aktivierung der physischen,
psychischen und sozialen Ressourcen der Patienten
sowie lindernde Pflege und Sterbebegleitung ...
• Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen im
therapeutischen Team bei der Durchführung und
Überwachung fachspezifischer, therapeutischer und
diagnostischer Maßnahmen, ...“ (Ministerium für Arbeit,
Gesundheit und Soziales NRW 1995)
Für die theoretische Weiterbildung werden 720 Stunden und für die
praktische Weiterbildung 1200 Stunden vorgeschrieben.
Die Anlage 1 der Verordnung gibt Empfehlungen zu den Inhalten und
der jeweiligen Stundenverteilung für den theoretischen Unterricht, aus

52
denen wiederum die zum Kompetenzerwerb im Rahmen der
Sterbebegleitung wichtigen Aspekte dargestellt werden. Unter der
Rubrik der allgemeinen Grundlagen finden sich unter anderen die
Bereiche Wahrnehmung mit 20 Stunden, Kommunikation und
Pädagogik mit 50 Stunden sowie berufliches Selbstverständnis mit 10
Stunden. Innerhalb des Bereiches „Wahrnehmung“ sind dabei
Themen wie Selbst– und Fremdwahrnehmung, Selbsterfahrung und
Supervision vorgesehen. Im Bereich der Kommunikation sollte
Theorie und Praxis personenzentrierter Gesprächsführung, Kooperation,
Konflikt und Teamarbeit, sowie Anleitung von Laien und
Schülern thematisiert werden. Leitbilder, Normen und Werte in der
Intensivpflege werden als Aspekte des beruflichen Selbstverständnisses
in der Weiterbildung behandelt.
Der Bereich fachliche Grundlagen der Intensivpflege umfasst Themen
wie ethische Grundorientierungen in der Intensivpflege mit 10
Stunden, spezielle Möglichkeiten der Kommunikation mit äußerungsund
wahrnehmungsbehinderten Patienten, Umgang mit dem
Phänomen Schmerz, sowie lindernde Pflege und Sterbebegleitung,
wobei für die drei letztgenannten keine isolierte Stundenempfehlung
angegeben ist. Sie werden unter den thematischen Punkt „Hilfe bei
der Unterstützung, Übernahme und Wiederherstellung der Aktivitäten
und Elemente des Lebens, bei der Anpassung von Funktions- und
Körperteilverlusten und bei der Begleitung Sterbender unter Berücksichtigung
des Pflegeprozesses“ mit einer Stundenempfehlung von
insgesamt 150 Stunden, subsumiert. Hierbei stellen sie drei von zwölf
Unterpunkten dar.
Empfehlungen bezüglich der didaktischen Umsetzung der Lehrinhalte
werden nicht gegeben. Die weiterbildenden Institute und Einrichtungen
müssen dem Ministerium vor Beginn der Weiterbildung die
eigene inhaltliche Gestaltung und organisatorische Planung zur
Begutachtung vorlegen.
In Bezug auf die Vermittlung von Kompetenzen für die Sterbebegleitung
ist bewertend festzustellen, dass Sterbebegleitung per
gesetzlicher Verordnung als intensivpflegerische Aufgabe ausgewie-

53
sen wird und von daher auch thematischen Eingang in die Weiterbildung
findet 17 . Die in 6.1 angesprochenen Aspekte finden sich
größtenteils in der inhaltlichen Empfehlung für die theoretische
Weiterbildung durch die Verordnung wieder. Theoretische Kenntnisse
werden, unter der Voraussetzung der Umsetzung der Empfehlung,
demnach in ausreichendem Maße vermittelt. Ob die zum
Kompetenzerwerb unabdingbare Übung z.B. in der Gesprächsführung,
Anleitung, Selbstwahrnehmung und -erfahrung innerhalb der
Weiterbildung in ausreichendem Maße stattfinden kann und stattfindet,
ist unklar. Die Beratung als pflegerische Intervention im Sinne
der in 6.1 vorgestellten Definition kommt in der inhaltlichen Empfehlung
nicht vor. Als zentraler Punkt vor allem bezüglich der persönlichen
Auseinandersetzung der Pflegekräfte mit Sterben und Tod und
der damit verbundenen Sensibilisierung für das Thema der Sterbebegleitung
erscheint der Bereich der „ethischen Grundorientierungen in
der Intensivpflege“, im Rahmen dessen auch ethische Probleme des
Berufsfeldes behandelt werden sollen. Für eine erfolgreiche Vorbereitung
auf die Bewältigung dieser Probleme im beruflichen Alltag ist
der Faktor der zur Verfügung stehenden Zeit, die mit insgesamt 10
Stunden zu gering erscheint, sowie die Frage der Umsetzung und
Gestaltung dieser Lerneinheit sicherlich ausschlaggebend.
Beispielhaft wird deshalb an dieser Stelle die Gestaltung dieser
Unterrichtseinheit in einem Weiterbildungsinstitut, nach Angaben
einer dort tätigen Lehrkraft, vorgestellt.
Die Lerneinheit „Ethik“ hat im Rahmen der Weiterbildung an diesem
Institut einen Stundenumfang von ca. 18 Stunden theoretischen
Unterrichts, davon entfallen ca. 8 Stunden auf die Thematik Sterben
und Tod. Die inhaltliche Planung sieht dabei folgende Themen vor:
Sterbephasen, Hospizbewegung, Wünsche Sterbender, Umgang mit
Angehörigen, Kommunikation über den Tod mit Mitarbeitern und
anderen Berufsgruppen, religiöse Vorstellungen vom Sterben,
Aufklärung bzw. Wahrheit am Krankenbett. Weiterhin werden in der
17 In der Weiterbildung zur Fachkrankenschwester für innere Medizin und
Intensivmedizin, die die Verfasserin 1991-1993 absolvierte, wurden weder
das Thema Sterbebegleitung noch ethische Fragestellungen in Bezug auf
die Intensivpflege behandelt.

54
Lerneinheit „Ethik“ planungsgemäß Themen wie Menschenwürde,
Organtransplantation und Euthanasie behandelt. Abwandlungen der
Planung dieser Lerneinheit sind jedoch möglich, da die Teilnehmer
Einfluss auf die Auswahl der zu behandelnden Themen im Bereich
Ethik nehmen können.
In einem Gespräch mit der leitenden Lehrkraft einer weiteren Weiterbildungsstätte
führte diese aus, dass ihrer Meinung nach das Thema
Sterbebegleitung auf den Intensivstationen bewusst vernachlässigt
und negiert werde. Die Weiterbildungsteilnehmer äußerten häufig
nicht den Wunsch im Rahmen der Weiterbildung näher auf das
Thema einzugehen, da Sterbebegleitung auf der Intensivstation
keinen Platz habe und vor allem von ärztlicher Seite „bis zuletzt um
das Leben des Patienten gekämpft werde“. In weitergehenden
Gesprächen mit den Teilnehmern werde deren Einstellung, sich für
die bestehenden Verhältnisse nicht verantwortlich zu fühlen bzw. das
Gefühl, an ihnen nichts ändern zu können, deutlich. Bei den innerhalb
der Weiterbildung zu absolvierenden praktischen Wahleinsätzen
werde auch eine Einsatzmöglichkeit in einem der Klinik angegliederten
Hospiz angeboten, die jedoch noch nie von einem der Teilnehmer
genutzt worden sei. Supervisorische Begleitung während der Weiterbildungszeit
sei von den Teilnehmern bisher abgelehnt worden. Die
Lehrkraft fühle sich von daher in gewisser Weise hilflos, das konfliktbesetzte
Thema im Rahmen der Weiterbildung anzugehen, zumal
Unterstützung z.B. durch andere in der Intensivtherapie tätige Professionen
fehle. Da aber langsam eine veränderte Einstellung zur
Sterbekultur innerhalb des Krankenhauses, vor allem auch durch die
Angliederung eines Hospizes, spürbar werde, hoffe sie, dass dieses
Bewusstsein auch irgendwann bei den Mitarbeitern der Intensivstationen
Einzug halte.
Nach den zitierten Stellungnahmen scheint die Behandlung ethischer
Aspekte des Themas Sterbebegleitung, sowie die persönliche
Auseinandersetzung und der Erwerb personaler Kompetenzen für
diesen Bereich, im Rahmen der Weiterbildung, unterschiedlich und in
hohem Maße von der Mitarbeit und dem Interesse der Teilnehmer

55
abhängig zu sein. Die Aussagen einer leitenden Lehrkraft machen
deutlich, dass die Problematik, die bestehende Zielsetzung von
Intensivtherapie und menschenwürdiger Sterbebegleitung zu vereinbaren,
von den Intensivpflegekräften durchaus thematisiert wird. In
dem genannten Beispiel scheint es jedoch schwierig, das Gefühl der
Hilflosigkeit bezüglich der Änderung bestehender Verhältnisse,
aufzulösen. Insgesamt scheint die Fachweiterbildung jedoch ein Ort
zu sein, an dem der Anstoß zu einer weitergehenden Diskussion
dieser Thematik gegeben werden kann und wird. Die Vermittlung
umfassender Kompetenzen für die intensivpflegerische Sterbebegleitung
ist jedoch auch in Anbetracht der Fülle der abzuhandelnden
Themen unwahrscheinlich. Die Begleitung der Weiterbildungsteilnehmer
in der Praxis und die Thematisierung der speziellen Belastungen,
die für die Intensivpflegenden aus der Sterbebegleitung im
intensivtherapeutischen Kontext entstehen können, sollten ein fester
Bestandteil der Weiterbildung sein. Dabei ist im Bezug auf die Interessenslage
der Weiterbildungsteilnehmer zu bedenken, dass es sich
meistens um Pflegekräfte handelt, die erst relativ kurz auf einer
Intensivstation tätig sind 18 , und mit einer Fülle von vor allem technischen
Anforderungen an ihre berufliche Kompetenz konfrontiert
werden. So steht für sie naturgemäß der Kompetenzerwerb in Bezug
auf spezielle intensivtherapeutische und technische Aufgaben in der
Intensivpflege und -medizin im Rahmen der Weiterbildung häufig im
Vordergrund. Es ist demzufolge als Aufgabe der Lehrkräfte anzusehen,
die Bedeutung z.B. des Themas der Sterbebegleitung auch im
Hinblick auf die längerfristige Bewältigung beruflicher Belastungen
hervorzuheben.
Die Beschäftigung mit dem Aspekt der Vorbereitung der Intensivpflegekräfte
auf die Aufgabe der Sterbebegleitung durch Aus – und
Weiterbildung schließt die Darstellung der Situation Pflegender auf
18 Durch die Weiterbildungsverordnung wird eine sechsmonatige Tätigkeit
auf einer Intensivstation als Zugangsvoraussetzung für die Fachweiterbildung
festgelegt.

