Aus der Abteilung für Unfallchirurgie Chirurgische Klinik mit ...

Aus der Abteilung für Unfallchirurgie
Chirurgische Klinik mit Poliklinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Werner Hohenberger
Leiter der Abteilung: Prof. Dr. med. F.F. Hennig
Auswirkungen von unterschiedlichem Mobilisationsbeginn auf langfristige
Stabilität und Bewegungsumfang bei unidirektionaler Schulterinstabilität nach
operativer Versorgung einer klassischen Bankart-Läsion.
Retrospektive Analyse mit Nachuntersuchung von 27 Patienten nach
Versorgung durch offene und arthroskopische Bankart Operation.
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
an der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Helge Schönrock
aus
Berlin- Steglitz

Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Referent: Priv.- Doz. Dr. Welsch
Korreferent: Prof. Dr. F.F. Hennig
Tag der mündlichen Prüfung: 30.Juni 2010

1 ZUSAMMENFASSUNG............................................................................. 1
1.1 Hintergrund und Ziele ............................................................................... 1
1.2 Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden) ................. 1
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen ............................................................... 2
1.4 Praktische Schlussfolgerungen................................................................. 2
1.5 Zusammenfassung in Englisch.................................................................. 3
2 EINLEITUNG ............................................................................................. 5
3 Pathomechanismen und Behandlungsgrundlagen .............................. 6
3.1 Das Krankheitsbild der traumatischen vorderen Schulterinstabilität.......... 6
3.1.1 Anatomie des Schultergelenkes und Schultergürtels .............................. 6
3.1.2 Kompensationsmechanismen der Schulterinstabilität ........................... 12
3.1.2.1Statische Faktoren..................................................................................12
3.1.2.2Dynamische Faktoren.............................................................................15
3.1.3 Klassifikation der Schulterinstabilität ..................................................... 17
3.1.4 Verletzungsmuster bei traumatischer vorderer Schulterinstabilität........ 20
3.2 Operative Therapie der Bankart-Läsion .................................................. 21
3.2.1 Offene Bankart-OP................................................................................ 25
3.2.2 Arthroskopische Bankart-OP................................................................. 32
3.2.3 Nachbehandlung ................................................................................... 36
4 Material und Methoden.......................................................................... 39
4.1 Patientengut............................................................................................ 39
4.2 Simple-Shoulder-Test (SST) ................................................................... 40
4.3 Constant-Murley-Score ........................................................................... 42
4.4 Rowe-Score ............................................................................................ 44
4.5 Untersuchungsgang Schulter.................................................................. 46
4.5.1 Anamnese............................................................................................. 46
4.5.2 Inspektion.............................................................................................. 46
4.5.3 Palpation ............................................................................................... 47
4.5.4 Bewegungsanalyse ............................................................................... 47
4.5.5 Prüfung der Muskelkraft ........................................................................ 49
4.5.6 Impingementtests.................................................................................. 51
4.5.7 Untersuchung des Acromioclaviculargelenkes...................................... 52
4.5.8 Überprüfung der Laxizität und Instabilität ............................................. 53
5 Ergebnisse.............................................................................................. 57
5.1 Patientenkollektiv .................................................................................... 57

5.2 Zeitspanne zwischen Operation und Mobilisationsbeginn ...................... 58
5.3 Zeitspanne zwischen Operation und Nachuntersuchung........................ 59
5.4 Ergebnisse Simple-Shoulder-Test (SST) ............................................. 60
5.4.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn ............................... 60
5.4.2 Gesamtergebnis SST............................................................................. 61
5.5 Ergebnisse Constant-Murley-Score (CMS) ......................................... 62
5.5.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn ................................ 62
5.5.2 Gesamtergebnis CMS............................................................................. 66
5.6 Ergebnisse Rowe-Score........................................................................ 68
5.6.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn................................ 68
5.6.2 Gesamtergebnis Rowe-Score ................................................................ 72
5.7 Ergebnisse der Bewegungsumfanguntersuchung ............................. 74
5.7.1 Ergebnis Anteversion und Retroversion in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn ............................................................................... 74
5.7.2 Gesamtergebnis Anteversion und Retroversion...................................... 76
5.7.3 Ergebnis Abduktion und Adduktion in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn ............................................................................... 76
5.7.4 Gesamtergebnis Abduktion und Adduktion.............................................77
5.7.5 Ergebnis Außenrotation in 0° und 90° Abduktion in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn ............................................................................... 78
5.7.6 Gesamtergebnis Außenrotation in 0° und 90° Abduktion........................ 79
5.7.7 Ergebnis Innenrotation in 0° und 90° Abduktion in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn ............................................................................... 80
5.7.8 Gesamtergebnis Innenrotation in 0° und 90° Abduktion.......................... 81
5.8 Ergebnisse Prüfung der Rotatorenmanschettekraftentfaltung.......... 83
5.8.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn ............................... 84
5.8.2 Gesamtergebnis Rotatorenmanschettenkraftentfaltung......................... 84
5.9 Ergebnisse Schmerzprovokationstest................................................. 84
5.9.1 Ergebnis Schmerprovokationstest in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn ......................................................................................... 85
5.9.2 Gesamtergebnis Schmerzprovokationstest............................................ 85
5.10 Ergebnisse Instabilitätstests ............................................................... 86
5.10.1 Ergebnis Bestimmung der allgemeinen Laxizität .................................. 86
5.10.2 Ergebnis Instabilitätstests in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn.... 87
5.10.3 Gesamtergebnis Instabilitätstests ......................................................... 87

6 DISKUSSION........................................................................................... 88
7 LITERATUR........................................................................................... 101
8 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS.............................................................. 111
9 DANKSAGUNG ..................................................................................... 113
10 LEBENSLAUF........................................................................................ 114

1 Zusammenfassung
1
1.1 Hintergrund und Ziele
Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten ist das Schultergelenk am
häufigsten von Luxationen betroffen. Mit 95% stellt die nach vorne unten
gerichtete Luxationsrichtung den größten Anteil dieser Verletzungen dar. Die
operative Versorgung der klassischen Bankart- Läsion gilt bei der
unidirektionalen Instabilität als Therapie der Wahl. Der postoperativen
Mobilisation kommt im Hinblick auf den Operationserfolg dabei besondere
Bedeutung zu. Grundlegendes Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es daher,
die Auswirkungen eines unterschiedlichen Zeitpunktes des
Mobilisierungsbeginns auf Stabilität und Beweglichkeit anhand von Fragebögen
und körperlicher Untersuchung zu erforschen.
1.2 Methoden (Patienten, Material, Untersuchungsmethoden)
In der vorliegenden retrospektiven Studie konnten 27 von 32 Patienten
nachuntersucht werden, die zwischen Januar 2001 bis Dezember 2005
aufgrund einer klassischen Bankart-Läsion in der unfallchirurgischen Abteilung
der Universität Erlangen operiert worden waren. Dies entspricht einer
Rücklaufquote von 79,4%. Zusätzlich erfolgte bei intraoperativer Diagnose einer
ventralen Kapselinstabilität die Kombination der offenen Stabilisierung mit
einem Kapselshift nach Neer. 23 Erkrankte (85%) wurden in der offenen
Technik nach Bankart stabilisiert. Bei 4 Erkrankten (15%) erfolgte die
Stabilisierung arthroskopisch. Der Simple-Shoulder-Test nach Matsen sowie die
scorebasierten Fragebögen nach Constant und Rowe wurden den Patienten vor
der körperlichen Untersuchung ausgehändigt und vor Durchführung der
Untersuchung beantwortet. In allen 27 Fällen handelt es sich um vordere,
unidirektionale und unilaterale Schulterverrenkungen. Die Zuordnung zur
Gruppe der früh- und spätmobilisierten Patienten erfolgte in Abhängigkeit vom
Zeitpunkt der postoperativen Mobilisationsfreigabe. Die individuelle Freigabe
zum Mobilisationsbeginn richtete sich nach den Anweisungen des Operateurs,
und wurde in der Krankenakte dokumentiert. Demnach ergab sich eine Gruppe
mit frühmobilisierten Patienten (n = 8), welche innerhalb der ersten 7 Tage post
operationem, und eine Gruppe mit spätmobilisierten Patienten (n = 19), die

2
frühestens nach 10 Tagen post operationem mit der krankengymnastischen
Beübung begann.
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen
Beide Gruppen erzielten im Durchschnitt gute bis sehr gute Ergebnisse. Für
keinen der untersuchten Parameter bestand ein statistisch signifikanter
Unterschied. Die frühmobilisierten Patienten erreichten im Durchschnitt 10 „Ja“ -
Antworten im SST nach Matsen, 89 Punkte für den Constant-Murley-Score und
84 Punkte für den Rowe-Score. Das mittlere Außenrotationsdefizit betrug im
Seitenvergleich 11° in 0° Abduktion und 5° in 90° Abduktion. Die Gruppe der
spätmobilisierten Patienten erreichte im Durchschnitt 11,2 „Ja“ -Antworten im
SST nach Matsen, 93 Punkte für den Constant-Murley-Score und 91 Punkten
für den Rowe-Score. Das durchschnittliche Außenrotationsdefizit betrug im
Seitenvergleich 8° in 0° Abduktion und 3° in 90° Abduktion. Bis zur
Nachuntersuchung ereignete sich bei keinem der Patienten eine
Rezidivluxation. 2 frühmobilisierte Patienten zeigten ein positives
Apprehension-Zeichen bei 120° Abduktion. Bei einer Patientin kam es zu einem
Sturz auf die operierte Schulter, so dass eine Dislokation des Neolabrums nicht
ausgeschlossen werden konnte. Eine weitere Patientin berichtete über
fortbestehendes Unsicherheitsgefühl beim Judosport. Der Vergleich mit der
nichtoperierten Gegenseite und der Befund der auch kontralateralen Laxizität
sprachen gegen eine operationsbedingte Ursache.
1.4 Praktische Schlussfolgerungen
Aufgrund der geringen Gruppengrößen und den nahezu identischen
Ergebnissen lassen sich nur Tendenzen erkennen. Der Erfolg der operativen
Stabilisierung wird maßgeblich durch die postoperative Nachbehandlung
beeinflusst. Hierbei scheint eine gute Compliance und ein durch den Operateur
oder weiterbehandelnden Arzt gut aufgeklärter Patient der entscheidende
Faktor zu sein. Selbständig fortgeführtes Training, aktive Mitarbeit des
Patienten und Vermeiden der stabilitätsgefährdenden Bewegungsrichtungen
während des Heilungszeitraums lässt den Mobilisationszeitpunkt sekundär
erscheinen und führt unabhängig davon zu guten langfristigen Ergebnissen.

