Aus der Abteilung für Unfallchirurgie Chirurgische Klinik mit ...
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<strong>Aus</strong> <strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> <strong>Unfallchirurgie</strong><br />
<strong>Chirurgische</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>mit</strong> Poliklinik<br />
<strong>der</strong><br />
Friedrich-Alexan<strong>der</strong>-Universität Erlangen-Nürnberg<br />
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Werner Hohenberger<br />
Leiter <strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong>: Prof. Dr. med. F.F. Hennig<br />
<strong>Aus</strong>wirkungen von unterschiedlichem Mobilisationsbeginn auf langfristige<br />
Stabilität und Bewegungsumfang bei unidirektionaler Schulterinstabilität nach<br />
operativer Versorgung einer klassischen Bankart-Läsion.<br />
Retrospektive Analyse <strong>mit</strong> Nachuntersuchung von 27 Patienten nach<br />
Versorgung durch offene und arthroskopische Bankart Operation.<br />
Inaugural-Dissertation<br />
zur Erlangung <strong>der</strong> Doktorwürde<br />
an <strong>der</strong> Medizinischen Fakultät<br />
<strong>der</strong> Friedrich-Alexan<strong>der</strong>-Universität<br />
Erlangen-Nürnberg<br />
vorgelegt von<br />
Helge Schönrock<br />
aus<br />
Berlin- Steglitz
Gedruckt <strong>mit</strong> Erlaubnis <strong>der</strong><br />
Medizinischen Fakultät <strong>der</strong> Friedrich-Alexan<strong>der</strong>-Universität<br />
Erlangen-Nürnberg<br />
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler<br />
Referent: Priv.- Doz. Dr. Welsch<br />
Korreferent: Prof. Dr. F.F. Hennig<br />
Tag <strong>der</strong> mündlichen Prüfung: 30.Juni 2010
1 ZUSAMMENFASSUNG............................................................................. 1<br />
1.1 Hintergrund und Ziele ............................................................................... 1<br />
1.2 Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden) ................. 1<br />
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen ............................................................... 2<br />
1.4 Praktische Schlussfolgerungen................................................................. 2<br />
1.5 Zusammenfassung in Englisch.................................................................. 3<br />
2 EINLEITUNG ............................................................................................. 5<br />
3 Pathomechanismen und Behandlungsgrundlagen .............................. 6<br />
3.1 Das Krankheitsbild <strong>der</strong> traumatischen vor<strong>der</strong>en Schulterinstabilität.......... 6<br />
3.1.1 Anatomie des Schultergelenkes und Schultergürtels .............................. 6<br />
3.1.2 Kompensationsmechanismen <strong>der</strong> Schulterinstabilität ........................... 12<br />
3.1.2.1Statische Faktoren..................................................................................12<br />
3.1.2.2Dynamische Faktoren.............................................................................15<br />
3.1.3 Klassifikation <strong>der</strong> Schulterinstabilität ..................................................... 17<br />
3.1.4 Verletzungsmuster bei traumatischer vor<strong>der</strong>er Schulterinstabilität........ 20<br />
3.2 Operative Therapie <strong>der</strong> Bankart-Läsion .................................................. 21<br />
3.2.1 Offene Bankart-OP................................................................................ 25<br />
3.2.2 Arthroskopische Bankart-OP................................................................. 32<br />
3.2.3 Nachbehandlung ................................................................................... 36<br />
4 Material und Methoden.......................................................................... 39<br />
4.1 Patientengut............................................................................................ 39<br />
4.2 Simple-Shoul<strong>der</strong>-Test (SST) ................................................................... 40<br />
4.3 Constant-Murley-Score ........................................................................... 42<br />
4.4 Rowe-Score ............................................................................................ 44<br />
4.5 Untersuchungsgang Schulter.................................................................. 46<br />
4.5.1 Anamnese............................................................................................. 46<br />
4.5.2 Inspektion.............................................................................................. 46<br />
4.5.3 Palpation ............................................................................................... 47<br />
4.5.4 Bewegungsanalyse ............................................................................... 47<br />
4.5.5 Prüfung <strong>der</strong> Muskelkraft ........................................................................ 49<br />
4.5.6 Impingementtests.................................................................................. 51<br />
4.5.7 Untersuchung des Acromioclaviculargelenkes...................................... 52<br />
4.5.8 Überprüfung <strong>der</strong> Laxizität und Instabilität ............................................. 53<br />
5 Ergebnisse.............................................................................................. 57<br />
5.1 Patientenkollektiv .................................................................................... 57
5.2 Zeitspanne zwischen Operation und Mobilisationsbeginn ...................... 58<br />
5.3 Zeitspanne zwischen Operation und Nachuntersuchung........................ 59<br />
5.4 Ergebnisse Simple-Shoul<strong>der</strong>-Test (SST) ............................................. 60<br />
5.4.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn ............................... 60<br />
5.4.2 Gesamtergebnis SST............................................................................. 61<br />
5.5 Ergebnisse Constant-Murley-Score (CMS) ......................................... 62<br />
5.5.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn ................................ 62<br />
5.5.2 Gesamtergebnis CMS............................................................................. 66<br />
5.6 Ergebnisse Rowe-Score........................................................................ 68<br />
5.6.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn................................ 68<br />
5.6.2 Gesamtergebnis Rowe-Score ................................................................ 72<br />
5.7 Ergebnisse <strong>der</strong> Bewegungsumfanguntersuchung ............................. 74<br />
5.7.1 Ergebnis Anteversion und Retroversion in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn ............................................................................... 74<br />
5.7.2 Gesamtergebnis Anteversion und Retroversion...................................... 76<br />
5.7.3 Ergebnis Abduktion und Adduktion in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn ............................................................................... 76<br />
5.7.4 Gesamtergebnis Abduktion und Adduktion.............................................77<br />
5.7.5 Ergebnis Außenrotation in 0° und 90° Abduktion in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn ............................................................................... 78<br />
5.7.6 Gesamtergebnis Außenrotation in 0° und 90° Abduktion........................ 79<br />
5.7.7 Ergebnis Innenrotation in 0° und 90° Abduktion in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn ............................................................................... 80<br />
5.7.8 Gesamtergebnis Innenrotation in 0° und 90° Abduktion.......................... 81<br />
5.8 Ergebnisse Prüfung <strong>der</strong> Rotatorenmanschettekraftentfaltung.......... 83<br />
5.8.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn ............................... 84<br />
5.8.2 Gesamtergebnis Rotatorenmanschettenkraftentfaltung......................... 84<br />
5.9 Ergebnisse Schmerzprovokationstest................................................. 84<br />
5.9.1 Ergebnis Schmerprovokationstest in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn ......................................................................................... 85<br />
5.9.2 Gesamtergebnis Schmerzprovokationstest............................................ 85<br />
5.10 Ergebnisse Instabilitätstests ............................................................... 86<br />
5.10.1 Ergebnis Bestimmung <strong>der</strong> allgemeinen Laxizität .................................. 86<br />
5.10.2 Ergebnis Instabilitätstests in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn.... 87<br />
5.10.3 Gesamtergebnis Instabilitätstests ......................................................... 87
6 DISKUSSION........................................................................................... 88<br />
7 LITERATUR........................................................................................... 101<br />
8 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS.............................................................. 111<br />
9 DANKSAGUNG ..................................................................................... 113<br />
10 LEBENSLAUF........................................................................................ 114
1 Zusammenfassung<br />
1<br />
1.1 Hintergrund und Ziele<br />
Aufgrund <strong>der</strong> anatomischen Gegebenheiten ist das Schultergelenk am<br />
häufigsten von Luxationen betroffen. Mit 95% stellt die nach vorne unten<br />
gerichtete Luxationsrichtung den größten Anteil dieser Verletzungen dar. Die<br />
operative Versorgung <strong>der</strong> klassischen Bankart- Läsion gilt bei <strong>der</strong><br />
unidirektionalen Instabilität als Therapie <strong>der</strong> Wahl. Der postoperativen<br />
Mobilisation kommt im Hinblick auf den Operationserfolg dabei beson<strong>der</strong>e<br />
Bedeutung zu. Grundlegendes Ziel <strong>der</strong> vorliegenden Untersuchung ist es daher,<br />
die <strong>Aus</strong>wirkungen eines unterschiedlichen Zeitpunktes des<br />
Mobilisierungsbeginns auf Stabilität und Beweglichkeit anhand von Fragebögen<br />
und körperlicher Untersuchung zu erforschen.<br />
1.2 Methoden (Patienten, Material, Untersuchungsmethoden)<br />
In <strong>der</strong> vorliegenden retrospektiven Studie konnten 27 von 32 Patienten<br />
nachuntersucht werden, die zwischen Januar 2001 bis Dezember 2005<br />
aufgrund einer klassischen Bankart-Läsion in <strong>der</strong> unfallchirurgischen <strong>Abteilung</strong><br />
<strong>der</strong> Universität Erlangen operiert worden waren. Dies entspricht einer<br />
Rücklaufquote von 79,4%. Zusätzlich erfolgte bei intraoperativer Diagnose einer<br />
ventralen Kapselinstabilität die Kombination <strong>der</strong> offenen Stabilisierung <strong>mit</strong><br />
einem Kapselshift nach Neer. 23 Erkrankte (85%) wurden in <strong>der</strong> offenen<br />
Technik nach Bankart stabilisiert. Bei 4 Erkrankten (15%) erfolgte die<br />
Stabilisierung arthroskopisch. Der Simple-Shoul<strong>der</strong>-Test nach Matsen sowie die<br />
scorebasierten Fragebögen nach Constant und Rowe wurden den Patienten vor<br />
<strong>der</strong> körperlichen Untersuchung ausgehändigt und vor Durchführung <strong>der</strong><br />
Untersuchung beantwortet. In allen 27 Fällen handelt es sich um vor<strong>der</strong>e,<br />
unidirektionale und unilaterale Schulterverrenkungen. Die Zuordnung zur<br />
Gruppe <strong>der</strong> früh- und spätmobilisierten Patienten erfolgte in Abhängigkeit vom<br />
Zeitpunkt <strong>der</strong> postoperativen Mobilisationsfreigabe. Die individuelle Freigabe<br />
zum Mobilisationsbeginn richtete sich nach den Anweisungen des Operateurs,<br />
und wurde in <strong>der</strong> Krankenakte dokumentiert. Demnach ergab sich eine Gruppe<br />
<strong>mit</strong> frühmobilisierten Patienten (n = 8), welche innerhalb <strong>der</strong> ersten 7 Tage post<br />
operationem, und eine Gruppe <strong>mit</strong> spätmobilisierten Patienten (n = 19), die
2<br />
frühestens nach 10 Tagen post operationem <strong>mit</strong> <strong>der</strong> krankengymnastischen<br />
Beübung begann.<br />
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen<br />
Beide Gruppen erzielten im Durchschnitt gute bis sehr gute Ergebnisse. Für<br />
keinen <strong>der</strong> untersuchten Parameter bestand ein statistisch signifikanter<br />
Unterschied. Die frühmobilisierten Patienten erreichten im Durchschnitt 10 „Ja“ -<br />
Antworten im SST nach Matsen, 89 Punkte <strong>für</strong> den Constant-Murley-Score und<br />
84 Punkte <strong>für</strong> den Rowe-Score. Das <strong>mit</strong>tlere Außenrotationsdefizit betrug im<br />
Seitenvergleich 11° in 0° Abduktion und 5° in 90° Abduktion. Die Gruppe <strong>der</strong><br />
spätmobilisierten Patienten erreichte im Durchschnitt 11,2 „Ja“ -Antworten im<br />
SST nach Matsen, 93 Punkte <strong>für</strong> den Constant-Murley-Score und 91 Punkten<br />
<strong>für</strong> den Rowe-Score. Das durchschnittliche Außenrotationsdefizit betrug im<br />
Seitenvergleich 8° in 0° Abduktion und 3° in 90° Abduktion. Bis zur<br />
Nachuntersuchung ereignete sich bei keinem <strong>der</strong> Patienten eine<br />
Rezidivluxation. 2 frühmobilisierte Patienten zeigten ein positives<br />
Apprehension-Zeichen bei 120° Abduktion. Bei einer Patientin kam es zu einem<br />
Sturz auf die operierte Schulter, so dass eine Dislokation des Neolabrums nicht<br />
ausgeschlossen werden konnte. Eine weitere Patientin berichtete über<br />
fortbestehendes Unsicherheitsgefühl beim Judosport. Der Vergleich <strong>mit</strong> <strong>der</strong><br />
nichtoperierten Gegenseite und <strong>der</strong> Befund <strong>der</strong> auch kontralateralen Laxizität<br />
sprachen gegen eine operationsbedingte Ursache.<br />
1.4 Praktische Schlussfolgerungen<br />
Aufgrund <strong>der</strong> geringen Gruppengrößen und den nahezu identischen<br />
Ergebnissen lassen sich nur Tendenzen erkennen. Der Erfolg <strong>der</strong> operativen<br />
Stabilisierung wird maßgeblich durch die postoperative Nachbehandlung<br />
beeinflusst. Hierbei scheint eine gute Compliance und ein durch den Operateur<br />
o<strong>der</strong> weiterbehandelnden Arzt gut aufgeklärter Patient <strong>der</strong> entscheidende<br />
Faktor zu sein. Selbständig fortgeführtes Training, aktive Mitarbeit des<br />
Patienten und Vermeiden <strong>der</strong> stabilitätsgefährdenden Bewegungsrichtungen<br />
während des Heilungszeitraums lässt den Mobilisationszeitpunkt sekundär<br />
erscheinen und führt unabhängig davon zu guten langfristigen Ergebnissen.
1.5 Zusammenfassung in Englisch<br />
Background and intention:<br />
3<br />
As a result of its anatomical structure, the shoul<strong>der</strong> joint is most frequently<br />
affected by dislocation. With a rate of 95% the anterior-inferior shoul<strong>der</strong><br />
dislocation represents the most frequent form. The surgical Bankart repair for<br />
posttraumatic recurrent anterior instability has become the procedure of choice.<br />
Postoperative rehabilitation is very important in view of therapy success. The<br />
purpose of this study was to explore the effect that postoperative mobilisation<br />
has on joint stability and mobility when begun at various times through<br />
questionnaires and physical examinations.<br />
Methods:<br />
In our retrospective study, we were able to re-examine 27 of 32 patients with<br />
classic Bankart lesions who were operated in the Department of Trauma<br />
Surgery at the University of Erlangen, resulting in a return rate of 79,4%. Neer<br />
inferior capsular shift surgery was additionally performed on patients with an<br />
intraoperative diagnosed antero-inferior instability additionally. 23 patients<br />
(85%) un<strong>der</strong>went open Bankart repair, 4 patients (15%) received stabilization<br />
with arthroscopic Bankart repair. The Matsen Simple-Shoul<strong>der</strong>-Test and the<br />
score-based questionnaires, Constant and Rowe, were handed out and<br />
answered before physical examination. All 27 patients suffered from anterior,<br />
unidirectional and unilateral shoul<strong>der</strong> dislocations. The patients were divided<br />
into groups of earlier- or later mobilized patients, depending on the day at which<br />
they were enabled perform postoperative mobilization. The individual begin of<br />
mobilization was determined by the surgeon and documented in the patient’s<br />
medical record. This resulted in a group of earlier mobilized patients (n=8)<br />
which started physiotherapy within 7 days after surgery, and a group of later<br />
mobilized patients which started physiotherapy at least 10 days after surgery.
Results and Observations<br />
4<br />
Both groups reached good to excellent results. There was no significant<br />
difference between the two groups regarding any of the measured parameters.<br />
The earlier mobilized patients reached on average 10 of “Yes” answers in the<br />
SST, 89 points in the Constant score and 84 points in the Rowe score. The<br />
average deficit of external rotation in 0°- abduction was 11° and 5° in 90°abduction<br />
in comparison to the contralateral shoul<strong>der</strong>. The group of later<br />
mobilized patients reached on average 11,2 “Yes” answers in the SST, 93<br />
points in the Constant score and was 91 points in the Rowe score. The average<br />
deficit of external rotation in 0°-abduction was 8° and 3° in 90°-abduction in<br />
comparison to contralateral shoul<strong>der</strong>. Recurrence of dislocation was not<br />
reported in either group at the time of re-examination. A positive apprehension<br />
sign was seen on 120° abduction in 2 earlier mobilised patients. One patient<br />
succumbed to a fall on the operated shoul<strong>der</strong>, so that a secondary dislocation of<br />
the repaired glenoid rim could not be excluded. Another patient reported a<br />
persistent feeling of unstableness while performing judo. A comparison with the<br />
contralateral shoul<strong>der</strong> and the clinical findings of its laxicity argue against an<br />
operative induced cause.<br />
Conclusion<br />
Because of the small group-sizes and nearly identical results, only tendencies<br />
can be observed. The success of surgical stabilization is definitely affected by<br />
postoperative rehabilitation. Good compliance and a patient who has been well<br />
informed by their surgeon prior to and after surgery, appear to be the decisive<br />
factors. Self-motivated, continued rehabilitation, active patient-cooperation and<br />
avoidance of movements which compromise stability during convalescence<br />
make the time at which mobilization begins appear secondary and<br />
independently lead to good long term results .
2 Einleitung<br />
5<br />
Aufgrund seiner anatomischen Beson<strong>der</strong>heit und <strong>der</strong> da<strong>mit</strong> verbundenen<br />
Beweglichkeit ist das Schultergelenk am häufigsten von Luxationen betroffen.<br />
Die Zunahme des Freizeit- und Spitzensportes stellt immer höhere<br />
Anfor<strong>der</strong>ungen an Material und Sportler, was sich auch in einer stetig<br />
steigenden Zahl von Schulterverletzungen wi<strong>der</strong>spiegelt. Nach Hovelius 27,82<br />
leiden 1,7% <strong>der</strong> Bevölkerung im Laufe ihres Lebens an einer symptomatischen<br />
Schulterinstabilität. Mit 95% stellt die nach vorne unten gerichtete<br />
Luxationsrichtung den größten Anteil <strong>der</strong> traumatisch erworbenen Instabilitäten<br />
dar. Die operative Stabilisierung gilt bei <strong>der</strong> symptomatischen Instabilität als<br />
Therapie <strong>der</strong> Wahl. Bereits 1906 entwickelte Perthes 77 ein anatomisch<br />
begründetes Stabilisierungsverfahren, dem aber erst durch Bankart im Jahre<br />
1938 <strong>der</strong> endgültige Durchbruch gelang und anschließend von Rowe 66<br />
weiterentwickelt wurde. Mit dem technischen Fortschritt <strong>der</strong> Medizin haben<br />
auch arthroskopische Operationsmethoden an Bedeutung gewonnen. Bisher<br />
vorliegende Studien zeigen bei exakter Indikationsstellung vergleichbare<br />
Ergebnisse in Hinblick auf postoperative Beweglichkeit und Stabilität.<br />
Gerade in <strong>der</strong> Nachsorge operativ versorgter Schulterinstabilitäten korreliert <strong>der</strong><br />
Erfolg des Eingriffes maßgeblich <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Compliance und dem aktiven Mitwirken<br />
des Patienten. Dabei kommt <strong>der</strong> postoperativen Mobilisation in Zeitpunkt und<br />
Bewegungsrichtung beson<strong>der</strong>e Bedeutung zu. Kim et al. 35 zeigen in einer<br />
klinischen Studie, dass eine frühzeitige Mobilisation nach arthroskopischer<br />
Bankart-Operation bei ausgewählten Patienten die Wie<strong>der</strong>erlangung <strong>der</strong><br />
Gelenkfunktion begünstigt und die postoperativen Schmerzen reduziert. Für das<br />
offene Verfahren nach Bankart liegen bislang keine entsprechenden Daten vor.<br />
Grundlegendes Ziel <strong>der</strong> vorliegenden Untersuchung ist es, die <strong>Aus</strong>wirkungen<br />
eines unterschiedlichen Mobilisierungsbeginns bei gleichem Bewegungsumfang<br />
auf Stabilität und Beweglichkeit anhand von Fragebögen und körperlichen<br />
Untersuchungen zu erforschen.
3 Pathomechanismen und Behandlungsgrundlagen<br />
6<br />
3.1 Das Krankheitsbild <strong>der</strong> traumatischen vor<strong>der</strong>en Schulterinstabilität<br />
3.1.1 Anatomie des Schultergelenkes und Schultergürtels<br />
Um sich dem Krankheitsbild <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en - unteren Schulterinstabilität nähern<br />
zu können, ist es unabdingbar, sich <strong>der</strong> beson<strong>der</strong>en anatomischen<br />
Gegebenheiten des Schultergelenkes und <strong>der</strong> da<strong>mit</strong> verbundenen<br />
Beweglichkeit bewusst zu werden. Im Unterschied zum Hüftgelenk ruht <strong>der</strong><br />
Humeruskopf nur zu einem Viertel seiner Oberfläche in seiner Kavität, <strong>der</strong><br />
Gelenkpfanne 81 , was biomechanisch die Bewegungsfreiheit auf Kosten einer<br />
potentiellen Instabilität erweitert. Auch <strong>der</strong> Bewegungsradius <strong>der</strong> Hand ist<br />
letztlich auf die anatomisch begründete Mobilität des Schultergürtels<br />
zurückzuführen. Das Schultergelenk als klassisches Kugelgelenk besitzt 3<br />
Freiheitsgrade 57 , erreicht aber durch das Zusammenspiel von Schultergelenk<br />
<strong>mit</strong> Schultergürtel 6 Freiheitsgrade und ist so<strong>mit</strong> das Gelenk <strong>mit</strong> <strong>der</strong> größten<br />
Bewegungsmöglichkeit 49 .<br />
Der Schultergürtel setzt sich aus knöchernen Anteilen, <strong>der</strong> Clavicula und <strong>der</strong><br />
Skapula, sowie aus muskulären Anteilen zusammen. Zu den muskulären<br />
Bestandteilen des Schultergürtels zählt man beinahe alle oberflächlichen<br />
Rückenmuskeln <strong>mit</strong> Ursprung an <strong>der</strong> Wirbelsäule, sowie den M. serratus<br />
anterior, <strong>der</strong> von ventral nach dorsal zieht und das Schulterblatt dorsal am<br />
Thorax stabilisiert sowie den M. pectoralis minor als Bindeglied zur vor<strong>der</strong>en<br />
Thoraxwand 57 . Von den knöchernen Elementen des Schultergürtels steht nur<br />
die Clavicula über das Sternoclavikulargelenk in direkter Verbindung zum<br />
Brustkorb 57 . Die Clavicula stützt die Skapula gegenüber dem Brustkorb ab,<br />
wobei das Sternoclaviculargelenk <strong>mit</strong> seinen stabilisierenden Bandstrukturen,<br />
den Ligg. sternoclavicularia anterius und posterius, den entlang <strong>der</strong> clavikulären<br />
Achse wirkenden Kräften standhalten muss. Weitere Bandstrukturen des<br />
Sternoclavikulargelenkes, die Ligg. costoclaviculare und interclaviculare<br />
schränken die Beweglichkeit beim Heben und Senken <strong>der</strong> Schulter ein und<br />
stabilisieren diese dadurch zusätzlich 57 . Das sternoclaviculare Gelenk lässt im<br />
Gesunden folgende Bewegungen zu:<br />
Bei <strong>der</strong> Elevations- o<strong>der</strong> Abduktionsbewegung in <strong>der</strong> Schulter, eine Bewegung<br />
<strong>der</strong> Clavicula um eine sagittale Achse in <strong>der</strong> Vertikalebene von 45 Grad, sowie
7<br />
eine Bewegung von 30 Grad nach dorsal und ventral in <strong>der</strong> Transversalebene.<br />
Erfolgt im Schultergelenk eine endgradige Retroversion nach hinten oben, so<br />
kann das Schlüsselbein im Sternoclaviculargelenk bis zu 45 Grad um seine<br />
Längsachse rotieren.<br />
Das Akromioclaviculargelenk ist das Bindeglied zwischen Skapula und<br />
Clavicula und wird durch eine straffe Bandapparatur in seiner Drehbewegung<br />
eingeschränkt. Es ist zwischen <strong>der</strong> pfannenartigen Facies articularis des<br />
Acromions, welche ein Gelenkfortsatz <strong>der</strong> Skapula darstellt, und <strong>der</strong> Extre<strong>mit</strong>as<br />
acromialis am Ende <strong>der</strong> Clavicula lokalisiert 49 . Die schlaffe Gelenkkapsel wird<br />
funktionell verstärkt durch die Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare.<br />
Das acromioclaviculäre Band verstärkt die Kapsel nach kranial. Das<br />
coracoclaviculäre Band, welches vom Processus coracoideus zur kaudalen<br />
Seite <strong>der</strong> Clavicula zieht, kann nochmals in das ventral liegende Lig. conoideum<br />
und das dorsale Lig. trapezoideum unterschieden werden. Dem Lig. conoideum<br />
kommt dabei die Funktion <strong>der</strong> zusätzlichen ventralen Stabilisierung zu. Das Lig.<br />
trapezoideum schränkt die Beweglichkeit nach dorsal ein. Sowohl das<br />
Sternoclavikulargelenk als auch das Acromioclaviculargelenk gelten anatomisch<br />
als Kugelgelenke 52 . Dabei ist ihr Bewegungsumfang durch straffe Bandführung<br />
stark eingeschränkt, so dass „die Skapula durch ihren Bandapparat den<br />
Charakter einer Rahmenkonstruktion <strong>mit</strong> zugfester[...] Verspannung erhält“ 57 .<br />
Das Lig. coracoacromiale verläuft von <strong>der</strong> Unterfläche des Acromions zum<br />
Unterrand des ventral gelegenen Processus coracoideus und bildet die<br />
sogenannte Fornix humeri („Schulterdach“), welche vor einer überschiessenden<br />
Bewegung des Humeruskopfes nach kranial schützt 57 .<br />
Das eigentliche Schultergelenk besteht aus zwei Gelenkkörpern: dem Caput<br />
humeri (Oberarmkopf) und <strong>der</strong> korrespondierenden Cavitas glenoidalis<br />
(Gelenkpfanne) <strong>der</strong> Skapula 61 . An<strong>der</strong>s als bei den beiden<br />
Schlüsselbeingelenken, den Artt. sternoclaviculare und acromioclaviculare, ist<br />
die Kapsel des Schultergelenkes schlaff und weist dabei bandartige<br />
Verstärkunsgzüge auf. Ventral bestehen diese in den Ligg. glenohumeralia,<br />
welche bei <strong>der</strong> Stabilisierung des Gelenkes in Endstellungen <strong>der</strong> Außenrotation<br />
und Abduktion 57 <strong>mit</strong>wirken. Die Kapsel setzt am Collum anatomicum des<br />
Oberarmes an; - die beiden Tubercula bleiben ausgespart und befinden sich<br />
außerhalb <strong>der</strong> Gelenkkapsel 61 . Die im Sulcus intertubercularis verlaufende<br />
lange Bizepssehne, inseriert an <strong>der</strong> Tuberositas supraglenoidalis und verläuft
8<br />
durch den Kapselraum 61 , was bei <strong>der</strong> Schulterdiagnostik <strong>mit</strong>berücksichtigt<br />
werden muss. Die von dorsal kommende Trizepssehne setzt an <strong>der</strong> Tuberositas<br />
infraglenoidale des Glenoids an und verläuft außerhalb des Gelenkraums.<br />
Wie bereits weiter oben beschrieben, ist das Schultergelenk ein dreiachsiges<br />
Kugelgelenk <strong>mit</strong> Muskelführung und durch den relativen Größenunterschied<br />
zwischen Kopf (+/- 24cm 2 ) und Pfanne (+/- 6cm 2 ) 57 , primär als<br />
stabilitätsgefährdet anzusehen. Macht man sich klar, dass die Pfanne nur<br />
einem Viertel <strong>der</strong> Fläche des <strong>mit</strong> ihr artikulierenden Oberarmkopfes entspricht,<br />
lässt sich die Wichtigkeit des am Pfannenrand ansetzenden und da<strong>mit</strong> die<br />
Pfanne vergrößernden Labrum glenoidale erkennen 61 . Eben jenes Labrum ist<br />
es, welches bei <strong>der</strong> Bankart Läsion durch die Luxationsbewegung des<br />
Oberarmkopfes vom Pfannenrand in Luxationsrichtung abgeschoben wird und<br />
so<strong>mit</strong> eine Prädilektionsstelle <strong>für</strong> weitere Luxationen schafft. Das Labrum<br />
glenoidale ist etwa 4mm breit und ebenso 4 mm dick. Es setzt sich aus dicht<br />
gepackten kollagenen Fasern zusammen und umfasst konzentrisch den Rand<br />
<strong>der</strong> Cavität 57 . Die Befestigung des Labrums am Pfannenrand ist ventral und<br />
dorsal von unterschiedlicher Qualität. So sitzt es dem dorsalen Pfannenrand<br />
breitbasig auf und ist <strong>mit</strong> diesem fest verbunden. Im Gegensatz hierzu liegt das<br />
Labrum dem ventralen Pfannenrand nur locker an 57 . Um dem mobilen Gebilde<br />
Stabilität zu verleihen ist ein suffizienter Muskelmantel von Nöten, <strong>der</strong> den<br />
Schultergürtel nahezu vollständig umgibt 61 und dadurch auch vielseitige<br />
Bewegungen durch das Zusammenspiel <strong>der</strong> am Schultergürtel beteiligten<br />
Gelenke ermöglicht. Nach Rohen et al. 61 kann man die am Schultergürtel<br />
beteiligten Muskeln in vier funktionelle Gruppen einteilen, welche die<br />
Bewegungen des Armes in allen drei Ebenen des Raumes ermöglichen.<br />
Dazu zählen die skapulare Muskelgruppe, welche all jene Muskeln beinhaltet,<br />
die direkt vom Schultergürtel zum Humerus ziehen. Im einzelnen ist dies <strong>der</strong> M.<br />
subscapularis, <strong>der</strong> von <strong>der</strong> Innenseite des Schulterblattes zum Tuberculum<br />
minus humeri zieht und <strong>für</strong> die Innenrotation zuständig ist. Des weiteren<br />
entspringen dorsalseitig die Mm. supraspinatus und infraspinatus sowie <strong>der</strong> M.<br />
teres minor, die etagenartig von cranial nach kaudal am Tuberculum majus<br />
ansetzen und eine Außenrotation und Abduktion (M. supraspinatus) des<br />
Oberarmes im Schultergelenk ausführen. Auch <strong>der</strong> M. teres major entspringt<br />
<strong>der</strong> Dorsalseite <strong>der</strong> Skapula, inseriert aber am Tuberculum minus und hat eine<br />
Innenrotation zur Folge. Je nach Hebelarm sind die genannten Muskeln neben
9<br />
<strong>der</strong> Rotation des Oberarmes auch <strong>für</strong> die Ab -und Adduktion verantwortlich. Der<br />
Dreiecksmuskel (M. deltoideus) ist <strong>für</strong> das Schulterrelief konturgebend und<br />
auch im Hinblick auf die Funktion vielseitig. Er umhüllt alle an<strong>der</strong>en Muskeln<br />
und entspringt ventral von <strong>der</strong> Clavicula, intermediär vom Acromion und dorsal<br />
von <strong>der</strong> Spina scapulae 61 und zieht von diesen Ansatzpunkten konvergierend<br />
zum Humerus. Durch seine unterschiedlichen Ursprünge vermag er sowohl<br />
Adduktionsbewegungen (ventraler und dorsaler Anteil) als auch<br />