56
der Intensivstation in der Betreuung sterbender Patienten in dieser
Arbeit ab 19 .
Vergleichsweise soll nun folgend die Situation professioneller
Pflegekräfte in Einrichtungen der Hospizbewegung bzw. auf Palliativstationen
erörtert werden.
19 Es muss betont werden, dass weitere Themen und Aspekte, die die Situation
vieler Pflegekräfte in der intensivpflegerischen Sterbebegleitung
tangieren, z.B. ethische Fragen in Zusammenhang mit
Organtransplantation, in dieser Arbeit nicht angesprochen werden, da sie
ein eigenständiges Thema darstellen, dessen Behandlung im Rahmen
dieser Arbeit zu weit führen würde.

57
6 Situation der professionellen Pflegekräfte in der
Hospizbewegung
Die wissenschaftliche Diskussion innerhalb der letzten zwei
Jahrzehnte zwischen Psychologie, Pflegewissenschaft, Medizin,
Soziologie und Theologie bezüglich der Sterbebegleitung in unserer
Gesellschaft spiegelt sich hauptsächlich in der Entwicklung von
Konzepten und Qualitätskriterien für ganzheitliche Betreuungsangebote
im Sinne der Hospizidee und der Etablierung
entsprechender Einrichtungen wieder. Entwicklung, Leitgedanken,
Konzepte und Organisationsformen der Hospizbewegung werden
deshalb einführend dargestellt.
6.1 Entwicklung der Hospizbewegung in Deutschland
In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die Betreuung von
Patienten in der Sterbephase, begünstigt durch gesellschaftliche
Veränderungen und den Glauben an die Fortschritte der technisierten
Medizin, zunehmend institutionalisiert und aus dem gesellschaftlichen
Bewusstsein verdrängt 20 . Anfang der 60er Jahre kam es dann zu
einer Gegenbewegung, die die Hospizbewegung hervorbrachte,
deren Ausgangspunkt in London liegt. Hier wurde 1967 von Cicely
Saunders das erste Hospiz gegründet. Ihre Motivation entsprang der
Erkenntnis, „dass die Wünsche und Bedürfnisse der unheilbar
Kranken in einem von Routine und starren Reglementierungen
betriebenen Krankenhausalltag in keiner Weise berücksichtigt
wurden“ (Brathuhn 1999:137). Von London breitete sich die Hospizbewegung
über Kanada in die USA aus.
In Deutschland wurde 1983 die erste stationäre Verwirklichung der
Hospizidee in Form einer Palliativstation 21 an der Universitätsklinik in
20 Mit „Institutionalisierung des Sterbens“ ist hier die Verlagerung der Betreuung
von Menschen in ihrer letzten Lebensphase in Krankenhäuser und
Alten - und Pflegeheime gemeint, deren Experten dann auch die
Normierung und Gestaltung dieser Phase übernahmen (vgl. Feldmann
2004:162ff.).
21 Das Wort „palliativ“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet: „krankheits-mildernd,
die Beschwerden einer Krankheit lindernd, nicht die

58
Köln umgesetzt. Das erste deutsche Hospiz wurde 1986 in Aachen
eröffnet. Nach dem Stand von Dezember 2004 gibt es in Deutschland
mittlerweile 1310 ambulante Hospizdienste,112 stationäre Hospize
und 90 Palliativstationen. Es sind ca. 80.000 Ehrenamtliche Mitarbeiter
in der Hospizbewegung tätig (BAG Hospiz 2005).
Mittlerweile hat sich im Verständnis des Hospizbegriffes ein Wandel
von der konkreten Institution für Sterbende hin zu einem ganzheitlichen
Unterstützungs- und Betreuungskonzept für Sterbende und ihre
Angehörigen vollzogen. Das wesentliche Bestreben dabei ist,
sterbende Menschen wieder in die Gesellschaft zu integrieren,
weshalb der Wunsch, die letzte Phase des Lebens in der häuslichen
Umgebung zu verbringen, besondere Berücksichtigung findet (vgl.
Brathuhn 1999:140).
Charakteristisch für die Hospizbewegung ist eine Vielfalt von Formen,
in denen sich die weltweite und auch die deutsche Hospizidee
verwirklicht hat (vgl. Klaschik/ Husebo 2000, Student 1999). Student
(1999) unterscheidet in Deutschland die Hospizinitiativen und die voll
ausgebauten Hospize.
Die Hospizinitiativen stellen die zahlenmäßig größte Gruppe der
hospizlichen Organisationen dar. Sie bestehen aus einer Gruppe
engagierter Ehrenamtlicher, die das Ziel verfolgen, die Hospizidee in
ihr Gemeinwesen hineinzutragen und leisten deshalb einen großen
Beitrag zu einer generellen Veränderung der Sterbekultur in
Deutschland. Sie begleiten sterbende Menschen und ihre Familien
und betreiben Öffentlichkeitsarbeit. Dabei verfügen sie über kein
komplettes Angebot im Sinne der später genannten Qualitätskriterien,
leisten aber trotzdem wirksame, konkrete Arbeit.
Die voll ausgebauten Hospizangebote stellen sich in Form von
stationären Hospizen, Palliativstationen mit ambulantem Anteil oder
als ambulante Hospize dar. Sie erfüllen Qualitätsmerkmale, die
weltweit zur Kennzeichnung von Hospizen Gültigkeit haben. Der
Schwerpunkt aller Hospizarbeit hat dabei im ambulanten Bereich zu
liegen. Ein ambulantes Hospiz ist eine Institution, die ein komplettes
Ursache beseitigend (von Behandlungsweisen und Medikamenten).“
(Meyers großes Taschenlexikon 1992, Bd.16:231)

59
Betreuungsangebot für die Pflege Sterbender zu Hause ermöglicht.
Hierzu zählt eine 24 Stunden-Bereitschaft, gute Kenntnisse und
Erfahrungen der Möglichkeiten der Symptomkontrolle und
ausreichende Entlastungsangebote für die Familien. Diese Aufgaben
übernimmt das ambulante Hospiz in Kooperation mit anderen Berufsgruppen.
Stationäre hospizliche Einrichtungen zeigen sich in der Form von
unabhängigen, eigenständigen Einrichtungen oder als Sonderstationen
in Akutkrankenhäusern, den sog. Palliativstationen. Die Palliativstationen
entsprechen in ihrer Struktur im Wesentlichen der Gestaltung
der Krankenhäuser und werden auch dementsprechend über die
Krankenkassen finanziert. Der Aufenthalt der Patienten ist an die
Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Sinne des SGB V
gebunden. Deshalb steht die Schmerz – und Symptomkontrolle hier
meist im Vordergrund eines ganzheitlichen Therapiekonzeptes (vgl.
Friedemann/ Klaschik 1999). Die unabhängigen stationären Hospize
sind kleine Einheiten mit etwa12 Plätzen, die einen hohen Pflegeschlüssel
erfordern. An der Versorgung sind Pflegekräfte, Sozialarbeiter,
Seelsorger, Hausärzte und möglicherweise noch andere
Berufsgruppen beteiligt. Die Atmosphäre erinnert auch in der räumlichen
Gestaltung eher an ein Wohnhaus. Die Finanzierung erfolgt
zum Teil über die Krankenkassen, zum Teil über andere Quellen,
hierbei hauptsächlich Spenden. Jede dieser stationären Einrichtungen
sollte, um dem Ansinnen der Hospizidee gerecht zu werden, über
eine ambulante Anbindung verfügen.
6.2 Die Hospizidee
Die Möglichkeiten der Sterbebegleitung, die im Rahmen der Hospizbewegung
umgesetzt werden sollen, haben eine lange Tradition
(Brathuhn 1999:135). Darauf weist der Begriff „Hospiz“ hin, der von
dem lateinischen Begriff „hospitium“ abgeleitet ist, was soviel wie
Herberge oder Bewirtung bedeutet (Meyers großes Taschenlexikon
1992, Bd.10:64). Die Hospize des Mittelalters galten als Stätten, die
Pilgern Herberge boten, aber, vor allem zu Zeiten der Kreuzzüge,
auch als Gaststätten, in denen Kranke und Sterbende von Ordens-

60
leuten beherbergt und gepflegt wurden, wobei der Tod als unausweichbar
galt und deshalb auch keine Versuche unternommen
wurden, ihn zu bekämpfen. Der religiöse Krankheitsbegriff, der von
Ergebenheit in die göttliche Vorsehung geprägt war, spielte dabei
eine große Rolle. Das mit dem Sterben verbundene Leiden sollte
hauptsächlich durch mitmenschlichen, seelsorgerlichen und pflegerischen
Beistand gelindert werden (vgl. Brathuhn 1999:135ff.).
Auch die moderne Hospizarbeit hat ihre Wurzeln im christlichen
Glauben und versucht in christlich – humanitärer Wertschätzung
unheilbar Kranken ein menschenwürdiges Sterben zu ermöglichen.
Dabei haben die Bedürfnisse des Sterbenden und der Respekt
gegenüber der persönlichen Entscheidungsfreiheit vorrangige
Bedeutung. Die Begleitung erfolgt unabhängig von Herkunft,
religiöser Überzeugung und sozialer Stellung des Kranken (Brathuhn
1999:140ff.).
Die Umsetzung der Wünsche sterbender Menschen bezüglich der
Begleitung in ihrer letzten Lebensphase findet sich in den Grundprinzipien
des Hospizgedankens, die Student (Student 1999:24ff.) ermittelt
und formuliert hat und die gleichzeitig Qualitätsmerkmale der
Hospizarbeit darstellen:
• Grundlage der Hospizarbeit ist eine lebensbejahende Haltung.
Der Tod soll weder beschleunigt noch hinausgezögert
werden, da die Hospizidee aus der Überzeugung und
Hoffnung lebt, dass eine Entwicklung zur Bejahung des Todes
für den Patienten und seine Angehörigen durch spirituelle und
geistige Vorbereitung möglich ist.
• Der sterbende Mensch und seine Angehörigen (im weitesten
Sinne) sind gemeinsame Adressaten des Hospizes. Trennungen
sollen auf das unvermeidbare Maß reduziert werden.
Angehörige benötigen dabei ebensoviel Aufmerksamkeit wie
der Sterbende selbst. Persönliche Wünsche, körperliche,
soziale, psychische und spirituelle Bedürfnisse des sterbenden
Menschen und seiner Angehörigen stehen im Mittelpunkt
der Hospizarbeit.