1.5 Zusammenfassung in Englisch
Background and intention:
3
As a result of its anatomical structure, the shoulder joint is most frequently
affected by dislocation. With a rate of 95% the anterior-inferior shoulder
dislocation represents the most frequent form. The surgical Bankart repair for
posttraumatic recurrent anterior instability has become the procedure of choice.
Postoperative rehabilitation is very important in view of therapy success. The
purpose of this study was to explore the effect that postoperative mobilisation
has on joint stability and mobility when begun at various times through
questionnaires and physical examinations.
Methods:
In our retrospective study, we were able to re-examine 27 of 32 patients with
classic Bankart lesions who were operated in the Department of Trauma
Surgery at the University of Erlangen, resulting in a return rate of 79,4%. Neer
inferior capsular shift surgery was additionally performed on patients with an
intraoperative diagnosed antero-inferior instability additionally. 23 patients
(85%) underwent open Bankart repair, 4 patients (15%) received stabilization
with arthroscopic Bankart repair. The Matsen Simple-Shoulder-Test and the
score-based questionnaires, Constant and Rowe, were handed out and
answered before physical examination. All 27 patients suffered from anterior,
unidirectional and unilateral shoulder dislocations. The patients were divided
into groups of earlier- or later mobilized patients, depending on the day at which
they were enabled perform postoperative mobilization. The individual begin of
mobilization was determined by the surgeon and documented in the patient’s
medical record. This resulted in a group of earlier mobilized patients (n=8)
which started physiotherapy within 7 days after surgery, and a group of later
mobilized patients which started physiotherapy at least 10 days after surgery.

Results and Observations
4
Both groups reached good to excellent results. There was no significant
difference between the two groups regarding any of the measured parameters.
The earlier mobilized patients reached on average 10 of “Yes” answers in the
SST, 89 points in the Constant score and 84 points in the Rowe score. The
average deficit of external rotation in 0°- abduction was 11° and 5° in 90°abduction
in comparison to the contralateral shoulder. The group of later
mobilized patients reached on average 11,2 “Yes” answers in the SST, 93
points in the Constant score and was 91 points in the Rowe score. The average
deficit of external rotation in 0°-abduction was 8° and 3° in 90°-abduction in
comparison to contralateral shoulder. Recurrence of dislocation was not
reported in either group at the time of re-examination. A positive apprehension
sign was seen on 120° abduction in 2 earlier mobilised patients. One patient
succumbed to a fall on the operated shoulder, so that a secondary dislocation of
the repaired glenoid rim could not be excluded. Another patient reported a
persistent feeling of unstableness while performing judo. A comparison with the
contralateral shoulder and the clinical findings of its laxicity argue against an
operative induced cause.
Conclusion
Because of the small group-sizes and nearly identical results, only tendencies
can be observed. The success of surgical stabilization is definitely affected by
postoperative rehabilitation. Good compliance and a patient who has been well
informed by their surgeon prior to and after surgery, appear to be the decisive
factors. Self-motivated, continued rehabilitation, active patient-cooperation and
avoidance of movements which compromise stability during convalescence
make the time at which mobilization begins appear secondary and
independently lead to good long term results .

2 Einleitung
5
Aufgrund seiner anatomischen Besonderheit und der damit verbundenen
Beweglichkeit ist das Schultergelenk am häufigsten von Luxationen betroffen.
Die Zunahme des Freizeit- und Spitzensportes stellt immer höhere
Anforderungen an Material und Sportler, was sich auch in einer stetig
steigenden Zahl von Schulterverletzungen widerspiegelt. Nach Hovelius 27,82
leiden 1,7% der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens an einer symptomatischen
Schulterinstabilität. Mit 95% stellt die nach vorne unten gerichtete
Luxationsrichtung den größten Anteil der traumatisch erworbenen Instabilitäten
dar. Die operative Stabilisierung gilt bei der symptomatischen Instabilität als
Therapie der Wahl. Bereits 1906 entwickelte Perthes 77 ein anatomisch
begründetes Stabilisierungsverfahren, dem aber erst durch Bankart im Jahre
1938 der endgültige Durchbruch gelang und anschließend von Rowe 66
weiterentwickelt wurde. Mit dem technischen Fortschritt der Medizin haben
auch arthroskopische Operationsmethoden an Bedeutung gewonnen. Bisher
vorliegende Studien zeigen bei exakter Indikationsstellung vergleichbare
Ergebnisse in Hinblick auf postoperative Beweglichkeit und Stabilität.
Gerade in der Nachsorge operativ versorgter Schulterinstabilitäten korreliert der
Erfolg des Eingriffes maßgeblich mit der Compliance und dem aktiven Mitwirken
des Patienten. Dabei kommt der postoperativen Mobilisation in Zeitpunkt und
Bewegungsrichtung besondere Bedeutung zu. Kim et al. 35 zeigen in einer
klinischen Studie, dass eine frühzeitige Mobilisation nach arthroskopischer
Bankart-Operation bei ausgewählten Patienten die Wiedererlangung der
Gelenkfunktion begünstigt und die postoperativen Schmerzen reduziert. Für das
offene Verfahren nach Bankart liegen bislang keine entsprechenden Daten vor.
Grundlegendes Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, die Auswirkungen
eines unterschiedlichen Mobilisierungsbeginns bei gleichem Bewegungsumfang
auf Stabilität und Beweglichkeit anhand von Fragebögen und körperlichen
Untersuchungen zu erforschen.

3 Pathomechanismen und Behandlungsgrundlagen
6
3.1 Das Krankheitsbild der traumatischen vorderen Schulterinstabilität
3.1.1 Anatomie des Schultergelenkes und Schultergürtels
Um sich dem Krankheitsbild der vorderen - unteren Schulterinstabilität nähern
zu können, ist es unabdingbar, sich der besonderen anatomischen
Gegebenheiten des Schultergelenkes und der damit verbundenen
Beweglichkeit bewusst zu werden. Im Unterschied zum Hüftgelenk ruht der
Humeruskopf nur zu einem Viertel seiner Oberfläche in seiner Kavität, der
Gelenkpfanne 81 , was biomechanisch die Bewegungsfreiheit auf Kosten einer
potentiellen Instabilität erweitert. Auch der Bewegungsradius der Hand ist
letztlich auf die anatomisch begründete Mobilität des Schultergürtels
zurückzuführen. Das Schultergelenk als klassisches Kugelgelenk besitzt 3
Freiheitsgrade 57 , erreicht aber durch das Zusammenspiel von Schultergelenk
mit Schultergürtel 6 Freiheitsgrade und ist somit das Gelenk mit der größten
Bewegungsmöglichkeit 49 .
Der Schultergürtel setzt sich aus knöchernen Anteilen, der Clavicula und der
Skapula, sowie aus muskulären Anteilen zusammen. Zu den muskulären
Bestandteilen des Schultergürtels zählt man beinahe alle oberflächlichen
Rückenmuskeln mit Ursprung an der Wirbelsäule, sowie den M. serratus
anterior, der von ventral nach dorsal zieht und das Schulterblatt dorsal am
Thorax stabilisiert sowie den M. pectoralis minor als Bindeglied zur vorderen
Thoraxwand 57 . Von den knöchernen Elementen des Schultergürtels steht nur
die Clavicula über das Sternoclavikulargelenk in direkter Verbindung zum
Brustkorb 57 . Die Clavicula stützt die Skapula gegenüber dem Brustkorb ab,
wobei das Sternoclaviculargelenk mit seinen stabilisierenden Bandstrukturen,
den Ligg. sternoclavicularia anterius und posterius, den entlang der clavikulären
Achse wirkenden Kräften standhalten muss. Weitere Bandstrukturen des
Sternoclavikulargelenkes, die Ligg. costoclaviculare und interclaviculare
schränken die Beweglichkeit beim Heben und Senken der Schulter ein und
stabilisieren diese dadurch zusätzlich 57 . Das sternoclaviculare Gelenk lässt im
Gesunden folgende Bewegungen zu:
Bei der Elevations- oder Abduktionsbewegung in der Schulter, eine Bewegung
der Clavicula um eine sagittale Achse in der Vertikalebene von 45 Grad, sowie

