Grundlagen der medikamentösen Schmerztherapie - Salk

Grundlagen dermedikamentösen SchmerztherapieMag. Dr. Sigrun GundlLandesapotheke SalzburgLinz, 29.10.2010 1

Physiologie des Schmerzes Schmerz = Warnsignal Mechanische, thermische, chemische,elektrische Reize Schmerzstoffe freigesetzt (Prostaglandine) Schmerzrezeptoren erregtLinz, 29.10.2010 2

SchmerzverarbeitungSchmerzentstehung↓Erregung der Schmerzrezeptoren↓Rückenmark → Reflexauslösung↓Gehirn:Wahrnehmung, Bewertung undVerarbeitung von SchmerzenLinz, 29.10.2010 3

SchmerzdauerAkuter SchmerzChronischer Schmerz- durch Verletzung oderSchädigung ausgelöst- Klar bestimmbare Lokalisation- Warn- und Schutzfunktion- Abgekoppelt von initialem Ereignis- Eigenständige Erkankung- Oft erschwerte Lokalisation- Warn- und Schutzfunktion verlorenLinz, 29.10.2010 4

Schmerzarten/lokalisationSomatischerSchmerzOberflächenschmerzTiefenschmerzHaut(z.B. Nadelstich, Quetschung)Muskeln, Knochen(z.B. Muskelkrämpfe, Knochenbruch,Kopfschmerz)ViszeralerSchmerzEingeweide(z.B. Bauchschmerzen, Koliken)Linz, 29.10.2010 5

Schmerzarten/qualitqualitätNozizeptorenschmerzTraumatische, entzündliche,tumoröse GewebsschädigungDumpf/hell, pulsierendNeuropathischer SchmerzSchädigung periphererNerven oder im ZNSBrennend, schneidend,elektrisierend, „zerreißend“Linz, 29.10.2010 6

SchmerzreaktionVegetative Reaktion:Sympathikusaktivität↑ (HF, BD, Pupillen, v.a. bei viszeralen Schmerzen)Motorische Reaktionen:Fluchtreaktionen / Muskelverspannung beim TiefenschmerzEmotionale Komponente:IndividuellSchmerzempfindenUnterschiedlich:- Aktivität des Schmerzsystems- emotionale Schmerzbewertung→ Co-Analgetika, z.B. PsychopharmakaLinz, 29.10.2010 7

Körpereigene Schmerzregulation Endorphine „körpereigene Opiate“ Handlungsfähigkeit nach Unfällen… Leider kein therapeutischer EinsatzLinz, 29.10.2010 8

Medikamentöse MaßnahmenSchmerzentstehungFreisetzung vonProstaglandinen undanderen Mediatoren↓Erregung der Schmerzrezeptoren↓Rückenmark → Reflexauslösung↓Gehirn:Wahrnehmung, Bewertung undVerarbeitung von SchmerzenNicht-OpioidanalgetikaLokalanästhetika,LeitungsanästhetikaOpioidanalgetikaNarkotikaCoanalgetika (AD)Linz, 29.10.2010 9

Nicht-opioidAnalgetika Periphere Wirkung (außerhalb ZNS) Eigenschaften analgetisch antipyretisch tw. antiphlogistischLinz, 29.10.2010 11

Unterteilung Nicht-Opioide NSAR (nicht-steroidale-Antirheumatika) Saure, antiphlogistisch-antipyretische A. COX-2-Hemmer Nicht saure, antipyretische Analgetika (z.B. Paracetamol, Metamizol)Linz, 29.10.2010 12

NSARantiphlogistisch, analgetisch, antipyretischASS, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, MefenaminsäureIndikation:verschiedene Schmerzzustände, Fieber, Migräne…Wirkung:greifen in Biosynthese von Prostaglandinen ein (COX Hemmung)Linz, 29.10.2010 13

ProstaglandineIn fast allen Körperzellen aus Arachidonsäure(Zellmembran) durch Cyclooxigenase (COX)synthetisiert Physiologische Funktionen Entstehung von Schmerz, Fieber, EntzündungLinz, 29.10.2010 14

AuslösenderReizAbgabe vonArachidonsäureaus ZellmembranenNSAR hemmen COX 1+2Einwirkung von COX 1+2ProstaglandinePhysiolog. FunktionenSchmerz - Fieber - EntzündungLinz, 29.10.2010 15COX = Cyclooxygenase

Physiologische Funktionen derProstaglandineMagen: Säuresekretion ↓, Schleimbildung ↑Niere: Reninfreisetzung ↑, Vasopressin ↓, RegulationDurchblutung, Diurese ↑Blutgerinnung: PlättchenaggregationUterus: kontrahieren, erweichen ZervixBronchialmuskulatur: DilatationLinz, 29.10.2010 16