61
• Die Betroffenen werden durch ein interdisziplinär arbeitendes
Team von Fachleuten unterstützt. Dem Team gehören
mindestens Ärzte, Pflegekräfte, Sozialarbeiter und Seelsorger
an. Die Teammitglieder unterstützen und stützen sich auch
gegenseitig, vor allem in emotionaler Hinsicht.
• Freiwillige Helfer werden in die Arbeit des Hospizes einbezogen
und haben dabei eigenständige Aufgaben im Bereich
alltäglicher Verrichtungen. In diesem Sinne repräsentieren sie
die „Normalität“ im Hospiz und integrieren es so in das Allgemeinwesen.
• Das Hospiz verfügt über spezielle Kenntnisse und Erfahrungen
in der palliativen Therapie, wobei die soziale, psychische
und spirituelle Komponente von Schmerzen und belastenden
Körpersymptomen neben der körperlichen Linderung gleichfalls
Beachtung findet.
• Hospize gewährleisten Kontinuität in der Betreuung im Sinne
einer 24stündigen Verfügbarkeit, die in herkömmlichen
ambulanten Betreuungssystemen vielfach fehlt. Die dadurch
vermittelte Sicherheit ermutigt viele Familien erst, die
häusliche Betreuung des sterbenden Angehörigen zu übernehmen.
Kontinuität der Betreuung schließt auch die Begleitung
der Angehörigen durch die Phase der Trauer ein und
leistet so einen Beitrag zur Gesundheitsförderung im Sinne
der Prävention von Folgeerkrankungen.
Über die unmittelbaren Versorgungsaufgaben der psychosozialen
Betreuung und lindernden Pflege und Therapie hinausgehend,
formuliert Student (1999: 50ff.) weitere Aufgaben der Hospize, „die
sich aus ihrer speziellen Verantwortung für die Entwicklung einer
neuen Sterbekultur in der Gesellschaft ergeben“ (Student 1999:50).
Hierzu zählt er die Verfügbarkeit, des in der Hospizarbeit erworbenen
Wissens, in Form von Beratung Betroffener,
aber auch Beratung von Institutionen, wie Krankenhäusern und
Pflegeheimen. Im Rahmen des Wissenstransfers stellt die
Bildungsarbeit in Form von Aus– und Weiterbildung ehrenamtlicher

62
Mitarbeiter für den Hospizbereich, Weiterbildungsangeboten für
Angehörige helfender Berufe oder entsprechenden Angeboten für die
Allgemeinheit, eine Aufgabe der Hospize dar. Außerdem kann die
Hospizarbeit einen Beitrag zu Forschungsarbeiten in der
Sterbebegleitung leisten. Hierzu ist die ethische Reflexion des
pflegerischen, medizinischen und psychosozialen Handelns im
Hospiz vonnöten. Die daraus erwachsenden Maßstäbe können auch
ethische Überlegungen und Diskussionen in anderen Bereichen
bereichern und beeinflussen.
Generell, so Student (1999:51) müsse es als Ausdruck einer veränderten
Sterbekultur darum gehen, den Hospizgedanken auch in
andere bestehende Institutionen zu integrieren. Diesbezüglich gibt es
schon einige erfolgreiche Bemühungen in Deutschland, die Hospizkonzeption
außerhalb der etablierten Hospizinstitution umzusetzen.
Eines davon, das Spes Viva Projekt, wird im Folgenden kurz vorgestellt,
da es den Versuch beschreibt, Hospizarbeit in das Krankenhaus
hineinzutragen und damit für die Fragestellung dieser Arbeit von
Interesse ist.
6.3 Das Projekt Spes Viva
Um an die Krankenhäuser, die sich derzeit in Richtung hochleistungsfähiger
Gesundheitszentren entwickeln, zu appellieren, „den
schwerstkranken und sterbenden Menschen bewusst in den Blick zu
nehmen“ (Grammer 1999: 98), initiierte der Katholische Krankenhausverband
Deutschlands e.V. in Verbindung mit der Kongregation
der Franziskanerinnen vom hl. Märtyrer Georg, als Träger des
Krankenhauses St. Raphael in Osterkappeln das Projekt Spes Viva
(lat.: lebendige Hoffnung). Innerhalb eines zweijährigen Projektes
sollte im Krankenhaus St. Raphael beispielhaft eine verbesserte
Begleitung von Schwerkranken und Sterbenden nach dem Verständnis
der Hospizbewegung erreicht werden und somit zu einer veränderten
Kultur des Sterbens im Krankenhaus beigetragen werden.
Im Rahmen des Projektes sollten die im Krankenhaus bestehenden
Strukturen im Sinne der Zielsetzung des Projektes optimiert und
somit die Aufgabe der Betreuung Schwerkranker und Sterbender als

63
unverzichtbarer Bestandteil der Krankenhausbehandlung betont
werden.
Dabei wurden alle Leistungen im Rahmen der Krankenhausbehandlung
erbracht und auch als solche finanziert. Im Laufe des Projektes
entstand ein Spendenfond, der über die Projektzeit hinaus zur
Finanzierung von z.B. Angehörigenarbeit genutzt wird.
Nach den Beschreibungen von Grammer (1999:98ff.) wurde im Zuge
des Projektes inmitten einer Station des Krankenhauses eine, aus
zwei Patientenzimmern und einem „Wohnzimmer“ bestehende,
Einheit geschaffen, die im Bedarfsfall zwei schwerkranken oder
sterbenden Patienten und deren Angehörigen zur Verfügung steht.
Die Räumlichkeiten sind wohnlich eingerichtet und lassen Spielräume
für persönliche Gestaltung. Sie bieten Kochgelegenheit, Sitzecken
sowie Übernachtungsmöglichkeiten für Angehörige. Diese Räumlichkeiten
stellen nach Grammer (1999:98) eine „Oase der Ruhe“ im
hektischen Krankenhausalltag dar.
Die medizinische und pflegerische Betreuung der Betroffenen erfolgt
dabei nach dem Modell der Bereichspflege, so dass weitestgehend
feste Bezugspersonen für die Patienten und Angehörigen definiert
werden können.
Die typischen Strukturbedingungen des Krankenhauses wurden im
Projekt berücksichtigt. Die bestehende Mitarbeiterstruktur blieb
erhalten. Das pflegerische Konzept berücksichtigt innerhalb der
systematischen, prozesshaften Pflege auf der Grundlage eines
Pflegemodells insbesondere die individuelle, spezielle Orientierung
am sterbenden Menschen. Das ärztliche Konzept stützt sich auf eine
verbesserte Integration der Sterbenden im Krankenhaus, eine
optimale Symptomkontrolle und die Erfahrung des Gebots der hierarchiefreien,
gleichberechtigten Zusammenarbeit insbesondere im
Rahmen der Sterbebegleitung. Als unverzichtbaren Bestandteil des
personellen Betreuungskonzeptes bezeichnet Grammer (1999:99)
intensive Schulungen und Auseinandersetzung mit der Thematik für
alle am Projekt beteiligten Berufsgruppen. Diese fanden in Form von
internen und externen Fortbildungen unter Einschluss von Elementen

64
der Selbsterfahrung, Fallbesprechungen und verpflichtender
Gruppensupervision statt.
Weiterhin wurden ehrenamtliche Mitarbeiter für das Projekt
gewonnen, die auch eine „Brücke nach draußen“ darstellen. So
können die Belastungen, die das Erleben und Begleiten der letzten
Lebensphase eines Menschen für die Betroffenen mit sich bringen,
wieder auf viele Schultern verteilt werden.
Im Rahmen des Projektes wurde versucht die Zusammenarbeit der
beteiligten Berufsgruppen neu zu gestalten, so dass alle Mitarbeiter
für den Patienten gleichberechtigte Partner darstellen. In interdisziplinären
Fortbildungen wurden soziale und kommunikative Kompetenzen
vermittelt und gemeinsam Veränderungsprozesse eingeleitet.
Angehörige wurden in die Arbeitssituation einbezogen. Die ehrenamtlichen
Mitarbeiter begleiten die Patienten unter anderem bei evtl.
Entlassungen oder Verlegungen und unterstützen ihn im außerklinischen
Bereich.
In der Darstellung der Erfahrungen aus dem Projekt betont Grammer
(1999:102ff.) unter anderem die Notwendigkeit der persönlichen
Auseinandersetzung mit Sterben und Tod, um Sterbebegleitung
leisten zu können. Wichtig sei in diesem Zusammenhang, dass die
Mitarbeiter mit diesem Prozess, der bei jedem höchst individuell
verlaufe, von ihrem Arbeitgeber nicht allein gelassen, sondern durch
verschiedene Maßnahmen, wie Schulungen oder Supervision unterstützt
würden. Die Zusammenarbeit mit den Angehörigen wurde als
Entlastung und Bereicherung empfunden. Die veränderte Rolle des
Patienten als demjenigen, der die Situation bestimmt und die Helfer
führt, bedinge nach Grammer (1999:104) eine neue, aber befriedigende
Form der Partnerschaft.
Besonders wichtig seien für alle Beteiligten Zeit und Raum für
Gespräche und zum Rückzug in Erschöpfung, Angst oder Trauer.
Die notwendigen Veränderungen der institutionellen Bedingungen
wurden nach Erfahrungen des Projektes durch den vorhandenen
Willen der Trägerschaft zur Veränderung ermöglicht und durch die
Sensibilisierung der Mitarbeiter, deren veränderten Einstellungen und
neu definierte Regeln unterstützt.