7
eine Bewegung von 30 Grad nach dorsal und ventral in der Transversalebene.
Erfolgt im Schultergelenk eine endgradige Retroversion nach hinten oben, so
kann das Schlüsselbein im Sternoclaviculargelenk bis zu 45 Grad um seine
Längsachse rotieren.
Das Akromioclaviculargelenk ist das Bindeglied zwischen Skapula und
Clavicula und wird durch eine straffe Bandapparatur in seiner Drehbewegung
eingeschränkt. Es ist zwischen der pfannenartigen Facies articularis des
Acromions, welche ein Gelenkfortsatz der Skapula darstellt, und der Extremitas
acromialis am Ende der Clavicula lokalisiert 49 . Die schlaffe Gelenkkapsel wird
funktionell verstärkt durch die Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare.
Das acromioclaviculäre Band verstärkt die Kapsel nach kranial. Das
coracoclaviculäre Band, welches vom Processus coracoideus zur kaudalen
Seite der Clavicula zieht, kann nochmals in das ventral liegende Lig. conoideum
und das dorsale Lig. trapezoideum unterschieden werden. Dem Lig. conoideum
kommt dabei die Funktion der zusätzlichen ventralen Stabilisierung zu. Das Lig.
trapezoideum schränkt die Beweglichkeit nach dorsal ein. Sowohl das
Sternoclavikulargelenk als auch das Acromioclaviculargelenk gelten anatomisch
als Kugelgelenke 52 . Dabei ist ihr Bewegungsumfang durch straffe Bandführung
stark eingeschränkt, so dass „die Skapula durch ihren Bandapparat den
Charakter einer Rahmenkonstruktion mit zugfester[...] Verspannung erhält“ 57 .
Das Lig. coracoacromiale verläuft von der Unterfläche des Acromions zum
Unterrand des ventral gelegenen Processus coracoideus und bildet die
sogenannte Fornix humeri („Schulterdach“), welche vor einer überschiessenden
Bewegung des Humeruskopfes nach kranial schützt 57 .
Das eigentliche Schultergelenk besteht aus zwei Gelenkkörpern: dem Caput
humeri (Oberarmkopf) und der korrespondierenden Cavitas glenoidalis
(Gelenkpfanne) der Skapula 61 . Anders als bei den beiden
Schlüsselbeingelenken, den Artt. sternoclaviculare und acromioclaviculare, ist
die Kapsel des Schultergelenkes schlaff und weist dabei bandartige
Verstärkunsgzüge auf. Ventral bestehen diese in den Ligg. glenohumeralia,
welche bei der Stabilisierung des Gelenkes in Endstellungen der Außenrotation
und Abduktion 57 mitwirken. Die Kapsel setzt am Collum anatomicum des
Oberarmes an; - die beiden Tubercula bleiben ausgespart und befinden sich
außerhalb der Gelenkkapsel 61 . Die im Sulcus intertubercularis verlaufende
lange Bizepssehne, inseriert an der Tuberositas supraglenoidalis und verläuft

8
durch den Kapselraum 61 , was bei der Schulterdiagnostik mitberücksichtigt
werden muss. Die von dorsal kommende Trizepssehne setzt an der Tuberositas
infraglenoidale des Glenoids an und verläuft außerhalb des Gelenkraums.
Wie bereits weiter oben beschrieben, ist das Schultergelenk ein dreiachsiges
Kugelgelenk mit Muskelführung und durch den relativen Größenunterschied
zwischen Kopf (+/- 24cm 2 ) und Pfanne (+/- 6cm 2 ) 57 , primär als
stabilitätsgefährdet anzusehen. Macht man sich klar, dass die Pfanne nur
einem Viertel der Fläche des mit ihr artikulierenden Oberarmkopfes entspricht,
lässt sich die Wichtigkeit des am Pfannenrand ansetzenden und damit die
Pfanne vergrößernden Labrum glenoidale erkennen 61 . Eben jenes Labrum ist
es, welches bei der Bankart Läsion durch die Luxationsbewegung des
Oberarmkopfes vom Pfannenrand in Luxationsrichtung abgeschoben wird und
somit eine Prädilektionsstelle für weitere Luxationen schafft. Das Labrum
glenoidale ist etwa 4mm breit und ebenso 4 mm dick. Es setzt sich aus dicht
gepackten kollagenen Fasern zusammen und umfasst konzentrisch den Rand
der Cavität 57 . Die Befestigung des Labrums am Pfannenrand ist ventral und
dorsal von unterschiedlicher Qualität. So sitzt es dem dorsalen Pfannenrand
breitbasig auf und ist mit diesem fest verbunden. Im Gegensatz hierzu liegt das
Labrum dem ventralen Pfannenrand nur locker an 57 . Um dem mobilen Gebilde
Stabilität zu verleihen ist ein suffizienter Muskelmantel von Nöten, der den
Schultergürtel nahezu vollständig umgibt 61 und dadurch auch vielseitige
Bewegungen durch das Zusammenspiel der am Schultergürtel beteiligten
Gelenke ermöglicht. Nach Rohen et al. 61 kann man die am Schultergürtel
beteiligten Muskeln in vier funktionelle Gruppen einteilen, welche die
Bewegungen des Armes in allen drei Ebenen des Raumes ermöglichen.
Dazu zählen die skapulare Muskelgruppe, welche all jene Muskeln beinhaltet,
die direkt vom Schultergürtel zum Humerus ziehen. Im einzelnen ist dies der M.
subscapularis, der von der Innenseite des Schulterblattes zum Tuberculum
minus humeri zieht und für die Innenrotation zuständig ist. Des weiteren
entspringen dorsalseitig die Mm. supraspinatus und infraspinatus sowie der M.
teres minor, die etagenartig von cranial nach kaudal am Tuberculum majus
ansetzen und eine Außenrotation und Abduktion (M. supraspinatus) des
Oberarmes im Schultergelenk ausführen. Auch der M. teres major entspringt
der Dorsalseite der Skapula, inseriert aber am Tuberculum minus und hat eine
Innenrotation zur Folge. Je nach Hebelarm sind die genannten Muskeln neben

9
der Rotation des Oberarmes auch für die Ab -und Adduktion verantwortlich. Der
Dreiecksmuskel (M. deltoideus) ist für das Schulterrelief konturgebend und
auch im Hinblick auf die Funktion vielseitig. Er umhüllt alle anderen Muskeln
und entspringt ventral von der Clavicula, intermediär vom Acromion und dorsal
von der Spina scapulae 61 und zieht von diesen Ansatzpunkten konvergierend
zum Humerus. Durch seine unterschiedlichen Ursprünge vermag er sowohl
Adduktionsbewegungen (ventraler und dorsaler Anteil) als auch
Abduktionsbewegungen (intermediärer Anteil) auszuführen.
Die trunkohumerale Muskelgruppe beinhaltet die Mm. Pectoralis major et
minor und M. latissimus dorsi. Sie entspringen nicht dem Schulterblatt sondern
dem Rumpfskelett 60 . Der Latissimus zieht flächig vom Rücken gemeinsam mit
dem M. teres major an das Tuberculum minus und wirkt somit innenrotatorisch.
Der M. pectoralis major hat ebenfalls ein breites Ursprungsareal (Clavicula -
Rectusaponeurose) und läuft auf das Tuberculum majus des Humerus
zusammen. Die Funktion des M. pectoralis major liegt in der Adduktion,
Anteversion und Innenrotation des Armes 61 .
Als dritte Gruppe kann die trunkoskapulare Muskelgruppe differenziert
werden. Sie sorgt für die richtige Stellung des Schulterblattes gegenüber dem
Thorax um die entsprechenden Bewegungen des Armes ausführen zu können.
Erst die jeweilige Positionierung des Schulterblattes und die konsekutive
Lageveränderung der Gelenkpfanne ermöglicht das große Bewegungsausmaß
der oberen Extremität. Hierfür sorgt zum einen dorsalseitig der M. levator
scapulae, der den Processus transversi (C1-C4) der Halswirbelsäule entspringt
und das Schulterblatt hebt und rotiert. Des weiteren die Mm. rhomboidei,
welche ebenfalls von der Wirbelsäule (Processi spinosi C6-Th4) entspringen. Sie
sind in der Lage das Schulterblatt zu drehen aber auch zu fixieren und somit
den Schultergürtel zu stabilisieren 61 . Ventral zieht der M. pectoralis minor von
den Rippen zwei bis fünf zum Processus coracoideus und sorgt für eine
Senkung des Schultergürtels. Der M. serratus anterior zieht von den ventralen
Anteilen der Rippen eins bis neun nach dorsal zur Skapula und zieht sie nach
kaudal. Auch eine Drehung und Ventralbewegung wird durch den M. serratus
anterior ausgeführt, bei einem Ausfall kommt es zur Scapula alata. Der kleine
M. subclavius hat seinen Ursprung an der ersten Rippe und setzt an der
Unterseite der Clavicula an. Er sichert durch seinen medialwärts gerichteten
Kraftvektor zum einen die Position des Schultergelenkes im medialen

