Grundlagen der medikamentösen Schmerztherapie - Salk
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<strong>Grundlagen</strong> <strong>der</strong>medikamentösen <strong>Schmerztherapie</strong>Mag. Dr. Sigrun GundlLandesapotheke SalzburgLinz, 29.10.2010 1
Physiologie des Schmerzes Schmerz = Warnsignal Mechanische, thermische, chemische,elektrische Reize Schmerzstoffe freigesetzt (Prostaglandine) Schmerzrezeptoren erregtLinz, 29.10.2010 2
SchmerzverarbeitungSchmerzentstehung↓Erregung <strong>der</strong> Schmerzrezeptoren↓Rückenmark → Reflexauslösung↓Gehirn:Wahrnehmung, Bewertung undVerarbeitung von SchmerzenLinz, 29.10.2010 3
SchmerzdauerAkuter SchmerzChronischer Schmerz- durch Verletzung o<strong>der</strong>Schädigung ausgelöst- Klar bestimmbare Lokalisation- Warn- und Schutzfunktion- Abgekoppelt von initialem Ereignis- Eigenständige Erkankung- Oft erschwerte Lokalisation- Warn- und Schutzfunktion verlorenLinz, 29.10.2010 4
Schmerzarten/lokalisationSomatischerSchmerzOberflächenschmerzTiefenschmerzHaut(z.B. Nadelstich, Quetschung)Muskeln, Knochen(z.B. Muskelkrämpfe, Knochenbruch,Kopfschmerz)ViszeralerSchmerzEingeweide(z.B. Bauchschmerzen, Koliken)Linz, 29.10.2010 5
Schmerzarten/qualitqualitätNozizeptorenschmerzTraumatische, entzündliche,tumoröse GewebsschädigungDumpf/hell, pulsierendNeuropathischer SchmerzSchädigung periphererNerven o<strong>der</strong> im ZNSBrennend, schneidend,elektrisierend, „zerreißend“Linz, 29.10.2010 6
SchmerzreaktionVegetative Reaktion:Sympathikusaktivität↑ (HF, BD, Pupillen, v.a. bei viszeralen Schmerzen)Motorische Reaktionen:Fluchtreaktionen / Muskelverspannung beim TiefenschmerzEmotionale Komponente:IndividuellSchmerzempfindenUnterschiedlich:- Aktivität des Schmerzsystems- emotionale Schmerzbewertung→ Co-Analgetika, z.B. PsychopharmakaLinz, 29.10.2010 7
Körpereigene Schmerzregulation Endorphine „körpereigene Opiate“ Handlungsfähigkeit nach Unfällen… Lei<strong>der</strong> kein therapeutischer EinsatzLinz, 29.10.2010 8
Medikamentöse MaßnahmenSchmerzentstehungFreisetzung vonProstaglandinen undan<strong>der</strong>en Mediatoren↓Erregung <strong>der</strong> Schmerzrezeptoren↓Rückenmark → Reflexauslösung↓Gehirn:Wahrnehmung, Bewertung undVerarbeitung von SchmerzenNicht-OpioidanalgetikaLokalanästhetika,LeitungsanästhetikaOpioidanalgetikaNarkotikaCoanalgetika (AD)Linz, 29.10.2010 9
Nicht-opioidAnalgetika Periphere Wirkung (außerhalb ZNS) Eigenschaften analgetisch antipyretisch tw. antiphlogistischLinz, 29.10.2010 11
Unterteilung Nicht-Opioide NSAR (nicht-steroidale-Antirheumatika) Saure, antiphlogistisch-antipyretische A. COX-2-Hemmer Nicht saure, antipyretische Analgetika (z.B. Paracetamol, Metamizol)Linz, 29.10.2010 12
NSARantiphlogistisch, analgetisch, antipyretischASS, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, MefenaminsäureIndikation:verschiedene Schmerzzustände, Fieber, Migräne…Wirkung:greifen in Biosynthese von Prostaglandinen ein (COX Hemmung)Linz, 29.10.2010 13
ProstaglandineIn fast allen Körperzellen aus Arachidonsäure(Zellmembran) durch Cyclooxigenase (COX)synthetisiert Physiologische Funktionen Entstehung von Schmerz, Fieber, EntzündungLinz, 29.10.2010 14
Auslösen<strong>der</strong>ReizAbgabe vonArachidonsäureaus ZellmembranenNSAR hemmen COX 1+2Einwirkung von COX 1+2ProstaglandinePhysiolog. FunktionenSchmerz - Fieber - EntzündungLinz, 29.10.2010 15COX = Cyclooxygenase