65
Insgesamt gesehen sei die Zielsetzungen des Projektes erreicht
worden. Die Mitarbeiter hätten ihren bisherigen Arbeitsalltag
reflektiert und sich den „neuen“ Aufgaben bewusst zugewandt. Dieser
Umstand beweise, dass durch eine inhaltliche Schwerpunktsetzung
auch im Krankenhaus gute Bedingungen für die Sterbebegleitung
geschaffen werden könnten (Grammer 1999:104).
6.4 Situation der professionellen Pflegekräfte in der
Hospizarbeit
Im Hinblick auf die Frage, unter welchen Bedingungen die professionellen
Pflegekräfte ihre Arbeit im Rahmen der Hospizbewegung
verrichten, werden entsprechend den vorangestellten Beschreibungen
verschiedene Aspekte beleuchtet.
Die der Hospizarbeit zugrunde liegende lebensbejahende Haltung,
die nicht auf Heilung, sondern auf höchstmögliche Lebensqualität im
Angesicht des Todes ausgerichtet ist, muss dem beruflichen Selbstverständnis
der Mitarbeiter entsprechen. Zwei im Hospiz tätige
Krankenschwestern führen dazu aus: „ Wertmaßstäbe und Wichtigkeiten,
die während der Ausbildung und Tätigkeit in einer Klinik
gelernt und praktiziert wurden, kehren sich um oder verlieren an
Bedeutung. Palliativ Care 22 hat nicht mehr den Anspruch des Heilens,
Mobilisierens und Aktivierens, sondern will kompetent und kreativ
Unabänderliches erträglich machen. Alle Bemühungen konzentrieren
sich darauf, für Lebensqualität zu kämpfen, nicht mehr gegen Krankheit
und Tod“ (Gann/Kränzle 1999:125).
Dabei wird die Begegnung mit dem Sterbenden von den Hospizmitarbeitern
auch als persönliche Chance geistiger und seelischer
Entwicklung verstanden (Brathuhn 1999:153).
22 Der aus dem englischen stammende Begriff „Palliativ Care“ meint ein
ganzheitliches Betreuungskonzept für Patienten, die sich in einem fortgeschrittenen
Stadium einer progredienten, unheilbaren Erkrankung mit
begrenzter Lebenserwartung befinden. Der Begriff umfasst: eine
symptomorientierte, kreative, individuelle, ganzheitliche Therapie und
Pflege, die Berücksichtigung physischer, psychischer, sozialer und
spiritueller Aspekte, die Einbindung Angehöriger und die Vernetzung
stationärer und ambulanter Unterstützungsmaßnahmen. Im
deutschsprachigen Raum existiert noch kein Fachbegriff, der alle
genannten Aspekte umfasst (Kern/ Müller/ Aurnhammer 1998:102).

66
In der Gestaltung der Arbeit sind alle Aufgaben der Bedürfniserfüllung
des Patienten und seiner Angehörigen nachgeordnet. Die Form der
Unterstützung und die Prioritäten bestimmen dabei die Betroffenen
selbst. Die Pflegekräfte fühlen sich als Teil eines multidisziplinären
Teams für alle Bedürfnisse, seien sie physischer, psychischer,
emotionaler oder spiritueller Art, zuständig. So reicht das
Tätigkeitsspektrum einer Pflegekraft eines stationären Hospizes von
qualifizierter Palliativpflege und -behandlung über psychosoziale und
spirituelle Betreuung von Patienten und Angehörigen bis hin zu
hauswirtschaftlichen Verrichtungen, kreativen und kulturellen Angeboten
sowie Öffentlichkeitsarbeit (Gann/ Kränzle 1999:124).
Die Pflegekräfte stellen feste Bezugspersonen für die Patienten dar
und betreuen diese möglichst kontinuierlich. Daraus ergibt sich die
Möglichkeit zum Beziehungsaufbau und Kennen lernen der Gesamtsituation,
in der sich der Patient und seine Angehörigen befinden.
Ebenso wie die Patienten selbst werden die Angehörigen und
gegebenenfalls auch die Mitarbeiter des professionellen Teams als
Adressaten der professionellen Tätigkeit verstanden, denen Unterstützung
gewährt und die vorhandenen Kompetenzen zur Verfügung
gestellt werden.
Gann und Kränzle (1999:125) stellen fest, dass im Rahmen der
Pflege schwerkranker Patienten eine Überschreitung der eigenen
Grenzen, die sich z.B. im Empfinden von Ekelgefühlen äußere, nicht
immer vermeidbar sei, aber bewusst geschehe und anschließend
thematisiert werden könne. Die Notwendigkeit von Selbstbeobachtung
und -pflege erscheint als ein wesentlicher Bestandteil des
professionellen Selbstverständnisses in der Hospizarbeit.
Die Angehörigen werden von den Pflegekräften in die Arbeit integriert,
oder umgekehrt, wie es von Pflegenden eines Hospizes
beschrieben wird. Danach unterstützen die Pflegekräfte die pflegerische
Arbeit, die federführend die Angehörigen ausführen (Gann/
Kränzle 1999:126). Die Begleitung der Angehörigen in ihrer Trauer
wird als über den Tod des Patienten hinausgehende Aufgabe
verstanden. Auch die Mitarbeiter haben in diesem Rahmen Gelegen-

67
heit , z.B. in Gedächtnisgottesdiensten, ihrer Trauer Ausdruck zu
verleihen.
Die strukturellen Arbeitsbedingungen, die für Pflegekräfte der stationären
Hospizarbeit beschrieben werden, zeichnen sich durch einen
hohen Pflegeschlüssel von mindestens 1:1 (vgl. Klaschik 2000:24)
aus. Ferner erfolgt die Betreuung der Sterbenden in den Anforderungen
entsprechenden Räumlichkeiten. Es existieren einheitliche und
verbindliche Pflegerichtlinien. Die Betreuung der Betroffenen erfolgt in
einem gleichberechtigten, multidisziplinären Team. Die Achtung vor
den jeweiligen Fähigkeiten und Kompetenzen der anderen Berufsgruppe
wird betont. Die Zusammenarbeit wird durch interdisziplinäre
Schulungen, in denen soziale und kommunikative Kompetenzen
vermittelt werden, gefördert. Veränderungsprozesse werden gemeinsam
geplant und initiiert.
Entlastung erfahren die Pflegenden sowohl durch die anderen
professionellen, als auch durch ehrenamtliche Mitarbeiter, die außerdem
neue Impulse einbringen und die gesellschaftliche Integration
der professionellen Arbeit und deren Anerkennung fördern.
Die persönliche Auseinandersetzung der Mitarbeiter mit dem Thema
Sterben und Tod wird durch verpflichtende Maßnahmen, wie z.B.
intensive Schulungen mit Elementen der Selbsterfahrung und Supervision
angeregt und unterstützt. Der Mitarbeiter wird in seiner Arbeit
systematisch und kontinuierlich begleitet. Hierüber machen die jeweiligen
Träger der Institutionen ihre Wertschätzung dieser Arbeit und
das Bewusstsein ihrer Verantwortung gegenüber ihren Mitarbeitern
deutlich.
Das spezielle Wissen für die Betreuung sterbender Menschen wird
den Mitarbeitern in Form von systematischen Fort – und Weiterbildungen,
Hospitationen und über Austausch und Zusammenarbeit mit
Hospizambulanzen vermittelt. In SGB V § 39a sind Anforderungen an
die berufliche Qualifikation von Pflegenden in Hospizen gesetzlich
festgeschrieben (vgl. SGB V § 39a). Diesen Anforderungen entsprechend
werden Weiterbildungslehrgänge in Palliativ Care angeboten,
die mit einer Zusatzqualifikation in Form eines Zertifikates abschließen
(BAG Hospiz 2005).

68
In der allgemeinen Beurteilung pflegerischer Arbeit im Hospiz , bringe
diese nach Grann und Känzle (1999:127) neben Belastungen vielfältige
Erfahrungs- und Lernmöglichkeiten mit sich. Es sei wohltuend
und befriedigend, positive Auswirkungen der palliativen Pflege zu
beobachten und die Wahrnehmung von Menschen in ihrem Sterbeprozess
verändere die eigenen Werte und Einstellungen.
6.5 Gegenüberstellung verschiedener Aspekte der
Arbeitssituationen von Pflegenden in der Hospizarbeit
und Intensivpflegenden im Rahmen der Sterbebegleitung
Die Betrachtung der jeweiligen Bedingungen, unter denen Pflegekräfte
in der Hospizbewegung und Intensivpflegekräfte die Aufgabe
der Betreuung sterbender Menschen und ihrer Angehörigen wahrnehmen,
macht grundlegende Unterschiede deutlich. Eine Gegenüberstellung
verschiedener Aspekte der jeweiligen Arbeitssituation
soll zur Veranschaulichung dieser Unterschiede dienen.
Unter Berücksichtigung der grundlegend anderen Strukturen der
jeweiligen Bereiche, in denen die sterbenden Menschen betreut
werden, soll der Vergleich der Arbeitssituationen Anhaltspunkte
bieten, um im Kontext der Gesamtarbeit Anregungen für Veränderungen
der intensivpflegerischen Bedingungen mit Blick auf die Sterbebegleitung
herauszuarbeiten.
Die folgende, tabellarische Zusammenfassung wurde auf der Grundlage
der gesichteten Literatur erstellt und erhebt keinen Anspruch auf
eine für alle Einrichtungen tatsächlich zutreffende Beschreibung der
Arbeitsbedingungen. In diesem Zusammenhang ist auch auf die
relativ junge Geschichte der Hospizbewegung in Deutschland, im
Blick auf die Entwicklung und Evaluation der Umsetzung ihrer
Grundsätze und Leitlinien, hinzuweisen.