Abduktionsbewegungen (intermediärer Anteil) auszuführen.<br />
Die trunkohumerale Muskelgruppe beinhaltet die Mm. Pectoralis major et<br />
minor und M. latissimus dorsi. Sie entspringen nicht dem Schulterblatt son<strong>der</strong>n<br />
dem Rumpfskelett 60 . Der Latissimus zieht flächig vom Rücken gemeinsam <strong>mit</strong><br />
dem M. teres major an das Tuberculum minus und wirkt so<strong>mit</strong> innenrotatorisch.<br />
Der M. pectoralis major hat ebenfalls ein breites Ursprungsareal (Clavicula -<br />
Rectusaponeurose) und läuft auf das Tuberculum majus des Humerus<br />
zusammen. Die Funktion des M. pectoralis major liegt in <strong>der</strong> Adduktion,<br />
Anteversion und Innenrotation des Armes 61 .<br />
Als dritte Gruppe kann die trunkoskapulare Muskelgruppe differenziert<br />
werden. Sie sorgt <strong>für</strong> die richtige Stellung des Schulterblattes gegenüber dem<br />
Thorax um die entsprechenden Bewegungen des Armes ausführen zu können.<br />
Erst die jeweilige Positionierung des Schulterblattes und die konsekutive<br />
Lageverän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Gelenkpfanne ermöglicht das große Bewegungsausmaß<br />
<strong>der</strong> oberen Extre<strong>mit</strong>ät. Hier<strong>für</strong> sorgt zum einen dorsalseitig <strong>der</strong> M. levator<br />
scapulae, <strong>der</strong> den Processus transversi (C1-C4) <strong>der</strong> Halswirbelsäule entspringt<br />
und das Schulterblatt hebt und rotiert. Des weiteren die Mm. rhomboidei,<br />
welche ebenfalls von <strong>der</strong> Wirbelsäule (Processi spinosi C6-Th4) entspringen. Sie<br />
sind in <strong>der</strong> Lage das Schulterblatt zu drehen aber auch zu fixieren und so<strong>mit</strong><br />
den Schultergürtel zu stabilisieren 61 . Ventral zieht <strong>der</strong> M. pectoralis minor von<br />
den Rippen zwei bis fünf zum Processus coracoideus und sorgt <strong>für</strong> eine<br />
Senkung des Schultergürtels. Der M. serratus anterior zieht von den ventralen<br />
Anteilen <strong>der</strong> Rippen eins bis neun nach dorsal zur Skapula und zieht sie nach<br />
kaudal. Auch eine Drehung und Ventralbewegung wird durch den M. serratus<br />
anterior ausgeführt, bei einem <strong>Aus</strong>fall kommt es zur Scapula alata. Der kleine<br />
M. subclavius hat seinen Ursprung an <strong>der</strong> ersten Rippe und setzt an <strong>der</strong><br />
Unterseite <strong>der</strong> Clavicula an. Er sichert durch seinen medialwärts gerichteten<br />
Kraftvektor zum einen die Position des Schultergelenkes im medialen
10<br />
Schlüsselbeingelenk (Art. sternoclaviculare), zum an<strong>der</strong>en schützt es aber auch<br />
das Gefäß-Nerven-Bündel (Plexus brachialis, A. und V. subclavia), das<br />
zwischen <strong>der</strong> ersten Rippe und Clavicula verläuft 61 .<br />
Als vierte Gruppe ist die kraniozinguläre Gruppe zu nennen. Sie beinhaltet<br />
den M. trapezius , den oberflächlichsten Rückenmuskel und den M.<br />
sternocleidomastoideus. Letzterer hat seinen Ursprung am Processus<br />
mastoideus und setzt am Sternum sowie <strong>der</strong> Clavicula an. Der M. trapezius<br />
kann in drei Anteile unterschieden werden (Pars descendens, transversa und<br />
ascendens). Er befestigt sich am Os occipitale und zieht zur Clavicula (Pars<br />
descendens), zum Acromion (Pars transversa) und zum Schultergürtel (Pars<br />
ascendens). Durch seine verschiedenen Ansatzpunkte ist er in <strong>der</strong> Lage, die<br />
Schulter zu heben, zu senken o<strong>der</strong> das Schulterblatt zu drehen 61 .<br />
1. Acromion<br />
2. Clavicula<br />
3. Proc. coracoideus<br />
4. Humerus<br />
5. M. deltoideus, Pars acrornialis<br />
6. Bursa subacromialis<br />
7. M. pectoralis major<br />
8. M. triceps brachii, Caput longurn<br />
9. M. triceps brachii, Caput laterale<br />
10. M. biceps brachii, Caput breve<br />
11. M. coracobrachialis<br />
12. M. pectoralis minor<br />
13. M. biceps brachii, Caput longurn<br />
14. M. supraspinatus<br />
15. M. infraspinatus<br />
16. M.teresminor<br />
17. M. subscapularis<br />
18. Eingang in die Bursa subtendinea<br />
m. subscapularis (Bursa<br />
subacromialis) Abb. 3.1 aus (57):<br />
19. Cavitas glenoidalis Zugang zum Schultergelenk Lateralansicht 57 .<br />
20. Labrum glenoidale<br />
21. Recessus axillaris
11<br />
Die Gefäßversorgung <strong>der</strong> dorsalen Schulter erfolgt zum einen durch die A.<br />
suprascapularis, die aus dem Truncus thyrocervicalis <strong>der</strong> A. subclavia<br />
entspringt. Sie verläuft cranial des Ligamentum transversum scapulae zum<br />
lateralen Rand des Acromions, tritt hier in den M. infraspinatus ein und bildet<br />
am Unterrand des Collum scapulae eine Anastomose <strong>mit</strong> <strong>der</strong> A. circumflexa<br />
scapulae 57 . Die Arteria circumflexa scapulae ist eine Verzweigung <strong>der</strong> A.<br />
subscapularis, welche aus <strong>der</strong> A. axillaris gespeist wird. Sie zieht über die<br />
Vor<strong>der</strong>fläche des Caput longum des M.triceps brachii zur medialen<br />
Achselmuskellücke 57,61 . Die Arterien circumflexa humeri anterior und posterior<br />
entstammen <strong>der</strong> A. axillaris und bilden einen „Anastomosenkranz um das<br />
Collum chirurgicum“ 62 und versorgen das Schultergelenk sowie den M.<br />
deltoideus. Die ventrale Gefäßversorgung <strong>der</strong> Schulter wird zum einen von<br />
einem Ast <strong>der</strong> A. thoracoacromialis versorgt, zum an<strong>der</strong>en durch die A.<br />
circumflexa humeri anterior, welche von kaudal zur Gelenkkapsel zieht.<br />
Da das Schultergelenk in Form eines Kugelgelenkes <strong>für</strong> einen größtmöglichen<br />
Bewegungsradius konstruiert ist, darf die Gelenkkapsel in <strong>mit</strong>tleren<br />
Gelenkstellungen nicht angespannt sein. Demnach kann sie in diesen keinen<br />
wesentlichen Beitrag zur Stabilität leisten. Dieser hierdurch bedingten relativen<br />
Instabilität wirken verschiedene Kompensationsmechanismen entgegen, die im<br />
folgenden erläutert werden.<br />
Um die Kompensationsmechanismen besser verstehen zu können, ist es<br />
wichtig, im voraus noch einige Begrifflichkeiten zu klären.<br />
Unter glenohumeraler Translation 20,82 versteht man die physiologische<br />
Verschieblichkeit des Humeruskopfes gegenüber seiner Pfanne ohne Rotation<br />
des Kopfes. Im Mittel lässt sich <strong>der</strong> Humeruskopf um 8mm sowohl nach vorne<br />
als auch nach hinten, sowie um 11 mm nach unten in seiner Pfanne<br />
verschieben 43 . Hierbei kommt es beim Gesunden zu keinen<br />
Instabilitätssymptomen.<br />
Als Laxizität bezeichnet man das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> Translation , die <strong>der</strong> Untersucher<br />
beim entspannten Patienten durch eine geringe verschiebliche Kraft bewirken<br />
kann 82 (Schubladentest). Hierbei ist hervorzuheben, dass diese Translation von
12<br />
<strong>der</strong> Muskelmasse unabhängig ist und in erster Linie durch die Kapsel - Band –<br />
Strukturen bestimmt wird. Die Laxizität als solche ist beim Gesunden<br />
interindividuell äußerst unterschiedlich 45 und muss bei <strong>der</strong> Untersuchung stets<br />
<strong>mit</strong>berücksichtigt werden, um später nicht zu falsch positiven Befunden zu<br />
gelangen.<br />
Glenohumerale Instabilität 82 ist die Unfähigkeit eines Patienten, den<br />
Oberarmkopf unter normaler Belastung in <strong>der</strong> Pfanne zu zentrieren.<br />
Die Hypermobilität 82 beschreibt eine Normvariante einer vermehrten<br />
glenohumeralen Beweglichkeit ohne vermehrte Laxizität o<strong>der</strong> Instabilität.<br />
3.1.2. Kompensationsmechanismen <strong>der</strong> Schulterinstabilität<br />
Die dem Schultergelenk zur Verfügung stehenden<br />
Kompensationsmechanismen, um die anatomisch bedingte relative Instabilität<br />
aufzufangen sind all jene Faktoren, die den Oberarmkopf in seiner Pfanne<br />
zentrieren und lassen sich in statische Faktoren (anatomische Strukturen,<br />
propriozeptive Eigenschaften <strong>der</strong> glenohumeralen Bän<strong>der</strong>) und dynamische<br />
Mechanismen (Muskulatur, Rotatorenmanschette) unterteilen.<br />
3.1.2.1 Statische Faktoren:<br />
An erster Stelle kann hier die knöcherne Konfiguration von Humeruskopf und<br />
Pfanne genannt werden, wobei diesem Anteil <strong>der</strong> anatomischen Stablilisierung<br />
meist zu viel Beachtung geschenkt wurde. Ein Humeruskopf beträgt im<br />
Durchmesser durchschnittlich 44mm, welchem ein Pfannendurchmesser von<br />
durchschnittlich 35x25mm Größe entgegensteht. Um eine Beurteilung des<br />
Verhältnisses zwischen Pfanne und Kopf vergleichen und verifizieren zu<br />
können, wurde ein vertikaler und transversaler glenohumeraler Index<br />
beschrieben. Im Mittel beträgt dieser transversale glenohumeraler Index 81<br />
(TGHI) 25/44=0,57
13<br />
Bei niedrigeren Werten ging man von einer Disposition zur vor<strong>der</strong>en bzw.<br />
hinteren Instabilität aus 30,59 . Heute versteht man -erweitert durch ein<br />
dynamischeres Verständnis- die Disposition umfassen<strong>der</strong>, was die Bedeutung<br />
des TGHI relativiert.<br />
In gleicher Weise ging man davon aus, dass eine vermehrte Retroversion <strong>der</strong><br />
Pfanne <strong>für</strong> eine hintere Luxation disponiere 80 .<br />
Der Großteil <strong>der</strong> statischen Stabilisatoren wird von <strong>der</strong> Gelenkkapsel und den<br />
glenohumeralen Bän<strong>der</strong>n übernommen. So kommt es in dem Extrembereich<br />
einer Bewegung, wie <strong>der</strong> endgradigen Außenrotation >90° in<br />
Abduktionsposition, beispielsweise bei Wurfbewegungen 56,76,79,82 , zu einer<br />
Anspannung <strong>der</strong> inferioren glenohumeralen Bän<strong>der</strong> (IGHL) und einer<br />
Anspannung <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en unteren Kapselanteile, welche hierdurch die<br />
Bewegung li<strong>mit</strong>ieren und so<strong>mit</strong> <strong>der</strong> Luxation entgegenwirken. Gerade <strong>für</strong> die<br />
vor<strong>der</strong>e untere Stabilität ist es wichtig zu verstehen, dass aus biomechanischer<br />
Sicht das anteroinferiore Labrum eine Fortsetzung des vor<strong>der</strong>en Zügels des<br />
inferioren glenohumeralen Bandes darstellt.<br />
Die ausgeprägte Variabilität 56 <strong>der</strong> glenohumeralen Bän<strong>der</strong> veranlasste<br />
Morgan 50,82 et al. eine Klassifikation vorzunehmen, welche 4 Grundformen<br />
unterscheidet. Zum einen beschrieben sie eine klassische Anordnung (Typ I), in<br />
<strong>der</strong> alle glenohumeralen Bandstrukturen durch einen Rezessus in <strong>der</strong> Kapsel<br />
voneinan<strong>der</strong> getrennt sind (s.Abb.3.2.a). Darüber hinaus findet sich beim Typ II<br />
ein gemeinsamer Verlauf des <strong>mit</strong>tleren und inferioren glenohumeralen<br />
Bandes(s.Abb.3.2.b). Typ III besagt, dass das <strong>mit</strong>tlere glenohumerale Band frei<br />
durch den Gelenkraum zieht 50,82 (s.Abb.3.2.c) Keine erkennbaren Ligamente<br />
werden durch Typ IV beschrieben (s.Abb.3.2.d). Die Anheftung des<br />
ventrokranialen Quadranten des Labrum glenoidale am Pfannenrand variiert<br />
ebenfalls. So kann das <strong>mit</strong>tlere glenohumerale Band aus dem vom<br />
Pfannenrand abgehobenen Labrum entspringen 8,82 . Einer anatomischen<br />
Variabilität 8 ist die Anheftung des ventrokranialen Quadranten des Labrum<br />
glenoidale unterworfen 81 . Gehäuft kommt hier ein sublabrales Foramen vor,<br />
welches zwar ohne pathologische Bedeutung ist, aber leicht <strong>mit</strong> einer Bankart-<br />
Läsion verwechselt werden kann. In diesem Falle kann das <strong>mit</strong>tlere<br />
glenohumerale Band aus einem an dieser Stelle abgehobenen Labrum<br />
entspringen 50,82<br />
(s.Abb.3.2.e). Betrachtet man die Typenverteilung bei<br />
Schulterinstabilitäten, so kann man sagen, dass Typ III sehr selten bei
14<br />
instabilen Patienten, Typ IV jedoch gehäuft bei instabilen Schultern gesehen<br />
wird.<br />
Abb. 3.2 aus (56): Klassifikation <strong>der</strong> glenohumeralen Bän<strong>der</strong> nach Morgan 50 et al.<br />
a, Typ I: Klassisches Muster <strong>mit</strong> getrenntem superioren, <strong>mit</strong>tleren und inferioren<br />
glenohumeralen Band (SGHL, MGHL, IGHL).<br />
b, Typ II: Gemeinsamer Verlauf von MGHL und IGHL.<br />
c, Typ III: Cord-like MGHL ohne synoviale Aufhängung, so dass beidseits des Bands<br />
eine Kommunikation des Gelenkraumes <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Bursa subscapularis entsteht. Als<br />
physiologische Variante tritt ein sublabrales Foramen auf.<br />
d, Typ IV: Die vor<strong>der</strong>e Gelenkkapsel imponiert als gleichmäßige Fläche ohne<br />
Aufwerfungen o<strong>der</strong> Verstärkungen.<br />
e, Buford-Komplex
15<br />
Wenn man sich die relativ geringe Reißfestigkeit dieses glenohumeralen<br />
Bandapparates vor Augen führt, kann man das Konzept <strong>der</strong> statischen<br />
Stabilisierung in Frage stellen. Vielmehr könnte die wirkliche Bedeutung <strong>der</strong><br />
glenohumeralen Bän<strong>der</strong> in ihren propriozeptiven Eigenschaften liegen 51 . So<br />
konnten in <strong>der</strong> Kapsel des Schultergelenkes histologisch eine Vielzahl von<br />
Mechanorezeptoren 17,78 (Pacini-Körperchen) nachgewiesen werden, welche wie<br />
Dehnungsmessstreifen den aktuellen Kapselspannungsgrad registrieren und<br />
über neuronale Verschaltung zu einer kompensatorischen Aktivierung<br />
stabilisieren<strong>der</strong> Muskeln führen 32,82 .<br />
So<strong>mit</strong> enthalten auch die statischen (anatomischen) Stabilisatoren dynamische<br />
Elemente.<br />
3.1.2.2 Dynamische Mechanismen:<br />
Als wichtigstes dynamisches Prinzip kann die muskuläre Balance 45,46,84<br />
angesehen werden. Die Pfanne wird hierbei stets so zum Oberarmkopf bewegt,<br />
dass <strong>der</strong> Netto-Kraftvektor aller einwirkenden Kräfte durch ihren Mittelpunkt<br />
verläuft. Ist dieser Mechanismus suffizient, wird zur Stabilisierung <strong>der</strong> Schulter<br />
kein an<strong>der</strong>er Mechanismus benötigt. Die Größe des Kraftvektors ist dabei<br />
sekundär und kann solange vernachlässigt werden, wie die Spitze des Vektors<br />
auf die Pfannen<strong>mit</strong>te zielt. Erst wenn dieser die zentrale Position in Richtung<br />
Pfannenrand verlässt, wird das Kräftegleichgewicht gestört und die Schulter<br />
droht zu luxieren 82 .<br />
Da die Pfanne des Schultergelenkes wie bereits erläutert eine wesentlich<br />
geringere Fläche aufweist als <strong>der</strong> korrespondierende Humeruskopf, kommt <strong>der</strong><br />
Kompression in die Kavität sowie <strong>der</strong> Vergrößerung <strong>der</strong> knöchernen Pfanne<br />
durch das Labrum glenoidale eine entscheidende Bedeutung zu. Einer<br />
Untersuchung von Howell und Galinat 28 ging hervor, dass das Labrum <strong>mit</strong> bis<br />
zu 50% zur Fläche <strong>der</strong> Gesamtkavität beiträgt.<br />
Im Glenoidogramm 42,44,45 (s. Abb. 3.3) lässt sich das Prinzip <strong>der</strong> Kompression<br />
gut nachvollziehen.
16<br />
Abb.3.3 aus (57): Glenoidogramm 42,44,45<br />
Das Glenoidogramm setzt sich aus <strong>der</strong> V-förmigen Kurve zusammen, welche<br />
das Zentrum des Oberamkopfes in den verschiedenen Positionen<br />
nachzeichnet, wenn er in <strong>der</strong> Pfanne verschoben wird. All jene Kräfte (v.a.<br />
Rotatorenmanschette), welche den Humeruskopf in die Pfanne drücken,<br />
zentrieren ihn gleichzeitig wegen <strong>der</strong> Kavität <strong>der</strong> Pfanne und des umgebenden<br />
Labrums darin 82 .<br />
Wirkende Scherkräfte, die parallel zur Pfannenebene verlaufen, und den Kopf<br />
aus <strong>der</strong> Pfanne zu luxieren drohen, können nun <strong>mit</strong> den Kräften ins Verhältnis<br />
gesetzt werden, die nötig sind, den Kopf in die Pfanne zu pressen. Hieraus lässt<br />
sich <strong>der</strong> sogenannte Stabilitätsindex des Gelenks in Richtung <strong>der</strong> Scherkraft<br />
berechnen 44,45,82 .<br />
Stabilitätsindex [%] = (Scherkraft/zentrierende Kraft) x 100<br />
Hieraus lassen sich die häufigsten Luxationsrichtungen <strong>der</strong> Schulter, nämlich<br />
nach vorne unten sowie nach hinten, ableiten, da <strong>der</strong> Stabilitätsindex normaler<br />
Schultergelenke aufgrund <strong>der</strong> anatomischen Konfiguration nach vorne und<br />
hinten am niedrigsten ist. Der Stabilitätsindex nimmt bei Bankart-Läsion o<strong>der</strong><br />
Fraktur aufgrund des Pfannenschadens deutlich ab 82 . Wie aus Untersuchungen<br />
von Habermeyer et al. 19 hervorgeht besteht im normalen Schultergelenk ein<br />
schwach negativer Druck. Dieser Vakuum-Effekt macht sich vor allem dann<br />
bemerkbar, wenn eine äußere Kraft störend auf den Zusammenhalt zwischen<br />
Oberarmkopf und Pfanne einwirkt und <strong>der</strong> Unterdruck in <strong>der</strong> abgeschlossenen<br />
Kapsel dieser Kraft entgegenwirkt. Der hierdurch maximal erreichte Unterdruck,
17<br />
bei einer <strong>mit</strong>tleren Glenoidfläche von 7cm 2 , kann 7kp erreichen 82 . Wird die<br />
Unversehrtheit des Labrums durch eine Bankart-Läsion gestört, fällt dieser<br />
Mechanismus aus. Hieraus lässt sich auf die immense Bedeutung des<br />
glenoidalen Labrums in Form eines Dichtungsringes schließen, welcher den<br />
Oberarmkopf gegenüber <strong>der</strong> Gelenkpfanne abdichtet und so<strong>mit</strong> den<br />
Vakuumeffekt ermöglicht 19 .<br />
3.1.3 Klassifikation <strong>der</strong> Schulterinstabilität<br />
Die <strong>für</strong> Schulterinstabilität entwickelten Klassifikationen tragen dem Verständnis<br />
des pathoanatomischen Mechanismus sowie <strong>der</strong> Vergleichbarkeit Rechnung<br />
und ermöglichen das Ableiten eines differenzierten Therapieregimes. Sie<br />
berücksichtigen Richtung <strong>der</strong> Luxation, Grad und Form, sowie Dauer <strong>der</strong><br />
Luxation und ihre Pathogenese 82 .<br />
Die Pathogenese einer Schulterinstabilität kann unterteilt werden in<br />
�� atraumatisch-habituell 10 (kongenitale Hyperlaxizität)<br />
�� primär-traumatisch<br />
Luxationen)<br />
(prädisponierend <strong>für</strong> chronisch rezidvierende<br />
�� sich wie<strong>der</strong>holende Minortraumata (mehrmalige<br />
Überlastungsverletzungen <strong>der</strong> statischen Stabilisatoren, beispielsweise<br />
bei Überkopfsportarten (Wurfsportarten) und Bodybil<strong>der</strong>n<br />
Bei <strong>der</strong> Luxationsrichtung unterteilt man in<br />
�� einfache Luxation (anterior, posterior)<br />
�� zweifach kombiniert (anteroinferior, posteroinferior)<br />
�� mulitidirektional
Beim Luxationsgrad unterscheidet man<br />
18<br />
�� das Apprehensionsign, eine reflektorische Muskelanspannung des<br />
Patienten auf eine gezielte Provokationsbewegung des Untersuchers<br />
um einer Subluxation o<strong>der</strong> Luxation entgegenzuwirken<br />
�� von einer Subluxation, bei <strong>der</strong> das Zentrum des Oberarmkopfes nicht<br />
den Pfannenrand überschreitet<br />
�� und <strong>der</strong> vollständigen Luxation, bei <strong>der</strong> es zu einer kompletten<br />
Trennung <strong>der</strong> beiden korrespondierenden Gelenkflächen kommt.<br />
Luxationsformen sind<br />
�� unwillkürlich<br />
�� willkürlich<br />
�� kombiniert (willkürlich und unwillkürlich)<br />
Die Luxationsdauer lässt sich unterteilen in<br />
�� kongenital<br />
�� akut (bis zu 24 Stunden nach Luxation)<br />
�� chronisch<br />
a) in fixierter Position (Humeruskopf am Glenoid verhakt)<br />
b) rezidivierend (mehrmalige Luxationen nach traumatischer<br />
Erstluxation)<br />
c) habituell (nach Bagatelltrauma, spontaner o<strong>der</strong> inadäquater<br />
Ursache)<br />
Eine etwas ungenauere Einteilungsmöglichkeit wurde von Matsen 44,45 getroffen;<br />
hierbei werden alle Instabilitätsformen zwei Hauptgruppen untergeordnet. Diese<br />
zwei Gruppen sind zum einen die TUBS-Gruppe und die AMBRII-Gruppe 81 .<br />
TUBS steht <strong>für</strong>: Traumatisch, Unidirektional, Bankart-Läsion und Surgical repair<br />
AMBRII ist das Akronym <strong>für</strong> Atraumatisch, Multidirektional, Bilateral,<br />
Rehabilitation, Inferiorer Kapsel-Shift und Intervallverschluss<br />
Der TUBS-Gruppe geht meist eine Bankart-Läsion voran, so dass hier die<br />
chirurgische Versorgung das Mittel <strong>der</strong> Wahl darstellt, da sie <strong>mit</strong> hoher
19<br />
Sicherheit zur definitiven Stabilisierung des Gelenkes <strong>mit</strong> nur minimalen<br />
funktionellen Einschränkungen führt 82 .<br />
Bei <strong>der</strong> AMBRII-Gruppe findet sich meist eine atraumatische Ursache <strong>für</strong> die<br />
Schulterinstabilität, so dass sich erst nach vollständiger <strong>Aus</strong>schöpfung <strong>der</strong><br />
konservativen Therapieoptionen eine chirurgische Intervention anschließt.<br />
Diese würde in einem inferioren Kapselshift nach Neer bestehen, bei <strong>der</strong> die<br />
ausgeweitete Kapsel gerafft wird. Abhängig vom <strong>Aus</strong>maß sollte sich ein<br />
Verschluss des Rotatorenintervalls anschließen 21,82 .<br />
Für den klinischen Gebrauch empfiehlt Habermeyer 82 die Klassifikation nach<br />
Gerber 16 zu verwenden, da sie neben <strong>der</strong> Instabilität das zusätzliche Vorliegen<br />
einer Hyperlaxizität berücksichtigt. Dies ist deshalb so entscheidend, weil bei<br />
einer traumatischen Schulterluxation das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> intraartikulären Schäden<br />
<strong>mit</strong>unter davon abhängt, welchen Laxizitätsgrad die Schulter erreicht. Gerber 16<br />
unterscheidet in seiner Klassifikation sechs Formen <strong>der</strong> Schulterinstabilität. Typ<br />
I ordnet er die chronisch verhakte Luxation als maximale <strong>Aus</strong>prägung einer<br />
symptomatischen Instabilität zu, ohne dabei die Luxationsrichtung festzulegen.<br />
Die Typen II und III beinhalten alle unidirektionalen Instabilitätsformen; <strong>der</strong><br />
Unterschied besteht in einer zusätzlich vorliegenden Hyperlaxizität (Typ III).<br />
Patienten <strong>mit</strong> unidirektionaler Instabilität bei Hyperlaxizität haben demnach gute<br />
Chancen, auf eine konservative Therapie anzusprechen. Typ II nach Gerber ist<br />
in Analogie zu <strong>der</strong> TUBS-Variante von Matsen 44,45 zu verstehen. Die Typen IV<br />
und V repräsentieren die multidirektionalen Instabilitätsformen <strong>mit</strong> o<strong>der</strong> ohne<br />
zusätzlich vorliegen<strong>der</strong> Hyperlaxizität. Typ VI beschreibt die willkürlichen<br />
Luxationen als minimale <strong>Aus</strong>prägung einer Schulterinstabilität, die keinen<br />
Krankheitswert besitzt und demnach nicht behandlungsbedürftig ist. Gerber<br />
bezeichnet diese sogar als „keine eigentliche Instabilität, son<strong>der</strong>n als eine<br />
beson<strong>der</strong>e Form <strong>der</strong> Instabilität, bei <strong>der</strong> eine hyperlaxe Schulter optimal<br />
kontrolliert werden kann“ 16 .
3.1.4 Verletzungsmuster bei traumatischer vor<strong>der</strong>er Schulterinstabilität<br />
20<br />
Kommt es durch äußere Gewalteinwirkung zu einer vor<strong>der</strong>en unteren<br />
Erstluxation (95% <strong>der</strong> Fälle) 50 , so kommt es bei <strong>der</strong> Luxationsbewegung in<br />
100% <strong>der</strong> Fälle zu sekundären Verän<strong>der</strong>ungen an Kopf und Pfanne 60 . Dies ist<br />
verständlich, wenn man sich die enormen Druck- und Scherkräfte vorstellt, die<br />
auf das Schultergelenk bei solch einem Trauma einwirken. Die resultierend<br />
einwirkende Kraft kann dabei beispielsweise in Form eines direkten Sturzes auf<br />
die Schulter, aber auch indirekt durch Sturz auf den abduzierten o<strong>der</strong><br />
ausgestreckten Arm erfolgen 60 .<br />
Wie in den vorherigen Abschnitten erläutert, kommt dem unversehrten Labrum<br />
glenoidale im Hinblick auf die Stabilität immense Bedeutung zu. Es vergrößert<br />
die Kavität und da<strong>mit</strong> die Kontaktfläche zwischen Humeruskopf und Pfanne 3 .<br />
Kommt es durch Trauma zu einer vor<strong>der</strong>en unteren Schulterluxation, kann <strong>der</strong><br />
Labrum-Kapsel-Komplex an drei verschiedenen Stellen beschädigt werden:<br />
�� am vor<strong>der</strong>en unteren Pfannenrand (Bankart - Läsion)<br />
�� im Verlauf <strong>der</strong> Kapsel/glenohumeralen Bän<strong>der</strong><br />
�� sowie am Ansatz <strong>der</strong> Bandstrukturen (Humeruskopf)<br />
Bei Patienten, die eine traumatische Schulterluxation nach vorne unten <strong>mit</strong><br />
intraartikulärer Verletzung erlitten haben, handelt es sich in 80% <strong>der</strong> Fälle 50 um<br />
eine klassische Bankart - Läsion. Sie ist gekennzeichnet durch einen Abriss des<br />
Labrum-Kapsel-Komplexes vom ventrokaudalen Pfannenrand 38 . Hierdurch<br />
verlieren das <strong>mit</strong>tlere und inferiore glenohumerale Band ihren Ursprung, - es<br />
kommt zu einer vor<strong>der</strong>en Instabilität <strong>der</strong> Schulter 82 . Das <strong>Aus</strong>maß dieser<br />
Verletzung ist sehr unterschiedlich. Es reicht von einer leichten Läsion des<br />
Labrum glenoidale bis hin zu einem knöchernen Abriss eines<br />
Pfannenfragmentes 12 . Die Häufigkeit, bei <strong>der</strong> das glenoidale Labrum bei einer<br />
ersten anterioren Luxation abgeschert wird, erklärt sich aus seiner<br />
anatomischen Struktur 82 . So verläuft ein Großteil <strong>der</strong> Kollagenfasern<br />
ringförmig 28,75 um den Pfannenrand, jedoch nur ein kleiner Teil <strong>der</strong> Fasern<br />
radiär. So<strong>mit</strong> können die wenigen radiären Fasern, <strong>mit</strong> Verankerung im Glenoid<br />
und Gelenkknorpel, den bei einer Luxationsbewegung auftretenden<br />
Scherkräften keinen großen Wi<strong>der</strong>stand bieten.
21<br />
Nach Morgan 50 lässt sich die klassische Bankart-Läsion (80%) von einer<br />
knöchernen Bankart Läsion (3%) sowie einer Perthes-Läsion (5%)<br />
unterscheiden. Bei <strong>der</strong> knöchernen Läsion wird nicht nur das Labrum<br />
abgeschoben son<strong>der</strong>n auch zusammen <strong>mit</strong> einem knöchernen<br />
Pfannenfragment aus seiner Verankerung gerissen. Von einer Perthes - Läsion<br />
spricht man, wenn <strong>der</strong> mediale Kapselursprung sowie das Periost aus <strong>der</strong><br />
Skapula ausreißen, das Labrum glenoidale jedoch weiterhin orthotop am<br />
ventrokaudalen Pfannenrand verbleibt.<br />
3.2 Operative Therapie <strong>der</strong> Bankart-Läsion<br />
Verschiedene Quellen 2,39 belegen, dass eine traumatische Erstluxation<br />
aufgrund des daraus resultierenden Labrum-Kapsel-Defektes <strong>für</strong> weitere<br />
Luxationen prädisponiert. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit nach traumatischer<br />
erster Luxation ein Rezidiv zu erleiden umso höher, je jünger <strong>der</strong> Patient ist 83 . In<br />
einer Untersuchung fand Rowe 64 , dass die Rezidivrate bei bis 20 jährigen 94%<br />
beträgt. Für 21- bis 30 jährige Patienten liegt sie bei 79% und bei 31- bis 40<br />
jährigem Patientengut 50%. Sportlich aktive Patienten sind nach Simonet 68 bis<br />
zu 90% <strong>für</strong> ein Rezidiv prädisponiert. Hieraus ergibt sich die Frage, ob eine rein<br />
konservative Therapie als gerechtfertigt erachtet werden kann o<strong>der</strong> ob und vor<br />
allem zu welchem Zeitpunkt eine operative Versorgung geboten erscheint. In<br />
<strong>der</strong> Regel wird interindividuell im Hinblick auf Alter, berufliche Beanspruchung<br />
und sportliche Aktivität entschieden werden müssen 60 . Stets muss dabei das im<br />
Einzelfall bestehende Risiko einer erneuten Luxation 2,83 dem Risiko einer<br />
Operation gegenübergestellt werden.<br />
Um eine differenzierte Indikation <strong>für</strong> ein operatives Vorgehen stellen zu können,<br />
bedarf es <strong>der</strong> vollständigen Anamnese, in <strong>der</strong> <strong>der</strong> genaue Unfallmechanismus<br />
und das <strong>für</strong> die Luxation verantwortliche Trauma evaluiert werden. Darüber<br />
hinaus ist die Zeit von <strong>der</strong> Luxation bis zur Reposition, die Technik <strong>der</strong><br />
Reposition und die Anzahl und das zeitliche Intervall eventueller Rezidive seit<br />
Erstluxation zu erfragen 83, um zwischen einer traumatischen und einer<br />
atraumatischen Luxation, also einer durch inadäquate Krafteinwirkung<br />
entstandenen Luxation, unterscheiden zu können. Atraumatische und<br />
multidirektionale Luxationen stellen per se keine direkte Operationsindikation
22<br />
dar, da sie meist auf primär destabilisierende Faktoren im knöchernen,<br />
knorpeligen und kapsulären Bereich des Gelenkes zurückzuführen sind 60 und<br />
so<strong>mit</strong> Standardoperationsverfahren häufig ohne Erfolg bleiben 83 . Des weiteren<br />
stellen die sehr ausgedehnte Hill-Sachs-Läsion, Anfallsleiden wie Epilepsie,<br />
Lähmung <strong>der</strong> Extre<strong>mit</strong>ät und ein allgemein hohes Operationsrisiko relative<br />
Kontraindikationen <strong>für</strong> die Standardverfahren dar 18,37,73 . Da bei atraumatischen<br />
Luxationen die auf das Labrum und den Humeruskopf einwirkenden Kräfte<br />
weitaus geringer als bei <strong>der</strong> traumatischen Luxation sind, kommt es zu weniger<br />
Sekundärschäden an Pfanne und Kopf.<br />
Bei Patienten, die einer konservativen Therapie zugeführt werden wird diese in<br />
einer dreiwöchigen Ruhigstellung in einer Orthese in geringer Außenrotation<br />
und Adduktionsstellung unter <strong>der</strong> Vorstellung <strong>der</strong> verbesserten Bankart-<br />
Fragment-Adaptation bestehen 60 . Unter welchen Bedingungen diese Therapie<br />
suffizient ist, muss im Einzelfall abgewogen werden; neuere Daten legen die<br />
frühzeitige operative Stabilisierung nahe 18,25,34,35,47,73 .<br />
Grundsätzlich stehen offene und arthroskopische Operationsverfahren in<br />
verschiedenen Modifikationen zur Verfügung (Bankart Operation).<br />
Habermeyer et al. 39 indizieren eine arthroskopische Primärversorgung bei einer<br />
traumatischen Erstluxation, einem Patientenalter kleiner gleich 25 Jahren,<br />
einem hohen sportlichen Aktivitätsanspruch sowie gegebener<br />
Kooperationsfähigkeit bei gleichzeitigem Nachweis eines Bankart-Defekts <strong>mit</strong><br />
o<strong>der</strong> ohne Hill-Sachs-Läsion. Eine bestehende Hyperlaxizität muss<br />
ausgeschlossen werden.<br />
Eine sinnvolle Indikation zur arthroskopischen Rekonstruktion stellen auch die<br />
chronisch rezidivierenden Luxationen <strong>mit</strong> o<strong>der</strong> ohne Hyperlaxizität nach primär<br />
traumatischer Luxation dar. Die Anzahl <strong>der</strong> Rezidive sollte hierbei nicht über<br />
fünf Luxationsereignissen liegen, da es <strong>mit</strong> zunehmen<strong>der</strong> Rezidivzahl zu einer<br />
vermehrten Verformung des IGHL und MGHL kommt 39 . Eine osteochondrale<br />
Limbusschädigung <strong>mit</strong> konsekutivem Verlust <strong>der</strong> concavity compression kann<br />
arthroskopisch nicht in allen Fällen behoben werden 39 . Ein langes Intervall<br />
zwischen Erstluxation und Operation stellt primär keine Kontraindikation dar,<br />
erschwert jedoch die Operation, da es zur Vernarbung und Retraktion <strong>der</strong><br />
dislozierten Kapselanteile im Sinne einer ALPSA- Läsion kommen kann.