Physiologische Funktionen <strong>der</strong>ProstaglandineMagen: Säuresekretion ↓, Schleimbildung ↑Niere: Reninfreisetzung ↑, Vasopressin ↓, RegulationDurchblutung, Diurese ↑Blutgerinnung: PlättchenaggregationUterus: kontrahieren, erweichen ZervixBronchialmuskulatur: DilatationLinz, 29.10.2010 16
NSAR NebenwirkungenSchädigungen im Magen-Darm-Trakt (Blutungen, Geschwüre)Schädigung <strong>der</strong> Niere (bei Langzeitanwendung)Ödembildung, Erhöhung BlutdrucksVerlängerte BlutungszeitHautreaktionenZentralnervöse Symptome: Schwindel, Kopfschmerzen!!!Auslösung von AsthmaanfällenReye-Syndrom bei Kin<strong>der</strong>n (Acetylsalicylsäure)Linz, 29.10.2010 17
NSAR KontraindikationenMagen-Darm-GeschwüreAsthma bronchialeBlutungsneigungBlutbildstörungenletzten Wochen <strong>der</strong> SchwangerschaftLinz, 29.10.2010 18
NSAR BeispieleAcetylsalicylsäure (Aspirin ® ) oral, (i.v.) Cave Reye-Syndrom/Kin<strong>der</strong>nIbuprofen (Ibumetin ® ) oral, (i.v.), rect., topischDiclofenac (Voltaren ® ) oral, i.v., rect., topischMefenaminsäure (Parkemed ® ) oral, rect., topischNaproxen (Proxen ® , Aleve ® ) oralIndometacin (Indocid ® , Indo-Paed ® ) oral, rect., topischPiroxicam (Felden ® ) oralLinz, 29.10.2010 19
Cave NSARDosissteigerungen von NSAR ….↑ UAWabsolut unsinnig: Kombination zwei NSARKombi NSAR mit Opioiden: ↑ AnalgesieMonopräparate verwenden!(max. kombiniert mit Spasmolytika)Linz, 29.10.2010 20
COX 2 - HemmerAuslösen<strong>der</strong>ReizAbgabe vonArachidonsäureaus ZellmembranenNSAR hemmen COX 1+2Einwirkung von COX 1+2Coxibe hemmen nur COX 2COX 1: Prostaglandine für physiologische FunktionenCOX 2: Prostaglandine als Auslöser für Schmerz, Fieber, EntzündungLinz, 29.10.2010 21
COX 2 - HemmerCelecoxib (Celebrex ® ): rheumatoide ArthritisParecoxib (Dynastat ® iv./im.): postoperative <strong>Schmerztherapie</strong>VorteileBessere MagenverträglichkeitKeine Auswirkungen auf BlutgerinnungNachteile / NebenwirkungenÖdeme, Flüssigkeitsretention↑Nebenwirkungen <strong>der</strong> HautKontraindikationenAktive Ulcera, Kardiovaskuläre Risikopatienten, SSTLinz, 29.10.2010 22
Unterteilung Nicht-OpioideNSAR (nicht-steroidale-Antirheumatika)Saure, antiphlogistisch-antipyretische A.COX-2-Hemmer Nicht saure, antipyretische Analgetika (z.B. Paracetamol, Metamizol)Linz, 29.10.2010 23
Nicht-saureAntipyretika Paracetamol (Mexalen ® , Perfalgan ® )schwach analgetisch, antipyretischVorsicht: Leberschäden (Antidot: Acetylcystein), cave Alkoholselten Blutbildschäden, AllergienMdW für Kin<strong>der</strong>, Schwangere, Stillende Metamizol (Novalgin ® )stärker analgetisch, stärker antipyretisch, spasmolytischselten Blutbildschäden (Agranulozytose!)Schock (langsam i.v. geben!)Linz, 29.10.2010 24
Unterteilung Nicht-OpioideanalgtischantipyretischantiphlogistischDiclofenac (Voltaren ® )×××Ibuprofen (Ibu… ® )×××Mefenaminsäure (Parkemed ® )×××Acetylsalicylsäure (Aspirin ® )××SchwachParacetamol (Mexalen ® )××Metamizol (Novalgin ® )××Linz, 29.10.2010 25
OpioideLinz, 29.10.2010 26
Opioid Analgetika Wirkung: über zentrale Opioidrezeptoren(normal Endorphine) Prototyp: Morphin (aus Opium gewonnen) Indikation: starken Schmerzen(Tumorschmerzen, nach OPs)Alle starken und sehr starken Opioide: Suchtmittelgesetz!!!Linz, 29.10.2010 27
Wirkung von OpioidenZentrale Wirkung AnalgesieSedierung, Beruhigung, AngstlösungAtemdepression, HustendämpfungEuphorie o<strong>der</strong> DysphorieToleranz, Abhängigkeit (psychisch und physisch)Übelkeit, Erbrechen (Frühphase)Periphere Wirkungspastische Obstipation↓ Magenentleerung, ↓ Motilität, VöllegefühlGallenkrämpfe, Koliken, MiktionsstörungenUrtikaria, Bronchospasmus, BlutdrucksenkungLinz, 29.10.2010 28