69
Gegenüberstellung verschiedener Aspekte der Arbeitssituation von Pflegenden in der Hospizarbeit und in der
Sterbebegleitung tätigen Intensivpflegenden
Zielsetzung der Arbeit
Adressaten der Arbeit
Aspekte struktureller Bedingungen
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Hospizarbeit Intensivstation
Höchstmögliche Lebensqualität für
Patienten in ihrer letzten Lebensphase:
Berücksichtigung und möglichst Erfüllung
von Bedürfnissen aller menschlichen
Ebenen
(vgl. Kap. 6.4)
Patienten, Angehörige, Mitglieder des
betreuenden Teams
(vgl. Kap.6.4)
Bezugspflege
Hoher Pflegeschlüssel
Ausreichend Zeit und Raum für die
Belange der Betroffenen
Multidisziplinäres Team aus (mindestens):
Pflegekräften, Ärzten, Sozialarbeitern und
Seelsorgern
Einheitliche, verbindliche Richtlinien für
Palliativpflege
Angemessene, wohnliche Räumlichkeiten
Möglichkeit zur Trauerarbeit auch für
Mitarbeiter: Rückzugsmöglichkeiten,
Gedenkgottesdienste (vgl. Kap. 6.4)
Gleichberechtigtes, multidisziplinäres
Team
Interdisziplinäre Schulungen zum sozialen
und kommunikativen Kompetenzerwerb
Interdisziplinäre Fallbesprechungen
(vgl. Kap. 6.4)
Konflikt aus der Gegensätzlichkeit der
grundsätzlichen Zielsetzung intensivtherapeutischer
Arbeit, der Lebenserhaltung, und der Zielsetzung
einer menschenwürdigen Sterbebegleitung
Vorrangigkeit der physischen Probleme des
Patienten
(vgl. Kap. 3.2, Kap. 3.2.6)
Tendenziell hauptsächlich der Patient
Angehörige eher soziale Ressource des Patienten,
denn Adressat pflegerischer Arbeit
(vgl. Kap. 3.2.1)
Bezugspflege
Hoher Pflegeschlüssel
Häufig beklagter Zeitmangel
Therapeutisches Team aus Pflegekräften und
Ärzten, Möglichkeit der Hinzuziehung anderer
Berufsgruppen (z.B. Sozialarbeiter, Seelsorger)
Meist keine verbindlichen Richtlinien für
Palliativpflege vorhanden
Typische intensivtherapeutische Räumlichkeiten,
Rückzugsmöglichkeiten häufig nicht gegeben
Keine geplante Zeit und Möglichkeit für Trauer und
Rückzug der Mitarbeiter
(vgl. Kap. 3.2.2)
Im Rahmen der Sterbebegleitung Krankenpflege als
Profession vorrangig tätig, beklagtes „Alleingelassen
sein“ mit dieser Aufgabe
Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten
von üblicher Krankenhaushierarchie geprägt
(vgl. Kap. 3.2.5, Kap. 2.6)

Integration der Angehörigen
Gesellschaftliche Integration
Institutionelle Begleitung der Pflegekräfte
Wissenserwerb zur Qualifizierung in der
Sterbebegleitung
70
Integration der Angehörigen in die Arbeit
(vgl. Kap. 6.4)
Arbeit mit Ehrenamtlichen
Öffentlichkeitsarbeit
Zusammenarbeit mit ambulanten Diensten
(vgl. Kap. 6.4)
Systematische Schulungen und
Fortbildungen
Selbsterfahrungselemente
Verpflichtende, kontinuierliche Supervision
Fallbesprechungen
Hoher Stellenwert von Selbstpflege und -
reflexion
(vgl. Kap. 6.4)
Bedingt im Rahmen der
Krankenpflegeausbildung (vgl. Kap.7)
Systematische Fortbildungen
Weiterbildungsmöglichkeit „Palliativ Care“
Austausch mit - und Hospitationen bei
Einrichtungen der Hospizbewegung
(vgl. Kap. 6.4)
In den meisten Fällen keine Einbeziehung der
Angehörigen in die pflegerische Arbeit
(vgl. Kap. 3.2.1)
Abgeschlossene Einheiten
Vorstellungen von der Intensivstation eher mit
Ängsten besetzt: Ruf der „seelenlosen
Apparatemedizin“.
(vgl. Kap. 3.2)
Punktuelle Fortbildungsangebote mit dem Thema:
Sterben, Tod
Keine Angaben über Häufigkeit kontinuierlicher,
supervisorischer Begleitung
Unsicherheit der Pflegekräfte im offenen Umgang mit
eigenen Gefühlen und Wahrnehmungen
(vgl. Kap. 3.2.2, Kap. 3.2.5)
Bedingt im Rahmen der Krankenpflegeausbildung
Bedingt im Rahmen der Fachweiterbildung in der
Intensivpflege und Anästhesie: teilweise Angebot der
Hospitation bei Einrichtungen der Hospizbewegung
Punktuelle Fortbildungsangebote

71
Im Vergleich der Arbeitsbedingungen der Pflegekräfte ist festzustellen,
dass die jeweilige Intention und Zielsetzung der Einrichtungen als
grundlegend für alle Unterschiedlichkeiten in den verschiedenen
Aspekten der Arbeitssituation anzusehen ist.
So richten sich auch die strukturellen Bedingungen der Intensivtherapie
hauptsächlich an der Zielsetzung der Lebenserhaltung unter
Nutzung der technischen und anderen intensivtherapeutischen Möglichkeiten
aus und haben in erster Linie den physischen Zustand des
Patienten im Auge.
Für die Intensivpflegekräfte ergibt sich, anders als bei den in der
Hospizbewegung tätigen Pflegekräften, im Rahmen der Sterbebegleitung
der schon beschriebene Konflikt (vgl. Kap.4:7), zwei gegensätzlich
scheinende Zielsetzungen ihrer Arbeit in ihrem berufliches
Selbstverständnis vereinen zu müssen.
Dies wird insbesondere dadurch erschwert, dass das Bewusstsein,
Sterbebegleitung als Aufgabe der therapeutischen Arbeit auf einer
Intensivstation zu verstehen, obwohl formal festgestellt (vgl. Kap.5),
vielfach weder bei den beteiligten Professionen noch bei den jeweiligen
Führungskräften ausgeprägt ist.
So existieren, anders als in der Hospizbewegung, für die pflegerische
Sterbebegleitung meistens keine verbindlichen Richtlinien und es
findet häufig keine systematische Begleitung, Unterstützung und
Fortbildung der Pflegekräfte diesbezüglich statt (vgl. Kap.3:8). Eine
spezielle Qualifizierung für die Sterbebegleitung ist im Rahmen der
Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie nur ansatzweise
möglich (vgl. Kap.6). Beratung und Austausch mit Einrichtungen der
Hospizbewegung finden meistens nicht statt bzw. sind nicht gewollt
(vgl. Kap. 6.3).
Bedeutsam, vor allem für die Intensität der psychischen Belastung,
die eine Begleitung eines sterbenden Menschen und seiner Angehörigen
mit sich bringen kann, ist die Zielsetzung der Hospizarbeit,
diese Last auf möglichst viele Schultern zu verteilen (vgl. Kap. 6.3).
Dies spiegelt sich in der Einbeziehung unterschiedlicher professioneller
Mitarbeiter, Angehöriger und Ehrenamtlicher wieder.

72
Das Gefühl der Isolation der Intensivpflegekräfte im Rahmen der
Sterbebegleitung ist verständlicherweise begleitet von einem hohen
Belastungsempfinden, wobei die Möglichkeit der Hinzuziehung von
Seelsorgern und/oder Sozialarbeitern auf der Intensivstation gegeben
ist und auf Wunsch des Patienten oder der Angehörigen auch
wahrgenommen wird. Eine geplante Zusammenarbeit im Rahmen der
Sterbebegleitung in Form eines multidisziplinären Teams würde
jedoch für die Pflegekräfte eine deutliche Entlastung bedeuten und
eine nicht vorrangig körperbezogene Betreuung unterstreichen, wobei
gleichzeitig die gewachsenen hierarchischen Strukturen zwischen
Ärzten und Pflegekräften aufgebrochen würden.
Durch die Umsetzung der in den Hospizgrundsätzen postulierten
gegenseitigen professionellen Verantwortlichkeit der Mitarbeiter
würde die persönliche Befindlichkeit der Mitarbeiter selbstverständlich
in die Kommunikation einbezogen.
Ebenso führte das Verständnis von Angehörigen als Adressaten der
pflegerischen Arbeit zu verstärkter Interaktion zwischen Pflegekräften
und Angehörigen und zu deren Einbeziehung in die professionelle
Tätigkeit. Die diesbezügliche Schulung der Pflegekräfte zählt zu den
notwendigen Qualifikationen im Rahmen der Sterbebegleitung.
Im Gegensatz zu den Einrichtungen der Hospizbewegung ist auf der
Intensivstation der erwartete und akzeptierte Tod, wie schon in
Kapitel drei angemerkt, vergleichsweise selten. Vielfach wird die
Hoffnung auf Überleben durch maximalen therapeutischen Einsatz
aufrechterhalten. Damit steht der für alle Beteiligten kräftezehrende
„Überlebenskampf“ im Vordergrund der Bemühungen und lässt keine
Begleitung im Sterbeprozess nach der in dieser Arbeit verwandten
Definition zu. Für eine Pflegekraft bedeutet die so genannte
„Maximalversorgung“ eines Patienten auf der Intensivstation
maximale Auslastung durch die anfallenden pflegerischkörperbezogenen,
medizinisch-therapeutischen und technischen
Aufgaben, so dass für andere Belange, z.B. für
Angehörigengespräche, kaum mehr Zeit und
Energie verbleibt. In Anbetracht dieser Tatsache ist auf die Notwendigkeit
der Kommunikation aller Beteiligten bezüglich der Entschei-

73
dung des therapeutischen Vorgehens hinzuweisen, bei der alle relevanten
Aspekte der Situation beleuchtet werden sollten. Zu bedenken
sind Aspekte, wie die durch massive therapeutische Interventionen
stark eingeschränkte bis verhinderte Möglichkeit für den Patienten
und seine Angehörigen, sich auf den Tod in individueller Weise
vorzubereiten oder auch die Unterordnung der subjektiven Lebensqualität
unter das Ziel, das Überleben zu ermöglichen.
Durch die im Vergleich der Arbeitssituationen von Pflegekräften aus
der Hospizbewegung und der Intensivpflege hervorgehobenen Unterschiede
werden die besonderen Anforderungen an die Intensivpflegekräfte
durch die Betreuung sterbender Menschen unter den
Bedingungen der Intensivstation, in verschiedenen Aspekten deutlich.
Diese fließen in die nachfolgende zusammenfassende Darstellung
der Herausforderung der Intensivpflegekräfte durch die Sterbebegleitung
ein.