10
Schlüsselbeingelenk (Art. sternoclaviculare), zum anderen schützt es aber auch
das Gefäß-Nerven-Bündel (Plexus brachialis, A. und V. subclavia), das
zwischen der ersten Rippe und Clavicula verläuft 61 .
Als vierte Gruppe ist die kraniozinguläre Gruppe zu nennen. Sie beinhaltet
den M. trapezius , den oberflächlichsten Rückenmuskel und den M.
sternocleidomastoideus. Letzterer hat seinen Ursprung am Processus
mastoideus und setzt am Sternum sowie der Clavicula an. Der M. trapezius
kann in drei Anteile unterschieden werden (Pars descendens, transversa und
ascendens). Er befestigt sich am Os occipitale und zieht zur Clavicula (Pars
descendens), zum Acromion (Pars transversa) und zum Schultergürtel (Pars
ascendens). Durch seine verschiedenen Ansatzpunkte ist er in der Lage, die
Schulter zu heben, zu senken oder das Schulterblatt zu drehen 61 .
1. Acromion
2. Clavicula
3. Proc. coracoideus
4. Humerus
5. M. deltoideus, Pars acrornialis
6. Bursa subacromialis
7. M. pectoralis major
8. M. triceps brachii, Caput longurn
9. M. triceps brachii, Caput laterale
10. M. biceps brachii, Caput breve
11. M. coracobrachialis
12. M. pectoralis minor
13. M. biceps brachii, Caput longurn
14. M. supraspinatus
15. M. infraspinatus
16. M.teresminor
17. M. subscapularis
18. Eingang in die Bursa subtendinea
m. subscapularis (Bursa
subacromialis) Abb. 3.1 aus (57):
19. Cavitas glenoidalis Zugang zum Schultergelenk Lateralansicht 57 .
20. Labrum glenoidale
21. Recessus axillaris

11
Die Gefäßversorgung der dorsalen Schulter erfolgt zum einen durch die A.
suprascapularis, die aus dem Truncus thyrocervicalis der A. subclavia
entspringt. Sie verläuft cranial des Ligamentum transversum scapulae zum
lateralen Rand des Acromions, tritt hier in den M. infraspinatus ein und bildet
am Unterrand des Collum scapulae eine Anastomose mit der A. circumflexa
scapulae 57 . Die Arteria circumflexa scapulae ist eine Verzweigung der A.
subscapularis, welche aus der A. axillaris gespeist wird. Sie zieht über die
Vorderfläche des Caput longum des M.triceps brachii zur medialen
Achselmuskellücke 57,61 . Die Arterien circumflexa humeri anterior und posterior
entstammen der A. axillaris und bilden einen „Anastomosenkranz um das
Collum chirurgicum“ 62 und versorgen das Schultergelenk sowie den M.
deltoideus. Die ventrale Gefäßversorgung der Schulter wird zum einen von
einem Ast der A. thoracoacromialis versorgt, zum anderen durch die A.
circumflexa humeri anterior, welche von kaudal zur Gelenkkapsel zieht.
Da das Schultergelenk in Form eines Kugelgelenkes für einen größtmöglichen
Bewegungsradius konstruiert ist, darf die Gelenkkapsel in mittleren
Gelenkstellungen nicht angespannt sein. Demnach kann sie in diesen keinen
wesentlichen Beitrag zur Stabilität leisten. Dieser hierdurch bedingten relativen
Instabilität wirken verschiedene Kompensationsmechanismen entgegen, die im
folgenden erläutert werden.
Um die Kompensationsmechanismen besser verstehen zu können, ist es
wichtig, im voraus noch einige Begrifflichkeiten zu klären.
Unter glenohumeraler Translation 20,82 versteht man die physiologische
Verschieblichkeit des Humeruskopfes gegenüber seiner Pfanne ohne Rotation
des Kopfes. Im Mittel lässt sich der Humeruskopf um 8mm sowohl nach vorne
als auch nach hinten, sowie um 11 mm nach unten in seiner Pfanne
verschieben 43 . Hierbei kommt es beim Gesunden zu keinen
Instabilitätssymptomen.
Als Laxizität bezeichnet man das Ausmaß der Translation , die der Untersucher
beim entspannten Patienten durch eine geringe verschiebliche Kraft bewirken
kann 82 (Schubladentest). Hierbei ist hervorzuheben, dass diese Translation von

12
der Muskelmasse unabhängig ist und in erster Linie durch die Kapsel - Band –
Strukturen bestimmt wird. Die Laxizität als solche ist beim Gesunden
interindividuell äußerst unterschiedlich 45 und muss bei der Untersuchung stets
mitberücksichtigt werden, um später nicht zu falsch positiven Befunden zu
gelangen.
Glenohumerale Instabilität 82 ist die Unfähigkeit eines Patienten, den
Oberarmkopf unter normaler Belastung in der Pfanne zu zentrieren.
Die Hypermobilität 82 beschreibt eine Normvariante einer vermehrten
glenohumeralen Beweglichkeit ohne vermehrte Laxizität oder Instabilität.
3.1.2. Kompensationsmechanismen der Schulterinstabilität
Die dem Schultergelenk zur Verfügung stehenden
Kompensationsmechanismen, um die anatomisch bedingte relative Instabilität
aufzufangen sind all jene Faktoren, die den Oberarmkopf in seiner Pfanne
zentrieren und lassen sich in statische Faktoren (anatomische Strukturen,
propriozeptive Eigenschaften der glenohumeralen Bänder) und dynamische
Mechanismen (Muskulatur, Rotatorenmanschette) unterteilen.
3.1.2.1 Statische Faktoren:
An erster Stelle kann hier die knöcherne Konfiguration von Humeruskopf und
Pfanne genannt werden, wobei diesem Anteil der anatomischen Stablilisierung
meist zu viel Beachtung geschenkt wurde. Ein Humeruskopf beträgt im
Durchmesser durchschnittlich 44mm, welchem ein Pfannendurchmesser von
durchschnittlich 35x25mm Größe entgegensteht. Um eine Beurteilung des
Verhältnisses zwischen Pfanne und Kopf vergleichen und verifizieren zu
können, wurde ein vertikaler und transversaler glenohumeraler Index
beschrieben. Im Mittel beträgt dieser transversale glenohumeraler Index 81
(TGHI) 25/44=0,57

13
Bei niedrigeren Werten ging man von einer Disposition zur vorderen bzw.
hinteren Instabilität aus 30,59 . Heute versteht man -erweitert durch ein
dynamischeres Verständnis- die Disposition umfassender, was die Bedeutung
des TGHI relativiert.
In gleicher Weise ging man davon aus, dass eine vermehrte Retroversion der
Pfanne für eine hintere Luxation disponiere 80 .
Der Großteil der statischen Stabilisatoren wird von der Gelenkkapsel und den
glenohumeralen Bändern übernommen. So kommt es in dem Extrembereich
einer Bewegung, wie der endgradigen Außenrotation >90° in
Abduktionsposition, beispielsweise bei Wurfbewegungen 56,76,79,82 , zu einer
Anspannung der inferioren glenohumeralen Bänder (IGHL) und einer
Anspannung der vorderen unteren Kapselanteile, welche hierdurch die
Bewegung limitieren und somit der Luxation entgegenwirken. Gerade für die
vordere untere Stabilität ist es wichtig zu verstehen, dass aus biomechanischer
Sicht das anteroinferiore Labrum eine Fortsetzung des vorderen Zügels des
inferioren glenohumeralen Bandes darstellt.
Die ausgeprägte Variabilität 56 der glenohumeralen Bänder veranlasste
Morgan 50,82 et al. eine Klassifikation vorzunehmen, welche 4 Grundformen
unterscheidet. Zum einen beschrieben sie eine klassische Anordnung (Typ I), in
der alle glenohumeralen Bandstrukturen durch einen Rezessus in der Kapsel
voneinander getrennt sind (s.Abb.3.2.a). Darüber hinaus findet sich beim Typ II
ein gemeinsamer Verlauf des mittleren und inferioren glenohumeralen
Bandes(s.Abb.3.2.b). Typ III besagt, dass das mittlere glenohumerale Band frei
durch den Gelenkraum zieht 50,82 (s.Abb.3.2.c) Keine erkennbaren Ligamente
werden durch Typ IV beschrieben (s.Abb.3.2.d). Die Anheftung des
ventrokranialen Quadranten des Labrum glenoidale am Pfannenrand variiert
ebenfalls. So kann das mittlere glenohumerale Band aus dem vom
Pfannenrand abgehobenen Labrum entspringen 8,82 . Einer anatomischen
Variabilität 8 ist die Anheftung des ventrokranialen Quadranten des Labrum
glenoidale unterworfen 81 . Gehäuft kommt hier ein sublabrales Foramen vor,
welches zwar ohne pathologische Bedeutung ist, aber leicht mit einer Bankart-
Läsion verwechselt werden kann. In diesem Falle kann das mittlere
glenohumerale Band aus einem an dieser Stelle abgehobenen Labrum
entspringen 50,82
(s.Abb.3.2.e). Betrachtet man die Typenverteilung bei
Schulterinstabilitäten, so kann man sagen, dass Typ III sehr selten bei

14
instabilen Patienten, Typ IV jedoch gehäuft bei instabilen Schultern gesehen
wird.
Abb. 3.2 aus (56): Klassifikation der glenohumeralen Bänder nach Morgan 50 et al.
a, Typ I: Klassisches Muster mit getrenntem superioren, mittleren und inferioren
glenohumeralen Band (SGHL, MGHL, IGHL).
b, Typ II: Gemeinsamer Verlauf von MGHL und IGHL.
c, Typ III: Cord-like MGHL ohne synoviale Aufhängung, so dass beidseits des Bands
eine Kommunikation des Gelenkraumes mit der Bursa subscapularis entsteht. Als
physiologische Variante tritt ein sublabrales Foramen auf.
d, Typ IV: Die vordere Gelenkkapsel imponiert als gleichmäßige Fläche ohne
Aufwerfungen oder Verstärkungen.
e, Buford-Komplex

