Aortenklappenchirurgie

28Kapitel 2AortenklappenchirurgieEinleitungDie zunehmende Lebenserwartung der Bevölkerunghat dazu geführt, dass die Aortenklappenstenosein den Industrieländern zur dritthäufigsten Erkrankungdes Herz-Kreislauf-Systems geworden ist.Im Alter von 75 Jahren liegt eine mittelgradige bisschwere Aortenklappenstenose bei 3 bis 5% derAllgemeinbevölkerung vor, die aufgrund des medizinischenFortschritts bereits vor dem Auftretenklinischer Symptome diagnostiziert und auch inhöherem Lebensalter mit gutem Erfolg operativbehandelt werden kann.Für den Ersatz der Aortenklappe stehen mechanischeund biologische Klappen zur Verfügung. DerErsatz der Aortenklappe am stillstehenden Herzenunter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine stelltnach wie vor das operative Standardvorgehen dar.BQS-ProjektleiterDr. Frank ThölenJoachim KöttingMitglieder derBQS-FachgruppeHerzchirurgieDr. Andreas BeckmannDuisburgPD Dr. Horst LaubeBerlinProf. Dr. Knut-H. LeitzBremenSabine PfefferStuttgartHorst SchmidtOberurselDr. Ernst SpitzenpfeilNürnbergProf. Dr. Ulrike Toellner-BauerBochumDr. Marius TorkaBad BerkaProf. Dr. Armin WelzBonnRainer ZurkowskyDüsseldorfWeitereSachverständigeProf. Dr. Jan F. GummertJenaDr. Wolfgang SchillerBonnBQS-Qualitätsindikatoren – ÜbersichtErgebnisqualitätPostoperative Mediastinitis…bei Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikationohne präoperative Mediastinitis bzw. Wundinfektion des Thoraxbei Patienten mit Risikoklasse 0Postoperative NierenfunktionsstörungNeurologische Komplikationen…bei Patienten ohne neurologische Vorerkrankungen und Dauerdes zerebrovaskulären Ereignisses zwischen >24h bis ≤72hbei Patienten ohne neurologische Vorerkrankungen und Dauerdes zerebrovaskulären Ereignisses >72hLetalität…In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer erstenOperation isoliert an der Aortenklappe operiert wurdenIn-Hospital-Letalität bei Patienten mit elektiver oder dringlicherOperationsindikationIn-Hospital-Letalität bei Patienten mit Notfall- oderNotfall- (Reanimation/Ultima-ratio-) Operationen30-Tage-Letalität: Follow-up-Rate30-Tage-Letalität in Krankenhäusern mit einer Follow-up-Rate ≥97%30-Tage-Letalität in Krankenhäusern mit einer Follow-up-Rate ≥97%bei Patienten mit vollständiger Dokumentation zum EuroSCOREAnzahl Gesamtrate 200596 / 10.30315 / 2.621337 / 9.03347 / 9.714132 / 9.714409 / 10.672334 / 10.31975 / 3537.744 / 10.672199 / 5.342191 / 5.1720,93%0,57%3,73%0,48%1,36%3,83%3,24%21,25%72,56%3,73%3,69%

Aortenklappenchirurgie29DokumentationspflichtigeLeistungenAlle Operationen an der Aortenklappe unter Einsatzder Herz-Lungen-Maschine bei Patienten über 18Jahre. Von der Dokumentationspflicht ausgeschlossensind Operationen, bei denen ein simultaner Eingriffan der Arteria carotis interna erfolgt sowie herzchirurgischeOperationen, die im Rahmen einer Polytraumaversorgungstattfinden. In der Auswertungwerden nur isolierte Operationen an der Aortenklappedargestellt, um eine Vergleichbarkeit derKrankenhausergebnisse sicherzustellen.AusblickDie Vergleichbarkeit der Ergebnisse der externenvergleichenden Qualitätssicherung wird immer wiederkritisch diskutiert. Eine Risikoadjustierung deswichtigsten Qualitätsindikators, der Sterblichkeitnach Operationen an der Aortenklappe, erfolgt zumjetzigen Zeitpunkt dadurch, dass ausschließlichgeplante (elektive) oder