7 Resümee
74
7.1 Worin besteht die Herausforderung für die
Intensivpflegekräfte im Rahmen der Sterbebegleitung?
In der Zusammenführung aller in dieser Arbeit bisher angesprochenen
Aspekte soll deutlich gemacht werden, worin die Herausforderung
in der Sterbebegleitung für die Pflegekräfte auf der Intensivstation
besteht.
Dabei soll der Begriff der Herausforderung, wiederum in Anlehnung
an das Stressmodell von Lazarus (vgl. Kap. 4.1:1), im Sinne einer
bewerteten stressrelevanten Situation verstanden werden. Wie schon
in Kapitel 4.1 vorgestellt, unterscheidet Lazarus in der Bewertung
stressrelevanter Situationen die drei Qualitäten der Schädigung bzw.
des Verlustes, der Bedrohung und der Herausforderung. Während es
sich bei der Schädigung um bereits eingetretene Ereignisse handelt,
werden bei der Bedrohung noch aus der Situation folgende Schädigungen
befürchtet. Die Herausforderung enthält hingegen die
Möglichkeit des positiven Meisterns der Situation. Nach dem Salutogenetischen
Modell von Antonovsky 23 (Filipp, Aymanns 1997:278)
wird die Bewertung einer Situation als Herausforderung von der
Überzeugung der bewertenden Person getragen, dass das Leben
grundsätzlich
eher von Veränderung als von Stabilität gekennzeichnet ist. Dabei
wird die herausfordernde Situation von der bewertenden Person als
Ansporn für die persönliche Weiterentwicklung verstanden.
Die Anforderungen, die die unterschiedlichen Aspekte einer
menschenwürdigen Sterbebegleitung für die Intensivpflegekräfte mit
sich bringen, sollen nach diesem Verständnis als Anstoß zu Veränderungen
gesehen werden, die für die Pflegekräfte die Chance zur
beruflichen und persönlichen Weiterentwicklung beinhalten.
Eine dieser Herausforderungen aus der Situation der Sterbebegleitung
für die Intensivpflegekräfte besteht in der Auseinandersetzung
23 Das salutogenetische Modell beschreibt im Rahmen der Erforschung von
Bewältigungsstrategien die Ressourcen, die Personen im Angesicht
belastender Ereignisse widerstandfähiger machen (Filipp/Aymanns in
Uexküll 1998:278).

75
bzw. Vereinbarung der konträren Zielsetzungen der Intensivtherapie
einerseits und der Sterbebegleitung andererseits. Dabei muss
Sterbebegleitung von den Pflegekräften als intensivpflegerische
Aufgabe verstanden und die Verantwortung für ihre Gestaltung übernommen
werden. Die notwendige persönliche Auseinandersetzung
mit dem Thema Sterben, Tod und der eigenen Endlichkeit sowie die
Offenheit zur Reflexion eigenen beruflichen Handelns stellen eine
persönliche Herausforderung für die Pflegekräfte dar.
Diese Auseinandersetzung und die Beschäftigung mit den Vorstellungen
und Grundsätzen einer menschenwürdigen Sterbebegleitung
führt zu einer veränderten Haltung der Pflegekräfte, die sich im
offeneren Umgang mit sterbenden Patienten, deren Angehörigen,
den Toten und der Trauer äußert. Eine solche Haltung steht im
Widerspruch zu der gemeinhin eher den Tod negierenden Kultur des
Krankenhauses, insbesondere der Intensivstation.
Auch der offene Umgang der Pflegekräfte mit den eigenen Gefühlen,
Grenzen und Möglichkeiten im Rahmen der Sterbebegleitung
bedeutet angesichts der gängigen Praxis auf Intensivstationen,
Gefühle nicht oder nur oberflächlich zur Sprache zu bringen, eine
grundsätzliche Neuerung im Umgang mit belastenden Situationen.
Die Gestaltung der Sterbebegleitung unter gleichberechtigter
Beteiligung verschiedener Professionen erfordert zum einen die
Bereitschaft der Pflegekräfte, sich mit den Zielen und Inhalten dieser
Professionen zu beschäftigen, die Pflege in dieser Zusammenarbeit
inhaltlich zu positionieren und Verantwortung für Entscheidungen und
Interventionen zu übernehmen. Dies erscheint vor allem wegen der
medizindominierten, hierarchischen Strukturen zwischen Ärzten und
Pflegekräften im Krankenhaus und der, häufig zu beobachtenden und
aus dieser Struktur entstandenen, Mentalität der Pflegekräfte,
Verantwortung abzugeben, als Herausforderung. Eine veränderte
Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten, die nicht von
medizinischem Rückzug und fehlendem interprofessionellem
Austausch geprägt ist, ist nur auf der Basis gleicher Zielsetzung in
der Sterbebegleitung möglich. Die Pflegenden sollten Strukturen
anstreben, die einen interprofessionellen, regelmäßigen Austausch

ermöglichen und fördern.
76
Der hilfreiche Umgang mit sterbenden Patienten und deren Angehörigen
erfordert spezielles Wissen der Pflegekräfte über die möglichen
physischen und psychischen Vorgänge in dieser Phase sowie über
pflegerische, medizinische, soziale und spirituelle Möglichkeiten der
Beeinflussung belastender Symptome. Ebenso ist Kommunikations- ,
Anleitungs- und Beratungskompetenz vonnöten. Die Möglichkeiten,
sich diese Kompetenzen anzueignen, einzufordern, zu nutzen und
der Bedeutung dieser Kompetenzen Ausdruck zu verleihen, ist eine
Anforderung, die die Intensivpflegekräfte in diesem Zusammenhang
zu bewältigen haben.
Eine weitere Herausforderung an die Pflegekräfte bedeutet die
Angehörigenarbeit im Rahmen der Sterbebegleitung, die eine Neudefinition
der Rolle der Angehörigen im intensivpflegerischen Verständnis
notwendig macht.
Allgemein bedeutet die Anerkennung der menschenwürdigen Sterbebegleitung
als Aufgabe der Intensivpflege für die Pflegekräfte, sich für
die Belange der sterbenden Patienten, ihrer Angehörigen und der
professionellen Begleiter auf der Intensivstation einzusetzen und
notwendige institutionelle Veränderungen einzufordern.
Die wünschenswerte Einbettung der Sterbebegleitung in die Gesellschaft
erfordert überdies von den Intensivpflegekräften, die viel beschriebene
Tendenz zur Abschottung der Intensivstationen gegenüber
der „Außenwelt“ zu realisieren und durch geeignete Maßnahmen
gegen zu steuern.
Als besondere Herausforderung für die Pflegekräfte sind die unterschiedlichen
Begleitumstände des Sterbens auf der Intensivstation
anzusehen. Dabei gibt es eher selten die Möglichkeit der längerfristigen
Begleitung und Vorbereitung auf den Tod (vgl. Kap. 6.5). Deshalb
sollen an dieser Stelle auch andere Situationen Beachtung finden,
die nicht der beschriebenen „klassischen Situation der Sterbebegleitung“
mit dem Bewusstsein des unabänderlich herannahenden
Todes entsprechen. Dazu gehört die Situation des plötzlichen und
unerwarteten Todes eines Patienten, die auf der Intensivstation
meistens von intensivtherapeutischen Wiederbelebungsmaßnahmen

77
gekennzeichnet ist. Hier beginnt die Sterbebegleitung mit der Versorgung
des Verstorbenen und der Trauerbegleitung der Angehörigen.
Diese Situation stellt vor allem aufgrund des Unvorbereitet seins hohe
Anforderungen an die personalen und psychosozialen Kompetenzen
der Pflegekräfte. Häufig tritt auch die Situation des Sterbens eines
Patienten unter intensivtherapeutischer Behandlung ein. Obwohl
diese Situation meistens, trotz des sich verschlechternden körperlichen
Zustandes des Patienten, von der Hoffnung auf Überleben
gekennzeichnet ist, stellt sie für den Patienten eine existentielle
Bedrohung dar und trägt damit die gleichen Erfordernisse auf der
psychischen, geistigen und spirituellen Ebene in sich, wie die
Situation der Sterbebegleitung.
So erscheinen zur positiven Meisterung dieser Situationen dieselben
Einstellungen und Kompetenzen notwendig, die im Rahmen der
Sterbebegleitung beschrieben werden. Dabei ist es auch die Aufgabe
der Pflegekräfte, auf situationsbezogene, ethische Fragestellungen,
vor allem bezüglich der Sinnhaftigkeit intensivtherapeutischer Interventionen,
hinzuweisen (vgl. Kap. 3.2.4 und 6.5) bzw. die Kommunikation
darüber mit allen Beteiligten zu fördern.
Mit Blick auf die Aspekte der Herausforderung, die die intensivpflegerische
Begleitung sterbender Patienten für die Pflegekräfte mit sich
bringt, werden nun folgend Veränderungsmöglichkeiten und Hilfen
aufgezeigt, die den Pflegekräften die positive Meisterung der unterschiedlichen
Anforderungen aus der Situation der Sterbebegleitung
ermöglichen bzw. sie darin unterstützen können. Im Sinne der
Begriffsdefinition der Herausforderung soll durch sie gleichzeitig die
persönliche und berufliche Weiterentwicklung der Pflegekräfte
gefördert werden.
7.2 Möglichkeiten der Veränderung und Perspektiven zur
Verbesserung der intensivpflegerischen Sterbebegleitung
Veränderungen, die die Bedingungen der intensivpflegerischen
Sterbebegleitung verbessern und die Intensivpflegekräfte in der