23<br />
Vielmehr ist die <strong>der</strong> Stabilisierung in gleicher Sitzung vorrausgehende<br />
diagnostische Arthroskopie entscheidend. Hier wird die<br />
Rekonstruktionsfähigkeit, das Instabilitätsausmaß sowie <strong>der</strong>en Richtung<br />
beurteilt 73 .<br />
Relative Kontraindikation <strong>für</strong> eine arthroskopische Versorgung ist die<br />
knöcherne Bankart-Läsion, da es arthroskopisch nicht immer gelingt, eine<br />
suffiziente Verankerung des aus <strong>der</strong> Gelenkpfanne ausgerissenen<br />
Knochenfragmentes zu erreichen. Neuere Modifikationen arthroskopisch<br />
gestützter Schraubenosteosynthesen des Glenoids werden in ihrer Wertigkeit<br />
langfristig zu überprüfen sein. Die Rekonstruktion einer sogenannten „Flake-<br />
Fracture“, bei <strong>der</strong> es sich um kleine schalenartige ostechondrale<br />
Absprengungen handelt, welche jedoch noch <strong>mit</strong> dem Kapsel-Labrum-Komplex<br />
in Verbindung stehen, ist jedoch auch arthroskopisch meist gut möglich 37,73 .<br />
Eine Hypoplasie o<strong>der</strong> das Fehlen des Labrums sowie schwere Schädigung im<br />
IGHL und MGHL lassen sich arthroskopisch nicht beheben. Des weiteren sind<br />
die HAGL-Läsion (humerale Avulsion <strong>der</strong> glenohumeralen Bän<strong>der</strong>) sowie die<br />
willkürliche Instabilität als Kontraindikationen <strong>für</strong> das arthroskopische<br />
Operationsverfahren zu nennen.<br />
Das offene Operationsverfahren ist neben <strong>der</strong> arthroskopischen Rekonstruktion<br />
noch das Standardverfahren zur Stabilisierung einer unidirektionalen vor<strong>der</strong>en<br />
Schulterinstabilität. Das Verfahren wurde erstmals im Jahre 1906 von Perthes 77<br />
sowie 1923 und 1938 von Bankart beschrieben und in <strong>der</strong> Vergangenheit<br />
zahlreichen Modifikationen unterzogen. Die Bankart-Ankerversorgungstechnik<br />
stellt zum jetzigen Zeitpunkt die gängige Methode zur Refixation des Kapsel-<br />
Labrum-Komplexes am Pfannenrand dar 60 . Studien belegen, dass beide<br />
Operationsverfahren, also die arthroskopische und die offene Bankart-<br />
Operation, zu annähernd gleichem outcome führen. So publizierten Cole et al. 6<br />
2001 eine Studie, in <strong>der</strong> sie 63 Patienten <strong>mit</strong> vor<strong>der</strong>er unterer<br />
Schulterinstabilität nach traumatischer Erstluxation operierten. Die<br />
Entscheidung ob sie nach <strong>der</strong> offenen o<strong>der</strong> arthroskopischen Methode versorgt<br />
werden, traf man bei <strong>der</strong> Untersuchung in Narkose und anhand <strong>der</strong><br />
präoperativen Arthroskopie. 39 <strong>der</strong> 63 Patienten wiesen unter Narkose eine<br />
verstärkte anteriore Translation und eine diskrete Bankart-Läsion auf. Sie<br />
wurden anhand dieser Kriterien arthroskopisch versorgt. Die Fixation des<br />
Labrums geschah <strong>mit</strong> resorbierbarem Fadenmaterial. Die an<strong>der</strong>en 25 Patienten
24<br />
wiesen in <strong>der</strong> Untersuchung in Narkose neben <strong>der</strong> anterioren auch eine<br />
inferiore Translation auf, zudem konnte man arthroskopisch eine schlaffe<br />
Gelenkkapsel diagnostizieren. Sie wurden nach dem offenen Verfahren <strong>mit</strong><br />
Kapselshift operiert. 94% bei<strong>der</strong> Patientengruppen konnten postoperativ in<br />
einem Zeitraum von 27-72 Monaten nachuntersucht und <strong>mit</strong>tels Fragebogen in<br />
Hinblick auf Luxation, Subluxation und Apprehensionsign evaluiert werden. Das<br />
Ergebnis zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden<br />
Gruppen. So zeigten 9/37 (24%) <strong>der</strong> arthroskopisch operierten Patienten und<br />
4/22 (18%) <strong>der</strong> offen operierten Patienten ein unbefriedigendes Ergebnis. Die<br />
erneute Instabilität war in allen 13 Fällen auf ein erneutes Trauma<br />
zurückzuführen. 75% aller Patienten erlangten postoperativ wie<strong>der</strong> volle o<strong>der</strong><br />
leicht eingeschränkte sportliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zur<br />
<strong>Aus</strong>gangssituation. Vorraussetzung <strong>für</strong> ein gleichgutes postoperatives Ergebnis<br />
sieht man in <strong>der</strong> korrekten Indikationsstellung <strong>für</strong> das jeweilige<br />
Operationsverfahren in <strong>der</strong> präoperativen Untersuchung in Narkose sowie <strong>der</strong><br />
Beurteilung des Befundes <strong>mit</strong>tels Arthroskopie, neben <strong>der</strong> korrekten<br />
anatomischen Rekonstruktion.<br />
In einer Metaanalyse kommen Mohtadi et al. 48 zu einem an<strong>der</strong>en Ergebnis. Sie<br />
untersuchten die Datenlage im Hinblick auf das outcome von offener gegenüber<br />
arthroskopischer Bankart-Operation bei traumatisch bedingter vor<strong>der</strong>er-unterer<br />
Schulterinstabilität. Im Zeitraum von 1966 - 31. Oktober 2003 veröffentlichten<br />
klinischen Studien, in denen es einen direkten Vergleich <strong>der</strong> beiden<br />
Operationsverfahren gab. Als Vergleichsparameter <strong>für</strong> das postoperative<br />
outcome zog man heran: Rezidiv einer Schulterinstabilität, Sportfähigkeit,<br />
Nachoperation sowie die Ursache <strong>für</strong> das Rezidiv. Elf Studien gingen in die<br />
Analyse ein. Es zeigte sich im Hinblick auf Rezidivfreiheit und Aufnahme von<br />
körperlicher Aktivität, eine Überlegenheit <strong>der</strong> offenen Bankart-Op gegenüber<br />
<strong>der</strong> athroskopischen Versorgung.<br />
Letztendlich entscheidet <strong>der</strong> Operateur durch die Untersuchung in Narkose und<br />
die präoperative Arthroskopie, welche Operationsmethode im Einzelfall zur<br />
Refixation des Labrum-Kapsel-Komplexes durchgeführt wird.<br />
Vor je<strong>der</strong> Operation ist <strong>der</strong> Patient über das Risiko des Eingriffes zu<br />
informieren. Neben dem allgemeinen Operationsrisiko (Blutung, Infektion,<br />
Wundheilungsstörung, Thrombose) ist vor allem auf zugangsbedingte<br />
Komplikationen hinzuweisen. Eine Schädigung des N. axillaris und des N.
25<br />
musculocutaneus ist aufgrund <strong>der</strong> topographischen Gegebenheiten möglich.<br />
Das Einbringen von Implantaten bringt weiterhin stets das Risiko einer<br />
Lockerung <strong>mit</strong> sich (Ankerdislokation) und birgt die Gefahr eines<br />
anschließenden Metallimpingement <strong>mit</strong> schwersten Chrondralschäden am<br />
Humeruskopf und Glenoid 39 . Das Risiko <strong>für</strong> ein Rezidiv <strong>mit</strong> 5-10% muss<br />
ebenfalls angegeben werden 83 . Eine mögliche Än<strong>der</strong>ung des geplanten<br />
Eingriffs, wie etwa von geplanter arthroskopischer zu offener Operationstechnik,<br />
muss dem Patienten erläutert werden, da eine solche Än<strong>der</strong>ung nicht selten<br />
notwendig wird 39 . Ebenfalls muss auf die potentielle postoperative<br />
Bewegungseinschränkung in Außenrotation und die mögliche Kraftmin<strong>der</strong>ung<br />
<strong>der</strong> Innenrotation hingewiesen werden, welche bei <strong>der</strong> offenen<br />
Operationsmethode durch die Ablösung des M. subscapularis bedingt ist 12 .<br />
In Ergänzung zum oben genannten muss bei knöchernen Bankart-Läsionen<br />
auch auf eine langfristig mögliche Omarthrose hingewiesen werden.<br />
3.2.1 Offene Bankart-Operation<br />
Bei offener wie auch arthroskopischer Operation ist eine Allgemeinanästhesie<br />
sowie die Möglichkeit ausreichen<strong>der</strong> Relaxation und Analgesie notwendig.<br />
Befindet sich <strong>der</strong> Patient in Narkose, wird beidseitig die Translation des<br />
Humeruskopfes in <strong>der</strong> Schultergelenkspfanne geprüft. Dieser Test muss die<br />
vor<strong>der</strong>e, hintere und untere Translation umfassen und sowohl in Innen- als auch<br />
Außenrotation bei ab- und adduziertem Arm erfolgen. Die präoperative<br />
Untersuchung ist außerordentlich wichtig, um die Indikationsstellung zu<br />
überprüfen und so<strong>mit</strong> gegebenenfalls frühzeitig zu einem an<strong>der</strong>en<br />
Operationsverfahren übergehen zu können 83 . Nach regelrechter Lagerung und<br />
Abdeckung werden die wichtigsten anatomischen Orientierungsmarken<br />
angezeichnet. Diese sind das Acromion, laterale Clavicula und die<br />
Coracoidspitze 83 . Über einen vor<strong>der</strong>en Zugang, - Hautschnitt von ca 6cm<br />
Länge, von <strong>der</strong> Coracoidspitze in Richtung <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en Achselfalte-, wird bis<br />
auf den Sulcus deltoideopectoralis vorpräpariert. Die Vena cephalica, welche<br />
Zuflüsse aus dem M. deltiodeus erhält, wird lateralisiert und ist hierbei zu<br />
schonen. Der Sulcus wird proximal bis zum Coracoid, nach distal bis zur<br />
Pectoralissehne eröffnet. In einem weiteren Schritt wird die tiefe clavipectorale<br />
Faszie durchtrennt und die kurzen Flexoren des Humerus nach medial
26<br />
gehalten 83 . Dieses Vorgehen wird bis zum Lig. coracoacromiale fortgesetzt, die<br />
Bandstruktur als solche aber belassen. Nun kann ein stumpfer<br />
Selbsthaltesperrer eingesetzt werden, <strong>der</strong> <strong>mit</strong> seinen Branchen den M.<br />
pectoralis sowie die kurzen Oberarmbeuger nach medial, den M. deltiodeus<br />
nach lateral abdrängt. In Außenrotationsstellung des Humerus wird nun <strong>der</strong><br />
Verlauf <strong>der</strong> langen Bizepssehne getastet. Das medial <strong>der</strong> Sehne gelegene<br />
Tuberculum minus gilt nun als Anhaltspunkt <strong>für</strong> die Durchtrennung des M.<br />
subscapularis. Durch die Außenrotation angespannt, wird er einen cm medial<br />
des Tuberculums im sehnigen Bereich durchtrennt. Das versehentliche<br />
Eröffnen <strong>der</strong> darunter liegenden Gelenkkapsel sollte vermieden werden.<br />
Abb. 3.4 aus (83): Situs nach Eröffnung <strong>der</strong> Abb. 3.5 aus (83): Inzision des M. sub-<br />
Kapsel scapularis<br />
Jetzt kann die Subscapularissehne durch scharfes Ablösen von <strong>der</strong><br />
Gelenkkapsel abgelöst werden (s. Abb. 3.5 und 3.6). Bei <strong>der</strong> Abpräparation<br />
müssen die kaudal gelegenen Aa. circumflexae humeri sowie die Kapsel<br />
geschont werden. Die Kapsel wird nach medial soweit vom M. subscapularis<br />
freipräpariert, bis <strong>der</strong> Operateur den Pfannenrand <strong>mit</strong> dem Finger umfahren<br />
kann. Die Kapseleröffnung erfolgt parallel zum Pfannenrand 12 (s. Abb. 3.7). Die<br />
Schnittführung verläuft ca. 1cm medial <strong>der</strong> subscapularen Absetzungsebene in<br />
kraniokaudaler Richtung . Hierbei ist auf den N. axillaris zu achten, <strong>der</strong> nur<br />
wenig weiter kaudal verläuft und den M. deltoideus innerviert. Nun kann <strong>der</strong><br />
mediale Kapselanteil <strong>mit</strong> Haltefäden gefasst und nach ventral gezogen werden.
Abb. 3.6 aus (83): Anschlingen <strong>der</strong> Sehne des Abb. 3.7 aus (83): Längsinzision <strong>der</strong><br />
M. subscapularis Gelenkkapsel<br />
27<br />
Die Kapselinzision kann nun durch einen zweiten Schnitt T-förmig erweitert<br />
werden. Er verläuft parallel zum <strong>mit</strong>tleren glenohumeralen Band und endet in<br />
4.30 Uhr-Position. Hierdurch entstehen zwei Kapseldreiecke, die an Haltefäden<br />
nach medial gehalten werden. Nun kann <strong>der</strong> Gelenkraum untersucht werden.<br />
Hierbei ist auch auf freie Gelenkkörper zu achten. Um <strong>für</strong> das weitere<br />
Proce<strong>der</strong>e Platz zu schaffen, wird ein Kopfretraktor zwischen Kopf und Pfanne<br />
geschoben, soweit, bis er am dorsalen Pfannenrand eingehängt werden kann 83 .<br />
Der Oberarmkopf lässt sich jetzt zur Seite abdrängen und schafft Platz <strong>für</strong> die<br />
eigentliche Reinsertion des abgeschobenen Labrums. Hat die<br />
Luxationsbewegung zu einer Destruktion des Labrums geführt, wird es<br />
zusammen <strong>mit</strong> dem sich anschließenden Periost am Oberrand quer bis zum<br />
Knochen eingeschnitten. Mit dem Raspatorium kann nun <strong>der</strong> destruierte<br />
Labrum-Kapsel-Komplex nach kaudal abgeschoben werden 12 . Ist das Labrum<br />
intakt, und lediglich vom Pfannenrand abgelöst, kann die Querinzision entfallen.<br />
Anschließend wird nun <strong>der</strong> knöcherne Pfannenrand <strong>mit</strong> einer 2mm Fräse in<br />
Form einer ca. 1mm tiefen Rinne angefrischt bis Blutungen auftreten 12,83<br />
(s.Abb.3.8). Dieser Schritt ist Vorraussetzung <strong>für</strong> die spätere Einheilung des<br />
Kapsel-Labrum-Komplexes. Die klassische Bohrlochtechnik nach Bankart<br />
wurde zugunsten von mo<strong>der</strong>nen Ankersystemen verlassen, da die Bohrkanäle<br />
bei sklerotischem Pfannenrand leicht ausbrechen 83 .
28<br />
Abb. 3.8 aus (83): Anfrischen des knöchernen Pfannenrandes<br />
Die Titan- o<strong>der</strong> Polylaktidanker sind <strong>mit</strong> einem nichtresorbierbaren geflochtenen<br />
Faden <strong>der</strong> Stärke 1 armiert. Der Faden ist bereits in einem kanülierten Öhr<br />
eingefädelt, <strong>der</strong> das proximale Ende des Ankers umfasst. Nachdem <strong>der</strong><br />
Operateur die Bohrlöcher <strong>für</strong> die Anker möglichst nahe am Knorpelrand und<br />
subkortikal platziert hat, können die Anker <strong>mit</strong> einem speziellen Applikator in<br />
diese Bohrungen geschlagen werden. Der optimale Eintrittspunkt hier<strong>für</strong> liegt<br />
am Kochen- Knorpelübergang des vor<strong>der</strong>en Pfannenrandes, <strong>der</strong> optimale<br />
Winkel ist die Winkelhalbierende zwischen <strong>der</strong> Pfannenebene und dem<br />
Scapulahals. Nach Einbringen des Ankers darf die Öse des Ankers keinesfalls<br />
über das Knochen- bzw. Knorpelniveau herausragen, da es sonst zu<br />
irreversiblen Schädigungen des Humeruskopfes kommt 83 . Nun kann die<br />
Fadenpassage durch den Kapsel-Labrum-Komplex erfolgen. Die medial, also<br />
im Bereich des Knorpels austretenden Fadenenden nehmen das Labrum auf,<br />
die lateralen Fadenenden fassen die Kapsel. Die Verknotung <strong>der</strong> Fäden erfolgt<br />
extraartikulär, <strong>mit</strong> einer Matratzen-Naht wird <strong>der</strong> Kapsel-Labrum-Komplex<br />
letztendlich flächig in <strong>der</strong> Rinne adaptiert.<br />
Der Vorteil <strong>der</strong> Ankerversorgung liegt in <strong>der</strong> relativ einfachen Handhabung und<br />
einer Verkürzung <strong>der</strong> Operationsdauer 83 .<br />
Bei <strong>der</strong> klassischen Bohrlochtechnik nach Bankart werden (Beschreibung <strong>für</strong><br />
die rechte Schulter) <strong>mit</strong> einem Zahnarztbohrer in einem Abstand von 4mm zum<br />
Pfannenrand Bohrlöcher im Bereich des abgelösten Labrums gesetzt. Diese
29<br />
Bohrlöcher werden nach dem Prinzip einer Bohrung - Gegenbohrung so<br />
platziert, dass sie <strong>mit</strong> Löchern, die in die Tiefe <strong>der</strong> zuvor gefrästen Rinne<br />
eingebracht wurden, korrespondieren (s.Abb.3.9) 83 .<br />
Abb. 3.9 aus (83): Vorbereitung <strong>der</strong> knöchernen Nahtlöcher <strong>mit</strong> dem Pfriem<br />
Nun werden nicht resorbierbare Fäden <strong>der</strong> Stärke 1, durch die vorbereiteten<br />
Löcher gezogen. Die medial, also im Bereich des Knorpels austretenden<br />
Fadenenden nehmen das Labrum auf, die lateralen Fadenenden fassen die<br />
Kapsel. Die Verknotung <strong>der</strong> Fäden erfolgt analog wie oben beschrieben.<br />
Verbleibt nach <strong>der</strong> Rekonstruktion bei dem Patienten ein schlaffer<br />
Kapselüberschuss schließt sich in simulierter Außenrotation/Abduktion <strong>der</strong><br />
Refixation des Labrums eine Kapselplastik nach Neer an. Hierbei ist darauf zu<br />
achten, dass <strong>der</strong> Arm des Patienten in einer 30 Grad Abduktions- und 30 Grad<br />
Außenrotationsstellung gelagert wird. Die sich aus <strong>der</strong> T-förmigen<br />
Schnittführung ergebenen Kapseldreiecke werden dabei überlappend vernäht.<br />
Der laterale Rand des unteren Kapseldreieckes wird nach kranial geschlagen<br />
und <strong>mit</strong> dem am Tuberculum minus verbliebenen Kapselrest vernäht.<br />
Der laterale Anteil des kranialen Kapseldreiecks wird nach kaudal mobilisiert<br />
und in gleicher Art <strong>mit</strong> dem Kapselrest am Tuberculum minus <strong>mit</strong> insgesamt<br />
mindestens 6 Einzelknopfnähten vernäht. Abschließend wird eine<br />
Sicherungsnaht an <strong>der</strong> Überkreuzungsstelle <strong>der</strong> beiden Kapselanteile gelegt.
30<br />
Durch die Doppelung <strong>der</strong> Kapselanteile entstehen beson<strong>der</strong>s kräftige <strong>mit</strong>tlere<br />
und untere Stabilisierungen, die den glenohumeralen Bandapparat i<strong>mit</strong>ieren<br />
sollen 54 .<br />
Abb. 3.10 aus (12): Refixation und Verschluss<br />
Ist die Kapselplastik nicht erfor<strong>der</strong>lich, erfolgt nach ausgiebiger Spülung des<br />
Gelenkraumes <strong>der</strong> Kapselverschluss <strong>mit</strong> resorbierbaren Fäden <strong>der</strong> Stärke 1 (s.<br />
Abb. 3.10). Im Anschluss ist die Außenrotation des Armes zu prüfen. Ein Wert<br />
von mindestens 45 Grad aus <strong>der</strong> Neutral-Null-Stellung in 0 Grad Abduktion<br />
heraus ist anzustreben, da an<strong>der</strong>nfalls die ventrale Kapsel zu eng ist und <strong>der</strong><br />
Humeruskopf nach dorsal aus <strong>der</strong> Pfanne gedrückt werden kann<br />
(capsulorraphy arthropathy) 44 . Der M. subscapularis wird nun ohne Verkürzung<br />
in anatomischer Position an seinem erhaltenen Sehnenansatz am Tuberculum<br />
minus reinseriert. Dieser wichtige Operationsschritt entspricht einer<br />
Rekonstruktion <strong>der</strong> Rotatorenmanschette und ist dementsprechend sorgfältig<br />
durchzuführen.<br />
Die spätere Rekonstruktion einer insuffizienten Subscapularisnaht ist beinahe<br />
unmöglich und muss daher <strong>mit</strong> mindestens sechs Nähten <strong>mit</strong> einem nicht<br />
resorbierbaren Faden <strong>der</strong> Stärke 2 rekonstruiert werden. Eine Insuffizienz<br />
dieser Naht könnte <strong>für</strong> einen nicht unerheblichen Teil <strong>der</strong> Rezidive nach offener<br />
Bankart-Operation verantwortlich sein 32,73 . Die Naht erfolgt leichter von kaudal<br />
nach kranial. Der Verschluss des Foramen Weitbrecht schließt sich <strong>mit</strong><br />
Einzelknopfnähten an und wird von medial nach lateral durchgeführt.<br />
Abschließend wird <strong>der</strong> Oberrand <strong>der</strong> Pectoralissehne reinseriert, sofern er beim<br />
Zugang eingekerbt wurde. Es folgt die Einlage einer Redon-Drainage. Bei<br />
nachlassen<strong>der</strong> Spannung auf die Wunde ist auf eine mögliche Blutung aus dem<br />
Bereich <strong>der</strong> Aa. circumflexae zu achten, die dann unter Umständen
31<br />
versorgungswürdig ist. Der Sulcus deltoideopectoralis wird evtl. noch <strong>mit</strong><br />
einigen Nähten adaptierend versorgt ehe sich die Subkutannaht <strong>mit</strong><br />
versenkenden Stichen anschließt. Auf die korrekte Adaptation <strong>der</strong> Hauträn<strong>der</strong><br />
ist dabei wie bei <strong>der</strong> anschließenden Hautnaht beson<strong>der</strong>s zu achten.
32<br />
3.2.2 Arthroskopische Bankart Operation<br />
Die Technik <strong>der</strong> arthroskopischen Bankart Operation hat den entscheidenden<br />
Vorteil, dass sie eine Beurteilung <strong>der</strong> intraartikulären Strukturen ermöglicht<br />
ohne dabei die ventralen Anteile von Haut, M. subscapularis und Kapsel zu<br />
verletzen 39,73 .<br />
Nach Einleitung <strong>der</strong> Intubationsnarkose erfolgt die Lagerung des Patienten in<br />
Strandstuhlposition o<strong>der</strong> Seitlagerung <strong>mit</strong> anschließen<strong>der</strong> bzw. vorheriger<br />
Untersuchung <strong>der</strong> Schulter. Sie dient <strong>der</strong> Verifizierung <strong>der</strong> Instabilitätsdiagnose<br />
und <strong>der</strong> Graduierung des Instabilitätsgrades. Der hierzu verwendete Load-and-<br />
Shift-Test nach Hawkins ist in Kapitel 4.5.8 beschrieben. Nach steriler<br />
Abdeckung und Hautdesinfektion schließt sich die diagnostische Arthroskopie<br />
<strong>der</strong> instabilen Schulter an. Hierzu werden 2 Portale (dorsal und anteroinferior)<br />
benötigt, über die das Arthroskop eingeführt wird. Die Arthroskopie dient <strong>der</strong><br />
Inspektion des vor<strong>der</strong>en Glenoidrands und Labrum glenoidale. Hierbei kann<br />
eine eventuell attenuierte o<strong>der</strong> hypoplastische Anlage des Labrum glenoidale<br />
sowie das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> Dislokation vom ventralen Pfannenrand begutachtet<br />
werden 39 . Die Inspektion des Glenoids dient auch dazu, Chondralschäden o<strong>der</strong><br />
knöcherne Verletzungen (knöcherne Bankart-Läsion) aufzudecken. Es folgt die<br />
Überprüfung des inferioren und <strong>mit</strong>tleren glenohumeralen Ligaments (IGHL,<br />
MGHL) auf ihren Verbund zum Labrum <strong>mit</strong>hilfe eines Tasthakens. Es ist auf<br />
Abriss, vernarbte Dislokation, Substanzdefekte o<strong>der</strong> Einrisse am humeralen<br />
Ansatz zu achten (HAGL-Läsion) 39,85 . HAGL-Defekt, knöcherne Bankart-Läsion<br />
sowie Substanzdefekte zwingen den Operateur zu einem Wechsel zum offenen<br />
Operationsverfahren. Die anschließende Beurteilung des Humeruskopfes dient<br />
<strong>der</strong> Lokalisation <strong>der</strong> bei traumatisch bedingten Luxationen zu erwartenden Hill-<br />
Sachs-Läsion. Diese bei anteriorer Luxation hierbei zu erwartende posterokranial<br />
lokalisierte Läsion stellt bis zu einem <strong>Aus</strong>maß von 30% des<br />
Humeruskopfes und bei <strong>Aus</strong>schluß des Einhakens in <strong>der</strong> dynamischen<br />
Überprüfung keine Kontraindikation zur arthroskopischen Stabilisierung dar 42 .<br />
Bei weiterem arthroskopischem Vorgehen wird ein drittes Portal in anterosuperiorer<br />
Position benötigt, über das das Arthroskop <strong>für</strong> die<br />
Stabilisierungsoperation eingeführt wird 39 . So ist es dem Operateur möglich das<br />
gesamte Glenoid und den Skapulahals bis zur 6-Uhr-Position einzusehen. Nun<br />
schließt sich die Mobilisierung des vernarbten und dislozierten Gewebes an.
33<br />
Die Mobilisierung (s. Abb. 3.11) ist ein wichtiger Arbeitsschritt und entscheidet<br />
über den Erfolg <strong>der</strong> Operation. Nur die exakte und gewissenhafte Durchführung<br />
erlaubt einen entsprechenden Kapselshift <strong>mit</strong> Verkleinerung des anteroinferioren<br />
Kapselvolumens 39 .<br />
Abb. 3.11 aus (39): Mobilisierung des Kapselbandapparates und des Labrums vom<br />
Skapulahals<br />
Sind alle Fasern des Labrums und Kapselbandkomplex vom Skapulahals<br />
abgelöst, sollte es spannungsfrei auf Glenoidniveau zu liegen kommen. Um<br />
eine fibroblastische Einheilung des zu refixierenden Gewebes zu ermöglichen,<br />
wird <strong>der</strong> Skapulahals <strong>mit</strong> dem Shaver von den restlichen Weichteilen befreit und<br />
<strong>der</strong> Knochen des ventralen Pfannenrandes angefrischt, so dass kleine<br />
Blutungen entstehen. Im Gegensatz zur offenen Operationsmethode ist das<br />
Fräsen einer Knochennut hier nicht notwendig. Für die anschließende<br />
Rekonstruktion <strong>mit</strong> Fadenankern ist die korrekte Bohrlochplatzierung<br />
entscheidend. Dabei muss <strong>der</strong> kaudale Anker soweit wie möglich inferior (4 bis<br />
5:30-Uhr-Position, links analog in <strong>der</strong> 6:30- Uhr-Position) eingebracht werden<br />
(s. Abb. 3.12 und 3.13). Zur Implantation stehen kanülierte
34<br />
Führungsinstrumente zur Verfügung, die das Einbringen <strong>der</strong> Anker in einem<br />
Winkel von 45° zur Pfannenlängs- und –querachse ermöglichen 39 .<br />
Abb. 3.12 aus (39): Einbringen des ersten Abb. 3.13 aus (39): Der Anker wird in einem<br />
Fadenankers an <strong>der</strong> 4:30-Uhr Position 45° zur Skapulaebene in den glenoidalen<br />
Knochenblock eingebracht.<br />
Ein zu tangentiales Einbringen gegenüber dem Glenoid kann zu massiven<br />
Knorpelschäden am Humerus und zur <strong>Aus</strong>bildung einer iatrogenen Arthrose<br />
führen 39 . Ziel <strong>der</strong> Refixation des Labrum-Ligament-Komplexes ist es, ein<br />
<strong>Aus</strong>gleich <strong>der</strong> ligamentären Kapselelongation zu schaffen und die<br />
Wie<strong>der</strong>herstellung <strong>der</strong> ursprünglichen Bandlänge sowohl in anterio-posteriorer<br />
als auch kranialer Richtung zu erreichen. Der Einengung des durch den<br />
Luxationsvorgang dilatierten Recessus axillaris kommt dabei ebenfalls große<br />
Bedeutung zu. Erfolgt lediglich eine Refixation des Labrums kann <strong>der</strong><br />
Oberarmkopf erneut in den übergroßen Kapselpouch luxieren. Neben <strong>der</strong><br />
Labrumrefixation ist daher auch ein Kapselshift notwendig 39 . Die Refixation des<br />
Labrum-Ligament-Komplexes erfolgt über das anteroinferiore Portal. Hierbei<br />
wird entwe<strong>der</strong> <strong>mit</strong> einer Fadenpassagezange (z.B. birdbeak, cleverhook,<br />
arthropierce o<strong>der</strong> ähnliche) o<strong>der</strong> einem Fadenlasso <strong>der</strong> <strong>der</strong> Glenoidseite<br />
abgewandte Faden durch die Labrum-Kapsel-Portion gestochen und<br />
anschließend <strong>mit</strong> dem verbleibenden Faden verknotet.<br />
Die Verknotung <strong>der</strong> Fäden erfolgt <strong>mit</strong>tels arthroskopischen Knotenschiebers.<br />
Dabei ist darauf zu achten, dass diese jeweils straff und sicher platziert werden,<br />
da<strong>mit</strong> es zu einer suffizienten Abdichtung zwischen Labrum-Kapselapparat und<br />
Glenoidrand kommt (s. Abb. 3.14). Je nach <strong>Aus</strong>dehnung des Defektes werden<br />
in <strong>der</strong> Regel drei bis vier Anker verwendet werden. Je<strong>der</strong> Anker sollte dabei
35<br />
jeweils ausreichend Labrum-Kapselapparat sowohl in kaudo-kranialer als auch<br />
in latero-medialer Richtung fassen und fixieren, da<strong>mit</strong> es neben <strong>der</strong><br />
Labrumrefixation auch zu einer Aufhebung <strong>der</strong> Luxationstasche kommt 39 .<br />
Abb. 3.14 aus (39): Abschlussbild nach erfolgter Stabilisierung <strong>mit</strong> Refixation des Labrums und<br />
Shift <strong>der</strong> Kapselbandstrukturen.
3.2.3 Nachbehandlung<br />
36<br />
Vor allem die Schulterrehabilitation in Form des krankengymnastischen<br />
Trainings erfor<strong>der</strong>t einen kontinuierlichen Dialog zwischen Therapeut, Patient<br />
und Arzt, da sie genauso wichtig ist wie die Operation selbst 34,73 . Der Redonzug<br />
kann am zweiten postoperativen Tag erfolgen. Binnen <strong>der</strong> ersten<br />
postoperativen Woche stellt sich in <strong>der</strong> Regel Schmerzfreiheit ein. Als Ziele <strong>der</strong><br />
Rehabilitation sind nicht nur <strong>der</strong> bloße Zugewinn an Kraft, Beweglichkeit,<br />
Schmerzreduktion und Stabilität zu nennen, son<strong>der</strong>n auch die Rückkehr auf<br />
das vorherige Aktivitätsniveau. Grundsätzlich wird eine Ruhigstellung <strong>der</strong><br />
operierten Schulter in Innenrotation und Adduktion durch Anlage eines Gilchrist<br />
- o<strong>der</strong> Desaultverbandes erreicht. Die Dauer <strong>der</strong> Ruhigstellung wird vom<br />
Operateur vorgegeben und richtet sich nach dem intra- und postoperativen<br />
Untersuchungsbefund auch abhängig von <strong>der</strong> Wahl des operativen Verfahrens.<br />
Die Ziele <strong>der</strong> Rehabilitation werden durch verschiedene Maßnahmen erreicht,<br />
die zum jeweiligen Zeitpunkt in den jeweiligen Phasen zur Anwendung<br />
kommen 34 . Nach Neer 53 und Mendoza 47 erfolgt eine zeitliche und inhaltliche<br />
Einteilung <strong>der</strong> Rehabilitation in 3 Phasen 34 .<br />
�� Phase 1 <strong>mit</strong> Ziel Entzündungsabbau und Beschwerdebesserung<br />
�� Phase 2 <strong>mit</strong> Ziel <strong>der</strong> Erreichung eines freien Bewegungsausmaßes<br />
�� Phase 3 <strong>mit</strong> Ziel <strong>der</strong> Kraftoptimierung<br />
Phase 1 umfasst die Wochen eins bis vier post operationem und verfolgt das<br />
Ziel <strong>der</strong> Schmerzminimierung und Entzündungsreduktion, <strong>der</strong> Unterstützung<br />
des Heilungsprozesses sowie <strong>der</strong> Konditionierung <strong>der</strong> Weichteiltrophik. In <strong>der</strong><br />
Regel wird durch Anlage einer supraklavikulären Nervenblockade als singleshot<br />
o<strong>der</strong> Katheteranlage noch im Operationssaal die postoperative<br />
Schmerztherapie eingeleitet, so dass die Schmerzfreiheit des Patienten bereits<br />
im Aufwachraum gewährleistet ist. Des weiteren kommt das Analgesieschema<br />
<strong>der</strong> WHO <strong>mit</strong> nichtsteroidalen Antiphlogistika, und Analgetika zum Einsatz.<br />
Kälteanwendungen dienen dabei <strong>der</strong> un<strong>mit</strong>telbaren postoperativen<br />
Schmerzreduktion. Durch eine Vermin<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> lokalen Durchblutung kommt<br />
es zur Hemmung <strong>der</strong> Schmerzrezeptoren 70,74 . Im Rahmen <strong>der</strong>
37<br />
physiotherapeutischen Behandlung hat die Lymphdrainage zur<br />
Gewebeentquellung bereits ab dem ersten postoperativen Tag ihren Platz. Je<br />
nach Schmerzempfinden kann auch die manuelle Ruhepositionstraktion<br />
individuell dosiert werden und so<strong>mit</strong> einen guten Beitrag zur Behandlung <strong>der</strong><br />
postoperativen Schmerzen leisten 34 . Nach Akeson 1 erhalten und verbessern<br />
frühzeitige Bewegungsübungen die Gewebemobilität und schützen so<strong>mit</strong> vor<br />
Adhäsionen. Demnach ist insbeson<strong>der</strong>e bei offenen Eingriffen ein<br />
frühfunktioneller Ansatz zu for<strong>der</strong>n, da eine Manipulation aller Faszienschichten<br />
<strong>der</strong> Schulter unvermeidbar ist und eine Prädisposition <strong>für</strong> Adhäsionen<br />
darstellt 34 .<br />
Grundsätzlich ist auch hier an eine ausführliche und exakte Aufklärung des<br />
Patienten zu denken, wodurch die Mitarbeitsfähigkeit und das patientenseitige<br />
Verständnis erweitert werden. Bereits in <strong>der</strong> ersten Phase kann <strong>mit</strong> <strong>der</strong><br />
Bewegungstherapie begonnen werden.<br />
Die Bewegungsübungen beginnen zunächst passiv und werden nach<br />
Abschluss <strong>der</strong> Wundheilung durch aktiv-assistierte Muster abgelöst. Die Flexion<br />
und Abduktion ist bis 60° freigegeben. Zu Beginn wird zunächst nur die Flexion<br />
in <strong>der</strong> Scapulaebene durchgeführt. Extensionsbewegungen und Außenrotation<br />
sind auf Grund <strong>der</strong> Spannungserhöhung im kapsulolabralen Komplex bis<br />
einschließlich <strong>der</strong> 6. postoperativen Woche nicht erlaubt. Die Mobilisation des<br />
Schulterblatts sowie des cervicothorakalen Übergangs werden bereits am<br />
1.postoperativen Tag begonnen. In <strong>der</strong> späten 1. Phase werden isometrische<br />
Übungen auf submaximalem Niveau <strong>für</strong> die Rotation und Scapulamuskulatur<br />
zur Anbahnung <strong>der</strong> Propriozeption durchgeführt.<br />
Phase 2 <strong>der</strong> postoperativen Rehabilitation erstreckt sich über die Wochen fünf<br />
bis acht und zielt darauf ab, neben einem möglichst großen<br />
Bewegungsausmaß, Gewebeeinheilung, Schmerzfreiheit sowie eine<br />
verbesserte Propriozeption und dynamische Stabilität zu erreichen. Begonnen<br />
werden kann <strong>mit</strong> Phase 2 dann, wenn weitestgehende Schmerzfreiheit in Ruhe<br />
und während <strong>der</strong> Therapie, sowie zufriedenstellende dynamische und statische<br />
Stabilität gegeben sind. Während <strong>der</strong> 2. Phase sollte freie Flexion und<br />
Abduktion bis 100° erreicht werden. Die Außenrotation bis 30° in <strong>der</strong><br />
Skapulaebene wird ab <strong>der</strong> 7.postoperativen Woche erlaubt. Freie Beweglichkeit
38<br />
sollte nach Ellenbecker und Mattalino 10 zwischen <strong>der</strong> 8. und 12. Woche erreicht<br />
werden.<br />
Phase 3 ist dann erreicht, wenn eine schmerzfreie Beweglichkeit und eine<br />
Muskelkraft zwischen vier und fünf im Manual Muscle Test attestiert werden<br />
kann 34 . In dieser Phase gilt es, den Patienten dauerhaft schmerzfrei zu halten,<br />
die dynamische Gelenkstabilität und Propriozeption weiter zu verbessern, sowie<br />
die Muskel- und aerobe Grundlagenausdauer an die individuellen funktionellen<br />
Beanspruchungen des Patienten in Sport und/o<strong>der</strong> Beruf anzupassen. Das<br />
Training <strong>der</strong> Muskelkraft wird um exzentrische und konzentrische Übungen im<br />
geschlossenen System erweitert. Einsatz finden hierbei Elastikbän<strong>der</strong>,<br />
Seilzüge, Freihanteln und isokinetische Systeme. Dynamisch zentrierende<br />
Übungen im offenen und geschlossenen System optimieren die<br />
Propriozeption 34 .