dringliche Operationen indie vergleichende Qualitätsdarstellung eingehen.Notfalleingriffe werden als einer der wesentlichenRisikofaktoren aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen.Für 2006 ist die Entwicklung eines logistischenRegressionsmodells zur Risikoadjustierung derKrankenhaussterblichkeit in diesem Leistungsbereichvorgesehen, das auch relevante Begleiterkrankungender behandelten Patienten einbezieht. Im LeistungsbereichIsolierte Koronarchirurgie wird ein solchesModell seit 2005 eingesetzt. Die Erfahrungen zeigen,dass der Leistungsvergleich zwischen denKrankenhäusern dadurch an Fairness gewinnt undinsbesondere auffällige Ergebnisse deutlich fundierteranalysiert werden können.Datengrundlage: AortenklappenchirurgieOP-Datensätze(isolierteAortenklappenchirurgie)Krankenhäuser(isolierteAortenklappenchirurgie)OP-Datensätze(HerzchirurgieGesamt)Krankenhäuser(HerzchirurgieGesamt)Geliefert200510.7077777.05477Erwartet2005k. A.k. A.74.310Basisstatistik: AortenklappenchirurgieGeschlechtmännlichweiblichEinstufung nach ASA-KlassifikationASA 1: normaler, ansonstengesunder PatientASA 2: Patient mit leichterAllgemeinerkrankungASA 3: Patient mit schwererAllgemeinerkrankung undLeistungseinschränkungASA 4: Patient mit inaktivierenderAllgemeinerkrankung, ständigeLebensbedrohungASA 5: moribunder Patient775.7714.6789332.8295.77586151Vollständigkeit2005k. A.k. A.103,69%100,00%55,23%44,77%8,93%27,07%55,27%8,24%0,49%Gesamt2004 200310.4797781.954775.8524.8357522.5896.351940559.1207487.9137720042005Anzahl Anteil Anzahl Anteil54,76%45,24%7,04%24,23%59,43%8,80%0,51%

30AortenklappenchirurgiePostoperative NierenfunktionsstörungErgebnisse: Postoperative NierenfunktionsstörungAnteil von Patienten mit postoperativ neu aufgetretener Dialysepflichtoder mit einer Differenz des Kreatininwertes post- zu präoperativ von≥0,7mg/dl und einem postoperativen Kreatininwert von >200 µmol/lbzw. >2,3mg/dl an allen Patienten, die in ihrer ersten Operationelektiv oder dringlich isoliert an der Aortenklappe operiert wurdenund eine gültige Angabe zum präoperativen Kreatininwert von≤124µmol/l (≤1,4mg/dl) sowie eine gültige Angabe zum postoperativenKreatininwert aufweisenGesamtrateVertrauensbereichGesamtzahl der FällePostoperative NierenfunktionsstörungProzent20%18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%100%80%60%40%20%0%20032,53%2,14-2,98%5.720KrankenhäuserMedian der KrankenhausergebnisseSpannweite der KrankenhausergebnisseAnzahl der Krankenhäuser mit ≥20 FällenReferenzbereichAnzahl auffälliger KrankenhäuserKrankenhäuserVergleich mit Vorjahresergebnissen20043,30%2,93-3,70%8.48220053,73%3,35-4,14%9.033Die nebenstehende Grafik zeigtdie Ergebnisse der Krankenhäusermit 1 bis 19 Fällen.Anzahl der Krankenhäuserin der Grundgesamtheit von77 Krankenhäusern mit1-19 Fällen0 Fällen3,3%0,0-16,9%77≤7%11 von 770 Krankenhäuser0 KrankenhäuserQualitätszielSeltenes Auftreten einer postoperativen NierenfunktionsstörungHintergrund des QualitätsindikatorsOperationen an der Aortenklappe werden ausschließlich unter Verwendungder Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Während der extrakorporalenZirkulation kommt es zu einer Umverteilung des renalen Blutflusses undeiner Erhöhung des renalen vaskulären Widerstands. Renaler Blutfluss undglomeruläre Filtrationsrate nehmen ab. Diese Veränderungen können zueiner postoperativen