78
Bewältigung der beschriebenen Anforderungen unterstützen sollen,
müssen sowohl auf der persönlichen, der institutionellen als auch der
gesellschaftlichen Ebene ansetzen. Beeinflusst werden sollen die
jeweilige Haltung und Einstellung Sterben und Tod gegenüber, sowie
die Strukturen und diesbezüglichen Handlungen.
In Bezug auf die grundlegende Problematik der Vereinbarkeit der
kurativen Zielsetzung der Intensivstation mit der palliativen Zielsetzung
der Sterbebegleitung muss das ursprüngliche Konzept von
Intensivstationen überdacht und dahingehend verändert werden,
dass Fortschritte und Möglichkeiten der Medizin als instrumenteller
Faktor verstanden werden, deren Einsatz jedoch nicht nur das Überleben
zum Ziel hat. Die Anerkennung der Grenzen des Lebens und
das Verständnis von Sterben als letzter Phase des Lebens, muss
konzeptuell integriert werden (vgl. Steppe 1992:599ff.).
Die Sensibilisierung, Anleitung und Unterstützung in den Prozessen
der persönlichen Auseinandersetzung mit Sterben und Tod, der
Reflexion der eigenen Vorstellungen von Sterbebegleitung und des
eigenen beruflichen Handelns in der Betreuung sterbender Patienten
muss für die Pflegekräfte bereits im Rahmen der Ausbildung erfolgen.
Wichtig ist dabei, dass gerade die ersten Erfahrungen mit sterbenden
Menschen im Praxisalltag reflektiert und begleitet werden, um frühe
„Schockerlebnisse“, die sich auf die weitere Berufspraxis prägend
auswirken können (vgl. Klockenbusch 1986:83), zu verhindern.
Weiterhin erscheint die von vielen jungen Intensivpflegekräften absolvierte
Fachweiterbildung als gute Möglichkeit, die Bedeutung der
persönlichen Reflexion und Auseinandersetzung mit Sterben und Tod
hervorzuheben und diese anzuregen bzw. fortzuführen. Voraussetzung
für die sinnvolle Vermittlung entsprechender Inhalte ist allerdings
die interprofessionelle Diskussion und Problematisierung der
medizinisch-technischen Dominanz auf der Intensivstation, um auch
in der Praxis einen gleichberechtigten, interprofessionellen Diskurs
über das Thema Sterbebegleitung führen zu können (vgl. Kap.5.3:).
Die Praxisbegleitung darf sich im Rahmen der Weiterbildung nicht nur
auf die Anleitung und Kontrolle instrumentellen Handelns
beschränken, sondern muss auch die supervisorische Begleitung der

79
Teilnehmer umfassen. Die Möglichkeit im Rahmen von Aus– und
Weiterbildung einen Einsatz in einer Einrichtung der Hospizbewegung
zu absolvieren, scheint sowohl der persönlichen Auseinandersetzung
der Pflegekräfte als auch der Zusammenarbeit der unterschiedlichen
Einrichtungen dienlich. Unter der Voraussetzung, dass diese Einsätze
theoretisch gut vorbereitet werden und die kontinuierliche Begleitung
in der Praxis gewährleistet ist, könnten sie ebenso wie andere
Einsätze, z.B. in der ambulanten Pflege oder in der Anästhesie, als
Pflichteinsätze im Sinne einer umfassenden Ausbildung vorgesehen
werden. Weiterhin ist zu erwägen, ob nicht auf der Intensivstation
zumindest eine in Palliativ Care weitergebildete Pflegekraft tätig sein
sollte. Diese könnte sowohl die Teammitglieder situativ beraten als
auch die Konzeptentwicklung für die intensivpflegerische Sterbebegleitung
unterstützen und begleiten.
Da es sich bei der Auseinandersetzung mit dem Thema Sterben und
Tod und der Reflexion des beruflichen Handelns um einen berufsbegleitenden
Prozess handelt, muss über die Zeit der Weiterbildung
hinaus eine verpflichtende, systematische Fortbildung und Begleitung
der Intensivpflegekräfte institutionalisiert werden.
Diesbezügliche Fortbildungen sollten auf die Thematisierung persönlicher
und klinischer Erfahrungen und auf Bewusstmachung des
eigenen inneren Erlebens abzielen.
Die geforderte Begleitung der Pflegekräfte ist als Möglichkeit der
Entlastung im Sinne einer aufmerksamkeitszuwendenden Bewältigung
belastender Erfahrungen (vgl. Kap. 4.2:7) zu verstehen, da sie
dem einzelnen ein angstfreies Forum zur Äußerung belastender
Gefühle bietet und ihn in seiner Selbstwahrnehmung bezüglich der
Ausgestaltung seiner beruflichen Rolle im Rahmen der Sterbebegleitung
stärkt. Ebenso bietet sie eine Möglichkeit zur Thematisierung
und Erforschung der Ursachen von Konflikten in der Beziehung zu
Patienten oder Angehörigen, innerhalb des Teams oder in der
Zusammenarbeit mit anderen Professionen.
Eine solche Begleitung kann z.B. in Form von Supervision erfolgen.
Dabei erscheint es sinnvoll, in der Funktion des Supervisors neben
einem fachfremden Supervisor auch eine entsprechend weitergebil-

80
dete Pflegekraft bzw. Intensivpflegekraft einzusetzen, da diese mit
den pflegerischen Sozialisationsformen und Arbeitsbedingungen
vertraut ist und daraus erwachsende mögliche Konflikte antizipieren
bzw. nachvollziehen kann.
Die Hinzuziehung einer psychologischen Beratung für die Pflegekräfte
sollte im Bedarfsfall möglich sein.
Auch die Intervision als eine Form kollegialer Beratung eignet sich zur
Reflexion belastender Situationen und kann z. B. im Rahmen von
Fallbesprechungen zur Anwendung kommen. Hierzu müsste eine
entsprechende Schulung der Pflegekräfte stattfinden 24 .
In Bezug auf den Erwerb der notwendigen Kenntnisse und Kompetenzen
für die Sterbebegleitung, ist auf die Notwendigkeit ausreichender
Übungsmöglichkeiten im so genannten „geschützten Raum“
der Teilnehmer und auch hier auf die Praxisbegleitung hinzuweisen.
Die Instrumente und Methoden des Theorie-Praxis-Transfers in Aus-,
Fort– und Weiterbildung sind insbesondere im Blick auf das sensible
Thema der Betreuung sterbender Patienten auf ihre Effektivität hin zu
überprüfen. Zu bedenken ist zudem, dass viele der zurzeit tätigen
Intensivpflegekräfte, ihre Aus– und Weiterbildung vor mehreren
Jahren absolviert haben. Es ist davon auszugehen, dass die Inhalte
der Fachweiterbildung sich zu dieser Zeit hauptsächlich auf die
Vermittlung medizinisch – technischer Kompetenzen beschränkte. So
kommt der systematischen Fortbildung dieser Mitarbeiter im Sinne
der Kompetenzvermittlung für die Sterbebegleitung eine bedeutende
Rolle zu. Diese sollte deshalb verpflichtenden Charakter haben. Im
Rahmen der Seminargestaltung könnten Vertreter der Hospizbewegung
tätig werden. Überdies sollte auch den Intensivpflegekräften,
die nicht Teilnehmer einer Weiterbildung sind, die
Hospitation in einer Einrichtung der Hospizbewegung möglich sein.
Eine durch die genannten Maßnahmen veränderte Haltung der Inten-
24 An dieser Stelle soll darauf hingewiesen werden, dass über die Beschäftigung
mit den Anforderungen an die Pflege im Rahmen der Sterbebegleitung,
die Beratung, die die Pflege bisher noch kaum als eigenes Betätigungsfeld
thematisiert hat, in unterschiedlichen Formen als pflegerische
Aufgabe identifiziert werden kann. Nicht zuletzt stellt sie sich auch gerade
in der Sterbebegleitung als integraler Bestandteil pflegerischer Arbeit dar
und sollte deshalb feldspezifisch für die Intensivpflege entwickelt und
konzeptionell integriert werden (vgl. Koch – Straube 2001:63ff.).

81
sivpflegekräfte Sterben und Tod gegenüber wird sich in einer höheren
Wertschätzung der Sterbebegleitung ausdrücken und ist Ausgangspunkt
einer veränderten pflegerischen Zusammenarbeit. Als zentrale
Aufgabe erscheint in diesem Zusammenhang das Bewusstsein für
eine gegenseitige professionelle Verantwortung zu stärken. Diese
gegenseitige Verantwortung schafft ein anderes kollegiales Verhältnis,
das die jeweilige Situation und Befindlichkeit einer Pflegekraft in
der Gestaltung der täglichen Arbeit berücksichtigt. Die Stärkung
dieses Bewusstseins kann z.B. durch die gemeinsame Entwicklung
eines Leitbildes für die pflegerische Zusammenarbeit auf der Intensivstation
erfolgen. Handlungsleitende Richtlinien, die in der Umsetzung
eines Konzeptes für die intensivpflegerische Begleitung
sterbender Patienten entwickelt werden, tragen zu mehr Sicherheit
der einzelnen Pflegekräfte im Umgang mit der Situation der Sterbebegleitung
bei. Die pflegerische wie auch interprofessionelle Zusammenarbeit
sollte durch Gruppensupervision unterstützt und begleitet
werden. Fortbildungen und interdisziplinäre Schulungen, die Kompetenzen
im Blick auf die spezifische Situation der Zusammenarbeit im
Rahmen der Sterbebegleitung vermitteln, sind vonnöten. Im Rahmen
dieser Fortbildungen muss ein Diskurs über die Haltung und Einstellung
bezüglich des Sterbens auf der Intensivstation und der Zielsetzung
der Intensivtherapie innerhalb des intensivtherapeutischen
Teams stattfinden. In dieser Auseinandersetzung liegt überdies die
Chance einer generellen Neugestaltung der professionellen Beziehung
zwischen Pflegekräften und Ärzten auf der Intensivstation.
Ethische Fragen der Intensivtherapie können dabei in interdisziplinären
Arbeitsgruppen behandelt werden. In besonders belastenden
Situationen sollten Fallbesprechungen als Instrument interdisziplinärer
Zusammenarbeit zur Anwendung kommen. Ebenso müssen,
um allen Anforderungen solch belastender Situationen gerecht zu
werden, konzeptionell festgelegt, die Aufgaben auf mehrere Mitarbeiter
des therapeutischen Teams, verteilt werden. So kann die
kontinuierliche Kommunikation mit dem Patienten und seinen Angehörigen
sowie die Reflexion von Entscheidungen gewährleistet
werden, was zu einer deutlichen psychischen Entlastung der Pflege-