4. Material und Methoden<br />
4.1 Patientengut<br />
39<br />
In dieser Studie werden Patienten <strong>der</strong> Friedrich – Alexan<strong>der</strong> – Universität -<br />
Erlangen – Nürnberg retrospektiv nachuntersucht, die in <strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong><br />
<strong>Unfallchirurgie</strong> zwischen Januar 2001 bis einschließlich Dezember 2005<br />
aufgrund einer klassischen Bankart-Läsion <strong>mit</strong> Instabilitätssymptomatik operiert<br />
wurden. Bei den in die Studie eingeschlossenen Patienten, handelte es sich in<br />
<strong>der</strong> Mehrzahl um offen operierte Bankart-Läsionen, zum Teil in Verbindung <strong>mit</strong><br />
einer Kapselshiftoperation nach Neer. Der wesentlich geringere Teil <strong>der</strong><br />
Patienten wurde nach dem arthroskopischen Verfahren operiert. Von<br />
vornherein ausgeschlossen wurden Patienten, die an <strong>der</strong> betroffenen Schulter<br />
voroperiert waren, da die Bewertung <strong>der</strong> Ergebnisse nicht durch die zuvor<br />
angewandten Operationsverfahren verfälscht werden sollten (hier sei auf<br />
Abschnitt 6 Ergebnisse verwiesen)<br />
Um die Operationsergebnisse messbar und vergleichbar zu machen, werden in<br />
<strong>der</strong> vorliegenden Studie Scores und die Ergebnisse <strong>der</strong> klinischen<br />
Untersuchung verwendet, um die komplexe klinische Situation durch<br />
Zahlenwerte zu beschreiben 86 . Erst nach Sichtung <strong>der</strong> operateurseitig<br />
vorgegebenen Nachbehandlungsregimes <strong>der</strong> einzelnen Patienten erfolgte die<br />
Zuordnung in festgelegte Gruppen Früh -und Spätmobilisierer. Als<br />
Frühmobilisierer bezeichnen wir die Patienten, welche innerhalb <strong>der</strong> ersten 7<br />
Tage post operationem intensives physiotherapeutisches Training absolvierten.<br />
Die Nachuntersuchung <strong>der</strong> Patienten erfolgte im Jahr 2006 (April bis<br />
Dezember). Der Termin wurde dabei so gewählt, das mindestens 1 Jahr<br />
zwischen Operation und Nachuntersuchung lag. Insgesamt gingen die<br />
Ergebnisse von 3 Operateuren ein.<br />
Folgende Scores kamen neben <strong>der</strong> klinischen Schulteruntersuchung zur<br />
Evaluierung des postoperativen Ergebnisses zur Anwendung:<br />
�� Simple – Shoul<strong>der</strong> – Test nach Matsen 44<br />
�� Constant – Murley – Score 7<br />
�� Rowe – Score 64
40<br />
Vor Beginn <strong>der</strong> klinischen Untersuchung händigte <strong>der</strong> Untersucher dem<br />
Patienten die oben genannten Scores aus. Bei <strong>der</strong> anschließenden Bearbeitung<br />
<strong>der</strong> Fragen stand <strong>der</strong> Untersucher erklärend zu Seite.<br />
Alle drei Scores zielen dabei auf ähnliche subjektive sowie objektive<br />
Beurteilungskriterien ab, gewichten diese jedoch unterschiedlich. Im<br />
Wesentlichen fragen sie die wie<strong>der</strong>erlangte Beweglichkeit, Kraft und<br />
Funktionalität <strong>der</strong> operierten Schulter ab. Darüber hinaus die postoperative<br />
Schmerzfreiheit sowie die Arbeits- und Sportfähigkeit 10 .<br />
Der aus 12 Fragen bestehende SST bietet dem Untersucher einen ersten<br />
Eindruck <strong>der</strong> operierten Schulter. Rowe- und Constant – Score haben beide<br />
einen Maximalwert von 100 Punkten, die aber nur erreicht werden konnten,<br />
wenn <strong>der</strong> Patient keine vorbestehenden Funktionseinschränkungen aufwies<br />
und dieser Zustand nach ausreichendem Abstand zur Operation<br />
wie<strong>der</strong>hergestellt werden konnte 10 .<br />
4.2 Simple – Shoul<strong>der</strong> – Test (SST) 44<br />
Der SST liefert dem Untersucher Grundinformationen 4,43 zum Zeitpunkt <strong>der</strong><br />
Erstuntersuchung und wurde daher auch als erstes bearbeitet. Matsen entwarf<br />
diesen Test als „Minimaldatensammlung an funktionellen Informationen“ 44 , <strong>der</strong><br />
es dem Untersucher ermöglicht, sich einen Überblick über die<br />
Alltagstauglichkeit des Gelenkes zu verschaffen 73 . Der Test erweist sich bei<br />
wie<strong>der</strong>holten Erhebungen als reproduzierbar und zeigt Sensitivität gegenüber<br />
einer Großzahl von Schulterbeschwerden. Die Quantifizierung <strong>der</strong><br />
Behandlungsergebnisse 4,37,46 macht ihn zu einem wertvollen Hilfs<strong>mit</strong>tel in <strong>der</strong><br />
postoperativen Nachsorge von Schulterpatienten.
41<br />
1. Ist <strong>der</strong> betroffene Arm in Ruhe schmerzfrei?<br />
2. Können Sie von seiten <strong>der</strong> Schulter her<br />
problemlos schlafen?<br />
3. Können Sie <strong>mit</strong> dem betroffenen Arm Ihr<br />
Hemd auf dem Rücken in die Hose stecken?<br />
4. Können Sie Ihre Hände <strong>mit</strong> zur Seite<br />
gestrecktem Ellenbogen auf den Hinterkopf<br />
legen?<br />
5. Können Sie den gestreckten Arm auf<br />
Schulterhöhe heben?<br />
6. Können Sie <strong>mit</strong> gestrecktem Arm 500g<br />
(z.B. 2 Stück Butter) auf Schulterhöhe heben?<br />
7. Können Sie <strong>mit</strong> gestrecktem Arm 4 kg<br />
(z.B. 4 1l – Milchpackungen) auf Scheitelhöhe<br />
heben?<br />
8. Können Sie seitlich am Körper <strong>mit</strong> dem<br />
betroffenen Arm 10 kg<br />
(z.B. 10 1l – Milchpackungen) tragen?<br />
9. Glauben Sie, dass sie einen Tennisball<br />
<strong>mit</strong> dem betroffenen Arm seitlich vom Körper<br />
10 m weit werfen können?<br />
10. Glauben Sie, dass Sie einen Tennisball <strong>mit</strong><br />
dem betroffenen Arm über Kopf 20 m weit<br />
werfen können?<br />
11. Können Sie <strong>mit</strong> dem betroffenen Arm die<br />
Rückseite <strong>der</strong> Gegenschulter waschen?<br />
12. Sind Sie vonseiten <strong>der</strong> Schulter her im<br />
erlernten Beruf voll arbeitsfähig?<br />
Abb. 4.1 aus (4): Simple Shoul<strong>der</strong> Test nach Matsen<br />
JA NEIN
4.3 Constant – Murley – Score<br />
42<br />
Der Constant - Murley – Score 7 ist eine Kombination aus subjektiven und<br />
objektiven Parametern. Die maximal zu erreichenden 100 Punkte sind auf vier<br />
Beurteilungskriterien verteilt. 15% <strong>der</strong> Punkte entfallen auf „Schmerz“, 20% auf<br />
„Aktivitäten des täglichen Lebens“, 40% auf Beweglichkeit sowie 25% auf<br />
„Kraft“.<br />
Zunächst wird <strong>der</strong> Patient gebeten, sein Schmerzempfinden auf einer Skala von<br />
0-15 einzuschätzen. Dabei steht 15 Punkte <strong>für</strong> kein Schmerzempfinden, 0<br />
Punkte <strong>für</strong> maximales Schmerzempfinden.<br />
Auch die Einschätzung <strong>der</strong> wie<strong>der</strong>erlangten Gelenkfunktion unterliegt dem<br />
subjektiven Empfinden des Patienten. Hierbei soll er Angaben zu<br />
„Arbeitsfähigkeit“, den „Freizeitaktivitäten“ (z.B. Sport), „Schlaf“ und<br />
„schmerzloser Erreichbarkeit“ machen. Die Messung <strong>der</strong> Beweglichkeit wird<br />
durch die Angabe von Winkelgraden objektivierbar. Für die maximal<br />
erreichbaren Winkelstellungen bei Ante- und Retroversion, Abduktion sowie<br />
Innen- und Außenrotation werden jeweils Punktzahlen vergeben.<br />
Die Kraftmessung erfolgte <strong>mit</strong>tels Kurzhanteln. Bis zu einem Gewicht von fünf<br />
Kilogramm standen Hanteln in einer Abstufung von je einem Kilogramm zur<br />
Verfügung, danach steigerte sich das Gewicht jeweils um 500 Gramm bis zum<br />
Endgewicht von 12,5 kg. Die Messung begann hierbei <strong>mit</strong> dem höchsten Wert,<br />
den sich <strong>der</strong> Patient sicher zutraute und wurde dann kontinuierlich gesteigert,<br />
bis das Gewicht nicht mehr <strong>für</strong> die Zeit von drei Sekunden gehalten werden<br />
konnte. Hierdurch wurde einer frühzeitigen Ermüdung entgegengewirkt.
43<br />
Schmerzen a, keine (15) milde (10) mäßige (5) starke (5)<br />
(15 Punkte) b, Selbsteinschätzung (0-15) Mittelwert a + b max.15<br />
Aktivität des Arbeitsfähigkeit voll (4)<br />
täglichen Lebens zur Hälfte (2)<br />
(20 Punkte) nicht gegeben (0)<br />
Freizeitaktivität voll (4)<br />
zur Hälfte (2)<br />
nicht vergeben (0)<br />
Schlaf ungestört (2)<br />
z.T. gestört (1)<br />
stark gestört (0)<br />
schmerzlose Erreichbarkeit: Überkopf (10)<br />
Scheitel (8)<br />
Nacken (6)<br />
Xiphoid (4)<br />
Gürtellinie (2) max.20<br />
Beweglichkeit 0-30° 31-60° 61-90° 91-120° 121-150° 151-180°<br />
(40 Punkte)<br />
Anteversion (schmerzfrei) 0 2 4 6 8 10 max.10<br />
Abduktion (schmerzfrei) 0 2 4 6 8 10 max.10<br />
Außenrotation (schmerzfrei)<br />
Hand am Hinterkopf <strong>mit</strong> Ellenbogen nach vorne (2) Ellenbogen nach hinten (2)<br />
Hand auf Scheitel <strong>mit</strong> Ellenbogen nach vorne (2) Ellenbogen nach hinten (2)<br />
Volle Elevation vom Scheitel aus (2) max.10<br />
Innenrotation (schmerzfrei)<br />
Handrücken auf Außenseite des Oberschenkels (0) Gesäß (2)<br />
Lumbosacralen Übergang (4) L3 (6)<br />
Th12 (8) Schulterblätter (10) max.10<br />
Kraftmessung Kraftmessung (1/2 kg = 1 Punkt, max.: 12,5 kg = 25 Punkte)<br />
(25 Punkte) Die Kraftmessung erfolgt im Stehen o<strong>der</strong> Sitzen, <strong>der</strong> gestreckte<br />
Arm wird in <strong>der</strong> Scapulaebene abduziert und die Messeinrichtung<br />
direkt proximal des Handgelenkes angebracht. max. 25<br />
Abb.4.2 aus (4): Score nach Constant und Murley
4.4 Rowe-Score<br />
44<br />
Ähnlich wie <strong>der</strong> Constant-Murley-Score beinhaltet auch <strong>der</strong> Rowe-Score 64<br />
subjektive Einschätzungen des Patienten zur Stabilität, Beweglichkeit und <strong>der</strong><br />
Funktion seiner operierten Schulter. Das Bewertungssystem sieht ebenfalls 100<br />
Punkte als Maximalwert vor. Die 100 Punkte teilen sich auf in 50% <strong>für</strong> Stabilität,<br />
20% Beweglichkeit und 30% Funktion. Zur Prüfung <strong>der</strong> Stabilität wird <strong>der</strong><br />
Patient befragt ob es nach <strong>der</strong> operativen Rekonstruktion des Labrums zu<br />
erneuten (Sub-)Luxationen gekommen sei und ob er das Gelenk <strong>für</strong> stabil<br />
erachte. Volle 50 Punkte können erreicht werden, wenn auch das<br />
Apprehension-Sign, <strong>der</strong> wichtigste Test zum <strong>Aus</strong>schluss einer Instabilität,<br />
negativ ausfällt. Hierbei tritt <strong>der</strong> Untersucher hinter den Patienten und führt <strong>mit</strong><br />
<strong>der</strong> einen Hand den Arm des Patienten in 45°, 90° und 135° Abduktion bei<br />
gleichzeitiger Außenrotation. Mit <strong>der</strong> an<strong>der</strong>en Hand übt <strong>der</strong> Untersucher<br />
zunehmenden dorsalen Druck auf den Humeruskopf aus, was eine vor<strong>der</strong>e<br />
Subluxationsstellung provoziert. Der Test ist dann als positiv zu werten, wenn<br />
es beim Patienten zu einer unwillkürlichen Anspannung <strong>der</strong> Schultermuskulatur<br />
kommt um <strong>der</strong> drohenden Subluxation entgegenzuwirken.<br />
Die Beweglichkeit unterliegt <strong>der</strong> objektiven Beurteilung des Untersuchers,<br />
indem er den maximal möglichen Bewegungsumfang in allen drei Ebenen<br />
sowie die Innen- und Außenrotation misst.
Bewertungssystem Punkte ausgezeichnet gut mäßig schlecht<br />
Stabilität:<br />
Kein Rezidiv, 50 kein Rezidiv kein Rezidiv kein Rezidiv Rezidivluxation<br />
Subluxation o<strong>der</strong><br />
Apprehension<br />
45<br />
Apprehension in 30 kein Apprehension leichtes Appreh. Mäßiges Appreh. Deutliches Appreh.<br />
bestimmten Arm- bei kompletter bei kompletter während Elevation während Elevation<br />
stellungen Elevation und Elevation und und Außenrotation und Extension<br />
Außenrotation Außenrotation<br />
Subluxation ohne 10 keine Subluxation keine Subluxation keine Subluxation<br />
Reposition<br />
Beweglichkeit:<br />
100% normale 20 100% 75% 50% keine Außenrotation;<br />
Außen- und Innen- 50% Elevation, die<br />
rotation sowie Hand kann nur<br />
Elevation zum Gesicht geführt<br />
werden und 50%<br />
Innenrotation<br />
Funktion:<br />
Keine Einschrän- 30 alle Arbeiten o<strong>der</strong> geringe Einschrän- mäßige Einschrän- deutliche Einschränkungen<br />
bei Arbeit Sportarten können kungen bei Arbeit kungen bei Überkopf- kungen. Keine Übero<strong>der</strong><br />
Sport, geringe ausgeführt werden. Und Sport. Schulter arbeit und schwerem kopfarbeit, kein<br />
o<strong>der</strong> keine Be- Keine Einschrän- stark. Leichte Be- Heben. Unfähig zu Heben, kein<br />
schwerden kungen in Über- schwerden. werfen o<strong>der</strong> unfähig Werfen, kein Ten-<br />
Kopftätigkeiten. zu hartem Tennisauf- nisspielen o<strong>der</strong><br />
Starke Schulter schlag, kein Schwim- Schwimmen.<br />
Beim Heben, men. Mäßiger Chron. Be-<br />
Schwimmen, Tennis Schmerz <strong>mit</strong> schwerden<br />
O<strong>der</strong> Werfen. Keine Behin<strong>der</strong>ung<br />
Beschwerden<br />
Leichte Einschrän- 25<br />
kungen bei Arbeit<br />
o<strong>der</strong> Sport, geringe<br />
o<strong>der</strong> keine Beschwerden<br />
Mäßige Einschrän- 10<br />
kung und Beschwerden<br />
Deutliche Ein- 0<br />
schränkung und<br />
Schmerzen<br />
Gesamtpunktzahl 100<br />
Abb. 4.3 aus (4): Score nach Rowe
4.5 Untersuchungsgang Schulter<br />
46<br />
Nach <strong>der</strong> Bearbeitung <strong>der</strong> Fragebögen schloss sich direkt die klinische<br />
Untersuchung <strong>der</strong> Schulter an. Alle Patienten wurden von dem Autor selbst<br />
(H.S.) untersucht. Die Untersuchungstechnik eignete sich <strong>der</strong> Untersucher im<br />
Selbststudium und unter Anleitung seiner Betreuerin <strong>der</strong> Arbeit (I.W.) an. Um<br />
bei kritischen Untersuchungsergebnissen zu einem qualifizierten Urteil zu<br />
gelangen, fand bei einigen Patienten im Anschluss an die Untersuchung eine<br />
problemorientierte Nachuntersuchung durch die Betreuerin statt. Alle<br />
erhobenen Daten wurden diskutiert und im Anschluss daran durch den Autor<br />
bewertet.<br />
Bei allen Untersuchungsschritten erfolgte stets ein Vergleich <strong>der</strong> traumatisierten<br />
<strong>mit</strong> <strong>der</strong> gesunden Seite. Dies ist bei allen Verletzungen im Extre<strong>mit</strong>ätenbereich<br />
wichtig, da sich <strong>der</strong> Untersucher so einen Eindruck von <strong>der</strong> ursprünglichen<br />
Funktion machen kann 9 .<br />
4.5.1 Anamnese<br />
Zusätzlich zu den Informationen aus den Fragebögen wurde stets eine kurze<br />
Anamnese erhoben. Ziel war es die Angaben aus den Patientenakten (soweit<br />
vorhanden) zu verifizieren und gegebenenfalls um die fehlenden Informationen<br />
zu ergänzen. Erfragt wurden aktuelle Beschwerden, Unfallhergang,<br />
Nachbehandlung, Beginn und Dauer <strong>der</strong> Rehabilitationsmaßnahmen post<br />
operationem.<br />
4.5.2 Inspektion<br />
Der Patient wurde aufgefor<strong>der</strong>t den Oberkörper frei zu machen. Bereits beim<br />
Entkleidungsvorgang können durch Sichtprüfung <strong>Aus</strong>weichbewegungen,<br />
Körperhaltung und evtl. daraus resultierende Haltungsanomalien erkannt<br />
werden 8 . Zu achten ist beson<strong>der</strong>s auf die Symmetrie <strong>der</strong> Schultern (Hochstand,<br />
Länge <strong>der</strong> Schultern) und die Wirbelsäulenkonfiguration. Beson<strong>der</strong>es<br />
Augenmerk galt <strong>der</strong> Narbenbildung. Hier wurde auf Schmerzhaftigkeit,<br />
Kontrakturen und Keloidbildung geachtet. Außerdem achtete <strong>der</strong> Untersucher<br />
auf Muskelatrophien o<strong>der</strong> verän<strong>der</strong>te Schulterkonturen. Ursächlich können
47<br />
hier<strong>für</strong> beispielsweise neurogene o<strong>der</strong> ossäre Läsionen sein. Tumoröse<br />
Verän<strong>der</strong>ungen können chronisch entzündlicher Genese sein o<strong>der</strong> durch<br />
ödematöse Weichteilprozesse bedingt sein. In sitzen<strong>der</strong> Position des Patienten<br />
wurde von oben die Stellung des Humeruskopfes in Relation zum Coracoid und<br />
Acromion inspiziert um Fehlstellungen und/o<strong>der</strong> Subluxationsstellungen<br />
frühzeitig zu erkennen.<br />
4.5.3 Palpation<br />
Bei <strong>der</strong> sich anschließenden und seitenvergleichenden Palpation richtete <strong>der</strong><br />
Untersucher sein Augenmerk auf Temperaturunterschiede, Muskelverhärtungen<br />
sowie lokale Druckschmerzhaftigkeit im Operationsgebiet. Danach führte er<br />
passive Bewegungen des Oberarmkopfes gegenüber <strong>der</strong> Pfanne durch. Hierbei<br />
können arthrotische Verän<strong>der</strong>ungen in Form von Schnappgeräuschen o<strong>der</strong><br />
Krepitationen wahrgenommen werden. Insbeson<strong>der</strong>e bei älteren Patienten<br />
müssen diese Befunde angemessen in die Beurteilung <strong>der</strong> postoperativen<br />
Schulterfunktion eingehen.<br />
4.5.4 Bewegungsanalyse<br />
Hierbei wurde sowohl <strong>der</strong> aktive als auch passive Bewegungsumfang er<strong>mit</strong>telt.<br />
Passiv wurden die zuvor aktiv durchgeführten Bewegungen dann wie<strong>der</strong>holt,<br />
wenn Einschränkungen <strong>der</strong> Beweglichkeit im Vergleich zur gesunden Seite<br />
o<strong>der</strong> Defizite zu den Normwerten festgestellt wurden.<br />
Bei <strong>der</strong> passiven Bewegungsanalyse steht <strong>der</strong> Untersucher hinter dem<br />
Patienten und umfasst die Schulter in dem von Codman 5 beschriebenen Griff.<br />
Die eine Hand liegt <strong>der</strong> Patientenschulter <strong>der</strong>art auf, dass <strong>der</strong> Zeigefinger über<br />
dem Vor<strong>der</strong>rand des Acromions zu liegen kommt. Der Daumen fixiert die<br />
Skapula, die Langfinger umfassen die Clavicula und das<br />
Acromioclaviculargelenk. Mit <strong>der</strong> an<strong>der</strong>en Hand fasst <strong>der</strong> Untersucher den<br />
Patientenarm im Bereich des Ellenbogens und führt orientierende Bewegungen<br />
aus 4,10 .<br />
Die aktive Bewegungsprüfung besteht darin, dass <strong>der</strong> Patient die Bewegungen<br />
beidseitig und selbstständig unter Anleitung des Untersuchers durchführt. Die<br />
zu beurteilenden Bewegungsebenen sind Flexion und Abduktion. Die
48<br />
zusätzliche Prüfung <strong>der</strong> Elevation wird <strong>der</strong> Funktionsbeurteilung <strong>für</strong> den<br />
Alltagsgebrauch gerecht. Der Untersucher hat hierbei nicht nur auf die<br />
absoluten Bewegungsausmaße zu achten, son<strong>der</strong>n auch auf die Harmonie und<br />
Geschwindigkeit des Bewegungsablaufes 4,10 . Gemessen und dokumentiert<br />
wurde nach <strong>der</strong> Neutral-Null-Methode. Die Grundstellung ist definiert <strong>für</strong> den<br />
aufrechten Stand, wobei <strong>der</strong> Arm <strong>mit</strong> nach vorne gerichtetem Daumen dem<br />
Körper seitlich anliegt. <strong>Aus</strong> dieser <strong>Aus</strong>gangsstellung heraus wurden alle<br />
Bewegungen ausgeführt und <strong>der</strong>en <strong>Aus</strong>maß durch einen Winkelgradmesser<br />
er<strong>mit</strong>telt. Gemessen wurde hierbei die jeweilige Position des Armes zur<br />
Körperachse in Ab- und Adduktion sowie Flexion.<br />
Rotationsbewegungen wurden in verschiedenen Ebenen gemessen:<br />
Zunächst wurde die tiefe Rotation aus <strong>der</strong> Grundstellung heraus geprüft. Der<br />
Patient dreht die im Ellenbogengelenk um 90° gebeugten und am Körper<br />
anliegenden Arme soweit wie möglich nach außen sowie nach innen.<br />
Bei <strong>der</strong> Hochrotation befinden sich die im Ellenbogengelenk um 90°<br />
gebeugten und um 90° abgespreizten Arme auf Schulterhöhe. <strong>Aus</strong> dieser<br />
Stellung heraus soll <strong>der</strong> Patient den Arm nach kaudal und kranial drehen, ohne<br />
dabei die 90° Abduktionsstellung aufzugeben.<br />
Um Läsionen <strong>der</strong> Rotatorenmanschette zu<br />
erkennen, wurden beide Untersuchungen auch<br />
gegen Wi<strong>der</strong>stand des Untersuchers ausgeführt.<br />
Da es vor allem bei den<br />
Innenrotationsbewegungen zu Schwierigkeiten<br />
einer korrekten Messung kommen kann, wurden<br />
in <strong>der</strong> Bewegungsanalyse funktionell wichtige<br />
Kombinationsbewegungen genutzt. An erster<br />
Stelle sind hier <strong>der</strong> „Schürzengriff“ als<br />
Kombinationsbewegung aus Innenrotation und<br />
Adduktion, sowie <strong>der</strong> „Nackengriff“ als<br />
Kombinationsbewegung aus Außenrotation und<br />
Abduktion zu nennen. Des weiteren wurde das<br />
Erreichen anatomischer „Landmarken“ aus dem Abb. 4.4 aus (4): Innenrotation<br />
Schürzengriff heraus <strong>für</strong> die Beurteilung <strong>der</strong> Innenrotation herangezogen. Das<br />
<strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> Innenrotationsbewegung konnte demnach durch die maximal<br />
erreichte Höhe des Daumens oberhalb <strong>der</strong> rima ani bestimmt werden.
4.5.5 Prüfung <strong>der</strong> Muskelkraft<br />
49<br />
Die Prüfung <strong>der</strong> Muskelkraft dient dazu vorliegende Schwächen aufzudecken<br />
und zu quantifizieren. Sie können neurogene, strukturelle, entzündliche o<strong>der</strong><br />
traumatische Ursachen haben. Durch einige wenige Tests, lassen sich<br />
Schwächen einzelner Muskelgruppen abgrenzen. Auch hierbei ist <strong>der</strong><br />
Seitenvergleich obligat.<br />
Zunächst wurde <strong>der</strong> sitzende Patient aufgefor<strong>der</strong>t<br />
die Schultern gegen den Wi<strong>der</strong>stand des<br />
Untersuchers zu heben(siehe Abb.4.5).<br />
Isoliert lässt sich so die Funktion des M.<br />
trapezius prüfen, <strong>der</strong> durch den N. accessorius<br />
(C2-C4) innerviert wird.<br />
Abb. 4.5 aus (4): Bestimmung <strong>der</strong> Muskelkraft des oberen Anteils des M. trapezius<br />
In ähnlicher Weise erfolgte die Prüfung des M. serratus anterior, versorgt durch<br />
den N. thoracicus longus, (C5-C7). Der Patient wurde aufgefor<strong>der</strong>t Liegestützen<br />
gegen die Wand auszuführen. Bei einer Schwäche des genannten Muskels<br />
kommt es zu dem Erscheinungsbild <strong>der</strong> „scapula alata“, die das Abspreizen <strong>der</strong><br />
Skapula vom Rumpf beschreibt (s. Abb.4.6). Da es dem Patienten bei diesem<br />
Krankheitsbild nicht gelingt, den Humeruskopf in seiner korrespondierenden<br />
Pfanne zu zentrieren, resultiert hieraus eine Instabilität. Neben <strong>der</strong> Unfähigkeit
50<br />
den Arm über 60° zu<br />
abduzieren, kann es auch zu<br />
erheblichen Nacht- und<br />
Bewegungsschmerzen<br />
kommen.<br />
Abb. 4.6 aus (4): Prüfung des M.<br />
serratus anterior<br />
Die Haltefunktion des M. supraspinatus wurde durch den Supraspinatus-Test<br />
nach Jobe 33 geprüft. Hierbei steht <strong>der</strong> Untersucher vor dem Patienten, <strong>der</strong><br />
seine Arme auf Schulterhöhe 90° abduziert und 30° nach vorne anwinkelt<br />
(s.Abb. 4.7).<br />
Abb. 4.7 aus (3): 90°-Supraspinatustest nach Jobe 50<br />
Nun wird <strong>der</strong> Patient aufgefor<strong>der</strong>t, die Arme zunächst <strong>mit</strong> nach unten<br />
gerichtetem Daumen gegen den Wi<strong>der</strong>stand des von oben Druck ausübenden<br />
Untersuchers zu halten. Dieselbe Prüfung erfolgte bei nach oben gerichtetem<br />
Daumen. Die verschiedenen Rotationsstellungen des Armes lassen eine<br />
differenzierte Betrachtung <strong>der</strong> Rotatorenmanschette zu. Ist <strong>der</strong> Patient nicht in<br />
<strong>der</strong> Lage den passiv auf 90° Schulterhöhe abduzierten Arm zu halten, spricht<br />
man von einem positiven Drop-arm-Zeichen.<br />
Wie bereits in dem Abschnitt „Bewegungsanalyse“ angedeutet, werden sowohl<br />
die Innen- als auch die Außenrotation gegen Wi<strong>der</strong>stand getestet. Um die
51<br />
Funktion <strong>der</strong> Außenrotatoren zu prüfen, sollte <strong>der</strong> Patient die am Körper<br />
anliegenden und im Ellenbogengelenk um 90° gebeugten Arme gegen den<br />
Wi<strong>der</strong>stand des Untersuchers auswärts drehen (Außenrotation bei 0°<br />
Abduktion). Die Funktionsprüfung <strong>der</strong> Innenrotatoren erfolgte in Analogie<br />
hierzu (Innenrotation bei 0° Abduktion).<br />
Um die Beteiligung des M. deltoideus an <strong>der</strong><br />
Außenrotation auszuschalten, sollte <strong>der</strong> Patient<br />
die Arme wie<strong>der</strong>um auf 90° Schulterhöhe<br />
abspreizen und 30° nach ventral anwinkeln (s.<br />
Abb. 4.8). <strong>Aus</strong> dieser Position heraus sollte dann<br />
eine Außenrotation gegen Wi<strong>der</strong>stand erfolgen<br />
(Außenrotation bei 90° Abduktion).<br />
Abb. 4.8 aus (4): Test <strong>der</strong> Außenrotation gegen Wie<strong>der</strong>stand des Untersuchers.<br />
Die Unversehrtheit <strong>der</strong> Subscapularissehne wurde durch den Lift-Off-Test 14<br />
er<strong>mit</strong>telt. Dabei lässt man den Patienten die Position des Schürzengriffs<br />
einnehmen. <strong>Aus</strong> dieser <strong>Aus</strong>gangsposition soll <strong>der</strong> Patient gegen den<br />
Wi<strong>der</strong>stand des Untersuchers den Arm nach dorsal abduzieren. Bei einem Riss<br />
<strong>der</strong> Subscapularissehne misslingt <strong>der</strong> Versuch des Abduzierens gegen<br />
Wi<strong>der</strong>stand. Darüber hinaus kann <strong>der</strong> Arm über 90° innenrotiert werden.<br />
4.5.6 Impingementtests<br />
Als Impingement bezeichnet man Schmerzen, die durch<br />
Einklemmungserscheinungen im Subacromialraum hervorgerufen werden. Als<br />
mögliche Ursachen hier<strong>für</strong> können reaktive o<strong>der</strong> degenerative Verän<strong>der</strong>ungen<br />
<strong>der</strong> Supraspinatussehne im Sinne einer Tendinosis calcarea o<strong>der</strong> knöcherne<br />
Anbauten im subacromialen Gleitlager angeführt werden. Beim sogenannten<br />
painful arc kommt es bei einem Patienten <strong>mit</strong> subacromialer Enge bei aktiver<br />
Abduktion zu einem einschießenden Schmerz im Bereich von 60-120°. Die<br />
Schmerzen erklären sich durch ein Anstoßen <strong>der</strong> Supraspinatussehne am
52<br />
Acromion. Eine passive Abduktion des Armes ist dahingegen oftmals<br />
schmerzfrei.<br />
Der Impingementtest nach Neer 52 ist noch etwas spezifischer.<br />
Der Untersucher steht dabei hinter dem Patienten und fixiert <strong>mit</strong> einer Hand die<br />
Skapula um schmerzbedingte<br />
<strong>Aus</strong>weichbewegungen zu vermeiden. Mit <strong>der</strong><br />
an<strong>der</strong>en Hand führt er den Arm in Abduktion<br />
bei gleichzeitiger Flexion und Innenrotation.<br />
Diese Kombinationsbewegung führt zu einem<br />
Anstoßen des Tuberculum majus am<br />
Schulterdach (Lig. acromioclaviculare und<br />
Acromion). Ziel ist die Provokation <strong>der</strong><br />
spezifischen Schmerzsymptomatik (s. Abb.4.9).<br />
Abb. 4.9 aus (3): Impingementzeichen nach Neer 52<br />
4.5.7 Untersuchung des Acromioclaviculargelenkes (ACG)<br />
Die Beschaffenheit und anatomische Lage des AC-Gelenkes macht es einer<br />
klinischen Untersuchung gut zugänglich. Zu<br />
Beginn wurde das Gelenk auf Druckschmerz<br />
und übermäßige Verschieblichkeit hin<br />
untersucht. Das sogenannte<br />
Klaviertastenphänomen beschreibt hierbei eine<br />
abnorme vertikale Verschieblichkeit. Die<br />
Provokation eines endgradigen<br />
Kompressionsschmerzes im AC-Gelenk ist<br />
Kriterium eines positiven<br />
Horizontaladduktionstestes 8 . Hierbei wurde<br />
<strong>der</strong> Arm des Patienten passiv auf Schulterhöhe<br />
gehoben und anschließend vor dem Körper<br />
vorbei zur Gegenseite bewegt (s. Abb. 4.10).<br />
Abb. 4.10 aus (4): Horizontaladduktionstest 9
53<br />
4.5.8 Überprüfung <strong>der</strong> Laxizität und Instabilität<br />
Vor <strong>der</strong> eigentlichen Instabilitätsprüfung stand die Einschätzung <strong>der</strong><br />
allgemeinen Stabilität des Bandapparates. Der Patient sollte seinen<br />
Führungsarm im Ellenbogengelenk in eine endgradige Streckposition bringen.<br />
Anhand des <strong>Aus</strong>maßes <strong>der</strong> Überstreckung gemessen in Winkelgraden, konnte<br />
so auf eine allgemeine Laxizität geschlossen werden. Matsen versteht unter<br />
<strong>der</strong> Laxizität die physiologische Verschieblichkeit des Kopfes gegenüber dem<br />
Glenoid 36 . Die pathologische Schulterinstabilität hingegen ist durch die<br />
Unfähigkeit des Patienten gekennzeichnet, den Oberarmkopf aktiv in <strong>der</strong><br />
Pfanne zu zentrieren.<br />
Weitere Tests <strong>der</strong> allgemeinen Laxizität waren stets <strong>der</strong> Sulcus- 16 und <strong>der</strong><br />
Schubladentest 22,23 .<br />
Die Durchführung des vor<strong>der</strong>en und hinteren<br />
Schubladentests 22,23 erfolgte am sitzenden Patienten.<br />
Dabei sollten die Schultern leicht nach vorne hängen<br />
gelassen werden. Vorraussetzung <strong>für</strong> ein<br />
objektivierbares Ergebnis war die vollständige<br />
Entspannung des Patienten. Bei <strong>der</strong> Untersuchung<br />
umgreift die eine Hand des Untersuchers die Spina<br />
scapulae und stabilisiert diese, während die an<strong>der</strong>e<br />
Hand den Oberarmkopf zwischen den Fingern so weit<br />
wie möglich nach vorne bzw. nach hinten bewegt. So<br />
ist es möglich das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en und hinteren<br />
Schublade zu bestimmen 77 (s. Abb.4.11).<br />
.<br />
Abb.4.11 aus (4): Schubladentest im Sitzen.