NSAR NebenwirkungenSchädigungen im Magen-Darm-Trakt (Blutungen, Geschwüre)Schädigung der Niere (bei Langzeitanwendung)Ödembildung, Erhöhung BlutdrucksVerlängerte BlutungszeitHautreaktionenZentralnervöse Symptome: Schwindel, Kopfschmerzen!!!Auslösung von AsthmaanfällenReye-Syndrom bei Kindern (Acetylsalicylsäure)Linz, 29.10.2010 17

NSAR KontraindikationenMagen-Darm-GeschwüreAsthma bronchialeBlutungsneigungBlutbildstörungenletzten Wochen der SchwangerschaftLinz, 29.10.2010 18

NSAR BeispieleAcetylsalicylsäure (Aspirin ® ) oral, (i.v.) Cave Reye-Syndrom/KindernIbuprofen (Ibumetin ® ) oral, (i.v.), rect., topischDiclofenac (Voltaren ® ) oral, i.v., rect., topischMefenaminsäure (Parkemed ® ) oral, rect., topischNaproxen (Proxen ® , Aleve ® ) oralIndometacin (Indocid ® , Indo-Paed ® ) oral, rect., topischPiroxicam (Felden ® ) oralLinz, 29.10.2010 19

Cave NSARDosissteigerungen von NSAR ….↑ UAWabsolut unsinnig: Kombination zwei NSARKombi NSAR mit Opioiden: ↑ AnalgesieMonopräparate verwenden!(max. kombiniert mit Spasmolytika)Linz, 29.10.2010 20

COX 2 - HemmerAuslösenderReizAbgabe vonArachidonsäureaus ZellmembranenNSAR hemmen COX 1+2Einwirkung von COX 1+2Coxibe hemmen nur COX 2COX 1: Prostaglandine für physiologische FunktionenCOX 2: Prostaglandine als Auslöser für Schmerz, Fieber, EntzündungLinz, 29.10.2010 21

COX 2 - HemmerCelecoxib (Celebrex ® ): rheumatoide ArthritisParecoxib (Dynastat ® iv./im.): postoperative SchmerztherapieVorteileBessere MagenverträglichkeitKeine Auswirkungen auf BlutgerinnungNachteile / NebenwirkungenÖdeme, Flüssigkeitsretention↑Nebenwirkungen der HautKontraindikationenAktive Ulcera, Kardiovaskuläre Risikopatienten, SSTLinz, 29.10.2010 22

Unterteilung Nicht-OpioideNSAR (nicht-steroidale-Antirheumatika)Saure, antiphlogistisch-antipyretische A.COX-2-Hemmer Nicht saure, antipyretische Analgetika (z.B. Paracetamol, Metamizol)Linz, 29.10.2010 23

Nicht-saureAntipyretika Paracetamol (Mexalen ® , Perfalgan ® )schwach analgetisch, antipyretischVorsicht: Leberschäden (Antidot: Acetylcystein), cave Alkoholselten Blutbildschäden, AllergienMdW für Kinder, Schwangere, Stillende Metamizol (Novalgin ® )stärker analgetisch, stärker antipyretisch, spasmolytischselten Blutbildschäden (Agranulozytose!)Schock (langsam i.v. geben!)Linz, 29.10.2010 24

Unterteilung Nicht-OpioideanalgtischantipyretischantiphlogistischDiclofenac (Voltaren ® )×××Ibuprofen (Ibu… ® )×××Mefenaminsäure (Parkemed ® )×××Acetylsalicylsäure (Aspirin ® )××SchwachParacetamol (Mexalen ® )××Metamizol (Novalgin ® )××Linz, 29.10.2010 25

OpioideLinz, 29.10.2010 26

Opioid Analgetika Wirkung: über zentrale Opioidrezeptoren(normal Endorphine) Prototyp: Morphin (aus Opium gewonnen) Indikation: starken Schmerzen(Tumorschmerzen, nach OPs)Alle starken und sehr starken Opioide: Suchtmittelgesetz!!!Linz, 29.10.2010 27

Wirkung von OpioidenZentrale Wirkung AnalgesieSedierung, Beruhigung, AngstlösungAtemdepression, HustendämpfungEuphorie oder DysphorieToleranz, Abhängigkeit (psychisch und physisch)Übelkeit, Erbrechen (Frühphase)Periphere Wirkungspastische Obstipation↓ Magenentleerung, ↓ Motilität, VöllegefühlGallenkrämpfe, Koliken, MiktionsstörungenUrtikaria, Bronchospasmus, BlutdrucksenkungLinz, 29.10.2010 28

