Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe - Jobcenter Düsseldorf

Jobcenter DüsseldorfBereich NordJobcenter DüsseldorfBereich MitteJobcenter DüsseldorfBereich SüdAntrag auf Leistungen für Bildung und TeilhabeFüllen Sie diesen Antrag bitte in Druckbuchstaben aus.Bitte beachten Sie die beigefügten Hinweise im Merkblatt.Antragstellerin/Antragsteller:Name: _________________________ Vorname: _________________________Anschrift: _________________________ Telefon: _________________________E-Mailadresse:Ich beziehe Leistungen nach SGB IINummer der Bedarfsgemeinschaft (BG):______________________________________________________Ich beantrage Leistungen für Bildung und Teilhabe für__________________________mich selbstmein Kind (Name der Tochter oder des Sohnes): _______________________Nachname:_______________________________ Vorname: ________________________Geburtsdatum: _______________________allgemein- oder berufsbildende SchuleKindertagespflegeKindertageseinrichtungHort________________________________ _______________________________________Name der Schule/EinrichtungAnschrift der Schule/EinrichtungWelche Leistungen möchten Sie beantragen? (Bitte ankreuzen)Ausflug der Schule, Kindertageseinrichtung oder KindertagespflegestelleEintägig am _______________________Mehrtägig vom _______________________ bis ________________________ Bitte fügen Sie eine Bestätigung der Schule oder Einrichtungüber die Teilnahme und die Kosten bei.Ergänzende angemessene Lernförderung ab: _______________________ Bitte fügen Sie den Zusatzfragebogen Lernförderung mit der Bestätigung derSchule sowie den Vordruck Anbieter von Lernförderung bei.Bitte beachten Sie die Hinweise zur Lernförderung im Merkblatt.Stand: 29.06.2011

Gemeinschaftliches MittagessenMeine Tochter/mein Sohn nimmt/ich nehme am gemeinschaftlichen Mittagessen teilund besucht/besuche derzeit:Kindertageseinrichtung Kindertagespflege Hort Schule Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Teilnahme bei.Bitte beachten Sie die Hinweise zum gemeinschaftlichen Mittagessen im Merkblatt.Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht,Freizeiten, o.ä.) im Zeitraum vom bis folgende AktivitätAktivität/VereinsmitgliedschaftName und Anschrift des Leistungsanbieters/VereinsDie Kosten hierfür betragenim Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr ________ Euro Bitte fügen Sie einen aktuellen Nachweis über die monatlichen Kosten bei.Schülerfahrkostenfür die Zeit vom bis in Höhe von Euro. Die Regelungen der Schülerfahrkostenverordnung sind in Nordrhein-Westfalenvorrangig zu den Leistungen Bildung und Teilhabe, denn sie decken den imBildungs- und Teilhabepaket formulierten notwendigen Beförderungsbedarfgrundsätzlich ab. Sofern eine Schülerfahrkarte nach dieser Verordnung wegenfehlender Notwendigkeit abgelehnt wird, ist im Regelfall zugleich auch eineKostenübernahme nach dem Bildungs- und Teilhabepaket ausgeschlossen.Bitte beachten Sie die Hinweise zu den Schülerfahrkosten im Merkblatt.Weitere Informationen finden Sie im beigefügten Merkblatt.Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben: Düsseldorf, den(Datum)____________________________________Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller__________________________________Unterschrift des gesetzlichen Vertreterseiner minderjährigen Antragstellerin/eines minderjährigen AntragstellersHinweis:Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vgl. auch Kapitel 18 des Merkblattes).Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 – 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes BuchSozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben.Stand: 29.06.2011