Kontraindikation OpioideChron. Atemwegsobstruktion, Asthma bronchialeSpasmen <strong>der</strong> Gallengänge und HarnleiterUnerwünschte nschte ArzneimittelwirkungenÜbelkeit, ErbrechenObstipationAtemdepressionBlutdruckabfallLinz, 29.10.2010 29
Opioid Einteilung Schwach (kein SG): Stark:Tramadol, Codein, DihydrocodeinMorphin, Piritramid, Oxycodon, Hydromorphon,Methadon, Buprenorphin Sehr Stark:Fentanyl, Sufentanil, RemifentanilLinz, 29.10.2010 30
Schwache OpioideUnterliegen NICHT <strong>der</strong> Suchtmittelrezeptpflicht Beispiele: Tramadol (Tramal ® ),Codein, Dihydrocodein (Dehace ® , Codidol ® )Wirkung: Tramadol: analgetisch,Codein/Dihydrocodein: analgetisch + antitussivUAW: Übelkeit, Erbrechen, ObstipationLinz, 29.10.2010 31
Starke OpioideMorphin (Vendal ® Tabletten, Saft, Amp.) LeitsubstanzPiritramid (Dipidolor ® ) schwächer, postOPOxycodon (Oxycontin ® ) doppelt so starkHydromorphon (Hydal ® ) 7,5 x so stark Buprenorphin (Transtec ® , Temgesic ® )Behandlung starker Schmerzen, UAW s.v.Linz, 29.10.2010 32
Sehr starke Opioide100 – 1000 x stärker als Morphin! Sehr kurze HWZFentanyl (Durogesic ® Pflaster, Fentamed ® Amp.) Sufentanil (Sufenta ® ) Remifentanil (Ultiva ® )Behandlung sehr starker Schmerzen, UAW s.v.Linz, 29.10.2010 33
Oral:Applikation von Opioiden Retardpräparate (z.B. Morphin: ↑ first-pass effekt, HWZ 3h) Kurzwirksame Präp.: für Schmerzspitzen (Morapid ® , Oxynorm ® , Actiq ® )Parenteral:PCA-Schmerzpumpen (patient controlled analgesia)Gleichmäßiger Blutspiegel, v. a. bei TumorpatientenpostOP keine Dauerapplikation, nur einzelne GabenTrans<strong>der</strong>mal:Bsp: Durogesic ® Pflaster, Transtec ® PflasterWirkdauer: 72h bzw. 96h; Wirkeintritt: nach ca. 12 – 24hLinz, 29.10.2010 34
Opiatantagonisten Opiatvergiftung – lebensbedrohlich !!!Symptome:Miosis, Bewusstlosigkeit, AtemdepressionOpiatantagonist: Naloxon (Narcanti ® ) i.v.Linz, 29.10.2010 35
Hinweis:Längerfristige Anwendung:Obstipationsprophylaxe!!!! Laxantien!Eventuell Kombination mit Naloxon(z.B.Targin ® , Relistor ® )Linz, 29.10.2010 36
WHO SchemaLinz, 29.10.2010 37
Medikamentöse BehandlungNicht-opioid AnalgetikaOpioid Analgetika Spasmolytika Migräne-Therapeutika Co-AnalgetikaLinz, 29.10.2010 38
SpasmolytikaSenken Muskeltonus <strong>der</strong> glatten MuskulaturGI-Trakt, Harn- und Gallenwege, weibl. Genitalorgane, Bronchialmuskulaturdurch Wirkung ↓SchmerzBeispiele:Butylscopolamin (Buscopan®), Trospiumchlorid (Urivesc®), Tolterodin(Detrusidol®), Ipratropiumchlorid (Atrovent®)Linz, 29.10.2010 39
Arzneimittel bei MigräneAntiemetika, z.B. Metoclopramid5-10 Minuten später:Acetylsalicylsäure o<strong>der</strong> Paracetamol o<strong>der</strong> Ibuprofeno<strong>der</strong>Triptane (Sumatriptan, Rizatriptan)Langzeitprophylaxe:Betablocker, Ca-Kanalblocker, Antiepileptika (z.B. Gabapentin,Neurontin®; Topiramat, Topamax® Migräne), AntidepressivaLinz, 29.10.2010 40
Co-Analgetika Selbst keine eigene analgetische Wirkung Unterstützen / verstärken Analgetika: Analgetische Wirkung ↑ Nebenwirkungen ↓Antidepressiva, Antiepileptika, Neuroleptika,Tranquilizer, Antiemetika, Corticoide, LaxantienLinz, 29.10.2010 41
Danke für f r die Einladung!Linz, 29.10.2010 42
LiteraturAktories et al. Pharmakologie und Toxikologie, 2008Beubler. Kompendium <strong>der</strong> Pharmakologie, 2005Kretz et al. Medikamentöse Therapie, 2007Karow et al. Allg. und spez. Pharmakologie, 2008Lüllmann et al. Taschenatlas <strong>der</strong> Pharmakologie, 2001Strehl et al. Arzneimittel in <strong>der</strong> Pflege, 2008Linz, 29.10.2010 43