54<br />
Die Einteilung <strong>der</strong> Laxizität erfolgt nach Hawkins 22,23 :<br />
�� Grad 0: minimale o<strong>der</strong> geringe Verschieblichkeit<br />
�� Grad I: Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis an den Rand des<br />
Glenoids, jedoch nicht darüber hinaus<br />
�� Grad II: Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis zur einer halben<br />
Kopfgröße gegenüber dem Glenoidrand<br />
�� Grad III: Verschieblichkeit des gesamten Humeruskopfes über den<br />
Glenoidrand hinaus bei fehlen<strong>der</strong> Spontanreposition bei nach-<br />
lassendem Provokationsstress<br />
Auch <strong>der</strong> Sulcus-Test 16 dient <strong>der</strong> Enttarnung hyperlaxer Bandstrukturen. Die<br />
Durchführung erfolgte am sitzenden Patienten <strong>mit</strong> am Körper seitlich<br />
herunterhängenden Armen. Der Untersucher hakte sich <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Hand an den<br />
Humeruskondylen des Patienten ein<br />
und übte eine Kraft entlang <strong>der</strong><br />
Armachse nach bodenwärts aus.<br />
Hierbei war auf ein deutliches<br />
Tiefertreten des Oberamkopfes aus<br />
<strong>der</strong> Pfanne zu achten. Im positiven<br />
Falle kommt es zu einer konsekutiven<br />
Hauteinziehung auf <strong>der</strong><br />
Schulteraußenseite direkt unter dem<br />
Acromion (s. Abb. 4.12).<br />
Abb. 4.12 aus (4): Sulcustest 16
55<br />
Das wesentliche Ziel einer Bankart-Operation ist das Wie<strong>der</strong>erlangen von<br />
Stabilität. Demnach waren die abschließenden beiden Instabilitätstests die<br />
wichtigsten Kriterien unserer Studie. Da viele Patienten durch die Erfahrung<br />
einer ein- o<strong>der</strong> auch mehrmaliger Schulterluxationen verängstigt waren, fand<br />
diese Untersuchung immer zum Abschluss <strong>der</strong> Untersuchung statt. Ähnlich wie<br />
beim Schubladentest ist auch hier ein hohes Maß an Relaxation erfor<strong>der</strong>lich,<br />
um zu aussagekräftigen Ergebnissen zu gelangen. Fast immer war es möglich,<br />
während <strong>der</strong> Untersuchungszeit eine Atmosphäre herzustellen, die dem<br />
Patienten die Angst vor einer erneuten Luxation nahm und Vertrauen in die<br />
wie<strong>der</strong>erlangte Gelenkstabilität schaffte, um eine genaue Überprüfung und<br />
Objektivierbarkeit zu ermöglichen.<br />
Um ein <strong>für</strong> den Load-and-shift-Test 23 notwendiges Maß an Muskelrelaxation<br />
zu erreichen, fand die Untersuchung stets am liegenden Patienten statt. Durch<br />
die Rückenlage des Patienten konnte die Skapula gut auf <strong>der</strong> Unterlage fixiert<br />
werden, so dass <strong>der</strong> Untersucher beide Hände frei hatte, den Humeruskopf<br />
durch axialen Druck im Glenoid zu zentrieren. <strong>Aus</strong> dieser Position heraus wurde<br />
<strong>der</strong> Humeruskopf so weit wie möglich an das ventrale Glenoid gedrängt, um<br />
das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> Translation zu bestimmen. Nach erneuter Zentrierung des<br />
Oberarmkopfes im Glenoid wurde <strong>der</strong><br />
Vorgang in Analogie dazu nach dorsal<br />
wie<strong>der</strong>holt. Stets wurde auch diese<br />
Untersuchung im Seitenvergleich<br />
vorgenommen. Oftmals waren<br />
mehrere Anläufe von Nöten, um ein<br />
ausreichendes Maß an Relaxation<br />
seitens des Patienten zu erhalten. Der<br />
Test wird bei einer vermehrten<br />
Verschieblichkeit zur Gegenseite<br />
positiv (s. Abb.4.13).<br />
Abb. 4.13 aus (4): Load-and-Shift-Test
56<br />
Der Apprehension-Test 68 dient <strong>der</strong> Überprüfung <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en, unteren<br />
Instabilität. Die Untersuchung erfolgte stets am stehenden Patienten von hinten.<br />
Der Untersucher brachte <strong>mit</strong> <strong>der</strong> einen Hand den Arm in Abduktionshaltung von<br />
60, 90 und 120° bei gleichzeitig<br />
zunehmen<strong>der</strong> Außenrotation. Während<br />
dieser Kombinationsbewegung fixierte er <strong>mit</strong><br />
<strong>der</strong> an<strong>der</strong>en Hand die Skapula, <strong>der</strong> Daumen<br />
übte von dorsal Druck auf den Humeruskopf<br />
aus. Durch den Druck und die Außenrotation<br />
kommt es zu einer vermehrten Anspannung<br />
<strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en unteren Kapselanteile. Der Test<br />
wird als positiv gewertet, wenn es zu einer<br />
unwillkürlichen Anspannung <strong>der</strong><br />
Schultermuskulatur kommt, durch die <strong>der</strong><br />
Patient eine Subluxationsstellung vermeiden<br />
will (s. Abb. 4.14).<br />
Abb. 4.14 aus (4): Apprehension-Test
5 Ergebnisse<br />
5.1 Patientenkollektiv<br />
57<br />
Die computergestützte <strong>Aus</strong>wertung <strong>der</strong> Arztbriefe von 01.01.2001 bis<br />
30.12.2005 ergab unter dem Suchbegriff „Bankart“ 42 Patienten, die sich wegen<br />
<strong>der</strong> operativen Versorgung einer Bankart – Läsion in stationärer Behandlung<br />
befanden. Bei allen Patienten geschah dies in <strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> <strong>Unfallchirurgie</strong><br />
<strong>der</strong> Universität Erlangen-Nürnberg. 8 dieser Patienten hatten eine knöcherne<br />
Bankart – Läsion und/o<strong>der</strong> einen Riss <strong>der</strong> Rotatorenmanschette. Für die Studie<br />
kamen also nur 34 Patienten <strong>mit</strong> klassischer Bankart-Läsion infrage. Alle<br />
Patienten wurden telefonisch zu einer ausführlichen Nachuntersuchung zu<br />
einem Termin ihrer Wahl eingeladen.<br />
Von diesen 34 Patienten konnten 32 erreicht werden, 4 Patienten waren<br />
bedauerlicherweise nicht an einer Nachuntersuchung interessiert. 1 Patient erlitt<br />
ein erneutes Trauma und musste sich in <strong>der</strong> Zwischenzeit erneut operieren<br />
lassen. Er konnte daher nicht in <strong>der</strong> Studie berücksichtigt werden. Es<br />
erschienen 27 Patienten (n=27).<br />
Das Studienkollektiv umfasst so<strong>mit</strong> 27 Patienten <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Hauptdiagnose einer<br />
vor<strong>der</strong>en - unteren undirektionalen Schulterinstabilität infolge einer<br />
posttraumatischen klassischen Bankart-Läsion.<br />
Die 27 zur Nachuntersuchung erschienenen Patienten entsprechen einer<br />
Rücklaufquote von 79,4%.<br />
24 Patienten sind Rechtshän<strong>der</strong> (88%), 3 Patienten sind Linkshän<strong>der</strong> (12%),<br />
dabei erfolgte die Luxation in 13 Fällen (48%) auf <strong>der</strong> dominanten Seite.<br />
Der längste stationäre Aufenthalt betrug 11 Tage, <strong>der</strong> kürzeste 2 Tage. Dies<br />
entspricht einer durchschnittlichen Verweildauer von 6,4 Tagen.<br />
Die Altersspanne reicht von 15 bis 71 Jahren. Das durchschnittliche Alter zum<br />
Operationszeitpunkt betrug 30,6 Jahre. 20 Patienten waren männlich (74%), 7<br />
Patienten weiblich (26%) (s. Tabelle 1).
Patientenanzahl<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
58<br />
70 J<br />
Tabelle 1: Altersverteilung gesamt (Patienten gesamt n=27)<br />
5.2 Zeitspanne zwischen Operation und Mobilisationsbeginn<br />
Un<strong>mit</strong>telbar postoperativ legte <strong>der</strong> Operateur das Nachbehandlungsregime fest.<br />
Anhand <strong>der</strong> Operationsberichte und Krankenakten ließen sich aus den<br />
Anweisungen <strong>der</strong> Operateure zwei Gruppen von Patienten bilden.<br />
Die erste Gruppe (19 Patienten), im weiteren Verlauf als „spätmobilisierte<br />
Patienten“ in Tabellen als „Pat. spät“ bezeichnet, wurde hinsichtlich des<br />
Zeitpunktes und <strong>der</strong> Intensität <strong>der</strong> Mobilisation zurückhaltend behandelt.<br />
Die Gruppe setzt sich aus 2 arthroskopisch (11%) und 17 (89%) offen<br />
operierten Patienten zusammen<br />
Hier lag die kleinste Zeitspanne zwischen Operation und Mobilisation bei 10<br />
Tagen, die größte bei 28 Tagen. Der Mittelwert beträgt 15,6 Tage. Die<br />
Ruhigstellung erfolgte in 18 Fällen (95%) in einem Gilchristverband, in 1 Fall in<br />
einem Cuff- and -Collar (5%).<br />
In 17 Fällen (89%) wurde die Mobilisation <strong>der</strong> Schulter <strong>mit</strong> passiver Beübung<br />
begonnen. In 2 Fällen (12%) wurde sofort <strong>mit</strong> aktiv assistierter Mobilisation<br />
begonnen. Die kürzeste Zeitspanne zwischen Operation und passiver<br />
Mobilisation lag bei 10 Tagen, die längste bei 28 Tagen. Der Mittelwert <strong>für</strong> den<br />
Beginn <strong>der</strong> passiven Mobilisation liegt bei 15,8 Tagen.<br />
Die sich anschließende aktive Mobilisation begann bei den 19 Patienten<br />
frühestens nach 14 Tagen, spätestens nach 30 Tagen. Der Mittelwert <strong>für</strong> den<br />
Beginn <strong>der</strong> aktiven Mobilisation liegt bei 18,4 Tagen
59<br />
In 17 Fällen war die Abduktionsbewegung auf 60°, in 2 Fällen auf 70° und 90°<br />
bis zum Abschluss <strong>der</strong> 4. postoperativen Woche li<strong>mit</strong>iert. Die aktive<br />
Außenrotation war in allen 19 Fällen bis zur 6. postoperativen Woche untersagt.<br />
Die zweite Gruppe (8 Patienten), im weiteren Verlauf als „frühmobilisierte<br />
Patienten“, in Tabellen als „Pat. früh“ bezeichnet, wurde hinsichtlich des<br />
Zeitpunktes und <strong>der</strong> Intensität <strong>der</strong> Mobilisation offensiv behandelt.<br />
Die Gruppe setzt sich aus 2 arthroskopisch (25%) und 6 offen (75%) operierten<br />
Patienten zusammen.<br />
Hier lag die kleinste Zeitspanne zwischen Operation und Mobilisation bei 1 Tag,<br />
die größte bei 7 Tagen. Der Mittelwert beträgt 3 Tage. Die Ruhigstellung <strong>der</strong><br />
operierten Schulter erfolgte in 7 Fällen (88%) in einem Gilchristverband, in 1<br />
Fall (12%) in einem Cuff- and -Collar.<br />
In 8 Fällen (100%) wurde die Mobilisation <strong>der</strong> Schulter <strong>mit</strong> passiver Beübung<br />
begonnen. Die kürzeste Zeitspanne zwischen Operation und passiver<br />
Mobilisation lag bei 1 Tag, die größte bei 7 Tagen. Der Mittelwert <strong>für</strong> den<br />
Beginn <strong>der</strong> passiven Mobilisation beträgt 3 Tage.<br />
Die sich anschließende aktive Mobilisation begann bei den 8 Patienten<br />
frühestens nach 7 Tagen, spätestens nach 10 Tagen. Der Mittelwert <strong>für</strong> den<br />
Beginn <strong>der</strong> aktiven Mobilisation liegt bei 8,5 Tagen.<br />
In 8 Fällen war die Abduktionsbewegung bis zur 4. postoperativen Woche auf<br />
60° li<strong>mit</strong>iert. Bei 2 Patienten wurde eine Anteversion und Flexion von jeweils 30°<br />
am 1. postoperativen Tag erlaubt. Die aktive Außenrotation war in allen 8 Fällen<br />
bis zur 6. postoperativen Woche untersagt.<br />
5.3 Zeitspanne zwischen Operation und Nachuntersuchung<br />
Die Nachuntersuchung <strong>der</strong> Patienten erfolgte im Jahr 2006 (April bis<br />
Dezember). Der Termin wurde dabei so gewählt, das mindestens 1 Jahr<br />
zwischen Operation und Nachuntersuchung lag.<br />
Anhand <strong>der</strong> Operationsberichte ließ sich <strong>der</strong> Nachuntersuchungszeitraum<br />
berechnen.<br />
So<strong>mit</strong> liegt die kleinste Zeitspanne bei 1 Jahr, die größte bei 5 Jahren. Der<br />
Mittelwert liegt bei 2,5 Jahren (31 Monaten).
60<br />
Um eine möglichst übersichtliche Darstellung <strong>der</strong> Ergebnisse zu erreichen,<br />
werden im jeweiligen Abschnitt zunächst die Ergebnisse <strong>der</strong> 2 Gruppen <strong>für</strong> die<br />
einzelnen Scores und Untersuchungen aufgeführt, bevor dann die geson<strong>der</strong>te<br />
Betrachtung <strong>der</strong> Gesamtgruppe erfolgt.<br />
5.4 Ergebnisse Simple- Shoul<strong>der</strong>-Test (SST)<br />
5.4.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn<br />
Die 12 Fragen des Matsen-Tests 44 wurde von <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> spätmobilisierten<br />
Patienten (n = 19) durchschnittlich 11,2 mal <strong>mit</strong> „ja“ beantwortet. Der niedrigste<br />
Wert lag bei 8, <strong>der</strong> höchste bei 12 Ja-Antworten. 5 von 19 Patienten (26%)<br />
können <strong>mit</strong> dem betroffenen Arm nicht die Rückseite <strong>der</strong> Gegenschulter<br />
waschen. 3 von 19 Patienten glauben nicht, dass sie einen Tennisball über<br />
Kopf 20 m weit zu werfen können (s. Tabelle 2).<br />
Ja-Antworten im SST<br />
(Anzahl)<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Frage<br />
1<br />
Frage<br />
2<br />
Frage<br />
3<br />
Frage<br />
4<br />
Frage<br />
5<br />
Frage<br />
6<br />
Frage<br />
7<br />
Frage des SST<br />
Frage<br />
8<br />
Frage<br />
9<br />
Frage<br />
10<br />
Tabelle 2: Ergebnis des SST in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn<br />
<strong>für</strong> die Gruppe „spätmobilisierte Patienten“ (n=19)<br />
Frage<br />
11<br />
Frage<br />
12<br />
Die 12 Fragen des Matsen-Tests wurde von <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> frühmobilisierten<br />
Patienten (n = 8) durchschnittlich 10 mal <strong>mit</strong> „ja“ beantwortet. Der niedrigste<br />
Wert lag bei 5, <strong>der</strong> höchste bei 12 Ja-Antworten. 4 von 8 Patienten (50%)<br />
verneinten die Frage, ob sie sich vorstellen könnten, einen Tennisball <strong>mit</strong> dem<br />
betroffenen Arm über Kopf 20 m weit zu werfen. 3 von 8 Patienten (38%) gaben<br />
an, dass <strong>der</strong> betroffene Arm in Ruhe nicht schmerzfrei sei (s. Tabelle 3).
Ja-Antworten im SST<br />
(Anzahl)<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Frage<br />
1<br />
Frage<br />
2<br />
Frage<br />
3<br />
Frage<br />
4<br />
Frage<br />
5<br />
61<br />
Frage<br />
6<br />
Frage<br />
7<br />
Frage des SST<br />
Frage<br />
8<br />
Frage<br />
9<br />
Frage<br />
10<br />
Tabelle 3: Ergebnis des SST in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn<br />
<strong>für</strong> die Gruppe „frühmobilisierte Patienten“ (n=8)<br />
5.4.2 Gesamtergebnis SST<br />
Frage<br />
11<br />
Frage<br />
12<br />
Die 12 Fragen des Matsen-Tests 44 wurden von den Patienten (n = 27)<br />
durchschnittlich 11 mal <strong>mit</strong> „ja“ beantwortet. Der niedrigste Wert lag bei 5, <strong>der</strong><br />
höchste bei 12 Ja-Antworten. Die größten Probleme bereitete den Patienten<br />
Überkopfarbeit. So verneinten 8 von 27 Patienten (29,6%) die Frage, ob sie<br />
sich vorstellen könnten, einen Tennisball <strong>mit</strong> dem betroffenen Arm über Kopf 20<br />
m weit zu werfen. 7 von 27 Patienten (25,9%) können <strong>mit</strong> <strong>der</strong> betroffenen Seite<br />
nicht die Rückseite <strong>der</strong> Gegenschulter waschen (s. Tabelle 4).<br />
Ja-Antworten im SST<br />
(Anzahl)<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Frage<br />
1<br />
Frage<br />
2<br />
Frage<br />
3<br />
Frage<br />
4<br />
Frage<br />
5<br />
Frage<br />
6<br />
Frage<br />
7<br />
Frage des SST<br />
Frage<br />
8<br />
Tabelle 4: Gesamtergebnis des SST<br />
Frage<br />
9<br />
Frage<br />
10<br />
Frage<br />
11<br />
Frage<br />
12<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergab sich <strong>für</strong> den SST nach Matsen kein<br />
statistisch signifikanter Unterschied (Wilcoxon, p = 0.32).
5.5 Ergebnisse Constant-Murley-Score (CMS)<br />
5.5.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn<br />
62<br />
Die Gruppe <strong>der</strong> spätmobilisierten Patienten (n = 19) erreicht im Durchschnitt<br />
einen Constant-Murley-Score 7 (CMS) von 93 Punkten (sehr gutes Ergebnis).<br />
Der höchste Wert liegt bei 100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), <strong>der</strong> niedrigste<br />
bei 72 Punkten (befriedigendes Ergebnis). Anzumerken ist, dass in <strong>der</strong> Gruppe<br />
„Spätmobilisierer“ 79% ein sehr gutes Ergebnis und weitere 10,5% ein gutes<br />
Ergebnis erzielen.<br />
Für die einzelnen Komponenten des Scores (Gruppe „spätmobilisierte<br />
Patienten“) ergeben sich folgende Ergebnisse (s. auch Tabelle 5 und 6):<br />
�� Für die Komponente „Schmerz“ errechnet sich ein Mittelwert von 13<br />
Punkten (kein Schmerz). Der höchste Wert liegt bei 15 Punkten (kein<br />
Schmerz), <strong>der</strong> niedrigste bei 7,5 Punkten (milde -mäßige Schmerzen).<br />
�� Für die Komponente „Aktivitäten des täglichen Lebens“ errechnet sich<br />
ein Mittelwert von 18 Punkten. Der höchste Wert liegt bei 20 Punkten<br />
(keine Einschränkungen), <strong>der</strong> niedrigste bei 14 Punkten (merkliche<br />
Einschränkungen).<br />
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von<br />
39 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 40<br />
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), <strong>der</strong> niedrigste bei 32 Punkten<br />
(geringe Einschränkung <strong>der</strong> Beweglichkeit).<br />
�� Für die Komponente „Kraft bei 90° Abduktion“ errechnet sich ein<br />
Mittelwert von 23 Punkten (sehr gute Kraft). Die 23 Punkte entsprechen<br />
einem durchschnittlichen Gewicht von 11,5 kg, welches <strong>für</strong> 3 Sekunden<br />
am 90° abduzierten Arm gehalten werden konnte. Der höchste Wert<br />
liegt bei 25 Punkten (sehr gute Kraft, 12,5 kg), <strong>der</strong> niedrigste bei 10<br />
Punkten (befriedigende Kraft, 5 kg).
Score-Punkte<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
63<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19<br />
einzelne Patienten<br />
CMS-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Schmerz"<br />
CMS-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Aktivitäten des täglichen Lebens"<br />
CMS-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Beweglichkeit"<br />
CMS-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Kraft bei 90° Abduktion"<br />
Tabelle 5: Score-Punkte (CMS) <strong>der</strong> einzelnen Komponenten <strong>für</strong> spätmobilisierte Patienten<br />
Score-Punkte<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Schmerz Aktivität Bewegung Kraft<br />
Einzelkomponenten des CMS<br />
Tabelle 6: Maximalwert, Mittelwert und Minimalwert <strong>der</strong> einzelnen Komponenten des CMS <strong>für</strong><br />
spätmobilisierte Patienten
64<br />
Die Gruppe <strong>der</strong> frühmobilisierten Patienten (n = 8) erreicht im Durchschnitt<br />
einen Constant-Murley-Score (CMS) von 89 Punkten (gutes Ergebnis). Der<br />
höchste Wert liegt bei 100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), <strong>der</strong> niedrigste bei<br />
50,5 Punkten (schlechtes Ergebnis). 75% <strong>der</strong> Patienten erreichen ein sehr<br />
gutes Ergebnis und weitere 12,5% ein gutes Ergebnis.<br />
Für die einzelnen Komponenten des Scores (Gruppe frühmobilisierte Patienten)<br />
ergeben sich folgende Ergebnisse (s. auch Tabelle 7 und 8):<br />
�� Für die Komponente „Schmerz“ errechnet sich ein Mittelwert von 12<br />
Punkten (kein Schmerz). Der höchste Wert liegt bei 15 Punkten (kein<br />
Schmerz), <strong>der</strong> niedrigste bei 6 Punkten (mäßige Schmerzen).<br />
�� Für die Komponente „Aktivitäten des täglichen Lebens“ errechnet sich<br />
ein Mittelwert von 17,5 Punkten. Der höchste Wert liegt bei 20 Punkten<br />
(keine Einschränkungen), <strong>der</strong> niedrigste bei 9 Punkten (merkliche<br />
Einschränkungen)<br />
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von<br />
37,5 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 40<br />
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), <strong>der</strong> niedrigste bei 28 Punkten<br />
(deutliche Einschränkung <strong>der</strong> Beweglichkeit)<br />
�� Für die Komponente „Kraft bei 90° Abduktion“ errechnet sich ein<br />
Mittelwert von 22 Punkten (sehr gute Kraft). Die 22 Punkte entsprechen<br />
einem durchschnittlichen Gewicht von 11 kg, welches <strong>für</strong> 3 Sekunden<br />
am 90° abduzierten Arm gehalten werden konnte. Der höchste Wert<br />
liegt bei 25 Punkten (sehr gute Kraft, 12,5 kg), <strong>der</strong> niedrigste bei 5<br />
Punkten (geringe Kraft, 2,5 kg).
Score-Punkte<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
65<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8<br />
CMS-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Schmerz"<br />
einzelne Patienten<br />
CMS-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Aktivitäten des täglichen Lebens"<br />
CMS-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Beweglichkeit"<br />
CMS-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Kraft bei 90° Abduktion"<br />
Tabelle 7: Score-Punkte (CMS) <strong>der</strong> einzelnen Komponenten <strong>für</strong> frühmobilisierte Patienten<br />
Score-Punkte<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Schmerz Aktivität Bewegung Kraft<br />
Einzelkomponenten des CMS<br />
Tabelle 8: Maximalwert, Mittelwert und Minimalwert <strong>der</strong> einzelnen Komponenten des CMS <strong>für</strong><br />
spätmobilisierte Patienten
5.5.2 Gesamtergebnis CMS<br />
66<br />
Patienten nach Bankart-Operation<br />
Gesamtergebnis Pat. spät Pat. früh<br />
Punkte Ergebnis<br />
Anzahl % Anzahl % Anzahl %<br />
21 78 15 79 6 75 90-100 sehr gut<br />
2 7 2 10,5 0 0 80-89 gut<br />
3 11 2 10,5 1 12,5 70-79 befriedigend<br />
0 0 0 0 0 0 60-69 ausreichend<br />
1 4 0 0 1 12,5
67<br />
höchste Wert liegt bei 100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), <strong>der</strong> niedrigste bei<br />
50,5 Punkten (schlechtes Ergebnis).<br />
Für die einzelnen Komponenten des Scores ergeben sich folgende Ergebnisse:<br />
�� Für die Komponente „Schmerz“ errechnet sich ein Mittelwert von 14<br />
Punkten (kein Schmerz). Der höchste Wert liegt bei 15 Punkten (kein<br />
Schmerz), <strong>der</strong> niedrigste bei 6 Punkten (mäßige Schmerzen).<br />
�� Für die Komponente „Aktivitäten des täglichen Lebens“ errechnet sich ein<br />
Mittelwert von 17 Punkten. Der höchste Wert liegt bei 20 Punkten (keine<br />
Einschränkungen),<br />
Einschränkungen).<br />
<strong>der</strong> niedrigste bei 9 Punkten (merkliche<br />
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von 38<br />
Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 40 Punkten<br />
(sehr gute Beweglichkeit), <strong>der</strong> niedrigste bei 28 Punkten (deutliche<br />
Einschränkung <strong>der</strong> Beweglichkeit).<br />
�� Für die Komponente „Kraft bei 90° Abduktion“ errechnet sich ein Mittelwert<br />
von 23 Punkten (sehr gute Kraft). Die 23 Punkte entsprechen einem<br />
durchschnittlichen Gewicht von 11,5 kg, welches <strong>für</strong> 3 Sekunden am 90°<br />
abduzierten Arm gehalten werden konnte. Der höchste Wert liegt bei 25<br />
Punkten (sehr gute Kraft, 12,5 kg), <strong>der</strong> niedrigste bei 5 Punkten (geringe<br />
Kraft, 2,5 kg).<br />
Score-Punkte<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Schmerz<br />
"spät"<br />
Schmerz<br />
"früh"<br />
Aktivität<br />
"spät"<br />
Aktivität<br />
"früh"<br />
Beweglichkeit Beweglichkeit<br />
"spät" "früh"<br />
Einzelkomponenten des CMS<br />
Kraft "spät" Kraft "früh"<br />
Tabelle 11: Direkter Vergleich <strong>der</strong> Einzelkomponenten des CMS <strong>für</strong> beide Patientengruppen
68<br />
Trotz des einen schlechten Ergebnisses in <strong>der</strong> Gruppe „frühmobilisierte<br />
Patienten“ besteht zwischen den Gruppen kein statistisch signifikanter<br />
Unterschied (Wilcoxon, p = 0.57).<br />
5.6 Ergebnis des Rowe-Score<br />
5.6.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn<br />
Die Gruppe <strong>der</strong> spätmobilisierten Patienten (n = 19) erreicht im Durchschnitt<br />
einen Rowe-Score 67 von 91 Punkten (sehr gutes Ergebnis). Der höchste Wert<br />
liegt bei 100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), <strong>der</strong> niedrigste bei 55 Punkten<br />
(befriedigendes Ergebnis). In <strong>der</strong> Gruppe „spätmobilisierte Patienten“ erzielen<br />
74% ein sehr gutes Ergebnis und weitere 21% ein gutes Ergebnis.<br />
Für die einzelnen Komponenten des Rowe-Scores (Gruppe „spätmobilisierte<br />
Patienten“) ergeben sich folgende Ergebnisse (s. Tabelle 12 und 13):<br />
�� Für die Komponente „Stabilität“ errechnet sich ein Mittelwert von 48<br />
Punkten (sehr gute Stabilität). Der höchste Wert liegt bei 50 Punkten<br />
(kein Schmerz), <strong>der</strong> niedrigste bei 30 Punkten (Apprehension in<br />
bestimmten Armstellungen positiv).<br />
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von<br />
19 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 20<br />
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), <strong>der</strong> niedrigste bei 15 Punkten (gute<br />
Beweglichkeit).<br />
�� Für die Komponente „Funktion“ errechnet sich ein Mittelwert von 24<br />
Punkten (leichte Einschränkungen bei Arbeit o<strong>der</strong> Sport, geringe o<strong>der</strong><br />
keine Beschwerden). Der höchste Wert liegt bei 25 Punkten (keine<br />
Einschränkungen bei Arbeit o<strong>der</strong> Sport, geringe o<strong>der</strong> keine<br />
Beschwerden), <strong>der</strong> niedrigste bei 10 Punkten (mäßige<br />
Einschränkungen und Beschwerden).
Score-Punkte<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
69<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19<br />
einzelne Patienten<br />
Rowe-Score-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Stabilität"<br />
Rowe-Score-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Beweglichkeit"<br />
Rowe-Score-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Funktion"<br />
Tabelle 12: Score-Punkte (Rowe) <strong>der</strong> einzelnen Komponenten <strong>für</strong> spätmobilisierte Patienten<br />
Score-Punkte<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Stabilität Beweglichkeit Funktion<br />
Einzelkomponenten des Rowe-Score<br />
Tabelle 13: Maximalwert, Mittelwert und Minimalwert <strong>der</strong> einzelnen Komponenten des Rowe-<br />
Score <strong>für</strong> spätmobilisierte Patienten
70<br />
Die Gruppe <strong>der</strong> frühmobilisierten Patienten (n = 8) erreicht im Durchschnitt<br />
einen Rowe-Score von 84 Punkten (gutes Ergebnis). Der höchste Wert liegt bei<br />
100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), <strong>der</strong> niedrigste bei 75 Punkten (gutes<br />
Ergebnis). 50% <strong>der</strong> Patienten erreichen ein sehr gutes Ergebnis und weitere<br />
37,5% ein gutes Ergebnis.<br />
Für die einzelnen Komponenten des Rowe-Scores (Gruppe „frühmobilisierte<br />
Patienten“) ergeben sich folgende Ergebnisse (s. Tabelle 14 und 15):<br />
�� Für die Komponente „Stabilität“ errechnet sich ein Mittelwert von 42,5<br />
Punkten (sehr gute Stabilität). Der höchste Wert liegt bei 50 Punkten<br />
(kein Schmerz), <strong>der</strong> niedrigste bei 30 Punkten (Apprehension in<br />
bestimmten Armstellungen positiv).<br />
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von<br />
19 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 20<br />
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), <strong>der</strong> niedrigste bei 15 Punkten (gute<br />
Beweglichkeit).<br />
�� Für die Komponente „Funktion“ errechnet sich ein Mittelwert von 22,5<br />
Punkten (leichte Einschränkungen bei Arbeit o<strong>der</strong> Sport, geringe o<strong>der</strong><br />
keine Beschwerden). Der höchste Wert liegt bei 25 Punkten (keine<br />
Einschränkungen bei Arbeit o<strong>der</strong> Sport, geringe o<strong>der</strong> keine<br />
Beschwerden), <strong>der</strong> niedrigste bei 10 Punkten (mäßige<br />
Einschränkungen und Beschwerden).