Nierenfunktionsstörung führen.Insbesondere sind Patienten in höherem Lebensalter, Patienten mit präoperativerHerzinsuffizienz, insulinpflichtigem Diabetes mellitus und präexistierenderNierenerkrankung gefährdet.Das Auftreten einer postoperativen Nierenfunktionsstörung ist mit einerdeutlich erhöhten Sterblichkeit assoziiert. Diese beträgt 19 % gegenüber0,9 % bei Patienten ohne renale Komplikationen und steigt bis auf 63 %,wenn eine Dialysebehandlung erforderlich wird (Mangano et al. 1998).BewertungDie Gesamtrate an postoperativen Nierenfunktionsstörungen lag imErfassungsjahr 2005 in der Gruppe der Patienten ohne Vorerkrankungender Niere bei 3,73% und damit im Rahmen der in der wissenschaftlichenLiteratur publizierten Ergebnisse (Mangano et al. 1998). Der Anstieg derGesamtrate an postoperativen Nierenfunktionsstörungen seit 2003 istnach Einschätzung der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie auf eine zunehmendeDaten- und Dokumentationsqualität in den herzchirurgischen Krankenhäusernzurückzuführen.Die Einschränkung der postoperativen Nierenfunktion ist in vielen Fällen vorübergehendund normalisiert sich im Verlauf von Wochen oder Monaten nacheiner herzchirurgischen Operation. Zwei Krankenhäuser liegen jedoch mit ihrenErgebnissen in allen drei herzchirurgischen Leistungsbereichen oberhalb desfestgelegten Referenzbereiches von ≤7% und werden im Strukturierten Dialogum Stellungnahme gebeten.Prozent40%30%20%10%***Die Ergebnisse 2004 und 2005basieren auf vergleichbarenBerechnungsgrundlagen. DieErgebnisse 2003 basieren aufeinem abweichenden Auslöser(Fallpauschalen undSonderentgelte).0%* * *2003 2004 2005JahrBasisinformationQualitätskennzahlKennzahl-IDRisikoadjustierungGrundlageninformationzum QualitätsindikatorPostoperative Nierenfunktionsstörung47907Stratifizierungwww.bqs-qualitaetsindikatoren.de/2005/47907

AortenklappenchirurgieLetalität31QualitätszielMöglichst geringe LetalitätHintergrund des QualitätsindikatorsDie Untersuchung der Sterblichkeit nach herzchirurgischen Operationengehört zum Standard bei der Betrachtung von postoperativen Komplikationen.Die In-Hospital-Letalität erfasst alle Patienten, die während desgleichen stationären Aufenthaltes im Krankenhaus versterben.Die vergleichende Darstellung der Krankenhausergebnisse zur In-Hospital-Letalität erfolgt für Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation.Notfalleingriffe wurden als einer der relevantesten Risikofaktorenaus der Grundgesamtheit ausgeschlossen.BewertungDie Gesamtsterblichkeit lag mit 3,83% im Bereich der Vorjahresergebnisse.Auch die Krankenhaussterblichkeitsrate der Patienten mit elektiver oderdringlicher Operationsindikation bewegte sich mit 3,24% auf dem Niveauder Vorjahre.34 von 77 Krankenhäusern haben zusätzlich auf freiwilliger Basis Angabenzur 30-Tage-Letalität der von ihnen behandelten Patienten an die BQSübermittelt. Die nach dem logistischen EuroSCORE statistisch erwartete30-Tage-Letalitätsrate lag für diese Patienten fast dreimal so hoch wie diebeobachtete Rate, sodass die BQS-Fachgruppe Herzchirurgie mit Blick aufdie Ergebnisse der wissenschaftlichen Literatur von einer guten Versorgungsqualitätin diesem Leistungsbereich ausgeht.Drei Krankenhäuser haben im Erfassungsjahr 2005 eine Krankenhaussterblichkeitsratevon über 8,7% dokumentiert und liegen damit außerhalbder 