15
Wenn man sich die relativ geringe Reißfestigkeit dieses glenohumeralen
Bandapparates vor Augen führt, kann man das Konzept der statischen
Stabilisierung in Frage stellen. Vielmehr könnte die wirkliche Bedeutung der
glenohumeralen Bänder in ihren propriozeptiven Eigenschaften liegen 51 . So
konnten in der Kapsel des Schultergelenkes histologisch eine Vielzahl von
Mechanorezeptoren 17,78 (Pacini-Körperchen) nachgewiesen werden, welche wie
Dehnungsmessstreifen den aktuellen Kapselspannungsgrad registrieren und
über neuronale Verschaltung zu einer kompensatorischen Aktivierung
stabilisierender Muskeln führen 32,82 .
Somit enthalten auch die statischen (anatomischen) Stabilisatoren dynamische
Elemente.
3.1.2.2 Dynamische Mechanismen:
Als wichtigstes dynamisches Prinzip kann die muskuläre Balance 45,46,84
angesehen werden. Die Pfanne wird hierbei stets so zum Oberarmkopf bewegt,
dass der Netto-Kraftvektor aller einwirkenden Kräfte durch ihren Mittelpunkt
verläuft. Ist dieser Mechanismus suffizient, wird zur Stabilisierung der Schulter
kein anderer Mechanismus benötigt. Die Größe des Kraftvektors ist dabei
sekundär und kann solange vernachlässigt werden, wie die Spitze des Vektors
auf die Pfannenmitte zielt. Erst wenn dieser die zentrale Position in Richtung
Pfannenrand verlässt, wird das Kräftegleichgewicht gestört und die Schulter
droht zu luxieren 82 .
Da die Pfanne des Schultergelenkes wie bereits erläutert eine wesentlich
geringere Fläche aufweist als der korrespondierende Humeruskopf, kommt der
Kompression in die Kavität sowie der Vergrößerung der knöchernen Pfanne
durch das Labrum glenoidale eine entscheidende Bedeutung zu. Einer
Untersuchung von Howell und Galinat 28 ging hervor, dass das Labrum mit bis
zu 50% zur Fläche der Gesamtkavität beiträgt.
Im Glenoidogramm 42,44,45 (s. Abb. 3.3) lässt sich das Prinzip der Kompression
gut nachvollziehen.

16
Abb.3.3 aus (57): Glenoidogramm 42,44,45
Das Glenoidogramm setzt sich aus der V-förmigen Kurve zusammen, welche
das Zentrum des Oberamkopfes in den verschiedenen Positionen
nachzeichnet, wenn er in der Pfanne verschoben wird. All jene Kräfte (v.a.
Rotatorenmanschette), welche den Humeruskopf in die Pfanne drücken,
zentrieren ihn gleichzeitig wegen der Kavität der Pfanne und des umgebenden
Labrums darin 82 .
Wirkende Scherkräfte, die parallel zur Pfannenebene verlaufen, und den Kopf
aus der Pfanne zu luxieren drohen, können nun mit den Kräften ins Verhältnis
gesetzt werden, die nötig sind, den Kopf in die Pfanne zu pressen. Hieraus lässt
sich der sogenannte Stabilitätsindex des Gelenks in Richtung der Scherkraft
berechnen 44,45,82 .
Stabilitätsindex [%] = (Scherkraft/zentrierende Kraft) x 100
Hieraus lassen sich die häufigsten Luxationsrichtungen der Schulter, nämlich
nach vorne unten sowie nach hinten, ableiten, da der Stabilitätsindex normaler
Schultergelenke aufgrund der anatomischen Konfiguration nach vorne und
hinten am niedrigsten ist. Der Stabilitätsindex nimmt bei Bankart-Läsion oder
Fraktur aufgrund des Pfannenschadens deutlich ab 82 . Wie aus Untersuchungen
von Habermeyer et al. 19 hervorgeht besteht im normalen Schultergelenk ein
schwach negativer Druck. Dieser Vakuum-Effekt macht sich vor allem dann
bemerkbar, wenn eine äußere Kraft störend auf den Zusammenhalt zwischen
Oberarmkopf und Pfanne einwirkt und der Unterdruck in der abgeschlossenen
Kapsel dieser Kraft entgegenwirkt. Der hierdurch maximal erreichte Unterdruck,

17
bei einer mittleren Glenoidfläche von 7cm 2 , kann 7kp erreichen 82 . Wird die
Unversehrtheit des Labrums durch eine Bankart-Läsion gestört, fällt dieser
Mechanismus aus. Hieraus lässt sich auf die immense Bedeutung des
glenoidalen Labrums in Form eines Dichtungsringes schließen, welcher den
Oberarmkopf gegenüber der Gelenkpfanne abdichtet und somit den
Vakuumeffekt ermöglicht 19 .
3.1.3 Klassifikation der Schulterinstabilität
Die für Schulterinstabilität entwickelten Klassifikationen tragen dem Verständnis
des pathoanatomischen Mechanismus sowie der Vergleichbarkeit Rechnung
und ermöglichen das Ableiten eines differenzierten Therapieregimes. Sie
berücksichtigen Richtung der Luxation, Grad und Form, sowie Dauer der
Luxation und ihre Pathogenese 82 .
Die Pathogenese einer Schulterinstabilität kann unterteilt werden in
�� atraumatisch-habituell 10 (kongenitale Hyperlaxizität)
�� primär-traumatisch
Luxationen)
(prädisponierend für chronisch rezidvierende
�� sich wiederholende Minortraumata (mehrmalige
Überlastungsverletzungen der statischen Stabilisatoren, beispielsweise
bei Überkopfsportarten (Wurfsportarten) und Bodybildern
Bei der Luxationsrichtung unterteilt man in
�� einfache Luxation (anterior, posterior)
�� zweifach kombiniert (anteroinferior, posteroinferior)
�� mulitidirektional

Beim Luxationsgrad unterscheidet man
18
�� das Apprehensionsign, eine reflektorische Muskelanspannung des
Patienten auf eine gezielte Provokationsbewegung des Untersuchers
um einer Subluxation oder Luxation entgegenzuwirken
�� von einer Subluxation, bei der das Zentrum des Oberarmkopfes nicht
den Pfannenrand überschreitet
�� und der vollständigen Luxation, bei der es zu einer kompletten
Trennung der beiden korrespondierenden Gelenkflächen kommt.
Luxationsformen sind
�� unwillkürlich
�� willkürlich
�� kombiniert (willkürlich und unwillkürlich)
Die Luxationsdauer lässt sich unterteilen in
�� kongenital
�� akut (bis zu 24 Stunden nach Luxation)
�� chronisch
a) in fixierter Position (Humeruskopf am Glenoid verhakt)
b) rezidivierend (mehrmalige Luxationen nach traumatischer
Erstluxation)
c) habituell (nach Bagatelltrauma, spontaner oder inadäquater
Ursache)
Eine etwas ungenauere Einteilungsmöglichkeit wurde von Matsen 44,45 getroffen;
hierbei werden alle Instabilitätsformen zwei Hauptgruppen untergeordnet. Diese
zwei Gruppen sind zum einen die TUBS-Gruppe und die AMBRII-Gruppe 81 .
TUBS steht für: Traumatisch, Unidirektional, Bankart-Läsion und Surgical repair
AMBRII ist das Akronym für Atraumatisch, Multidirektional, Bilateral,
Rehabilitation, Inferiorer Kapsel-Shift und Intervallverschluss
Der TUBS-Gruppe geht meist eine Bankart-Läsion voran, so dass hier die
chirurgische Versorgung das Mittel der Wahl darstellt, da sie mit hoher

19
Sicherheit zur definitiven Stabilisierung des Gelenkes mit nur minimalen
funktionellen Einschränkungen führt 82 .
Bei der AMBRII-Gruppe findet sich meist eine atraumatische Ursache für die
Schulterinstabilität, so dass sich erst nach vollständiger Ausschöpfung der
konservativen Therapieoptionen eine chirurgische Intervention anschließt.
Diese würde in einem inferioren Kapselshift nach Neer bestehen, bei der die
ausgeweitete Kapsel gerafft wird. Abhängig vom Ausmaß sollte sich ein
Verschluss des Rotatorenintervalls anschließen 21,82 .
Für den klinischen Gebrauch empfiehlt Habermeyer 82 die Klassifikation nach
Gerber 16 zu verwenden, da sie neben der Instabilität das zusätzliche Vorliegen
einer Hyperlaxizität berücksichtigt. Dies ist deshalb so entscheidend, weil bei
einer traumatischen Schulterluxation das Ausmaß der intraartikulären Schäden
mitunter davon abhängt, welchen Laxizitätsgrad die Schulter erreicht. Gerber 16
unterscheidet in seiner Klassifikation sechs Formen der Schulterinstabilität. Typ
I ordnet er die chronisch verhakte Luxation als maximale Ausprägung einer
symptomatischen Instabilität zu, ohne dabei die Luxationsrichtung festzulegen.
Die Typen II und III beinhalten alle unidirektionalen Instabilitätsformen; der
Unterschied besteht in einer zusätzlich vorliegenden Hyperlaxizität (Typ III).
Patienten mit unidirektionaler Instabilität bei Hyperlaxizität haben demnach gute
Chancen, auf eine konservative Therapie anzusprechen. Typ II nach Gerber ist
in Analogie zu der TUBS-Variante von Matsen 44,45 zu verstehen. Die Typen IV
und V repräsentieren die multidirektionalen Instabilitätsformen mit oder ohne
zusätzlich vorliegender Hyperlaxizität. Typ VI beschreibt die willkürlichen
Luxationen als minimale Ausprägung einer Schulterinstabilität, die keinen
Krankheitswert besitzt und demnach nicht behandlungsbedürftig ist. Gerber
bezeichnet diese sogar als „keine eigentliche Instabilität, sondern als eine
besondere Form der Instabilität, bei der eine hyperlaxe Schulter optimal
kontrolliert werden kann“ 16 .