Score-Punkte<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
71<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8<br />
einzelne Patienten<br />
Rowe-Score-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Stabilität"<br />
Rowe-Score-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Beweglichkeit"<br />
Rowe-Score-Punkte <strong>für</strong> Komponente "Funktion"<br />
Tabelle 14: Score-Punkte (Rowe) <strong>der</strong> einzelnen Komponenten <strong>für</strong> frühmobilisierte Patienten<br />
Score-Punkte<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Stabilität Beweglichkeit Funktion<br />
Einzelkomponenten des Rowe-Score<br />
Tabelle 15: Maximalwert, Mittelwert und Minimalwert <strong>der</strong> einzelnen Komponenten des Rowe-<br />
Score <strong>für</strong> frühmobilisierte Patienten
72<br />
5.6.2 Gesamtergebnis Rowe-Score<br />
Im Durchschnitt erreichten die 27 Patienten einen Rowe-Score von 89 Punkten.<br />
18 von 27 Patienten erreichen einen Score über 90, was ein sehr gutes<br />
Gesamtergebnis bedeutet. In beiden Gruppen erreichen über 85% <strong>der</strong><br />
Patienten ein gutes o<strong>der</strong> sehr gutes Ergebnis. Der höchste Wert liegt bei 100<br />
Punkten (sehr gutes Ergebnis), <strong>der</strong> niedrigste bei 55 Punkten (schlechtes<br />
Ergebnis) (s. Tabelle 16 und 17).<br />
Patienten nach Bankart-Operation<br />
Gesamtergebnis Pat. spät Pat. früh<br />
Punkte Ergebnis<br />
Anzahl % Anzahl % Anzahl %<br />
18 67 14 74 4 50 90-100 sehr gut<br />
7 26 4 21 3 37,5 70-89 gut<br />
2 7 1 5 1 12,5 50-69 mäßig<br />
0 0 0 0 0 0
73<br />
Für die einzelnen Komponenten des Scores ergeben sich folgende Ergebnisse<br />
(s. Tabelle 18):<br />
Score-Punkte<br />
�� Für die Komponente „Stabilität“ errechnet sich ein Mittelwert von 46<br />
Punkten (sehr gute Stabilität). Der höchste Wert liegt bei 50 Punkten<br />
(kein Schmerz), <strong>der</strong> niedrigste bei 30 Punkten (Apprehension in<br />
bestimmten Armstellungen positiv).<br />
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von<br />
19 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 20<br />
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), <strong>der</strong> niedrigste bei 15 Punkten (gute<br />
Beweglichkeit)<br />
�� Für die Komponente „Funktion“ errechnet sich ein Mittelwert von 24<br />
Punkten (leichte Einschränkungen bei Arbeit o<strong>der</strong> Sport, geringe o<strong>der</strong><br />
keine Beschwerden). Der höchste Wert liegt bei 25 Punkten (keine<br />
Einschränkungen bei Arbeit o<strong>der</strong> Sport, geringe o<strong>der</strong> keine<br />
Beschwerden), <strong>der</strong> niedrigste bei 10 Punkten (mäßige<br />
Einschränkungen und Beschwerden).<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Stabilität<br />
"spät"<br />
Stabilität<br />
"früh"<br />
Beweglichkeit<br />
"spät"<br />
Beweglichkeit<br />
"früh"<br />
Funktion<br />
"spät"<br />
Einzelkomponenten des Rowe-Score<br />
Tabelle 18: Direkter Vergleich <strong>der</strong> Einzelkomponenten des Rowe-Score <strong>für</strong> beide<br />
Patientengruppen<br />
Funktion<br />
"früh"<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergab sich <strong>für</strong> den Rowe-Score kein<br />
statistisch signifikanter Unterschied (Wilcoxon, p = 0.19)
74<br />
5.7 Ergebnisse <strong>der</strong> Bewegungsumfanguntersuchung<br />
Die Untersuchung des Bewegungsumfangs erfolgte durch Messung <strong>der</strong> aktiven<br />
und passiven Abduktion, Ante- und Retroversion sowie Außen- und<br />
Innenrotation. Die Messung <strong>der</strong> Außen- und Innenrotation erfolgte sowohl in 0°<br />
Abduktion als auch 90° Abduktion.<br />
Bei Merkmalen, bei denen nur wenige <strong>Aus</strong>prägungen tatsächlich vorkommen,<br />
wurden zwei Kategorien gebildet: eine Kategorie <strong>für</strong> den Maximalwert und eine<br />
Kategorie <strong>für</strong> die an<strong>der</strong>en Werte. Beispielsweise <strong>für</strong> das Merkmal Anteversion<br />
bildet 170 eine Kategorie und 138 und 155 die an<strong>der</strong>e Kategorie. Solche<br />
Merkmale wurden dann <strong>mit</strong> Fishers exaktem Test ausgewertet. Hat ein<br />
Merkmal viele <strong>Aus</strong>prägungen, so wurde Wilcoxons Rangsummentest<br />
durchgeführt. Für Merkmale, bei denen alle Patienten den gleichen Wert haben,<br />
wurden keine p-Werte berechnet.<br />
Den folgenden Tabellen sind die Mess- und Rechenwerte <strong>für</strong> die jeweiligen<br />
Bewegungen zu entnehmen. Die Spalten beinhalten Informationen über die<br />
untersuchte Bewegung (aktiv o<strong>der</strong> passiv gemessene Gradzahlen). Die Angabe<br />
erfolgt sowohl als Absolutwert, als auch in Form von Prozentangabe. In den<br />
Zeilen ist <strong>der</strong> Mittelwert, sowie <strong>der</strong> größte und kleinste Wert <strong>der</strong> untersuchten<br />
Bewegung zu finden. Die Prozentangabe gibt die Abweichung vom Normwert<br />
an.<br />
5.7.1 Ergebnis Anteversion und Retroversion in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn<br />
Die Ergebnisse <strong>der</strong> beiden Gruppen unterscheiden sich nur unbedeutend. So<br />
erreichten die frühmobilisierten Patienten im Mittel 170° <strong>für</strong> die Anteversion, die<br />
spätmobilisierten Patienten 168°. Die passive Anteversion durch den<br />
Untersucher ergibt <strong>für</strong> alle Patienten 170°.<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven und passiven Retroversion erreichen beide Gruppen im Mittel<br />
40°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 40°. Die 0° Stellung wurde in allen<br />
Fällen erreicht.
75<br />
5.7.2 Gesamtergebnis Anteversion und Retroversion<br />
Das Patientenkollektiv (n = 27) erreicht bei <strong>der</strong> aktiven Anteversion im Mittel<br />
168°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 170°. Der höchste gemessene<br />
Wert ist 170°, <strong>der</strong> niedrigste 138°. Von den spätmobilisierten Patienten<br />
erreichen 2 Patienten (11%) den Normwert nicht.<br />
Bei <strong>der</strong> anschließenden passiven Anteversion durch den Untersucher erreichen<br />
alle Patienten 170°.<br />
Bei <strong>der</strong> Retroversion erreichte das Gesamtkollektiv im Mittel 40°. Der zu<br />
erreichende Normwert liegt bei 40°. Die passive Retroversion durch den<br />
Untersucher lieferte ebenfalls 40° im Durchschnitt. Die 0° Stellung wird <strong>für</strong> alle<br />
genannten Bewegungen erreicht (s. Tabelle 19).<br />
Gesamt<br />
Pat. früh<br />
Pat. spät<br />
Grad<br />
(°)<br />
Anteversion Retroversion<br />
aktiv passiv aktiv passiv<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Max 170 0 170 0 40 0 40 0<br />
Mittel 168 0 170 0 40 0 40 0<br />
Min 138 19 170 0 40 0 40 0<br />
Max 170 0 170 0 40 0 40 0<br />
Mittel 170 0 170 0 40 0 40 0<br />
Min 170 0 170 0 40 0 40 0<br />
Max 170 0 170 0 40 0 40 0<br />
Mittel 168 1 170 0 40 0 40 0<br />
Min 138 19 170 0 40 0 40 0<br />
Tabelle 19: Gesamttabelle <strong>für</strong> Messung Ante- und Retroversion<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergibt sich <strong>für</strong> das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> Anteversion<br />
kein statistisch signifikanter Unterschied (Fisher, p = 1.00).
76<br />
5.7.3 Ergebnis Abduktion und Adduktion in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn<br />
Die frühmobilisierten Patienten (n = 8) erreichen alle aktiv und passiv die<br />
gefor<strong>der</strong>ten 180° <strong>für</strong> die Abduktion sowie die 40° <strong>für</strong> die Adduktion.<br />
Die spätmobilisierten Patienten ( n = 19) erreichen im Mittel 176° <strong>für</strong> die aktive<br />
Abduktionsbewegung. Der höchste Wert beträgt 180°, <strong>der</strong> niedrigste 115. Von<br />
den spätmobilisierten Patienten erreichen 3 Patienten (16%) den Normwert<br />
nicht.<br />
Bei <strong>der</strong> anschließenden passiven Abduktion durch den Untersucher ergibt sich<br />
ein Durchschnitt von 177°. Der höchste Wert liegt bei 180°, <strong>der</strong> niedrigste bei<br />
120°. Von den spätmobilisierten Patienten erreicht 1 Patienten (5%) den<br />
Normwert nicht.<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven und passiven Adduktion erreichen alle spätmobilisierten<br />
Patienten die 40°.<br />
Die Neutral- 0°- Stellung wird <strong>für</strong> alle genannten Bewegungen erreicht.
77<br />
5.7.4 Gesamtergebnis Abduktion und Adduktion<br />
Das Patientenkollektiv (n = 27) erreicht bei <strong>der</strong> aktiven Abduktion im Mittel 177°.<br />
Der zu erreichende Normwert liegt bei 180°. Der höchste gemessene Wert ist<br />
180°, <strong>der</strong> niedrigste 115°. Von den spätmobilisierten Patienten erreichen 3<br />
Patienten (16%) den Normwert nicht.<br />
Bei <strong>der</strong> anschließenden passiven Abduktion durch den Untersucher erreichen<br />
alle Patienten im Mittel 178°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 180°. Der<br />
höchste gemessene Wert ist 180°, <strong>der</strong> niedrigste 120°. Von den<br />
spätmobilisierten Patienten erreicht 1 Patient (5%) den Normwert nicht<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven Adduktion erreicht das Gesamtkollektiv im Mittel 40°. Der zu<br />
erreichende Normwert liegt bei 40°. Die passive Adduktion durch den<br />
Untersucher lieferte ebenfalls 40° im Durchschnitt. Die 0° Stellung wird <strong>für</strong> alle<br />
genannten Bewegungen erreicht (s. Tabelle 20)<br />
.<br />
Gesamt<br />
Pat. früh<br />
Pat. spät<br />
Grad<br />
(°)<br />
Abduktion Adduktion<br />
aktiv passiv aktiv passiv<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Max 180 0 180 0 40 0 40 0<br />
Mittel 177 2 178 1 40 0 40 0<br />
Min 115 36 120 33 40 0 40 0<br />
Max 180 0 180 0 40 0 40 0<br />
Mittel 180 0 180 0 40 0 40 0<br />
Min 180 0 180 0 40 0 40 0<br />
Max 180 0 180 0 40 0 40 0<br />
Mittel 176 2 177 2 40 0 40 0<br />
Min 115 36 120 33 40 0 40 0<br />
Tabelle 20: Gesamttabelle <strong>für</strong> Messung Ab- und Adduktion
78<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergibt sich <strong>für</strong> das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> aktiven<br />
(Fisher, p = 0.53) und passiven (Fisher, p = 1.00) Abduktion kein statistisch<br />
signifikanter Unterschied).<br />
5.7.5 Ergebnis Außenrotation in 0° Abduktion und 90° Abduktion in<br />
Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn<br />
Die frühmobilisierten Patienten ( n = 8) erreichen im Mittel 49° <strong>für</strong> die aktive<br />
Außenrotation in 0° Abduktion. Der zu erreichende Normwert liegt bei 60°. Der<br />
höchste gemessene Wert beträgt 60°, <strong>der</strong> niedrigste 12°. Von den<br />
frühmobilisierten Patienten erreichen 7 Patienten (88%) den Normwert nicht.<br />
Bei <strong>der</strong> passiven Außenrotation in 0° Abduktion durch den Untersucher ergibt<br />
sich ein Durchschnitt von 52,5°. Der höchste gemessene Wert liegt bei 60°, <strong>der</strong><br />
niedrigste bei 15°. Von den frühmobilisierten Patienten erreichen 2 Patienten<br />
(25%) den Normwert nicht.<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven Außenrotation in 90° Abduktion erreichen die frühmobilisierten<br />
Patienten im Mittel 65°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste<br />
Wert liegt bei 70, <strong>der</strong> niedrigste bei 33°. Von den frühmobilisierten Patienten<br />
erreichen 2 Patienten (25%) den Normwert nicht<br />
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion lieferte in allen Fällen 70°.<br />
Die Neutral- 0°- Stellung wird <strong>für</strong> alle genannten Bewegungen erreicht.<br />
Die spätmobilisierten Patienten ( n = 19) erreichen im Mittel 52° <strong>für</strong> die aktive<br />
Außenrotation in 0° Abduktion. Der zu erreichende Normwert liegt bei 60°. Der<br />
höchste Wert beträgt 60°, <strong>der</strong> niedrigste 28°. Von den spätmobilisierten<br />
Patienten erreichen 11 Patienten (58%) den Normwert nicht.<br />
Bei <strong>der</strong> passiven Außenrotation in 0° Abduktion durch den Untersucher ergibt<br />
sich ein Durchschnitt von 59°. Der höchste Wert liegt bei 60°, <strong>der</strong> niedrigste bei<br />
45°. Von den spätmobilisierten Patienten erreicht 1 Patient (5%) den Normwert<br />
nicht.<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven Außenrotation in 90° Abduktion erreichen die spätmobilisierten<br />
Patienten im Mittel 67°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste<br />
Wert liegt bei 70, <strong>der</strong> niedrigste bei 45°. Von den spätmobilisierten Patienten<br />
erreichen 2 Patienten (11%) den Normwert nicht
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion lieferte in allen Fällen 70°.<br />
Die Neutral- 0°- Stellung wird <strong>für</strong> alle genannten Bewegungen erreicht.<br />
5.7.6 Gesamtergebnis Außenrotation (AR) in 0° Abduktion und 90°<br />
Abduktion<br />
Gesamt<br />
Pat. früh<br />
Pat. spät<br />
Grad<br />
(°)<br />
79<br />
AR 0° Abduktion AR 90° Abduktion<br />
aktiv passiv aktiv passiv<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Max 60 0 60 0 70 0 70 0<br />
Mittel 51 15 57 5 67 4 70 0<br />
Min 12 80 15 75 33 39 70 0<br />
Max 60 0 60 0 70 0 70 0<br />
Mittel 49 18 52,5 13 65 7 70 0<br />
Min 12 80 15 75 33 39 70 0<br />
Max 60 0 60 0 70 0 70 0<br />
Mittel 52 13 59 2 67 4 70 0<br />
Min 28 53 45 25 45 21 70 0<br />
Tabelle 21: Gesamttabelle <strong>für</strong> Messung Außenrotation in 0° Abduktion und 90° Abduktion<br />
Das Patientenkollektiv (n = 27) erreicht bei <strong>der</strong> aktiven Außenrotation in 0°<br />
Abduktion im Mittel 51°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 60°. Der höchste<br />
gemessene Wert ist 60°, <strong>der</strong> niedrigste 12°. Von den frühmobilisierten Patienten<br />
erreichen 7 Patienten (88%), von den spätmobilisierten Patienten 11 Patienten<br />
(58%) den Normwert nicht. Insgesamt verfehlen 18 von 27 Patienten (66%) den<br />
Normwert.<br />
Bei <strong>der</strong> anschließenden passiven Außenrotation in 0° Abduktion durch den<br />
Untersucher erreichen alle Patienten im Mittel 57°. Der zu erreichende
80<br />
Normwert liegt bei 60°. Der höchste gemessene Wert ist 60°, <strong>der</strong> niedrigste 15°.<br />
Von den frühmobilisierten Patienten erreichen 2 Patienten (25%), von den<br />
spätmobilisierten 1 Patient den Normwert nicht. Insgesamt verfehlen 3 von 27<br />
Patienten (11%) den Normwert.<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven Außenrotation in 90° Abduktion erreicht das Gesamtkollektiv im<br />
Mittel 67°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste Wert liegt bei<br />
70°, <strong>der</strong> niedrigste bei 33°. Von den frühmobilisierten Patienten erreichen 2<br />
Patienten (25%), von den spätmobilisierten ebenfalls 2 Patienten (11%) den<br />
Normwert nicht.<br />
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion durch den Untersucher lieferte <strong>für</strong><br />
alle Patienten 70°.<br />
Die 0° Stellung wird <strong>für</strong> alle genannten Bewegungen erreicht (s. Tabelle 21).<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergibt sich <strong>für</strong> das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> aktiven<br />
(Wilcoxon, p = 0.42) und passiven (Fisher, p = 0.23) Außenrotation in 0°<br />
Abduktion kein statistisch signifikanter Unterschied. Auch <strong>für</strong> die aktive<br />
Außenrotation in 90° Abduktion errechnet sich kein statistisch signifikanter<br />
Unterschied (Fisher, p = 0.56).<br />
5.7.7 Ergebnis Innenrotation (IR) in 0° und 90° Abduktion in Abhängigkeit<br />
vom Mobilisationsbeginn<br />
Die frühmobilisierten Patienten ( n = 8) erreichen alle 95° <strong>für</strong> die aktive und<br />
passive Innenrotation in 0° Abduktion. Der zu erreichende Normwert liegt bei<br />
95°.<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven Innenrotation in 90° Abduktion erreichen die frühmobilisierten<br />
Patienten im Mittel 68,5°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der<br />
höchste Wert liegt bei 70, <strong>der</strong> niedrigste bei 60°. Von den frühmobilisierten<br />
Patienten erreichen 2 Patienten (25%) den Normwert nicht.<br />
Die passive Innenrotation in 90° Abduktion lieferte in allen Fällen 70°.<br />
Die Neutral- 0°- Stellung wird <strong>für</strong> alle genannten Bewegungen erreicht.
81<br />
Die spätmobilisierten Patienten ( n = 19) erreichen alle <strong>für</strong> die aktive und<br />
passive Innenrotation in 0° Abduktion 95°. Der zu erreichende Normwert liegt<br />
bei 95°.<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven Innenrotation in 90° Abduktion erreichen die spätmobilisierten<br />
Patienten im Mittel 61°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste<br />
Wert liegt bei 70, <strong>der</strong> niedrigste bei 33°. Von den spätmobilisierten Patienten<br />
erreichen 2 Patienten (11%) den Normwert nicht.<br />
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion lieferte in allen Fällen 70°.<br />
Die Neutral- 0°- Stellung wird <strong>für</strong> alle genannten Bewegungen erreicht<br />
5.7.8 Gesamtergebnis Innenrotation (IR) in 0° und 90°Abduktion<br />
Gesamt<br />
Pat. früh<br />
Pat. spät<br />
Grad<br />
(°)<br />
IR 0° Abduktion IR 90° Abduktion<br />
aktiv passiv aktiv passiv<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Grad<br />
(°)<br />
Einschr.<br />
(%)<br />
Max 95 0 95 0 70 0 70 0<br />
Mittel 95 0 95 0 68,5 2 70 0<br />
Min 95 0 95 0 33 39 70 0<br />
Max 95 0 95 0 70 0 70 0<br />
Mittel 95 0 95 0 68,5 2 70 0<br />
Min 95 0 95 0 60 14 70 0<br />
Max 95 0 95 0 70 0 70 0<br />
Mittel 95 0 95 0 61 13 70 0<br />
Min 95 0 95 0 33 39 70 0<br />
Tabelle 22: Gesamttabelle <strong>für</strong> Messung Innenrotation in 0° Abduktion und 90° Abduktion<br />
Alle Patienten (n =27) erreichen bei <strong>der</strong> aktiven und passiven Innennrotation in<br />
0° Abduktion 95°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 95°.
82<br />
Bei <strong>der</strong> aktiven Innenrotation in 90° Abduktion erreicht das Gesamtkollektiv im<br />
Mittel 68,5°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste Wert liegt<br />
bei 70°, <strong>der</strong> niedrigste bei 33°. Von den frühmobilisierten Patienten erreichen 2<br />
Patienten (25%), von den spätmobilisierten Patienten 2 Patienten (11%) den<br />
Normwert nicht. Insgesamt verfehlen 4 Patienten (15%) den Normwert.<br />
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion durch den Untersucher lieferte<br />
ebenfalls <strong>für</strong> alle Patienten 70°.<br />
Die 0° Stellung wird <strong>für</strong> alle genannten Bewegungen erreicht (s. Tabelle 22).<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergibt sich <strong>für</strong> das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> aktiven<br />
Innenrotation in 0° Abduktion kein statistisch signifikanter Unterschied (Fisher, p<br />
= 1.00). Auch <strong>der</strong> Unterschied <strong>der</strong> aktiven Innenrotation in 90° Abduktion<br />
zwischen beiden Gruppen ist nicht statistisch signifikant unterschiedlich<br />
Abschließend eine Zusammenfassung <strong>der</strong> <strong>mit</strong>tleren<br />
Bewegungseinschränkungen <strong>für</strong> alle gemessenen Bewegungsumfänge im<br />
direkten Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen (s. Tabelle 23).<br />
Zusammenfassung <strong>der</strong> <strong>mit</strong>tleren Bewegungseinschränkung (°)<br />
Pat. früh Pat. spät<br />
aktiv passiv aktiv passiv<br />
Anteversion 0 0 1 0<br />
Retroversion 0 0 0 0<br />
Abduktion 0 0 2 2<br />
Adduktion 0 0 0 0<br />
AR 0° Abduktion 11 7,5 8 1<br />
AR 90° Abduktion 5 0 3 0<br />
IR 0°Abduktion 0 0 0 0<br />
IR 90°Abduktion<br />
.<br />
1,5 0 9 0<br />
Tabelle 23: Zusammenfassung <strong>der</strong> <strong>mit</strong>tleren Bewegungseinschränkungen <strong>für</strong> alle<br />
gemessenen Bewegungsumfänge im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen
5.8 Ergebnisse Prüfung <strong>der</strong> Rotatorenmanschettenkraftentfaltung<br />
5.8.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn<br />
83<br />
Die Einschätzung <strong>der</strong> Kraft erfolgte <strong>mit</strong>tels Minimal Muscle Test (MMT) (s.<br />
Tabelle 24).<br />
�� 1/5 = Muskelkontraktion, aber keine Bewegung des Armes<br />
�� 2/5 = Bewegung des Armes, aber nicht gegen Schwerkraft<br />
�� 3/5 = Bewegung des Armes gegen Schwerkraft<br />
�� 4/5 = Bewegung des Armes gegen Wi<strong>der</strong>stand<br />
�� 5/5 = normale Kraft gegen vollen Wi<strong>der</strong>stand<br />
Tabelle 24: Einteilung <strong>der</strong> Muskelkraft bei <strong>der</strong> Funktionsprüfung, Minimal Muscle Test (MMT)<br />
Die Kraftentwicklung <strong>der</strong> Rotatorenmanschette wurde sowohl in 0° Abduktion<br />
als auch in 90° Abduktion geprüft.<br />
In <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> frühmobilisierten Patienten (n = 8) zeigt 1 Patientin (13%)<br />
eine Kraftentfaltung von 3/5 <strong>für</strong> die Außenrotationsbewegung in 0° Abduktion,<br />
sowie eine Kraftentfaltung von 3/5 <strong>für</strong> die Außenrotation in 90° Abduktion. Der<br />
Supraspinatus- Test fällt bei allen 8 Patienten unauffällig aus.<br />
In <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> spätmobilisierten Patienten (n = 19) weisen 5 Patienten<br />
(26%) eine Kraftentwicklung <strong>der</strong> Rotatorenmanschette von 4/5 auf. In 1 Fall<br />
(5%) ist die Außenrotation in 90° Abduktion, sowie die Innenrotation in 90°<br />
Abduktion leicht abgeschwächt. Zudem stellt sich Haltefunktion des M.<br />
supraspinatus gegen vollen Wi<strong>der</strong>stand des Untersuchers vermin<strong>der</strong>t dar.<br />
1 Patienten (5%) weist sowohl <strong>für</strong> die Innenrotation als auch <strong>für</strong> die<br />
Außenrotation in 90° Abduktion eine leichte Krafteinschränkung auf. Zusätzlich<br />
ist die Haltefunkion des M. supraspinatus gegen vollen Wi<strong>der</strong>stand des<br />
Untersuchers abgeschwächt.<br />
1 Patient zeigt eine geringe Kraftmin<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Außenrotation in 0° Abduktion<br />
und ein 1 Patient zeigte eine isolierte Halteschwäche im SST gegen vollen<br />
Wi<strong>der</strong>stand des Untersuchers.<br />
1 weiterer Patient (5%) weist eine isolierte Kraftmin<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Innenrotation in<br />
90° Abduktion auf.
5.8.2 Gesamtergebnis Rotatorenmanschettenkraftentfaltung<br />
84<br />
Im Gesamtkollektiv (n = 27) weisen 6 Patienten (22%) eine<br />
Funktionseinschränkung <strong>der</strong> Rotatorenmanschettenkraftentfaltung auf.<br />
Hierbei zeigt sich in 1 Fall (7%) eine Kraftentfaltung <strong>der</strong> verletzten Schulter von<br />
3/5 und in 1 Fall (7%) von 4/5 <strong>für</strong> die Außenrotationsbewegung in 0° Abduktion.<br />
Für die Kraftentfaltung <strong>der</strong> Außenrotation in 90° Abduktion wurde in 1 Fall (4%)<br />
eine Kraftentfaltung von 3/5 und in 3 Fällen (11%) eine Kraftentfaltung von 4/5<br />
gemessen. 2 Patienten (7%) weisen eine Kraftmin<strong>der</strong>ung von 4/5 in beiden<br />
Abduktionsstellungen auf.<br />
Mit Hilfe des Supraspinatus-Tests (SSP- Test) erfolgte die Prüfung <strong>der</strong><br />
Supraspinatussehne. Hierbei zeigten 2 Patienten (7%) eine Vermin<strong>der</strong>ung <strong>der</strong><br />
Supraspinatuskraftentwicklung auf 4/5.<br />
Die Kraftentfaltung <strong>der</strong> Innenrotation in 0° Abduktion war bei allen Patienten<br />
regelrecht. In 2 Fällen (7%) zeigte sich eine leichte Min<strong>der</strong>ung <strong>der</strong><br />
Innenrotationskraft in 90° Abduktion auf 4/5. Der Lift-Off-Test diente dem<br />
Nachweis einer Subscapularissehnenläsion, blieb aber in allen Fällen negativ.<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergibt sich <strong>für</strong> keinen <strong>der</strong> soeben genannten<br />
Tests ein statistisch signifikanter Unterschied (Fisher, p-Werte 0.51 – 1.00).<br />
5.9 Ergebnisse Schmerzprovokationstest<br />
Im Rahmen <strong>der</strong> körperlichen Untersuchung wurden neben <strong>der</strong><br />
Druckschmerzhaftigkeit auch Schmerzprovokationstests durchgeführt. Sie<br />
dienen dazu, eine Schmerzregion o<strong>der</strong> einen schmerzhaften Bewegungsablauf<br />
aufzudecken. Die Untersuchung des AC-Gelenkes erfolgte durch den<br />
Horizontaladduktions- Test. Um ein subacromiales Impingement ausschließen<br />
zu können, wurden die Impingement- Tests nach Neer und Hawkins sowie <strong>der</strong><br />
Painful- Arc durchgeführt.