95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse. Diese Krankenhäuserwerden im Strukturierten Dialog um Stellungnahme gebeten.Im Jahr 2005 haben Vertreter der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie und der BQSzwei Begehungen in Krankenhäusern durchgeführt, die im Erfassungsjahr2004 auffällige Ergebnisse zu diesem Qualitätsindikator dokumentiert hatten.In einem Krankenhaus wurden Verbesserungspotenziale im Hinblick aufeine systematische Analyse der Todesfälle nach Aortenklappenoperationenidentifiziert. Die Fachgruppe hat daher mit diesem Krankenhaus dieEtablierung regelmäßiger interdisziplinärer Komplikationskonferenzen unddie Übermittlung der Ergebnisniederschriften dieser Konferenzen an dieBQS vereinbart. Die Sterblichkeitsrate dieses Krankenhauses lag im Erfassungsjahr2005 nicht mehr im auffälligen Bereich.Im zweiten Krankenhaus wurden Verbesserungspotentziale in Bezug auf dieDokumentationsprozesse identifiziert. Das Krankenhaus hatte im Erfassungsjahr2004 nur 33% der dokumentationspflichtigen Leistungen an die BQSübermittelt. Als Ergebnis des Strukturierten Dialoges hatte das Krankenhausbis zum Zeitpunkt der Begehung verbindliche schriftliche Prozessbeschreibungenerarbeitet, die eine vollständige Dokumentation von Leistungen imRahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung sicherstellen sollen.Die tatsächliche Sterblichkeitsrate nach isolierten Aortenklappenoperationen,die vom Krankenhaus während der Begehung mitgeteilt wurde, lag nichtim auffälligen Bereich.Ein drittes Krankenhaus hat anhand einer detaillierten schriftlichen Analysedes Behandlungsverlaufs der verstorbenen Patienten dargelegt, dass dieauffällige Rate durch die Behandlung von Hochrisikopatienten bedingt war.Ergebnisse: LetalitätAnteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben, an allenPatienten, die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlichoperiert wurdenGesamtrateVertrauensbereichGesamtzahl der FälleIn-Hospital-Letalität bei elektiver oder dringlicher Erst-OPProzent20%18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%100%80%60%40%20%0%KrankenhäuserQualitätskennzahlKennzahl-IDRisikoadjustierungGrundlageninformationzum Qualitätsindikator20032,98%2,59-3,41%6.777KrankenhäuserMedian der KrankenhausergebnisseSpannweite der KrankenhausergebnisseAnzahl der Krankenhäuser mit ≥20 FällenReferenzbereichAnzahl auffälliger KrankenhäuserVergleich mit VorjahresergebnissenProzent12%10%8%6%4%2%0%* * ** * *2003 2004 2005JahrBasisinformation20042,90%2,58-3,25%10.00720053,24%2,90-3,60%10.319Die nebenstehende Grafik zeigtdie Ergebnisse der Krankenhäusermit 1 bis 19 Fällen.Anzahl der Krankenhäuser inder Grundgesamtheit von77 Krankenhäusern mit1-19 Fällen0 Fällen3,0%0,0-10,3%77≤8,7% (95%-Perzentile)3 von 770 Krankenhäuser0 KrankenhäuserDie Ergebnisse 2004 und 2005basieren auf vergleichbarenBerechnungsgrundlagen. DieErgebnisse 2003 basieren aufeinem abweichenden Auslöser(Fallpauschalen undSonderentgelte).Letalität allgemeine postoperative Komplikationen28270 45138Stratifizierungwww.bqs-qualitaetsindikatoren.de/2005/282702005/45138

AortenklappenchirurgieLiteraturMangano CM, Diamondstone LS, Ramsay JG,Aggarwal A, Herskowitz A, Mangano DT.Renal Dysfunction after MyocardialRevascularization: Risk Factors, AdverseOutcomes and Hospital Resource Utilization.Ann Intern Med 1998; 128: 194-203.