3.1.4 Verletzungsmuster bei traumatischer vorderer Schulterinstabilität
20
Kommt es durch äußere Gewalteinwirkung zu einer vorderen unteren
Erstluxation (95% der Fälle) 50 , so kommt es bei der Luxationsbewegung in
100% der Fälle zu sekundären Veränderungen an Kopf und Pfanne 60 . Dies ist
verständlich, wenn man sich die enormen Druck- und Scherkräfte vorstellt, die
auf das Schultergelenk bei solch einem Trauma einwirken. Die resultierend
einwirkende Kraft kann dabei beispielsweise in Form eines direkten Sturzes auf
die Schulter, aber auch indirekt durch Sturz auf den abduzierten oder
ausgestreckten Arm erfolgen 60 .
Wie in den vorherigen Abschnitten erläutert, kommt dem unversehrten Labrum
glenoidale im Hinblick auf die Stabilität immense Bedeutung zu. Es vergrößert
die Kavität und damit die Kontaktfläche zwischen Humeruskopf und Pfanne 3 .
Kommt es durch Trauma zu einer vorderen unteren Schulterluxation, kann der
Labrum-Kapsel-Komplex an drei verschiedenen Stellen beschädigt werden:
�� am vorderen unteren Pfannenrand (Bankart - Läsion)
�� im Verlauf der Kapsel/glenohumeralen Bänder
�� sowie am Ansatz der Bandstrukturen (Humeruskopf)
Bei Patienten, die eine traumatische Schulterluxation nach vorne unten mit
intraartikulärer Verletzung erlitten haben, handelt es sich in 80% der Fälle 50 um
eine klassische Bankart - Läsion. Sie ist gekennzeichnet durch einen Abriss des
Labrum-Kapsel-Komplexes vom ventrokaudalen Pfannenrand 38 . Hierdurch
verlieren das mittlere und inferiore glenohumerale Band ihren Ursprung, - es
kommt zu einer vorderen Instabilität der Schulter 82 . Das Ausmaß dieser
Verletzung ist sehr unterschiedlich. Es reicht von einer leichten Läsion des
Labrum glenoidale bis hin zu einem knöchernen Abriss eines
Pfannenfragmentes 12 . Die Häufigkeit, bei der das glenoidale Labrum bei einer
ersten anterioren Luxation abgeschert wird, erklärt sich aus seiner
anatomischen Struktur 82 . So verläuft ein Großteil der Kollagenfasern
ringförmig 28,75 um den Pfannenrand, jedoch nur ein kleiner Teil der Fasern
radiär. Somit können die wenigen radiären Fasern, mit Verankerung im Glenoid
und Gelenkknorpel, den bei einer Luxationsbewegung auftretenden
Scherkräften keinen großen Widerstand bieten.

21
Nach Morgan 50 lässt sich die klassische Bankart-Läsion (80%) von einer
knöchernen Bankart Läsion (3%) sowie einer Perthes-Läsion (5%)
unterscheiden. Bei der knöchernen Läsion wird nicht nur das Labrum
abgeschoben sondern auch zusammen mit einem knöchernen
Pfannenfragment aus seiner Verankerung gerissen. Von einer Perthes - Läsion
spricht man, wenn der mediale Kapselursprung sowie das Periost aus der
Skapula ausreißen, das Labrum glenoidale jedoch weiterhin orthotop am
ventrokaudalen Pfannenrand verbleibt.
3.2 Operative Therapie der Bankart-Läsion
Verschiedene Quellen 2,39 belegen, dass eine traumatische Erstluxation
aufgrund des daraus resultierenden Labrum-Kapsel-Defektes für weitere
Luxationen prädisponiert. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit nach traumatischer
erster Luxation ein Rezidiv zu erleiden umso höher, je jünger der Patient ist 83 . In
einer Untersuchung fand Rowe 64 , dass die Rezidivrate bei bis 20 jährigen 94%
beträgt. Für 21- bis 30 jährige Patienten liegt sie bei 79% und bei 31- bis 40
jährigem Patientengut 50%. Sportlich aktive Patienten sind nach Simonet 68 bis
zu 90% für ein Rezidiv prädisponiert. Hieraus ergibt sich die Frage, ob eine rein
konservative Therapie als gerechtfertigt erachtet werden kann oder ob und vor
allem zu welchem Zeitpunkt eine operative Versorgung geboten erscheint. In
der Regel wird interindividuell im Hinblick auf Alter, berufliche Beanspruchung
und sportliche Aktivität entschieden werden müssen 60 . Stets muss dabei das im
Einzelfall bestehende Risiko einer erneuten Luxation 2,83 dem Risiko einer
Operation gegenübergestellt werden.
Um eine differenzierte Indikation für ein operatives Vorgehen stellen zu können,
bedarf es der vollständigen Anamnese, in der der genaue Unfallmechanismus
und das für die Luxation verantwortliche Trauma evaluiert werden. Darüber
hinaus ist die Zeit von der Luxation bis zur Reposition, die Technik der
Reposition und die Anzahl und das zeitliche Intervall eventueller Rezidive seit
Erstluxation zu erfragen 83, um zwischen einer traumatischen und einer
atraumatischen Luxation, also einer durch inadäquate Krafteinwirkung
entstandenen Luxation, unterscheiden zu können. Atraumatische und
multidirektionale Luxationen stellen per se keine direkte Operationsindikation

22
dar, da sie meist auf primär destabilisierende Faktoren im knöchernen,
knorpeligen und kapsulären Bereich des Gelenkes zurückzuführen sind 60 und
somit Standardoperationsverfahren häufig ohne Erfolg bleiben 83 . Des weiteren
stellen die sehr ausgedehnte Hill-Sachs-Läsion, Anfallsleiden wie Epilepsie,
Lähmung der Extremität und ein allgemein hohes Operationsrisiko relative
Kontraindikationen für die Standardverfahren dar 18,37,73 . Da bei atraumatischen
Luxationen die auf das Labrum und den Humeruskopf einwirkenden Kräfte
weitaus geringer als bei der traumatischen Luxation sind, kommt es zu weniger
Sekundärschäden an Pfanne und Kopf.
Bei Patienten, die einer konservativen Therapie zugeführt werden wird diese in
einer dreiwöchigen Ruhigstellung in einer Orthese in geringer Außenrotation
und Adduktionsstellung unter der Vorstellung der verbesserten Bankart-
Fragment-Adaptation bestehen 60 . Unter welchen Bedingungen diese Therapie
suffizient ist, muss im Einzelfall abgewogen werden; neuere Daten legen die
frühzeitige operative Stabilisierung nahe 18,25,34,35,47,73 .
Grundsätzlich stehen offene und arthroskopische Operationsverfahren in
verschiedenen Modifikationen zur Verfügung (Bankart Operation).
Habermeyer et al. 39 indizieren eine arthroskopische Primärversorgung bei einer
traumatischen Erstluxation, einem Patientenalter kleiner gleich 25 Jahren,
einem hohen sportlichen Aktivitätsanspruch sowie gegebener
Kooperationsfähigkeit bei gleichzeitigem Nachweis eines Bankart-Defekts mit
oder ohne Hill-Sachs-Läsion. Eine bestehende Hyperlaxizität muss
ausgeschlossen werden.
Eine sinnvolle Indikation zur arthroskopischen Rekonstruktion stellen auch die
chronisch rezidivierenden Luxationen mit oder ohne Hyperlaxizität nach primär
traumatischer Luxation dar. Die Anzahl der Rezidive sollte hierbei nicht über
fünf Luxationsereignissen liegen, da es mit zunehmender Rezidivzahl zu einer
vermehrten Verformung des IGHL und MGHL kommt 39 . Eine osteochondrale
Limbusschädigung mit konsekutivem Verlust der concavity compression kann
arthroskopisch nicht in allen Fällen behoben werden 39 . Ein langes Intervall
zwischen Erstluxation und Operation stellt primär keine Kontraindikation dar,
erschwert jedoch die Operation, da es zur Vernarbung und Retraktion der
dislozierten Kapselanteile im Sinne einer ALPSA- Läsion kommen kann.