82
kräfte beiträgt. Nicht nur der Wunsch der Patienten und Angehörigen
sollte die Hinzuziehung von Seelsorgern, Psychologen oder Sozialarbeitern
erwirken, sondern auch die besondere Belastung der Mitarbeiter
in einer Situation. An dieser Stelle ist die Aufgabe der Institution,
entsprechende Ressourcen bereitzustellen, zu unterstreichen.
Die geringe Nutzung bereitgestellter Ressourcen sollte von Seiten der
Institution mit verstärkter Sorge um die Gesundheit der Mitarbeiter
und die Qualität der Patientenversorgung beantwortet werden.
In Bezug auf die ärztliche Versorgung im Rahmen der Sterbebegleitung
auf der Intensivstation sind Kenntnisse und Erfahrungen in der
Palliativmedizin notwendig und sollten in die intensivmedizinische
Ausbildung integriert werden. Die ärztliche Stellungnahme, in der
Sterbephase „nichts mehr für einen Patienten tun zu können“,
entspricht nicht dem Verständnis und den medizinischen Möglichkeiten
einer menschenwürdigen Sterbebegleitung.
Ein weiterer wichtiger Aspekt im Rahmen der Sterbebegleitung ist die
Angehörigenarbeit. Wie schon in Kap.6.5 angemerkt, macht die
Sterbebegleitung eine Neudefinition der Rolle der Angehörigen in der
Intensivpflege notwendig. Die pflegerische Konzeption der Angehörigenarbeit
im Rahmen der Sterbebegleitung muss die Erfassung und
Berücksichtigung der psychosozialen Bedürfnisse der Angehörigen,
die systematische Information, Beratung und Anleitung der Angehörigen
einschließen.
Der Grundsatz der Hospizbewegung, so wenig Trennungen von
sterbendem Patienten und Angehörigen wie möglich zu gewährleisten,
muss auch in der Intensivpflege gelten. Diesem Grundsatz
sollten die Rahmenbedingungen einer Intensivstation angepasst
werden. Hierbei sind insbesondere angemessene Räumlichkeiten mit
Schlafmöglichkeit für den Rückzug der Angehörigen, Bereitstellung
von Einzelzimmern für die Patienten sowie die Versorgung der Angehörigen
mit Nahrung zu nennen.
Bezüglich der Bedürfnisse der Angehörigen hat die Erfahrung
gezeigt, dass diese eng mit denen des sterbenden Menschen
verwoben sind (vgl. Student 1991:97). Fühlt sich der Sterbende
gequält, so leiden auch die Angehörigen.

83
In dem Bemühen, den Bedürfnissen des Patienten zu entsprechen,
können die Angehörigen, vor allem in Hinblick auf die nicht verbal
kommunikationsfähigen Patienten, wertvolle Informationen bezüglich
deren Gewohnheiten, Vorlieben und Wünschen liefern. Darüber
hinaus sollten die Angehörigen, nach ihren Vorstellungen, in
pflegerische Maßnahmen, wie z.B. das Waschen, Betten oder die
Basale Stimulation 25 einbezogen werden. Die Pflegekraft wirkt dabei
als Mittler zwischen Patient und Angehörigen und kann so Unsicherheiten
und Ängste der Angehörigen bezüglich der körperlichen Pflege
des Patienten mindern. Voraussetzung hierfür ist die pflegerische
Bereitschaft und Kompetenz zur Integration der Angehörigen 26 .
Dabei muss jede Situation von den Pflegekräften individuell eingeschätzt
und die Autonomie und Individualität der Angehörigen
gewahrt werden. Sie sollten das Maß und die Art der Einbeziehung
und Begleitung, die sie wünschen, festlegen.
Intensivpflegekräfte könnten in diesem Rahmen sowohl Impulse für
die Gestaltung der Sterbebegleitung geben als auch Verantwortung
für die Umsetzung der gestalterischen Wünsche von Patienten und
Angehörigen übernehmen und hier entsprechende Möglichkeiten
eröffnen, z.B. in der Gestaltung der Räumlichkeiten oder ritueller und
spiritueller Handlungen. Die Entdeckung dieses für die Intensivpflege
ungewohnten Aufgabenfeldes beinhaltet die Chance für die Pflegekräfte
im Sinne der persönlichen Weiterentwicklung einen eigenen
spirituellen Zugang zu dem Thema Sterben und Tod zu finden 27 .
25 „Basale Stimulation“ beschreibt wahrnehmungsfördernde, pflegerische
Handlungen, die angewendet werden, um die Sinneswahrnehmung, vor
allem wahrnehmungsgestörter Patienten, positiv zu fördern (vgl. Bienstein
1996 in: Timm 200:21).
26 Die Öffnung der Intensivpflege für die Einbeziehung der Angehörigen
macht die Inhalte und Anforderungen der intensivpflegerischen Arbeit für
diese transparenter und fördert so die gesellschaftliche Akzeptanz und
Wertschätzung der Intensivpflege.
27 In diesem Zusammenhang soll auf eine Untersuchung hingewiesen werden,
durch die das Belastungserleben, Bewältigungspotenzial und die
Religiösität Pflegender auf Palliativstationen und in Hospizen analysiert
werden sollte. In der Zusammenfassung der Ergebnisse dieser
Untersuchung wird darauf hingewiesen, dass religiöse Pflegekräfte sich
im Rahmen ihrer Arbeit deutlich weniger psychisch beeinträchtigt erleben
als nicht religiöse Pflegekräfte. Dies wird auf ein durch subjektive
Glaubensgewissheit hervorgerufenes stabileres inneres Welterleben

84
Zudem drückt es die ganzheitliche Sicht des Patienten im Sinne einer
leiborientierten Pflege aus (vgl. 5.1).
Die der beschriebenen neuen Sterbekultur innewohnende Haltung
zeigt sich auch in einer offeneren Umgangsform mit den Verstorbenen
und der Trauer. Diese äußert sich, z.B. in der Möglichkeit der
Aufbahrung und des Abschiednehmens von dem Verstorbenen in
einer dafür hergerichteten, gut erreichbaren Räumlichkeit. Diese
Möglichkeit sollte den Angehörigen von Seiten der Mitarbeiter nahe
gebracht werden. Die Sterbebegleitung durch die Pflegekräfte endet
mit der Abholung des Verstorbenen durch den Bestatter. Die
Ausdehnung der intensivpflegerischen Aufgabe auf die Trauerbegleitung
der Angehörigen beinhaltet die Notwendigkeit entsprechender
Kompetenzvermittlung für die Pflegekräfte. Diese sollten im
Rahmen von Information und Beratung auch Wege zum Umgang mit
der Trauer aufzeigen können. Sofern es der Überzeugung der
Pflegekraft entspricht können diese Wege, z.B. die Durchführung von
Abschiedsritualen, von der Pflegekraft und den Angehörigen
gemeinsam gestaltet werden und somit auch eine Form von Bewältigungsunterstützung
für die Pflegekraft bedeuten. Grundsätzlich muss
für die Pflegekraft nach dem Tod eines Patienten eine Phase der
Ruhe ermöglicht werden, in der sie sich zurückziehen kann. Entsprechend
den Wünschen der Angehörigen (vgl. Kap. 3.2.1:5) sollte von
Seiten der Institution die Möglichkeit einer späteren Reflexion der
Erfahrungen für die Angehörigen geschaffen werden. Dies kann in
Form von Veranstaltungen geschehen, in denen Angehörige von auf
der Intensivstation verstorbener Patienten zusammentreffen und sich
untereinander oder mit anwesenden Mitarbeitern des intensivtherapeutischen
Teams austauschen können.
Diese Darstellungen von Veränderungsmöglichkeiten im Sinne einer
menschenwürdigen Sterbebegleitung auf der Intensivstation machen
die Verbindung und Abhängigkeit von Aspekten der beschriebenen
persönlichen, institutionellen und gesellschaftlichen Ebenen deutlich.
zurückgeführt, in das Erfahrungen bei der Sterbebegleitung besser
integriert werden können (Schröder/ Schröder/ Förster/ Bänsch 2003:63)

85
So ist eine Veränderung intensivpflegerischer Rahmenbedingungen
nur möglich, wenn diese auch von der Institution bzw. dem Träger
gewollt ist und unterstützt wird. Dieser Wille zeigt sich in der
Verankerung der Prinzipien menschenwürdiger Sterbebegleitung im
Leitbild und in der Gesamtkonzeption der Einrichtung, vor allem aber
in der Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen in ökonomisch
schwierigen Zeiten. Die Zusammenarbeit eines Krankenhauses mit
Einrichtungen der Hospizbewegung und die Nutzung ihrer Angebote
der Beratung und Weiterbildung wird zum Teil schon praktiziert und
erscheint in mehrfacher Hinsicht sinnvoll (vgl. Kap. 6.2:6).
Darüber hinaus sollte die Pflege die Situation der Sterbebegleitung
auf der Intensivstation in der Öffentlichkeit mehr als bisher thematisieren
und für begründete Veränderungen werben. Dabei muss deutlich
gemacht werden, dass die Pflegekräfte im Bereich der Intensivtherapie
großen Anforderungen und Belastungen ausgesetzt sind und in
diesem Sinne, als von der Gesellschaft beauftragte Helfer, auch
deren Unterstützung erwarten. Das Ziel der öffentlichen
Thematisierung intensivpflegerischer Herausforderungen und
Leistungen ist eine höhere Wertschätzung der intensivpflegerischen
Arbeit zu erreichen, die sich letztlich in besseren Arbeitsbedingungen
für die Pflegekräfte ausdrücken wird und damit den auf einer Intensivstation
behandelten Menschen zugute kommt.
Die bisher in der Literatur wenig beachtete Situation der intensivpflegerischen
Sterbebegleitung sowie die Notwendigkeit der Evaluation
diesbezüglicher Interventionen macht einen Forschungsbedarf in
diesem Bereich deutlich. Die Intensivpflegekräfte könnten in diesem
Zusammenhang durch Bereitstellung und Systematisierung praktischer
Erfahrungen einen wertvollen Beitrag für eine veränderte
Sterbekultur auch auf der Intensivstation leisten.
Die daraus entspringende ganzheitliche und reflexive Orientierung
wird sich über die Sterbebegleitung hinaus auf alle
intensivpflegerischen und -therapeutischen Situationen auswirken.

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www.bmgs.bund.de/download/gesetze_web/sgb05/sgb05x039a.htm,
vom 22. Mai 2005
Bilderverzeichnis / Tabellennachweis
Bild unter Punkt 3.2.2:
http://www.uniulm.de/klinik/neurochirurgie/Tour%20durch%20die%20Klinik/Die%20I
ntensivstation/die%20intensivstation.html
Tabelle unter Punkt 3.2:
http://www.albatros-hospiz.de/sterbehilfe.html

Erklärung
93
„Ich versichere hiermit, dass ich die vorstehende Arbeit selbstständig
angefertigt habe und dabei nur die angegebenen Hilfsmittel und
Quellen benutzt habe.“
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Ort, Datum Unterschrift