85<br />
5.9.1 Ergebnis Schmerzprovokationstest in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn<br />
In <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> frühmobilisierten Patienten (n = 8) sind alle Patienten unter<br />
den Provokationstests schmerzfrei.<br />
In <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> spätmobilisierten Patienten (n = 27) lässt sich in 1 Fall durch<br />
den Horizontaladduktionstest Schmerz im AC- Gelenk auslösen. Der Patient<br />
gab die Schmerzen als vernachlässigbar an und verneinte die Frage nach<br />
ähnlichen Schmerzen in <strong>der</strong> Vergangenheit.<br />
5.9.2 Gesamtergebnis Schmerzprovokationstest<br />
Von allen 27 Patienten gibt nur 1 Patient (4%) Schmerzen im<br />
Horizontaladduktionstest an.<br />
Abschließend eine Zusammenfassung <strong>der</strong> Ergebnisse aller untersuchten<br />
Schmerzprovokationstests (s. Tabelle 25).<br />
Gesamtkollektiv 27<br />
Patienten <strong>mit</strong> Schmerzen bei Provokation 1<br />
Impingement-Tests<br />
Horizontaladduktions-Test 1<br />
Summe Impingement-Tests 0<br />
Painful-Arc 0<br />
Neer-Test 0<br />
Hawkins-Test 0<br />
Tabelle 25: Gesamtergebnis <strong>der</strong> Schmerzprovokationstests
86<br />
5.10 Ergebnisse Instabilitätstests<br />
5.10.1 Ergebnis Bestimmung allgemeine Laxizität<br />
Der Untersuchung <strong>der</strong> Instabilität geht die Bestimmung <strong>der</strong> allgemeinen<br />
Laxizität voraus. Sie erfolgte durch die Messung des Daumen- Unterarm-<br />
Abstandes, <strong>der</strong> normalerweise 6 bis 12 cm beträgt. Zur weiteren Bestimmung<br />
wurde <strong>der</strong> Sulcus 15 - und <strong>der</strong> Load- and Shift- Test jeweils im Seitenvergleich<br />
durchgeführt.<br />
Der durchschnittliche Daumen- Unterarm- Abstand beträgt 7 cm und liegt so<strong>mit</strong><br />
am unteren Ende des Normbereichs.<br />
In <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> frühmobilisierten Patienten (n = 8) finden sich 7 Patienten<br />
(88%) <strong>mit</strong> schwach positiven Laxizitätszeichen.<br />
�� 4 Patienten (13%) weisen einen ein Daumen- Unterarm- Abstand von 0<br />
bis 1,9 cm auf. 3 Patienten einen Abstand von 2 bis 6 cm.<br />
�� 2 Patienten (25%) zeigen im Sinne <strong>der</strong> Hawkins- Klassifikation eine 1.gradige<br />
Verschieblichkeit des Humeruskopfes im Load- and Shift- Test.<br />
(Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis an den Rand des Glenoids,<br />
aber nicht darüber)<br />
�� 1 Patient (13%) weist im Sinne <strong>der</strong> Hawkins- Klassifikation eine 2.gradige<br />
Verschieblichkeit des Humeruskopfes im Load- and Shift- Test<br />
auf. (Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis zur Hälfte seiner Breite<br />
auf den Glenoidrand, aber nicht darüber hinaus bei spontaner<br />
Reposition)<br />
In <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> spätmobilisierten Patienten (n = 19) finden sich 13 Patienten<br />
(68%) <strong>mit</strong> schwach positiven Laxizitätszeichen.<br />
�� 8 Patienten (42%) weisen einen Daumen- Unterarm- Abstand von 0 bis<br />
1,9 cm auf. 5 Patienten einen Abstand von 2 bis 6 cm.<br />
�� Zusätzlich erreichen 6 Patienten (32%) Grad I <strong>der</strong> Hawkins-<br />
Klassifikation <strong>für</strong> den Load-Shift-Test. (Verschieblichkeit des<br />
Humeruskopfes bis an den Rand des Glenoids, aber nicht darüber)
87<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergibt sich <strong>für</strong> das <strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> allgemeinen<br />
Laxizität kein statistisch signifikanter Unterschied (Wilcoxon, p = 0.96). Auch <strong>der</strong><br />
Load- and Shift- Test weist zwischen beiden Gruppen keinen statistisch<br />
signifikanten Unterschied auf (Fisher, p = 1.00).<br />
5.10.2 Ergebnis Instabilitätstest in Abhängigkeit vom<br />
Mobilisationsbeginn<br />
Unter den 8 frühmobilisierten Patienten zeigen 2 Patienten (25%) ein schwach<br />
positives Apprehension- Zeichen bei Abduktion über 120° hinaus. Bei dem<br />
mehrmals wie<strong>der</strong>holten Test waren beide Schultern bis 120° Abduktion auch in<br />
endgradiger Außenrotation stabil.<br />
�� 1 Patient weist neben dem schwach positiven Apprehension- Test<br />
einen Daumen- Unterarm- Abstand von 0 cm sowie eine 1.gradige<br />
Verschieblichkeit des Humeruskopfes auf (Hawkins-Klassifikation <strong>für</strong><br />
Load- and Shift- Test). Für die gesunde Gegenschulter war <strong>der</strong><br />
Apprehensiontest in allen Abduktionsstellungen bis zur endgradigen<br />
Außenrotation negativ.<br />
�� Der 2. Patient weist neben einem ebenfalls schwach positiven<br />
Apprehension-Test keine weiteren Laxizitätszeichen auf.<br />
Unter den 19 Spätmobilisierten finden sich keine Instabilitätszeichen.<br />
5.10.3 Gesamtergebnis Instabilitätstest<br />
Im Gesamtkollektiv (27 Patienten) zeigen 2 Patienten (7%) im Seitenvergleich<br />
ein schwach positives Apprehension- Zeichen bei Abduktion über 120° hinaus.<br />
Insgesamt wurde die postoperative Stabilität von allen Patienten als gut bis sehr<br />
gut eingestuft.<br />
Im Vergleich <strong>der</strong> beiden Gruppen ergibt sich <strong>für</strong> die Instabilität kein statistisch<br />
signifikanter Unterschied (Fisher, p = 0,08)
6. Diskussion<br />
88<br />
In dieser Studie werden 27 Patienten <strong>mit</strong> klassischer Bankart- Läsion<br />
berücksichtigt. Ihr liegt ein Versorgungszeitraum von 5 Jahren zugrunde, da es<br />
an<strong>der</strong>s nicht möglich war, eine ausreichend große Fallzahl zu erreichen. Alle<br />
Patienten wurden in <strong>der</strong> unfallchirurgischen <strong>Abteilung</strong> <strong>der</strong> Universitätsklinik<br />
Erlangen- Nürnberg operiert und nachuntersucht. Anhand <strong>der</strong><br />
Operationsberichte ließ sich <strong>der</strong> Nachuntersuchungszeitraum berechnen.<br />
Die kleinste Zeitspanne zwischen Operation und Nachuntersuchung lag<br />
demnach bei 1 Jahr, die größte bei 5 Jahren. Der Mittelwert lag bei 2,5 Jahren<br />
(31 Monaten). Die Einheilung ist nach 1 Jahr sicher abgeschlossen, so dass<br />
von neuauftretenden Komplikationen und Rezidivluxationen nicht mehr<br />
ausgegangen werden muss. Beson<strong>der</strong>s die Bewertung <strong>der</strong> Beweglichkeit und<br />
Kraft wäre durch eine verfrühte Nachuntersuchung verfälscht worden.<br />
Grundlegendes Ziel <strong>der</strong> vorliegenden Untersuchung war es, die <strong>Aus</strong>wirkungen<br />
eines unterschiedlichen Mobilisierungsbeginns auf Stabilität und Beweglichkeit<br />
anhand von Fragebögen und körperlichen Untersuchungen zu erforschen.<br />
Die Rekrutierung des Patientenkollektivs erfolgte <strong>mit</strong>tels computergestützter<br />
Durchsuchung <strong>der</strong> digitalen Arztbriefe und Operationsberichte. Dabei sollten<br />
alle Patienten <strong>mit</strong> einer intraoperativ gesicherten Diagnose einer klassischen<br />
Bankart-Läsion gefunden werden. Dadurch sind präoperative o<strong>der</strong><br />
radiologische Fehldiagnosen aus dem Studienkollektiv ausgeschlossen.<br />
Die <strong>Aus</strong>wertung <strong>der</strong> Arztbriefe und die Durchführung <strong>der</strong> körperlichen<br />
Untersuchung erfolgte nach einem zuvor festgelegten Schema. Gerade bei <strong>der</strong><br />
klinischen Schulteruntersuchung war es notwendig, dass alle Patienten von<br />
demselben Untersucher beurteilt wurden, da nur so eine konstante Bewertung<br />
<strong>der</strong> verschiedenen Parameter gegeben war. Um einen objektiven Vergleich <strong>mit</strong><br />
an<strong>der</strong>en Studien zu ermöglichen, wurden <strong>der</strong> Simple- Shoul<strong>der</strong>- Test, <strong>der</strong><br />
Constant-Murley-Score sowie <strong>der</strong> Rowe-Score übernommen. Auch die<br />
abschließende Dokumentation und <strong>Aus</strong>wertung <strong>der</strong> Ergebnisse wurde nach<br />
einem zuvor festgelegten Regime vorgenommen, so dass<br />
untersucherabhängige Verfälschungen ausgeschlossen werden können.<br />
Aufgrund <strong>der</strong> geringen Gruppengrößen (n = 8 <strong>für</strong> frühmobilisierte und n = 19 <strong>für</strong><br />
spätmobilisierte Patienten) konnten bereits einzelne Ergebnisse den Mittelwert
89<br />
merklich beeinflussen. So wurde das Gruppenergebnis <strong>der</strong> frühmobilisierten<br />
Patienten vor allem im Constant-Murley-Score durch ein einzelnes schlechtes<br />
Ergebnis gedrückt. Dennoch kam es durch diese Verän<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong><br />
Gruppenergebnisse zu keinem statistisch signifikanten Unterschied. Die<br />
Rücklaufquote von 74,9% ist zufriedenstellend. Die telefonische Einladung <strong>der</strong><br />
Patienten bot den Vorteil, eventuelle Vorbehalte und Motivationsdefizite direkt<br />
zu erörtern und gegebenenfalls entkräften zu können. Über die Ursachen einer<br />
ablehnenden Haltung von 4 Patienten gegenüber <strong>der</strong> Nachuntersuchung und<br />
<strong>der</strong>en Einfluss auf das Gesamtergebnis kann nur gemutmaßt werden. In 2<br />
Fällen gaben die Patienten eine lange Anreise als Hin<strong>der</strong>ungsgrund an. Die<br />
an<strong>der</strong>en 2 Patienten konnten o<strong>der</strong> wollten keine näheren Angaben machen.<br />
Alle versicherten jedoch <strong>mit</strong> dem Behandlungsergebnis zufrieden zu sein und<br />
seit <strong>der</strong> Operation kein Rezidiv erlitten zu haben. Eine Einbeziehung dieses<br />
Patientengutes in das Studienkollektiv hätte auf das Gesamtergebnis <strong>für</strong> sich<br />
betrachtet einen eher positiven Einfluß gehabt. So<strong>mit</strong> ergibt sich eine Tendenz,<br />
die <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Abnahme <strong>der</strong> Beschwerden in vielen Fällen auch eine Abnahme <strong>der</strong><br />
Bereitschaft zur Wie<strong>der</strong>vorstellung verbindet.<br />
Die Aufteilung in früh- und spätmobilisierte Patienten erfolgte nach Abschluss<br />
<strong>der</strong> Nachuntersuchungen. Dieses Vorgehen war notwendig, da eine<br />
umfassende retrospektive Betrachtung erst nach Erhebung des klinischen<br />
Schulteruntersuchungsbefundes und vorausgehendem Patientengespräch aller<br />
Patienten möglich wurde. Anhand <strong>der</strong> Operationsberichte, den Einträgen in die<br />
Krankenakten und den Patientengesprächen ließ sich in allen Fällen <strong>der</strong><br />
Mobilisationszeitpunkt feststellen. Alle Patienten wurden zu Zeitpunkt und<br />
<strong>Aus</strong>maß <strong>der</strong> erfolgten krankengymnastischen Übungen befragt. Ziel war es<br />
unklare Dokumentationen zu klären und möglichst genaue Angaben zu<br />
Mobilisationsbeginn, durchgeführten Übungen und Compliance zu erhalten.<br />
Eine Homogenisierung <strong>der</strong> einzelnen Gruppen im Hinblick auf<br />
Zusammensetzung und Größe wie bei einer von vornherein prospektiv<br />
randomisiert angelegten Studie war daher aufgrund <strong>der</strong> retrospektiv erhobenen<br />
Daten nicht möglich und zulässig. Probleme ergaben sich auch aus <strong>der</strong> großen<br />
Spanne <strong>der</strong> Krankenhausverweildauer (2-11 Tage). So konnte <strong>für</strong> einige<br />
Patienten außer <strong>der</strong> Anweisung des Operateurs im Operationsbericht keine<br />
weitere Dokumentation gefunden werden. Dies könnte darauf zurückzuführen<br />
sein, dass Patienten bereits vor Mobilisationsbeginn nach Hause entlassen
90<br />
wurden, die Dokumentation in <strong>der</strong> Krankenakte unvollständig erfolgte o<strong>der</strong><br />
gänzlich fehlte. In ausführlichen Gesprächen <strong>mit</strong> den Patienten konnte jedoch in<br />
allen Fällen eine zufriedenstellende Rekonstruktion des<br />
Mobilisationszeitpunktes sowie <strong>der</strong> durchgeführten Übungen erreicht werden.<br />
So<strong>mit</strong> wurde eine Gruppe „frühmobilisierte Patienten“ gebildet, die während <strong>der</strong><br />
ersten 7 Tage nach <strong>der</strong> Operation mobilisiert wurde und eine Gruppe<br />
„spätmobilisierte Patienten“ die im frühesten Fall nach 10 Tagen <strong>mit</strong> <strong>der</strong><br />
krankengymnastischen Beübung begann.<br />
Die Gruppe <strong>der</strong> frühmobilisierten Patienten (n = 8) besteht aus 2 arthroskopisch<br />
operierten und 6 offen operierten Patienten. In <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> spätmobilisierten<br />
Patienten (n = 19) befinden sich neben 17 offen operierten ebenfalls 2<br />
arthroskopisch operierte Patienten. 19 von 27 Patienten (70%) waren jünger als<br />
30 Jahre. Die hohe Bereitschaft zum eigenständigen<br />
Rotatorenmanschettentraining als langfristigen Beitrag zur<br />
Schulterstabilisierung und Rezidivprophylaxe ist ein wesentlicher Schritt zur<br />
schnellstmöglichen Wie<strong>der</strong>erlangung <strong>der</strong> vollständigen Arbeitsfähigkeit und<br />
hatte so<strong>mit</strong> gewichtigen Anteil am positiven Gesamtergebnis.<br />
In <strong>der</strong> aktuellen Literatur sind keine Studien zu einem frühzeitigen<br />
Mobilisationsbeginn bei offener Bankart-OP zu finden.<br />
Die klinische Nachuntersuchung sowie die <strong>Aus</strong>wertung <strong>der</strong> Scores ergaben <strong>für</strong><br />
die 27 Patienten größtenteils gute bis sehr gute Ergebnisse.<br />
Die 12 Fragen im SST nach Matsen wurden durchschnittlich 11 mal <strong>mit</strong> „Ja“<br />
beantwortet, was <strong>für</strong> eine gute Funktion <strong>der</strong> operierten Schulter spricht. Die<br />
größten Probleme bereitete den Patienten Überkopfarbeit. So verneinten 8 von<br />
27 Patienten (29,6%) die Frage, ob sie sich vorstellen könnten, einen Tennisball<br />
<strong>mit</strong> dem betroffenen Arm über Kopf 20 m weit zu werfen. Diese Frage bereitete<br />
allerdings auch inhaltliche Probleme. Einige Patienten waren bereits vor dem<br />
Erstluxationsereignis nicht in <strong>der</strong> Lage diese Übung durchzuführen o<strong>der</strong><br />
konnten dies nicht sicher bestätigen. Gründe hier<strong>für</strong> sind möglicherweise in<br />
mangeln<strong>der</strong> Koordination <strong>der</strong> komplexen Bewegung o<strong>der</strong> fehlen<strong>der</strong> Kraft zu<br />
sehen. Bei <strong>der</strong> Beantwortung dieser Frage musste also berücksichtigt werden,<br />
dass hierbei neben <strong>der</strong> Stabilität <strong>der</strong> Schulter per se die <strong>für</strong> den<br />
Bewegungsablauf <strong>der</strong> komplexen Wurfbewegung über Kopf benötigt wird, auch
91<br />
das Zutrauen des Patienten in das neu- o<strong>der</strong> wie<strong>der</strong>erlangte Stabilitätsgefüge<br />
Schulter evaluiert wurde.<br />
7 von 27 Patienten (25,9%) konnten <strong>mit</strong> <strong>der</strong> betroffenen Seite nicht die<br />
Rückseite <strong>der</strong> Gegenschulter waschen. Diese Einschränkungen lassen sich am<br />
ehesten auf die Kapselraffung nach Neer zurückführen, da es gerade bei <strong>der</strong><br />
Außenrotation in Abduktion über 90° zu einer frühzeitigen Anspannung <strong>der</strong><br />
vor<strong>der</strong>en Kapselanteile kommt, welche die Außenrotationsbewegung li<strong>mit</strong>iert.<br />
Der Raffung <strong>der</strong> glenohumeralen Bän<strong>der</strong> (IGHL und MGHL), welche als<br />
Verstärkungszüge <strong>der</strong> Gelenkkapsel zu verstehen sind und im gesunden<br />
Zustand einer Bewegung im Extrembereich des Schultergelenkes<br />
entgegenwirken kommt hierbei beson<strong>der</strong>e Bedeutung zu. Nur im intakten<br />
Zustand kann das inferiore glenohumerale band (IGHL) die Schulter bei <strong>der</strong><br />
endgradigen Außenrotation <strong>mit</strong> stärker als 90 Grad abduziertem Arm vor einer<br />
vor<strong>der</strong>en Luxation schützen 83 . Für den Leistungssportler und aktiven Patienten<br />
ist es daher entscheidend, dass <strong>der</strong> Operateur intraoperativ eine wohldosierte<br />
Raffung erreicht, die dem Patienten ein hohes Maß an Stabilität bei gleichzeitig<br />
möglichst geringem Außenrotationsdefizit in 90 Grad Abduktion verleiht.<br />
Im Constant-Murley-Score (CMS) erreichten 23 Patienten (85%) ein sehr<br />
gutes o<strong>der</strong> gutes Ergebnis. 3 weitere Patienten erreichten ein befriedigendes<br />
Ergebnis. Nur ein Patient im Gesamtkollektiv erreichte ein schlechtes Ergebnis.<br />
Bei <strong>der</strong> Betrachtung <strong>der</strong> Ergebnisse darf <strong>der</strong> Einfluss subjektiver<br />
Bewertungskriterien nicht unerwähnt bleiben. Vor allem die Komponenten<br />
„Schmerz“ und „Aktivität des täglichen Lebens“ werden maßgeblich durch den<br />
patientenseitigen Anspruch an Funktion und Stabilität <strong>der</strong> operierten Schulter<br />
bestimmt. So ist die von dem Patienten in Komponente „Schmerz“ zu<br />
bewertende Schmerzwahrnehmung interindividuell äußerst verschieden und<br />
so<strong>mit</strong> nicht uneingeschränkt vergleichbar. Auch die Vergleichbarkeit <strong>der</strong><br />
Subkriterien <strong>der</strong> Komponente „Aktivität des täglichen Lebens“<br />
(„Arbeitsfähigkeit“, Wie<strong>der</strong>erlangung <strong>der</strong> „Freizeitaktivität“ und „Schlaf“) bieten<br />
Interpretationsspielraum. Arbeitsplatz und Schwere <strong>der</strong> zu verrichtenden Arbeit<br />
gehen genauso wenig in die Bewertung ein wie die Intensität und Art <strong>der</strong><br />
Freizeitaktivitäten. Auch die verschiedenen Schlafgewohnheiten bleiben<br />
unberücksichtigt.
92<br />
Im Rowe-Score erreichten 25 Patienten 93% ein sehr gutes o<strong>der</strong> gutes<br />
Ergebnis. 2 Patienten erzielten ein befriedigendes Ergebnis. Für den Rowe-<br />
Score gilt <strong>der</strong> Einfluss subjektiver Kriterien auf das Gesamtscoreergebnis in<br />
noch stärkerem <strong>Aus</strong>maß. Die Komponente „Stabilität“ wird vor allem durch das<br />
Kriterium „Apprehension-Sign“ bestimmt. Die Einschätzung, ab wann ein<br />
positives Apprehension vorliegt, ist nicht nur von <strong>der</strong> Erfahrung des<br />
Untersuchers, son<strong>der</strong>n auch von <strong>der</strong> Ängstlichkeit des Patienten abhängig. So<br />
wird ein Patient nach präoperativ mehrmaligem Luxationsereignis postoperativ<br />
erst langsam verlorenes Vertrauen in die eigene Schulterstabilität<br />
zurückgewinnen und möglicherweise verfrühtes Apprehension aufweisen. Wie<br />
im Constant-Murley-Score unterliegt die patientenseitige Einschätzung <strong>der</strong><br />
postoperativen „Schulterfunktion“ im Rowe-Score dem Einfluss individueller<br />
Anfor<strong>der</strong>ungen in Arbeit und Sport. Insgesamt ist <strong>der</strong> Einfluss subjektiver<br />
Kriterien auf das Gesamtergebnis im Rowe-Score <strong>mit</strong> 80% deutlich<br />
ausgeprägter als beim Constant-Murley-Score <strong>mit</strong> 35% <strong>der</strong> Gesamtpunkte.<br />
Die 19 spätmobilisierten Patienten beantworteten die 12 Fragen im SST im<br />
Durchschnitt <strong>mit</strong> 11,2 Ja-Antworten, was <strong>für</strong> eine gute bis sehr gute<br />
postoperative Schulterfunktion spricht. Beim Constant-Murley-Score erreichten<br />
89,5% <strong>der</strong> Patienten ein gutes o<strong>der</strong> sehr gutes Ergebnis, die restlichen 10,5%<br />
<strong>der</strong> Patienten immer noch ein befriedigendes Ergebnis. Als größte<br />
Einflussgröße wirkte sich die gute Beweglichkeit <strong>der</strong> Patienten beson<strong>der</strong>s<br />
positiv auf das Gesamtergebnis aus. Beinahe alle spätmobilisierten Patienten<br />
erreichten volle Bewegungsausmaße und gaben im schlechtesten Fall „geringe<br />
Einschränkungen <strong>der</strong> Beweglichkeit“ an. Ähnlich positiv fielen die Ergebnisse<br />
des Rowe-Scores aus. Hier erreichten sogar 95% ein gutes o<strong>der</strong> sehr gutes<br />
Ergebnis. Die einzelnen Komponenten „Stabilität“, „Beweglichkeit“ und<br />
„Funktion“ zeigten bis auf eine <strong>Aus</strong>nahme sehr gute Werte.<br />
Die frühmobilisierten Patienten haben den SST durchschnittlich 10 mal <strong>mit</strong><br />
„Ja“ beantwortet, was immer noch einer guten Schulterfunktion entspricht. Im<br />
Constant-Murley-Score erreichten 6 Patienten (75%) ein sehr gutes Ergebnis, 1<br />
Patient (10,5%) ein befriedigendes Ergebnis und eine Patientin ein schlechtes<br />
Ergebnis. 87,5% <strong>der</strong> Patienten erzielten im Rowe-Score ein gutes o<strong>der</strong> sehr<br />
gutes Ergebnis. 12,5% erreichten ein befriedigendes Ergebnis
93<br />
Trotz des einen schlechten Ergebnisses in <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> frühmobilisierten<br />
Patienten ergibt sich <strong>für</strong> keinen <strong>der</strong> untersuchten Parameter ein statistisch<br />
signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Die kleine Gruppe (n =<br />
8) <strong>der</strong> frühmobilisierten Patienten wird zwar durch das schlechte Ergebnis eines<br />
einzelnen Patienten merklich beeinflusst, ist in seiner Gesamtheit dennoch als<br />
gut bis sehr gut zu interpretieren. Das in einem Fall schlechte Ergebnis kann<br />
durch einen erneuten Sturz auf die operierte Schulter erklärt werden. Dabei<br />
kam es zu keiner Luxation, anamnestisch jedoch zu einer Subluxationsstellung<br />
<strong>mit</strong> anschließendem Unsicherheitsgefühl. Möglicherweise ist es hierbei zu einer<br />
erneuten Ablösung des Neolabrums gekommen. Im SST erreichte die Patientin<br />
daher nur 5 von 12 Punkten. Sie klagte seit dem Sturz über leichte Schmerzen<br />
in <strong>der</strong> operierten Schulter (Frage 1 SST) und verneinte auch die Frage nach<br />
ungestörtem Schlaf (Frage 2 SST), da sie nicht wie gewohnt auf <strong>der</strong> Seite<br />
schlafen konnte. Das nach dem Sturz zurückgekehrte Unsicherheitsgefühl<br />
wirkte sich auch auf die Fragen 7, 9, 10, 11 und 12 des SST negativ aus. So<br />
traute sich die Patientin keine Wurf- o<strong>der</strong> Abduktionsbewegungen über 90°<br />
hinaus zu. Auch die maximale Abduktionsbewegung in Zusammenspiel <strong>mit</strong><br />
Außenrotation, wie sie zur Waschung <strong>der</strong> Gegenschulter (Elevation) benötigt<br />
wird, wollte die Patientin nicht versuchen, da sie eine erneute<br />
Subluxationsstellung <strong>für</strong>chtete. So lässt sich auch das eine schlechte Ergebnis<br />
im Constant-Murley-Score erklären. Für die Komponente „Schmerz“ erreichte<br />
die Patientin 8,5 Punkte, was einer milden-mäßigen Schmerzintensität<br />
entspricht. Auch die „Aktivität des täglichen Lebens“ stellte sich stark<br />
eingeschränkt dar. Mit 9 Punkten, die sich aus einer „schmerzlosen<br />
Erreichbarkeit des Xiphoids“, einem „zum Teil gestörten Schlaf“, einer stark<br />
eingeschränkten „Freizeitaktivität“ und einer zur Hälfte gegebenen<br />
„Arbeitsfähigkeit“ zusammensetzten, wurde die deutliche Einschränkung im<br />
Alltag aufgezeigt. Die Beweglichkeitseinschränkung war vor allem <strong>für</strong> die<br />
Abduktion und Außenrotation in 90° Abduktion deutlich erkennbar. Ebenfalls<br />
deutlich reduziert, stellte sich die Kraftmessung dar. Die Patientin erreichte<br />
hierbei 5 Punkte die einem am 90° abduziertem Arm gehaltenen Gewicht von<br />
2,5 kg entsprechen. Aufgrund <strong>der</strong> weicheren Kriterien <strong>der</strong> einzelnen<br />
Komponenten des Rowe-Scores und <strong>der</strong> an<strong>der</strong>en Graduierung erreichte die<br />
Patientin ein „mäßiges“ Ergebnis. Für die Komponente „Stabilität“ zeigte sich in<br />
<strong>der</strong> klinischen Untersuchung ein Apprehensionzeichen während Elevation und
94<br />
Außenrotation über 120° Abduktion. Im selben <strong>Aus</strong>maß eingeschränkt war auch<br />
die „Beweglichkeit“. Bei <strong>der</strong> Frage nach <strong>der</strong> „Funktion“ <strong>der</strong> operierten Schulter<br />
gab die Patientin deutliche Einschränkungen an.<br />
Bei <strong>der</strong> Bewegungsumfangsuntersuchung zeigten sich im Gesamtkollektiv<br />
nur in <strong>der</strong> Außenrotation bei 0° und 90° Abduktion erwähnenswerte<br />
Einschränkungen. So ergibt sich <strong>für</strong> das Gesamtkollektiv ein <strong>mit</strong>tleres<br />
Außenrotationsdefizit von 9° (15%) in 0° Abduktion und 3° (4%) in 90°<br />
Abduktion. Mit diesen Werten liegt die vorliegende Studie im unteren Bereich<br />
an<strong>der</strong>er Arbeiten. Studien 13,24,25,26,43,55,58,63,65,71,72 , welche die Außenrotation<br />
nach offener Bankart-Operation untersuchen, finden ein durchschnittliches<br />
postoperatives Außenrotationsdefizit zwischen 6° und 18°. Matthews führt die<br />
Außenrotationseinschränkung auf die stärkere Vernarbung und<br />
Subskapularisverkürzung bei offener Bankart-Operation zurück.<br />
Trotz <strong>der</strong> geringen Anzahl von 4 arthroskopisch operierten Patienten (15%)<br />
lohnt dennoch auch hier ein Blick auf die Messungen <strong>der</strong> Außenrotation in 0°<br />
und 90° Abduktion. So erreichten die 4 Patienten im Mittel eine Außenrotation<br />
von 58° in 0° Abduktion und die gefor<strong>der</strong>ten 70° in 90° Abduktion. Ein<br />
Vergleich <strong>der</strong> frühmobilisierten und spätmobilisierten arthroskopisch operierten<br />
Patienten zeigte sowohl <strong>für</strong> die Außenrotation in 0° und 90° Abduktion als auch<br />
<strong>für</strong> die an<strong>der</strong>en gemessen Bewegungsausmaße keinen statistisch signifikanten<br />
Unterschied.<br />
Alle durchgeführten Bewegungsumfangsmessungen wurden mehrmals<br />
wie<strong>der</strong>holt. Zum einen war es dem Patienten so<strong>mit</strong> leichter möglich sein<br />
individuell bestmögliches Messergebnis zu erreichen, zum an<strong>der</strong>en konnten<br />
<strong>Aus</strong>weichbewegungen des Patienten korrigiert und da<strong>mit</strong> verbundene<br />
Fehlmessungen vermieden werden.<br />
Für die spätmobilisierten Patienten ergab die gezielte<br />
Bewegungsumfanguntersuchung kaum erwähnenswerte Einschränkungen.<br />
Allein die Außenrotation ist im Mittel um 8° (12%) in 0° Abduktion und 3° (4%) in<br />
90° Abduktion eingeschränkt. Bei <strong>der</strong> relativ kleinen Gruppengröße von 19<br />
Patienten fällt hierbei ein älterer Patient ins Gewicht, dessen Schulter seinen<br />
Angaben nach voll alltagstauglich ist, aber relativ große<br />
Bewegungseinschränkungen in allen geprüften Freiheitsgraden aufweist. Diese
95<br />
Defizite ließen sich auch passiv nicht gänzlich aufheben. Die Ursachen hier<strong>für</strong><br />
sind möglicherweise in <strong>der</strong> Nachbehandlung und einer allgemeinen<br />
Gelenkversteifung zu suchen, die auch auf <strong>der</strong> unoperierten Gegenseite in<br />
abgeschwächter Form festgestellt werden konnte. Die in offener Technik<br />
operierte Schulter wurde bei dem Patienten <strong>für</strong> den Zeitraum von 14<br />
postoperativen Tagen im Gilchrist ruhiggestellt, so dass eine sichere Einheilung<br />
<strong>der</strong> gerafften Kapsel gewährleistet war. Da die Intensität und Dauer des in<br />
Eigeninitiative durchgeführten Heimtrainings in starkem <strong>Aus</strong>maß von <strong>der</strong><br />
Motivation und einem interindividuell unterschiedlichem Anfor<strong>der</strong>ungsprofil<br />
abhängig ist, muss man die gemessenen Bewegungseinschränkungen des<br />
berenteten Patienten relativieren. Entscheidend war in seinem Fall die<br />
Wie<strong>der</strong>langung <strong>der</strong> Schulterstabilität <strong>mit</strong> <strong>für</strong> den Alltag ausreichenden<br />
Bewegungsausmaßen. Die klinischen Untersuchungsergebnisse und das<br />
Patientengespräch zeigten, dass diese Ziele vollständig erreicht wurden.<br />
Die frühmobilisierten Patienten sind bei <strong>der</strong> Bewegungsumfangmessung in<br />
<strong>der</strong> Tendenz etwas im Vorteil. Beson<strong>der</strong>s bei Ante- und Retroversion sowie Abund<br />
Adduktion erreichen alle 8 Patienten aktiv die Normwerte. Im Mittel wiesen<br />
sie ein Außenrotationsdefizit von 11° (18%) in 0° Abduktion und ein<br />
Außenrotationsdefizit von 5° (7%) in 90° Abduktion auf. Ähnlich den<br />
Scoreergebnissen wird die Bewegungsumfangsmessung und im Beson<strong>der</strong>en<br />
das Ergebnis <strong>der</strong> Außenrotationsmessung maßgeblich durch eine Patientin<br />
negativ beeinflusst, so dass die Gruppe ein leicht schlechteres Ergebnis als die<br />
spätmobilisierten Patienten erzielt. Das schlechte Ergebnis kann durch einen<br />
erneuten Sturz auf die operierte Schulter erklärt werden. Dabei kam es zu<br />
keiner Luxation, anamnestisch jedoch zu einer Subluxationsstellung <strong>mit</strong><br />
anschließendem Unsicherheitsgefühl. So erreichte die Patientin<br />
schmerzbedingt nur 12° Außenrotation in 0° Abduktion und passiv 15°<br />
Außenrotation in 0° Abduktion. Für die Außenrotationsbewegung in 90°<br />
Abduktion gab die Patienten weniger Schmerzen an und erreichte 33° <strong>für</strong> die<br />
aktive und passiv sogar den gefor<strong>der</strong>ten Normwert von 70°.<br />
Die Prüfung <strong>der</strong> Rotatorenmanschette ergab bei 6 Patienten (22%) eine<br />
Einschränkung <strong>der</strong> Rotatorenmanschettenkraft. In 2 Fällen zeigte sich eine<br />
Kraftmin<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Außenrotation bei 0° Abduktion und in 4 Fällen eine<br />
Kraftmin<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Außenrotation in 90° Abduktion. Da die Außenrotation in 0°
96<br />
Abduktion durch den hinteren Anteil des M. deltoideus unterstützt wird, konnte<br />
die leichtgradige Kraftmin<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Außenrotatoren in 2 <strong>der</strong> 4 Fälle<br />
kompensiert werden. Die <strong>Aus</strong>schaltung <strong>der</strong> Beteiligung des M. deltoideus an<br />
<strong>der</strong> Außenrotation erfolgte durch die Wie<strong>der</strong>holung <strong>der</strong><br />
Außenrotationsbewegung in 90° Abduktion und deckte eine Kraftmin<strong>der</strong>ung <strong>der</strong><br />
Außenrotation in 2 weiteren Fällen auf. Zur genaueren Differenzierung <strong>der</strong><br />
Muskelschwäche wurden <strong>der</strong> Supraspinatustest nach Jobe (M. supraspinatus)<br />
sowie <strong>der</strong> Test auf Vorliegen eines Außenrotations-Lag-Zeichen in 90°<br />
Abduktion (M. infraspinatus, M. teres minor) durchgeführt. Für 2 Patienten<br />
ergab sich eine Muskelschwäche des M. supraspinatus von 4/5 im SSP-Test. In<br />
keinem <strong>der</strong> Fälle bot sich ein positives Außenrotations-Lag-Zeichen, so dass<br />
eine Affektion des M. infraspinatus und M. teres minor ausgeschlossen werden<br />
konnte. Eine operationsbedingte Schädigung des M. supraspinatus ist nicht<br />
anzunehmen, so dass die Ursache <strong>der</strong> Kraftmin<strong>der</strong>ung in einer degenerativen<br />
Schädigung des M. supraspinatus zu vermuten ist.<br />
In <strong>der</strong> spätmobilisierten Gruppe fanden sich 5 Patienten <strong>mit</strong> einer<br />
vermin<strong>der</strong>ten Kraftentwicklung <strong>der</strong> Rotatorenmanschette. Betroffen war vor<br />
allem die Außenrotation in 90° Abduktion, aber auch die Haltefunktion des<br />
Supraspinatus sowie die Innenrotation in 90° Abduktion. In allen 5 Fällen ist die<br />
Kraftmin<strong>der</strong>ung als Schwäche gegen vollen Wi<strong>der</strong>stand des Untersuchers zu<br />
bezeichnen (4/5 im Minimal Muscle Test).<br />
Im Gegensatz zu den als unspezifisch zu bezeichnenden Kraftmin<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong><br />
spätmobilisierten Patienten zeigte sich bei einer Patientin <strong>der</strong><br />
frühmobilisierten Gruppe eine spezifische Abschwächung <strong>der</strong> Außenrotation<br />
sowohl in 0° als auch 90° Abduktion auf 3/5 bei gleichzeitig erhaltener<br />
Supraspinatushaltefunktion. Am ehesten lässt sich auch hier dieser Befund <strong>mit</strong><br />
dem Sturz <strong>der</strong> Patientin auf die operierte Schulter erklären. Bei <strong>der</strong> klinischen<br />
Untersuchung <strong>der</strong> Rotatorenmanschette kam es wie<strong>der</strong>holt zu<br />
schmerzbedingten <strong>Aus</strong>weichbewegungen <strong>der</strong> Patientin, so dass im<br />
Zusammenhang <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Krafteinbuße von einer neuerworbenen<br />
Rotatorenmanschettenläsion ausgegangen werden muss. Die Patientin<br />
berichtete auf Nachfrage von einer guten postoperativen Kraftentwicklung, die<br />
Ihr vor dem Sturz die Wie<strong>der</strong>aufnahme aller gewohnten Arbeiten und<br />
Freizeitaktivitäten erlaubte.