23
Vielmehr ist die der Stabilisierung in gleicher Sitzung vorrausgehende
diagnostische Arthroskopie entscheidend. Hier wird die
Rekonstruktionsfähigkeit, das Instabilitätsausmaß sowie deren Richtung
beurteilt 73 .
Relative Kontraindikation für eine arthroskopische Versorgung ist die
knöcherne Bankart-Läsion, da es arthroskopisch nicht immer gelingt, eine
suffiziente Verankerung des aus der Gelenkpfanne ausgerissenen
Knochenfragmentes zu erreichen. Neuere Modifikationen arthroskopisch
gestützter Schraubenosteosynthesen des Glenoids werden in ihrer Wertigkeit
langfristig zu überprüfen sein. Die Rekonstruktion einer sogenannten „Flake-
Fracture“, bei der es sich um kleine schalenartige ostechondrale
Absprengungen handelt, welche jedoch noch mit dem Kapsel-Labrum-Komplex
in Verbindung stehen, ist jedoch auch arthroskopisch meist gut möglich 37,73 .
Eine Hypoplasie oder das Fehlen des Labrums sowie schwere Schädigung im
IGHL und MGHL lassen sich arthroskopisch nicht beheben. Des weiteren sind
die HAGL-Läsion (humerale Avulsion der glenohumeralen Bänder) sowie die
willkürliche Instabilität als Kontraindikationen für das arthroskopische
Operationsverfahren zu nennen.
Das offene Operationsverfahren ist neben der arthroskopischen Rekonstruktion
noch das Standardverfahren zur Stabilisierung einer unidirektionalen vorderen
Schulterinstabilität. Das Verfahren wurde erstmals im Jahre 1906 von Perthes 77
sowie 1923 und 1938 von Bankart beschrieben und in der Vergangenheit
zahlreichen Modifikationen unterzogen. Die Bankart-Ankerversorgungstechnik
stellt zum jetzigen Zeitpunkt die gängige Methode zur Refixation des Kapsel-
Labrum-Komplexes am Pfannenrand dar 60 . Studien belegen, dass beide
Operationsverfahren, also die arthroskopische und die offene Bankart-
Operation, zu annähernd gleichem outcome führen. So publizierten Cole et al. 6
2001 eine Studie, in der sie 63 Patienten mit vorderer unterer
Schulterinstabilität nach traumatischer Erstluxation operierten. Die
Entscheidung ob sie nach der offenen oder arthroskopischen Methode versorgt
werden, traf man bei der Untersuchung in Narkose und anhand der
präoperativen Arthroskopie. 39 der 63 Patienten wiesen unter Narkose eine
verstärkte anteriore Translation und eine diskrete Bankart-Läsion auf. Sie
wurden anhand dieser Kriterien arthroskopisch versorgt. Die Fixation des
Labrums geschah mit resorbierbarem Fadenmaterial. Die anderen 25 Patienten

24
wiesen in der Untersuchung in Narkose neben der anterioren auch eine
inferiore Translation auf, zudem konnte man arthroskopisch eine schlaffe
Gelenkkapsel diagnostizieren. Sie wurden nach dem offenen Verfahren mit
Kapselshift operiert. 94% beider Patientengruppen konnten postoperativ in
einem Zeitraum von 27-72 Monaten nachuntersucht und mittels Fragebogen in
Hinblick auf Luxation, Subluxation und Apprehensionsign evaluiert werden. Das
Ergebnis zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden
Gruppen. So zeigten 9/37 (24%) der arthroskopisch operierten Patienten und
4/22 (18%) der offen operierten Patienten ein unbefriedigendes Ergebnis. Die
erneute Instabilität war in allen 13 Fällen auf ein erneutes Trauma
zurückzuführen. 75% aller Patienten erlangten postoperativ wieder volle oder
leicht eingeschränkte sportliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zur
Ausgangssituation. Vorraussetzung für ein gleichgutes postoperatives Ergebnis
sieht man in der korrekten Indikationsstellung für das jeweilige
Operationsverfahren in der präoperativen Untersuchung in Narkose sowie der
Beurteilung des Befundes mittels Arthroskopie, neben der korrekten
anatomischen Rekonstruktion.
In einer Metaanalyse kommen Mohtadi et al. 48 zu einem anderen Ergebnis. Sie
untersuchten die Datenlage im Hinblick auf das outcome von offener gegenüber
arthroskopischer Bankart-Operation bei traumatisch bedingter vorderer-unterer
Schulterinstabilität. Im Zeitraum von 1966 - 31. Oktober 2003 veröffentlichten
klinischen Studien, in denen es einen direkten Vergleich der beiden
Operationsverfahren gab. Als Vergleichsparameter für das postoperative
outcome zog man heran: Rezidiv einer Schulterinstabilität, Sportfähigkeit,
Nachoperation sowie die Ursache für das Rezidiv. Elf Studien gingen in die
Analyse ein. Es zeigte sich im Hinblick auf Rezidivfreiheit und Aufnahme von
körperlicher Aktivität, eine Überlegenheit der offenen Bankart-Op gegenüber
der athroskopischen Versorgung.
Letztendlich entscheidet der Operateur durch die Untersuchung in Narkose und
die präoperative Arthroskopie, welche Operationsmethode im Einzelfall zur
Refixation des Labrum-Kapsel-Komplexes durchgeführt wird.
Vor jeder Operation ist der Patient über das Risiko des Eingriffes zu
informieren. Neben dem allgemeinen Operationsrisiko (Blutung, Infektion,
Wundheilungsstörung, Thrombose) ist vor allem auf zugangsbedingte
Komplikationen hinzuweisen. Eine Schädigung des N. axillaris und des N.

25
musculocutaneus ist aufgrund der topographischen Gegebenheiten möglich.
Das Einbringen von Implantaten bringt weiterhin stets das Risiko einer
Lockerung mit sich (Ankerdislokation) und birgt die Gefahr eines
anschließenden Metallimpingement mit schwersten Chrondralschäden am
Humeruskopf und Glenoid 39 . Das Risiko für ein Rezidiv mit 5-10% muss
ebenfalls angegeben werden 83 . Eine mögliche Änderung des geplanten
Eingriffs, wie etwa von geplanter arthroskopischer zu offener Operationstechnik,
muss dem Patienten erläutert werden, da eine solche Änderung nicht selten
notwendig wird 39 . Ebenfalls muss auf die potentielle postoperative
Bewegungseinschränkung in Außenrotation und die mögliche Kraftminderung
der Innenrotation hingewiesen werden, welche bei der offenen
Operationsmethode durch die Ablösung des M. subscapularis bedingt ist 12 .
In Ergänzung zum oben genannten muss bei knöchernen Bankart-Läsionen
auch auf eine langfristig mögliche Omarthrose hingewiesen werden.
3.2.1 Offene Bankart-Operation
Bei offener wie auch arthroskopischer Operation ist eine Allgemeinanästhesie
sowie die Möglichkeit ausreichender Relaxation und Analgesie notwendig.
Befindet sich der Patient in Narkose, wird beidseitig die Translation des
Humeruskopfes in der Schultergelenkspfanne geprüft. Dieser Test muss die
vordere, hintere und untere Translation umfassen und sowohl in Innen- als auch
Außenrotation bei ab- und adduziertem Arm erfolgen. Die präoperative
Untersuchung ist außerordentlich wichtig, um die Indikationsstellung zu
überprüfen und somit gegebenenfalls frühzeitig zu einem anderen
Operationsverfahren übergehen zu können 83 . Nach regelrechter Lagerung und
Abdeckung werden die wichtigsten anatomischen Orientierungsmarken
angezeichnet. Diese sind das Acromion, laterale Clavicula und die
Coracoidspitze 83 . Über einen vorderen Zugang, - Hautschnitt von ca 6cm
Länge, von der Coracoidspitze in Richtung der vorderen Achselfalte-, wird bis
auf den Sulcus deltoideopectoralis vorpräpariert. Die Vena cephalica, welche
Zuflüsse aus dem M. deltiodeus erhält, wird lateralisiert und ist hierbei zu
schonen. Der Sulcus wird proximal bis zum Coracoid, nach distal bis zur
Pectoralissehne eröffnet. In einem weiteren Schritt wird die tiefe clavipectorale
Faszie durchtrennt und die kurzen Flexoren des Humerus nach medial

26
gehalten 83 . Dieses Vorgehen wird bis zum Lig. coracoacromiale fortgesetzt, die
Bandstruktur als solche aber belassen. Nun kann ein stumpfer
Selbsthaltesperrer eingesetzt werden, der mit seinen Branchen den M.
pectoralis sowie die kurzen Oberarmbeuger nach medial, den M. deltiodeus
nach lateral abdrängt. In Außenrotationsstellung des Humerus wird nun der
Verlauf der langen Bizepssehne getastet. Das medial der Sehne gelegene
Tuberculum minus gilt nun als Anhaltspunkt für die Durchtrennung des M.
subscapularis. Durch die Außenrotation angespannt, wird er einen cm medial
des Tuberculums im sehnigen Bereich durchtrennt. Das versehentliche
Eröffnen der darunter liegenden Gelenkkapsel sollte vermieden werden.
Abb. 3.4 aus (83): Situs nach Eröffnung der Abb. 3.5 aus (83): Inzision des M. sub-
Kapsel scapularis
Jetzt kann die Subscapularissehne durch scharfes Ablösen von der
Gelenkkapsel abgelöst werden (s. Abb. 3.5 und 3.6). Bei der Abpräparation
müssen die kaudal gelegenen Aa. circumflexae humeri sowie die Kapsel
geschont werden. Die Kapsel wird nach medial soweit vom M. subscapularis
freipräpariert, bis der Operateur den Pfannenrand mit dem Finger umfahren
kann. Die Kapseleröffnung erfolgt parallel zum Pfannenrand 12 (s. Abb. 3.7). Die
Schnittführung verläuft ca. 1cm medial der subscapularen Absetzungsebene in
kraniokaudaler Richtung . Hierbei ist auf den N. axillaris zu achten, der nur
wenig weiter kaudal verläuft und den M. deltoideus innerviert. Nun kann der
mediale Kapselanteil mit Haltefäden gefasst und nach ventral gezogen werden.