Kontraindikation OpioideChron. Atemwegsobstruktion, Asthma bronchialeSpasmen der Gallengänge und HarnleiterUnerwünschte nschte ArzneimittelwirkungenÜbelkeit, ErbrechenObstipationAtemdepressionBlutdruckabfallLinz, 29.10.2010 29

Opioid Einteilung Schwach (kein SG): Stark:Tramadol, Codein, DihydrocodeinMorphin, Piritramid, Oxycodon, Hydromorphon,Methadon, Buprenorphin Sehr Stark:Fentanyl, Sufentanil, RemifentanilLinz, 29.10.2010 30

Schwache OpioideUnterliegen NICHT der Suchtmittelrezeptpflicht Beispiele: Tramadol (Tramal ® ),Codein, Dihydrocodein (Dehace ® , Codidol ® )Wirkung: Tramadol: analgetisch,Codein/Dihydrocodein: analgetisch + antitussivUAW: Übelkeit, Erbrechen, ObstipationLinz, 29.10.2010 31

Starke OpioideMorphin (Vendal ® Tabletten, Saft, Amp.) LeitsubstanzPiritramid (Dipidolor ® ) schwächer, postOPOxycodon (Oxycontin ® ) doppelt so starkHydromorphon (Hydal ® ) 7,5 x so stark Buprenorphin (Transtec ® , Temgesic ® )Behandlung starker Schmerzen, UAW s.v.Linz, 29.10.2010 32

Sehr starke Opioide100 – 1000 x stärker als Morphin! Sehr kurze HWZFentanyl (Durogesic ® Pflaster, Fentamed ® Amp.) Sufentanil (Sufenta ® ) Remifentanil (Ultiva ® )Behandlung sehr starker Schmerzen, UAW s.v.Linz, 29.10.2010 33

Oral:Applikation von Opioiden Retardpräparate (z.B. Morphin: ↑ first-pass effekt, HWZ 3h) Kurzwirksame Präp.: für Schmerzspitzen (Morapid ® , Oxynorm ® , Actiq ® )Parenteral:PCA-Schmerzpumpen (patient controlled analgesia)Gleichmäßiger Blutspiegel, v. a. bei TumorpatientenpostOP keine Dauerapplikation, nur einzelne GabenTransdermal:Bsp: Durogesic ® Pflaster, Transtec ® PflasterWirkdauer: 72h bzw. 96h; Wirkeintritt: nach ca. 12 – 24hLinz, 29.10.2010 34

Opiatantagonisten Opiatvergiftung – lebensbedrohlich !!!Symptome:Miosis, Bewusstlosigkeit, AtemdepressionOpiatantagonist: Naloxon (Narcanti ® ) i.v.Linz, 29.10.2010 35

Hinweis:Längerfristige Anwendung:Obstipationsprophylaxe!!!! Laxantien!Eventuell Kombination mit Naloxon(z.B.Targin ® , Relistor ® )Linz, 29.10.2010 36

WHO SchemaLinz, 29.10.2010 37

Medikamentöse BehandlungNicht-opioid AnalgetikaOpioid Analgetika Spasmolytika Migräne-Therapeutika Co-AnalgetikaLinz, 29.10.2010 38

SpasmolytikaSenken Muskeltonus der glatten MuskulaturGI-Trakt, Harn- und Gallenwege, weibl. Genitalorgane, Bronchialmuskulaturdurch Wirkung ↓SchmerzBeispiele:Butylscopolamin (Buscopan®), Trospiumchlorid (Urivesc®), Tolterodin(Detrusidol®), Ipratropiumchlorid (Atrovent®)Linz, 29.10.2010 39

Arzneimittel bei MigräneAntiemetika, z.B. Metoclopramid5-10 Minuten später:Acetylsalicylsäure oder Paracetamol oder IbuprofenoderTriptane (Sumatriptan, Rizatriptan)Langzeitprophylaxe:Betablocker, Ca-Kanalblocker, Antiepileptika (z.B. Gabapentin,Neurontin®; Topiramat, Topamax® Migräne), AntidepressivaLinz, 29.10.2010 40

Co-Analgetika Selbst keine eigene analgetische Wirkung Unterstützen / verstärken Analgetika: Analgetische Wirkung ↑ Nebenwirkungen ↓Antidepressiva, Antiepileptika, Neuroleptika,Tranquilizer, Antiemetika, Corticoide, LaxantienLinz, 29.10.2010 41

Danke für f r die Einladung!Linz, 29.10.2010 42

LiteraturAktories et al. Pharmakologie und Toxikologie, 2008Beubler. Kompendium der Pharmakologie, 2005Kretz et al. Medikamentöse Therapie, 2007Karow et al. Allg. und spez. Pharmakologie, 2008Lüllmann et al. Taschenatlas der Pharmakologie, 2001Strehl et al. Arzneimittel in der Pflege, 2008Linz, 29.10.2010 43