97<br />
Bei den Schmerzprovokationstests konnte bei einem Patienten ein positiver<br />
Horizontaladduktionstest ausgelöst werden. Die mäßigen Schmerzen im<br />
Acromioclaviculargelenk hatte <strong>der</strong> Patient auf Nachfrage noch nie verspürt. Die<br />
gesunde Gegenschulter war im selben Test negativ. Die Ursachen <strong>für</strong> einen<br />
schmerzhaften Horizontaladduktionstest sind vielfältig, <strong>mit</strong> hoher<br />
Wahrscheinlichkeit jedoch unabhängig von einer Stabilisierungsoperation und<br />
vielmehr hinweisend auf an<strong>der</strong>e Pathologien. Zum einen ist hier die<br />
Einklemmung <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en oberen Kapsel bei hyperlaxem Bandapparat als<br />
Ursache <strong>für</strong> einen schmerzhaften Horizontaladduktionstest auszuschließen.<br />
Des weiteren muss eine primäre, Akromioclavikulargelenksarthrose von <strong>der</strong><br />
sekundären, posttraumatisch entstandenen Arthrose differenziert werden.<br />
Gehäuft geht die sympthomatische AC-Arthrose <strong>mit</strong> an<strong>der</strong>en pathologischen<br />
Verän<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong> Schulter, wie Rotatorenmanschettenläsion, Labrumläsion,<br />
Omarthrose und Läsionen <strong>der</strong> langen Bizepssehne einher. Da <strong>der</strong> Patient<br />
ansonsten ein gänzlich unauffälliges Untersuchungsergebnis bot, ist <strong>der</strong><br />
Schmerz am ehesten einer beginnenden leichten Arthrose des AC-Gelenkes<br />
wie radiologisch bestätigt zuzuordnen.<br />
Bei <strong>der</strong> Instabilitätsprüfung musste die allgemeine Laxizität berücksichtigt<br />
werden, um bei <strong>der</strong> Instabilitätsprüfung nicht zu falsch positiven Befunden zu<br />
kommen. 20 Patienten (74%) zeigten entwe<strong>der</strong> allgemeine Zeichen von<br />
Laxizität in Form eines reduzierten Daumen-Unterarm-Abstandes o<strong>der</strong> weitere<br />
Anzeichen im Sulcus- und Load-Shift-Test. Im Gesamtkollektiv zeigten 2<br />
Patienten im Vergleich zur gesunden Seite ein positives Apprehension-Zeichen<br />
bei Abduktion über 120° hinaus. 1 Patient wies neben dem schwach positiven<br />
Apprehension- Test einen Daumen- Unterarm- Abstand von 0 cm sowie eine<br />
1.gradige Verschieblichkeit des Humeruskopfes auf (Hawkins-Klassifikation <strong>für</strong><br />
Load- and Shift- Test). Für die gesunde Gegenschulter war <strong>der</strong><br />
Apprehensiontest in allen Abduktionsstellungen bis zur endgradigen<br />
Außenrotation negativ. Der 2. Patient wies neben einem ebenfalls schwach<br />
positiven Apprehension-Test keine weiteren Laxizitätszeichen auf. Die<br />
Informationen über eine möglicherweise vorhandene Hyperlaxizität sind <strong>für</strong> den<br />
Untersucher von großem Interesse. So kennen Patienten bei vorliegen<strong>der</strong><br />
unidirektionaler Instabilität <strong>mit</strong> Hyperlaxizität oftmals die genaue Armposition<br />
welche eine Subluxation provoziert. Hierbei gibt die entsprechende Armposition
98<br />
den klinischen Hinweis auf die Luxationsrichtung. Im Falle einer vor<strong>der</strong>en<br />
Instabilität führt eine endgradige Außenrotation und Abduktion über 120° hinaus<br />
zum positiven Apprehension, einer reflektorischen Muskelanspannung des<br />
Patienten, die <strong>der</strong> drohenden Subluxationsstellung entgegenwirkt. Bei<br />
bestehen<strong>der</strong> unidirektionalen Instabilität kommt es bei gleichzeitiger<br />
Hyperlaxizität zu geringeren Verletzungen des antero-inferioren Labrums und<br />
geringer ausgeprägten Hill-Sachs-Läsionen als bei Patienten <strong>mit</strong><br />
unidirektionaler Instabilität ohne Hyperlaxizität.<br />
Obwohl 13 <strong>der</strong> spätmobilisierten Patienten leichte Laxizitätsformen aufwiesen,<br />
bestand bei keinem <strong>der</strong> 19 Patienten ein Hinweis auf Instabilität. Auch die in<br />
den Fragebögen mündlich angegebenen „positiven Apprehensionzeichen in<br />
bestimmten Armpositionen“ konnten nicht reproduziert werden. Bei keinem <strong>der</strong><br />
19 Patienten hat sich bis zur Nachuntersuchung eine Rezidivluxation ereignet.<br />
7 von 8 Patienten (88%) <strong>der</strong> frühmobilsierten Patienten wiesen schwach<br />
positive Laxizitätszeichen auf. Bei <strong>der</strong> Instabilitätsprüfung fanden sich 2<br />
Patienten <strong>mit</strong> positivem Apprehension- Zeichen bei Abduktion über 120°.<br />
Insgesamt betrachtet erzielen beide Gruppen im Durchschnitt gute bis sehr gute<br />
postoperative Ergebnisse. Die leicht besseren Ergebnisse bei <strong>der</strong><br />
Bewegungsumfangmessung lassen auf einen möglichen Benefit einer frühzeitig<br />
einsetzenden Beübung schließen. Der Vergleich <strong>der</strong> Scores zeigt keine<br />
erwähnenswerte Unterschiede.<br />
Da die wie<strong>der</strong>erlangte Stabilität als oberstes Ziel einer operativen<br />
Schulterstabilisierung angesehen wird, dürfen die leichten Instabilitätsformen in<br />
2 Fällen <strong>der</strong> frühmobilisierten Patienten nicht unerwähnt bleiben. Obwohl es bis<br />
zum Nachuntersuchungstermin in beiden Fällen zu keiner Rezidivluxation<br />
gekommen ist, muss die abschließende Bewertung kritisch ausfallen. Das in<br />
einem Fall schlechte Ergebnis kann durch einen erneuten Sturz auf die<br />
operierte Schulter erklärt werden. Dabei kam es zu keiner Luxation,<br />
anamnestisch jedoch zu einer Subluxationsstellung <strong>mit</strong> anschließendem<br />
Unsicherheitsgefühl. Kraftentwicklung und Bewegungsausmaß waren zudem<br />
bei <strong>der</strong> Patienten nur <strong>mit</strong>telgradig eingeschränkt. Möglicherweise ist es hierbei<br />
zu einer erneuten Ablösung des Neolabrums und gleichzeitiger
99<br />
Rotatorenmanschettenläsion gekommen. Eine weitere Abklärung und<br />
Wie<strong>der</strong>vorstellung in <strong>der</strong> Schultersprechstunde wurde empfohlen.<br />
In dem zweiten Fall handelt es sich um eine junge Patienten (Judosportlerin)<br />
<strong>mit</strong> persistierendem Unsicherheitsgefühl bei Abduktion über 120° und<br />
gleichzeitiger endgradiger Außenrotation. Bei <strong>der</strong> Untersuchung ließ sich auch<br />
bei wie<strong>der</strong>holtem Apprehension- Test keine Subluxationsstellung provozieren,<br />
dennoch gab die Patienten Unbehagen an. Auf Nachfrage verneinte die<br />
Patientin ein erneutes Trauma. Kraftentwicklung und Bewegungsausmaß waren<br />
bei <strong>der</strong> Patienten nur wenig eingeschränkt. Ein Vergleich <strong>mit</strong> <strong>der</strong> unoperierten<br />
Gegenseite zeigte ein ähnliches Verhalten im Apprehensiontest, so dass die<br />
Bewertung auch im Hinblick auf die gleichzeitig vorhandene Laxizität schwierig<br />
ist. Behin<strong>der</strong>ungen im Alltag verneinte die Patienten auf Nachfrage des<br />
Untersuchers, was auch dem Ergebnis des SST entspricht.<br />
In <strong>der</strong> Literatur finden sich nur sehr wenige Arbeiten, welche sich <strong>mit</strong> dem<br />
Mobilisationszeitpunkt nach Bankart-Operation beschäftigen. Kim 35 sieht<br />
arthroskopisch operierte und im Anschluss frühzeitig mobilisierte Patienten im<br />
Gegensatz zu konventionell mobilisierten Patienten leicht im Vorteil. Auch wenn<br />
das langfristige outcome <strong>für</strong> beide Gruppen beinahe gleichermaßen positiv<br />
ausfällt, so erreichten frühmobilisierte Patienten in seiner Studie früher Erholung<br />
<strong>der</strong> Schulterfunktionalität, schneller postoperative Schmerzfreiheit und konnten<br />
so<strong>mit</strong> früher ihrer erwünschten Tätigkeiten nachgehen. Dies deckt sich <strong>mit</strong> den<br />
Ergebnissen <strong>der</strong> vorliegenden Arbeit.<br />
Die frühe postoperative Mobilisation scheint sich auf die Wie<strong>der</strong>erlangung des<br />
vollständigen Bewegungsausmaßes positiv auszuwirken. Die leichten<br />
Instabilitätsformen lassen sich nur eingeschränkt auf die Frühmobilisation<br />
zurückführen, da es in einem Fall zu einem Sturz auf die operierte Schulter<br />
kam. Wichtigster Faktor scheint das regelmäßige und konsequente<br />
Aufbautraining <strong>der</strong> operierten Schulter zu sein. Alle Patienten berichteten in den<br />
Gesprächen von selbstständigem Heimtraining auch über den Zeitraum <strong>der</strong><br />
krankengymnastischen Beübung hinaus. Daraus lässt sich schließen, dass ein<br />
wesentlicher Anteil am Erfolg <strong>der</strong> Operation in <strong>der</strong> Compliance des Patienten<br />
liegt. So<strong>mit</strong> besteht eine wichtige Aufgabe des Operateurs o<strong>der</strong> behandelnden<br />
Arztes darin, den Patienten über seine Mitverantwortung aufzuklären.
100<br />
Aufgrund <strong>der</strong> relativ kleinen Patientenzahl ist eine abschließende Bewertung<br />
nur unter Vorbehalt möglich. Größere Fallzahlen, prospektiv ausgerichtete<br />
Studien und längere Betrachtungszeiträume wären von Nöten, die vorliegenden<br />
Tendenzen zu bestätigen.
7 Literaturverzeichnis<br />
101<br />
1. Akeson, W.,(1980) Immobolisation effects on synovial joints. Biorheology<br />
17, S.95-107<br />
2. Arciero, R.A., Wheeler, J.H., Ryan, J.B., McBride, J.T., (1994)<br />
Arthroscopic Bankart repair versus nonoperative threatment for acute,<br />
initial anterior shoul<strong>der</strong> dislocation. Am J Sports Med 22, S. 589-594<br />
3. Bigliani, L.U., Pollock, R.G., Soslowsky, L.J., Flatow, E.L., Pawluk, R.J.,<br />
Mow, V.C., (1992) Tensile properties of the inferior glenohumeral<br />
ligament. J Orthop Res 10, S.187-197<br />
4. Brunner, U.H.: Klinische Untersuchung <strong>der</strong> Schulter. In: Habermeyer, P.<br />
(Hrgb.): Schulterchirurgie, 3.Aufl., Urban und Fischer München-Jena,<br />
2002, S.45-67<br />
5. Codman, E.A.: The Shoul<strong>der</strong>: Rupture of the Supraspinatus Tendon and<br />
Other Lesions in or About the subacromial Bursa. Thomas Todd, Boston<br />
1934<br />
6. Cole, B.J., L’Insalata, J., Irrgang, J., Warner, J.J., (2001) Comparison of<br />
arthroscopic and open anterior shoul<strong>der</strong> stabilization. A two to six-year<br />
follow-up study. J Bone Joint Surg Am 83-A, S.952-953<br />
7. Constant, C.R., (1991) Schulterfunktionsbeurteilung. Der Orthopäde 20,<br />
S. 289-294<br />
8. Cooper, D.E., Arnoczky, S.P., O’Brien, S.J., Warren, R.F., Dicarlo, E.,<br />
Allen, A.A., (1992) Anatomy, histology and vascularity of the glenoid<br />
labrum. J Bone Joint Surg 74-A, S.46-52<br />
9. Corrigan, B.G., Maitland, D.: Practical Orthopaedic Medicine. Butterworths,<br />
London-Boston-Durban, 1983
102<br />
10. Doerr, O.: Klinische Ergebnisse nach operativer Therapie von ossären<br />
Bankart-Läsionen bzw. Glenoidfrakturen. Med. Diss., München, 2004,<br />
S.13-30<br />
11. Ellenbecker, T.S., Mattalino, A.J., (1999) Glenohumeral joint range of<br />
motion and rotator cuff strength following arthroscopic anterior<br />
stabilization with thermal capsulorraphy. J Orthop Sports Phys Ther<br />
29(3), S.160-170<br />
12. Firbas, W., Förstner, H., Gaber, O., Hansis, M., Höntzsch, D., Maurer,<br />
H., Rehm, K.E., Resch, H., Schmidt, H.-M., Weise, K., Winker, K.H.:<br />
Kapsel- Band- Läsionen, Luxationen, Knorpelverletzungen,<br />
Sehnenverletzungen. In: Kremer, K., Lierse, W., Platzer, W., Schreiber,<br />
H.W., Weller, S. (Hrgb.): <strong>Chirurgische</strong> Operationslehre, Band 9,<br />
X.Auflage, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, 1995, S.96-100<br />
13. Geiger, D.F., Hurley, J.F., Tovey (1997) Results of arthroskopic versus<br />
open Bankart suture repair. Cli-Orthop April 337, S.111-117 AR<br />
14. Gerber, C., Terrier, F., Ganz, R., (1985) The role of the coracoid process<br />
in the chronic impingement syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery<br />
67B, S.703-708<br />
15. Gerber, C.: Observations on the classification of instability. In: Warner,<br />
J.J.P., Ianotti, J.P., Gerber, C. (Hrgb.): Complex and revision problems in<br />
shoul<strong>der</strong> surgery, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, S.9-18<br />
16. Gerber, C.; Ganz, R., (1984) Clinical assesement of instability of the<br />
shoul<strong>der</strong>. Journal of Bone and Joint Surgery 66B, S.551-556<br />
17. Gohlke, F., Janßen, E., Leidel, J., Heppelmann, B., Eulert, J., (1998)<br />
Histomorphologische Befunde zur Propriozeption am Schultergelenk.<br />
Orthopäde 27, S.510-517
103<br />
18. Habermeyer, P., Jung, J., Ebert, (1998) Behandlungsstrategie bei <strong>der</strong><br />
traumatischen vor<strong>der</strong>en Erstluxation <strong>der</strong> Schulter. Unfallchirurg Mai<br />
101(5), S.328-341<br />
19. Habermeyer, P., Schuller, U., Wiedemann, E., (1992) The intra-articular<br />
pressure of the shoul<strong>der</strong>: An experimental study on the role of the<br />
glenoid labrum in stabilizing the joint. Arthroscopy 8, S.166-172<br />
20. Harryman II, D.T., Sidles, J.A., Clark, J.M., McQuade, K.J.,Gibb, T.D.,<br />
Matsen, F.A. III, (1990) Translation of the humeral head on the glenoid<br />
with passive glenohumeral motion. J Bone Joint Surg (AM) 72, S.1334-<br />
1343<br />
21. Harryman II, D.T., Sidles, J.A., Harris, S.L., Matsen, F.A. III, (1992) The<br />
role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the<br />
shoul<strong>der</strong>. J Bone Joint Surg 74-A, S.53-66<br />
22. Hawkins, R.J., Bell, R.H., Hawkins, R.H., Koppert, G.J., (1987) Anterior<br />
dislocation of the shoul<strong>der</strong> in the ol<strong>der</strong> patient. Clin Orthop 206, S.192-<br />
195<br />
23. Hawkins, R.J., Bokor, D.J.: Clinical evaluation of shoul<strong>der</strong> problems. In:<br />
Rockwood, C.A., Matsen, F.A. III (Hrgb..): The Shoul<strong>der</strong>, Vol.1,<br />
Saun<strong>der</strong>s, Philadelphia, 1990, S.149-177<br />
24. Hertz, K, (1991) Die Limbusplastik bei rezidivieren<strong>der</strong> vor<strong>der</strong>er<br />
Schulterluxation; Unallchirurgie. S.72–75 AR<br />
25. Horns, G., Laprell, (1996) Developments in Bankart repair for treatment<br />
of anterior instability of the shoul<strong>der</strong>. Knee Surg. Sports Traumatol,<br />
Arthroscopy 4, S.228 – 231 AR<br />
26. Hovelius L., (1978) Shoul<strong>der</strong> dislocations in Swedish Ice Hockey players;<br />
Am-J-Sports Medicine. 6 S.373-377 AR
104<br />
27. Hovelius, L., (1982), Incidence of shoul<strong>der</strong> dislocation in Sweden. Clin<br />
Orthop Rel Res 166, S.127-131<br />
28. Howell, S.M., Galinat, B.J., (1989) The glenoid-labral socket – a<br />
constrained articular surface. Clin Orthop Rel Res 243, S.122-125<br />
29. Huber, W.P., Putz, R.V., (1997) Periarticular fiber system of the shoul<strong>der</strong><br />
joint. Arthroscopy 13, S. 680-691<br />
30. Itoi, E., (1999) Position of immobilization after dislocation of the shoul<strong>der</strong>.<br />
A cadaveric study. J Bone Joint Surg Am 8(13), S.385-390<br />
31. Itoi, E., Lee, S.B., Berglund, L.J., Berge, L.L., An, K.N.,(2000) The effect<br />
of a glenoid defect on anterioinferior stability of the shoul<strong>der</strong> after<br />
Bankart repair: A cadavaric study. J bone Joint Surg 82-A, S.35-46<br />
32. Jerosch, J., Steinbeck, J., Schrö<strong>der</strong>, M., Westhues, M., (1995)<br />
Intraoperative EMG-Ableitung bei Reizung <strong>der</strong> glenohumeralen<br />
Gelenkkapsel. Unfallchirurg 98, S.580-585<br />
33. Jobe, F.W., Jobe, C.M., (1983) Painful athletic injuries of the shoul<strong>der</strong>.<br />
Clin Orthop 173, S.117-124<br />
34. Jung, D., Grambauer, A.: Rehabilitation <strong>der</strong> Schulter. In: Habermeyer, P.<br />
(Hrgb.): Schulterchirurgie, 3.Aufl., Urban und Fischer München-Jena,<br />
2002, S.611-634<br />
35. Kim, S.H., Ha, K.I., Jung, M.W., Lim, M.S., Kim, Y.M., Park, J.H., (2003)<br />
Accelerated rehabilitation after arthroscopic Bankart repair for selected<br />
cases: a prospective randomized clinical study. Arthroscopy Sep;19(7),<br />
S.722-731<br />
36. Kim, S.H., Ha, K.I., Kim, S.H., (2002) Bankart repair in traumatic anterior<br />
shoul<strong>der</strong> instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy<br />
Sep18(7), S.755-63
105<br />
37. LaPrade, R.F., Brown, A., Gregory, A.B.: Recurrent anterior<br />
glenohumeral instability. In: Warren R.F., Craig D.W., Altchek, H. (Hrgb.):<br />
The unstable shoul<strong>der</strong>. Lippincott-Raven ,Philadelphia, 1999<br />
38. Lazarus, M.D., Sidles, J.A., Harryman, D.T. II, Matsen, F.A. III, (1996)<br />
Effect of chondral-labral defect on glenoid cavity and glenohumeral<br />
stability. J Bone Joint Surg 78-A, S.94-102<br />
39. Lichtenberg, S., Habermeyer, P.: Operative Arthroskopie des<br />
Glenohumeralgelenks. In: Habermeyer, P. (Hrgb.): Schulterchirurgie,<br />
3.Aufl., Urban und Fischer München-Jena, 2002, S.238<br />
40. Lippitt, S.B., Harris, S.L., Harryman, D.T. II, Matsen, F.A. III, (1994) In<br />
vivo quantification of the laxity of normal and unstable glenohumeral<br />
joints. J Shoul<strong>der</strong> Elbow Surg 3, S.215-223<br />
41. Lippitt, S.B., Harrymann, D.T. II, Matsen, F.A. III: A practical tool for<br />
evaluation function: the simple shoul<strong>der</strong> test. In: Matsen, F.A. III, Fu,<br />
F.H., Hawkins, R.J. (Hrgb.): The Shoul<strong>der</strong>: A Balance of mobility and<br />
stability. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, I.L.,<br />
1993, S.501-518<br />
42. Lippitt, S.B., Van<strong>der</strong>hooft, J.E., Harris, S.L., Sidles, J.A., Harryman, D.T.<br />
II, Matsen, F.A. III, (1993) Glenohumeral stability from concavitycompression:<br />
A quantitative analysis. J Soul<strong>der</strong> Elbow Surg 2, S.27-35<br />
43. Martinez, M., Herrera, R., (1998) Use of the suture anchor in modified<br />
open Bankart reconstruction. Int-Orthop 22(5), S.312-315 AR<br />
44. Matsen III, F.A., Lippitt, S.B., Sidles, J.A., Harryman, D.T. II: Practical<br />
evaluation and management of the shoul<strong>der</strong>. W.B. Saun<strong>der</strong>s,<br />
Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 1994<br />
45. Matsen III, F.A., Thomas, S.C., Rockwood, C.A.Jr., Wirth, M.A.:<br />
Glenohumeral instability. In: Roockwood, C.A.Jr., Matsen, F.A. III (Hrsg.):
106<br />
The Shoul<strong>der</strong>. 2.Aufl., Vol.2, W.B. Saun<strong>der</strong>s Philadelphia 1998, S.611-<br />
754<br />
46. Matsen, F.A., Lippitt, S.B., Sidles, J.A., Harryman, D.T. II: Practical<br />
evaluation and Management of the shoul<strong>der</strong>. Saun<strong>der</strong>s, Philadelphia-<br />
London-Toronto, 1994<br />
47. Mendoza, F.: Principles of Shoul<strong>der</strong> Rehabilitation in the Athlete. In:<br />
Nicholas, E.H.J.A., Posner, M.A. (Hrgb.): The Upper Extremety in Sports<br />
Medicine. Mosby St. Louis, 1995, S.243-254<br />
48. Mohtadi, N.G., Bitar, I.J., Sasyniuk, T.M., Hollinshead, R. M., Harper,<br />
W.P., (2005) Arthroscopic versus open repair for traumatic anterior<br />
shoul<strong>der</strong> instability: a meta-analysis. Arthroscopy (21)6, S.652-658<br />
49. Moll, K.J., Moll, M.: Kurzlehrbuch Anatomie, 17. Aufl., Urban und Fischer<br />
München-Jena, 2002, S.170-172<br />
50. Morgan, C.D., Rames, R.D., Sny<strong>der</strong>, S.J.: Anatomical variations of the<br />
glenohumeral ligaments. 58 th Annual Meeting of the American Academy<br />
of Orthopaedic Surgeons, Anaheim, California, USA, 1991<br />
51. Mow, V.C., Bigliani L.U., Flatow, E.L., Ticker, J.B., Ratcliffe, A.,<br />
Soslowsky, L.J.: Material properties of the inferior glenohumeral ligament<br />
and the glenohumeral articular cartilage. In: Matsen III, F.A., Fu., F.H.,<br />
Hawkins, R.J. (Hrgb.): The shoul<strong>der</strong>: A balance of mobility and stability.<br />
American Academy of Orthopaedic Surgeons , Rosemont, IL, USA 1993,<br />
S.46-53<br />
52. Neer, C. S. II, (1983) Impingement lesions. Clin. Orthop 173, S. 70-77<br />
53. Neer, C., (1970) Displaced proximal humerus fractures. J Bone Joint<br />
Surg 52A, S.1077-1089
107<br />
54. Neer, C.S. II: Shoul<strong>der</strong> Reconstruction, X.Auflage, W.B. Saun<strong>der</strong>s,<br />
Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 1990, S.300-320<br />
55. Nowak, J., Wintzell, G. (1998) A comparative study of fixation techniques<br />
in the open Bankart Operation using either a cannulated screw or suture<br />
anchors. Acta orthop. Belg. Jun 64(2), S.150-159<br />
56. O’Brien, S.J., Neves, M.C., Arnoczky, S.P., Rozbruck, S.R., Dicarlo, E.F.,<br />
Warren, R.F., Schwartz, R., Wickiewicz, T.L., (1990) The anatomy and<br />
histology of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoul<strong>der</strong>.<br />
Am J Sports Med 18, S.449-456<br />
57. Putz, R.: Topographie und funktionelle Anatomie des Schultergürtels und<br />
des Schultergelenks. In: Habermeyer, P. (Hrgb.): Schulterchirurgie.<br />
3.Aufl., Urban und Fischer München-Jena, 2002, S.1-14<br />
58. Rei<strong>der</strong>, B., Inglis, A., (1982) Bankart Procedure Modified By the Use of<br />
Prolene Pull-Out Sutures. J-Bone and Joint Surg April, 64-A No.4, S.628-<br />
629<br />
59. Resch, H., (1989) Die vor<strong>der</strong>e Instabilität des Schultergelenkes. Hefte<br />
zur Unfallheilkunde 202, S.115-163<br />
60. Resch, H., Beck, E.: Schulterluxation-Schulterinstabilität. In: Gschnitzer,<br />
F. (Hrgb.): Breitner <strong>Chirurgische</strong> Operationslehre, Band 10, 2. Aufl.,<br />
Urban und Schwarzenberg, 1991, S.43-63<br />
61. Rohen, J.W., E. Lütjen-Drecoll: Funktionelle Anatomie des Menschen,<br />
10.Auflage, Schattauer, Stuttgart, 2001, S.273-288<br />
62. Rohen, J.W.,: Topographische Anatomie, 10.Auflage, Schattauer,<br />
Stuttgart, 2000, S.70-74
108<br />
63. Rosenberg, B.N., Richmond, J.C, Levine, W.N., (1995) Long-term<br />
followup of Bankart reconstrution. Incidence of late degenerative<br />
glenohumeral arthrosis. AM J Sports Med Sep-oct; 23(5), S.538-544<br />
64. Rowe, C.R., (1980) Acute and recurrent anterior dislocation of the<br />
shoul<strong>der</strong>. Orthop Clin North Am 11, S. 253-369<br />
65. Rowe, C.R., Dinesh, (1987) The Bankart Procedure: A Long Term End<br />
Result Study. J-Bone and Joint Surgery Jan, Vol. 60-A, No.1, S.1-16<br />
66. Rowe, C.R., Patel, D., Southmayd, W., (1956) The Bankart procedure: a<br />
long term end result study .J Bone Joint Surg ( AM) 44, S.957-977<br />
67. Rowe, C.R., Zarins, B. (1982) Chronic unreduced dislocation of the<br />
shoul<strong>der</strong>. J Bone Joint Surg 64-A, S.494-505<br />
68. Rowe, C.R., Zarins, B., (1981) Recurrent transient subluxation of the<br />
shoul<strong>der</strong>. Journal of Bone and Joint Surgery 63A, S.863-872<br />
69. Simonet, W.T., Cofield, R.H., (1984) Prognosis in anterior shoul<strong>der</strong><br />
dislocation. Am J Sport Med 12, S.19-24<br />
70. Speer, K., (1996) The efficacy of cryotherapy in the postoperative<br />
shoul<strong>der</strong>. J Shoul<strong>der</strong> Elbow Surg 5, S.62-68<br />
71. Steinbeck, J., (1997) Die offene Bankart-Operation <strong>mit</strong> Nahtankern als<br />
Therapie <strong>der</strong> posttraumatischen vor<strong>der</strong>en Schulterinstabilität;<br />
Unfallchirurg, Dec 100(12), S.938-942<br />
72. Steinbeck, J., (1998) Arthroskopic Transglenoid Stabilization versus<br />
open Anchor Suturing in Traumatic Anterior Instability of the Shoul<strong>der</strong>;<br />
Ame J Sports Med, S.373-378
109<br />
73. Stier, J.: Langzeitergebnisse nach offener Bankart/Neer-Operation, 8-11<br />
Jahres Resultate. Med. Diss., München, 2002, S.1, S.23<br />
74. Swenson, C., (1996) Cryotherapy in sports medicine. Scand J Med Sci<br />
Sports 6(4), S.193-200<br />
75. Tamai, K., Okinaga, S., Ohtsuka, M., Inokuchi, A.: Fibrous architecture of<br />
the glenoid labrum. In: Takagishi N. (Hrgb.): The shoul<strong>der</strong>. Professional<br />
postgraduate services, Tokyo, 1996<br />
76. Turkel, S.J., Panio, M.W., Marshall, J.L., Girgis, F.G., (1981) Stabilizing<br />
mechanismens preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint.<br />
J Bone Joint Surg 63A, S.1208-1217<br />
77. Ullmann, R.: Nachuntersuchungsergebnisse <strong>der</strong> arthroskopischen<br />
Labrumrefixation in transglenoidaler Nahttechnik nach Morgan bei <strong>der</strong><br />
posttraumatischen unidirektionalen anterioren Schulterinstabilität. Med.<br />
Diss., München, 2005, S.77-90<br />
78. Vangness, C.T., Ennis, M., Taylor, J.G., Atkinson, R., (1993) Neural<br />
anatomy of the glenohumeral ligaments, labrum, and subacromial bursa.<br />
Arthroskopy 11, S.180-184<br />
79. Warner, J.J.P., Caborn, D.N.M., Berger, R., Fu, F.H., Seel, M., (1993)<br />
Dynamic capsuloligamentous anatomy of the glenohumeral joint. J<br />
Shoul<strong>der</strong> Elbow Surg 2, S.115-133<br />
80. Weishaupt, D., Zanetti, M., Nyffeler, R.W., Gerber, C., Hodler, J., (2000)<br />
Posterior rim deficiency in recurrent (atraumatic) posterior shoul<strong>der</strong><br />
stability. Skeletal Radiol 29, S.204-210<br />
81. Werner, C.M., Nyffeler, R.W., Jacob, H.A., Gerber, C., (2004)The effect<br />
of capsular tightening on humeral head translations. J Orthop Res<br />
Jan;22(1), S.194-201
110<br />
82. Wiedemann, E., Löhr, J.F.: Pathologie und Pathomechanik <strong>der</strong> Schulter.<br />
In: Habermeyer, P. (Hrgb.): Schulterchirurgie, 3.Aufl., Urban und Fischer<br />
München-Jena, 2002, S.21-28<br />
83. Wiedemann, E.: Offene Stabilisierungsverfahren bei <strong>der</strong><br />
Schulterinstabilität. In: Habermeyer, P. (Hrgb.): Schulterchirurgie, 3.Aufl.,<br />
Urban und Fischer München-Jena, 2002, S.378-379<br />
84. Wintzell, G., Hovelius, L., Wikblad, L., Saebo, M., Larsson, S., (2000)<br />
Arthroscopic lavage speeds reduction in effusion in the glenohumeral<br />
joint after primary anterior shoul<strong>der</strong> dislocation: a controlled randomized<br />
ultrasound study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8(1), S.56-<br />
60<br />
85. Wolf, E.M., Cheng, J.C., Dickson, K., (1995) Humeral avulsion of<br />
glenohumeral ligaments as a cause for anterior shoul<strong>der</strong> instability.<br />
Arthroskopie 11, S.600-607 HAGL<br />
86. Wülker, N.,Kohn, D., Grimm, C., (1991) Bewertung <strong>der</strong> Schulterfunktion<br />
<strong>mit</strong> unterschiedlichen Scores. Orthop Praxis 27, S.750<br />
87. Zuckerman, J.D., Matsen, F.A.III, (1984) Complications about the<br />
glenohumeral joint related to the use of screws and staples. J Bone Joint<br />
Surg. 66A, S.175-180
8 Abkürzungsverzeichnis<br />
111<br />
°C = Temparaturangabe in Celsius<br />
A./Aa. (Mehrzahl) = Arteria (lat. Arterie)<br />
Abb. = Abbildung<br />
ACG = Acromioclaviculargelenk<br />
AMBRII = Akronym <strong>für</strong> Atraumatisch, Multidirektional,<br />
AR<br />
Rehabilitation, Inferiorer Kapsel-Shift und Inter-<br />
Verschluss<br />
= Außenrotation<br />
Art. = Articulatio (lat. Gelenk)<br />
C. = cervicaler Wirbelkörper<br />
cm = Längenangabe in Zentimeter<br />
CMS = Constant- Murley- Score<br />
Einschr. = Einschränkung<br />
et al. =<br />
HAGL = Humeral avulsion of glenohumeral ligaments<br />
H.S. = Helge Schönrock<br />
I.W. = OÄ Fr. Dr. Isabel Winter<br />
IGHL = Inferiore glenohumerale ligamente<br />
IR = Innenrotation<br />
kg = Gewichtangabe in Kilogramm<br />
kp = Gewichtangabe in Kilopound<br />
Lig./Ligg. (Mehrzahl) = Ligamentum (lat. Band)<br />
M./Mm. (Mehrzahl) = Musculus (lat. Muskel)<br />
MGHL = Mediales glenohumerales ligament<br />
MMT = Minimal Muscle Test<br />
n = Fallzahl, Anzahl <strong>der</strong> Patienten<br />
Op = Operation<br />
p = p-Wert<br />
Pat. früh = frühmobilisierte Patienten<br />
Pat. spät = spätmobilisierte Patienten<br />
Proc. = Processus (lat. Vorsprung)
112<br />
SST = Simple Shoul<strong>der</strong> Score nach Matsen<br />
TGHI = transversaler glenohumeraler Index<br />
Th. = thorakaler Wirbelkörper<br />
TUBS = Akronym <strong>für</strong> Traumatisch, Unidirektional, Bank-<br />
art- Läsion, Surgical repair
9 Danksagung<br />
113<br />
Ich möchte mich ganz herzlich bei allen bedanken, die zum Gelingen dieser<br />
Arbeit beigetragen haben.<br />
Herrn Professor Dr. med. F.F. Hennig danke ich <strong>für</strong> die Möglichkeit, meine<br />
Arbeit in <strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> <strong>Unfallchirurgie</strong> <strong>der</strong> Friedrich-Alexan<strong>der</strong>-Universität<br />
Erlangen-Nürnberg durchführen zu können.<br />
Danken möchte ich insbeson<strong>der</strong>e Frau Dr. Isabel Winter, ohne <strong>der</strong>en Hilfe<br />
diese Doktorarbeit nie entstanden wäre. Sie stand mir stets <strong>mit</strong> Rat und Tat zur<br />
Seite und spornte mich im Verlauf immer wie<strong>der</strong> an. Darüber hinaus habe ich<br />
einen herzlichen Menschen kennen gelernt, dessen Freundschaft ich nicht<br />
missen möchte. Vielen Dank <strong>für</strong> die stets entspannte und ehrliche<br />
Zusammenarbeit <strong>mit</strong> Dir!<br />
Danke an Lothar Häberle <strong>für</strong> die Beantwortung statistischer Fragen.<br />
Danke an Florian Nie<strong>der</strong>mirtl, Julia Meierhöfer sowie Thomas Meusel <strong>für</strong> das<br />
Korrekturlesen, die aufmunternden Worte und Ratschläge.<br />
Nicht zu vergessen, alle die mich außerhalb <strong>der</strong> <strong>Klinik</strong> unterstützt haben: Hier<br />
insbeson<strong>der</strong>e meine Eltern und Großeltern, meine Freundin Julia Rupprecht,<br />
und meine Freunde Florian Nie<strong>der</strong>mirtl, Thomas Meusel, Michael Bayer, Martin<br />
Bertelshofer, Alexandra Völkl, Martin Hammerl sowie Achim und Ileana<br />
Stegmann.
10 Lebenslauf<br />
114<br />
Helge Schönrock<br />
Geburtsdatum: 20.04.1982<br />
Geburtsort: Berlin - Steglitz<br />
Staatsangehörigkeit: deutsch<br />
Religion: evangelisch<br />
Familienstand: ledig<br />
Eltern: Ralf-Rainer Schönrock, Apotheker<br />
Uta Christiane von Zimmermann, MTRA<br />
Geschwister: Lena Gundula Schönrock, Studentin <strong>der</strong><br />
Son<strong>der</strong>schulpädagogik<br />
Allgemeiner Bildungsweg<br />
09/1988 – 07/1992 Grundschule Clausnitzer, Weiden i.d. Opf.<br />
09/1992 – 06/2001 Humanistisches Augustinus Gymnasium Weiden,<br />
Abschluss <strong>mit</strong> dem Abitur<br />
Zivildienst:<br />
07/2001 - 08/2002 Zentrale Notaufnahme <strong>Klinik</strong>um Weiden i. d. Opf.<br />
Studium:<br />
10/2002 – 09/2004 Studium <strong>der</strong> Medizin/ vorklinischer Abschnitt an <strong>der</strong><br />
Friedrich-Alexan<strong>der</strong>-Universität Erlangen-Nürnberg<br />
29.09.2004 Ärztliche Vorprüfung,<br />
10/2004 – 07/2007 Studium <strong>der</strong> Medizin/ klinischer Abschnitt an <strong>der</strong><br />
Friedrich-Alexan<strong>der</strong>-Universität Erlangen-Nürnberg<br />
08/2007 – 07/2008 Praktisches Jahr<br />
1. Tertial: Orthopädie, Waldkrankenhaus <strong>der</strong> Universität<br />
Erlangen-Nürnberg<br />
2. Tertial: Allgemeinchirurgie und <strong>Unfallchirurgie</strong> im<br />
<strong>Klinik</strong>um Neumarkt<br />
3. Tertial: Innere <strong>Abteilung</strong> Kardiologie und Nephrologie<br />
im <strong>Klinik</strong>um Amberg<br />
10 – 12/2008 Ärztliche Prüfung,
115<br />
10/2006 bis heute Doktorarbeit bei Herrn Prof. Dr. F. F. Hening, <strong>Klinik</strong> <strong>für</strong><br />
<strong>Unfallchirurgie</strong> <strong>der</strong> Universität Erlangen-Nürnberg,<br />
<strong>Aus</strong>wirkungen von unterschiedlichem<br />
Mobilisationsbeginn auf langfristige Stabilität und<br />
Bewegungsumfang bei unidirektionaler<br />
01/2009<br />
Schulterinstabilität nach Bankart Operation.<br />
Assistenzarzt <strong>Unfallchirurgie</strong> Neumarkt i.d.Opf.<br />
Famulaturen<br />
03/2005 Famulatur in <strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> Allgemeinchirurgie sowie<br />
<strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> <strong>Unfallchirurgie</strong> im <strong>Klinik</strong>um Weiden<br />
08/2005 Famulatur in <strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> Gefäßchirurgie sowie <strong>der</strong><br />
<strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> <strong>Unfallchirurgie</strong> im <strong>Klinik</strong>um Weiden<br />
03/2006 Famulatur in <strong>der</strong> internistischen Praxis Drs. med. N.<br />
Szamek/N. Kazinci<br />
03/2007 Famulatur in <strong>der</strong> <strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> Neurochirurgie im Henry<br />
Ford Wyandotte Hospital, Detroit, Michigan, USA