Abb. 3.6 aus (83): Anschlingen der Sehne des Abb. 3.7 aus (83): Längsinzision der
M. subscapularis Gelenkkapsel
27
Die Kapselinzision kann nun durch einen zweiten Schnitt T-förmig erweitert
werden. Er verläuft parallel zum mittleren glenohumeralen Band und endet in
4.30 Uhr-Position. Hierdurch entstehen zwei Kapseldreiecke, die an Haltefäden
nach medial gehalten werden. Nun kann der Gelenkraum untersucht werden.
Hierbei ist auch auf freie Gelenkkörper zu achten. Um für das weitere
Procedere Platz zu schaffen, wird ein Kopfretraktor zwischen Kopf und Pfanne
geschoben, soweit, bis er am dorsalen Pfannenrand eingehängt werden kann 83 .
Der Oberarmkopf lässt sich jetzt zur Seite abdrängen und schafft Platz für die
eigentliche Reinsertion des abgeschobenen Labrums. Hat die
Luxationsbewegung zu einer Destruktion des Labrums geführt, wird es
zusammen mit dem sich anschließenden Periost am Oberrand quer bis zum
Knochen eingeschnitten. Mit dem Raspatorium kann nun der destruierte
Labrum-Kapsel-Komplex nach kaudal abgeschoben werden 12 . Ist das Labrum
intakt, und lediglich vom Pfannenrand abgelöst, kann die Querinzision entfallen.
Anschließend wird nun der knöcherne Pfannenrand mit einer 2mm Fräse in
Form einer ca. 1mm tiefen Rinne angefrischt bis Blutungen auftreten 12,83
(s.Abb.3.8). Dieser Schritt ist Vorraussetzung für die spätere Einheilung des
Kapsel-Labrum-Komplexes. Die klassische Bohrlochtechnik nach Bankart
wurde zugunsten von modernen Ankersystemen verlassen, da die Bohrkanäle
bei sklerotischem Pfannenrand leicht ausbrechen 83 .

28
Abb. 3.8 aus (83): Anfrischen des knöchernen Pfannenrandes
Die Titan- oder Polylaktidanker sind mit einem nichtresorbierbaren geflochtenen
Faden der Stärke 1 armiert. Der Faden ist bereits in einem kanülierten Öhr
eingefädelt, der das proximale Ende des Ankers umfasst. Nachdem der
Operateur die Bohrlöcher für die Anker möglichst nahe am Knorpelrand und
subkortikal platziert hat, können die Anker mit einem speziellen Applikator in
diese Bohrungen geschlagen werden. Der optimale Eintrittspunkt hierfür liegt
am Kochen- Knorpelübergang des vorderen Pfannenrandes, der optimale
Winkel ist die Winkelhalbierende zwischen der Pfannenebene und dem
Scapulahals. Nach Einbringen des Ankers darf die Öse des Ankers keinesfalls
über das Knochen- bzw. Knorpelniveau herausragen, da es sonst zu
irreversiblen Schädigungen des Humeruskopfes kommt 83 . Nun kann die
Fadenpassage durch den Kapsel-Labrum-Komplex erfolgen. Die medial, also
im Bereich des Knorpels austretenden Fadenenden nehmen das Labrum auf,
die lateralen Fadenenden fassen die Kapsel. Die Verknotung der Fäden erfolgt
extraartikulär, mit einer Matratzen-Naht wird der Kapsel-Labrum-Komplex
letztendlich flächig in der Rinne adaptiert.
Der Vorteil der Ankerversorgung liegt in der relativ einfachen Handhabung und
einer Verkürzung der Operationsdauer 83 .
Bei der klassischen Bohrlochtechnik nach Bankart werden (Beschreibung für
die rechte Schulter) mit einem Zahnarztbohrer in einem Abstand von 4mm zum
Pfannenrand Bohrlöcher im Bereich des abgelösten Labrums gesetzt. Diese

29
Bohrlöcher werden nach dem Prinzip einer Bohrung - Gegenbohrung so
platziert, dass sie mit Löchern, die in die Tiefe der zuvor gefrästen Rinne
eingebracht wurden, korrespondieren (s.Abb.3.9) 83 .
Abb. 3.9 aus (83): Vorbereitung der knöchernen Nahtlöcher mit dem Pfriem
Nun werden nicht resorbierbare Fäden der Stärke 1, durch die vorbereiteten
Löcher gezogen. Die medial, also im Bereich des Knorpels austretenden
Fadenenden nehmen das Labrum auf, die lateralen Fadenenden fassen die
Kapsel. Die Verknotung der Fäden erfolgt analog wie oben beschrieben.
Verbleibt nach der Rekonstruktion bei dem Patienten ein schlaffer
Kapselüberschuss schließt sich in simulierter Außenrotation/Abduktion der
Refixation des Labrums eine Kapselplastik nach Neer an. Hierbei ist darauf zu
achten, dass der Arm des Patienten in einer 30 Grad Abduktions- und 30 Grad
Außenrotationsstellung gelagert wird. Die sich aus der T-förmigen
Schnittführung ergebenen Kapseldreiecke werden dabei überlappend vernäht.
Der laterale Rand des unteren Kapseldreieckes wird nach kranial geschlagen
und mit dem am Tuberculum minus verbliebenen Kapselrest vernäht.
Der laterale Anteil des kranialen Kapseldreiecks wird nach kaudal mobilisiert
und in gleicher Art mit dem Kapselrest am Tuberculum minus mit insgesamt
mindestens 6 Einzelknopfnähten vernäht. Abschließend wird eine
Sicherungsnaht an der Überkreuzungsstelle der beiden Kapselanteile gelegt.

30
Durch die Doppelung der Kapselanteile entstehen besonders kräftige mittlere
und untere Stabilisierungen, die den glenohumeralen Bandapparat imitieren
sollen 54 .
Abb. 3.10 aus (12): Refixation und Verschluss
Ist die Kapselplastik nicht erforderlich, erfolgt nach ausgiebiger Spülung des
Gelenkraumes der Kapselverschluss mit resorbierbaren Fäden der Stärke 1 (s.
Abb. 3.10). Im Anschluss ist die Außenrotation des Armes zu prüfen. Ein Wert
von mindestens 45 Grad aus der Neutral-Null-Stellung in 0 Grad Abduktion
heraus ist anzustreben, da andernfalls die ventrale Kapsel zu eng ist und der
Humeruskopf nach dorsal aus der Pfanne gedrückt werden kann
(capsulorraphy arthropathy) 44 . Der M. subscapularis wird nun ohne Verkürzung
in anatomischer Position an seinem erhaltenen Sehnenansatz am Tuberculum
minus reinseriert. Dieser wichtige Operationsschritt entspricht einer
Rekonstruktion der Rotatorenmanschette und ist dementsprechend sorgfältig
durchzuführen.
Die spätere Rekonstruktion einer insuffizienten Subscapularisnaht ist beinahe
unmöglich und muss daher mit mindestens sechs Nähten mit einem nicht
resorbierbaren Faden der Stärke 2 rekonstruiert werden. Eine Insuffizienz
dieser Naht könnte für einen nicht unerheblichen Teil der Rezidive nach offener
Bankart-Operation verantwortlich sein 32,73 . Die Naht erfolgt leichter von kaudal
nach kranial. Der Verschluss des Foramen Weitbrecht schließt sich mit
Einzelknopfnähten an und wird von medial nach lateral durchgeführt.
Abschließend wird der Oberrand der Pectoralissehne reinseriert, sofern er beim
Zugang eingekerbt wurde. Es folgt die Einlage einer Redon-Drainage. Bei
nachlassender Spannung auf die Wunde ist auf eine mögliche Blutung aus dem
Bereich der Aa. circumflexae zu achten, die dann unter Umständen

31
versorgungswürdig ist. Der Sulcus deltoideopectoralis wird evtl. noch mit
einigen Nähten adaptierend versorgt ehe sich die Subkutannaht mit
versenkenden Stichen anschließt. Auf die korrekte Adaptation der Hautränder
ist dabei wie bei der anschließenden Hautnaht besonders zu achten.

32
3.2.2 Arthroskopische Bankart Operation
Die Technik der arthroskopischen Bankart Operation hat den entscheidenden
Vorteil, dass sie eine Beurteilung der intraartikulären Strukturen ermöglicht
ohne dabei die ventralen Anteile von Haut, M. subscapularis und Kapsel zu
verletzen 39,73 .
Nach Einleitung der Intubationsnarkose erfolgt die Lagerung des Patienten in
Strandstuhlposition oder Seitlagerung mit anschließender bzw. vorheriger
Untersuchung der Schulter. Sie dient der Verifizierung der Instabilitätsdiagnose
und der Graduierung des Instabilitätsgrades. Der hierzu verwendete Load-and-
Shift-Test nach Hawkins ist in Kapitel 4.5.8 beschrieben. Nach steriler
Abdeckung und Hautdesinfektion schließt sich die diagnostische Arthroskopie
der instabilen Schulter an. Hierzu werden 2 Portale (dorsal und anteroinferior)
benötigt, über die das Arthroskop eingeführt wird. Die Arthroskopie dient der
Inspektion des vorderen Glenoidrands und Labrum glenoidale. Hierbei kann
eine eventuell attenuierte oder hypoplastische Anlage des Labrum glenoidale
sowie das Ausmaß der Dislokation vom ventralen Pfannenrand begutachtet
werden 39 . Die Inspektion des Glenoids dient auch dazu, Chondralschäden oder
knöcherne Verletzungen (knöcherne Bankart-Läsion) aufzudecken. Es folgt die
Überprüfung des inferioren und mittleren glenohumeralen Ligaments (IGHL,
MGHL) auf ihren Verbund zum Labrum mithilfe eines Tasthakens. Es ist auf
Abriss, vernarbte Dislokation, Substanzdefekte oder Einrisse am humeralen
Ansatz zu achten (HAGL-Läsion) 39,85 . HAGL-Defekt, knöcherne Bankart-Läsion
sowie Substanzdefekte zwingen den Operateur zu einem Wechsel zum offenen
Operationsverfahren. Die anschließende Beurteilung des Humeruskopfes dient
der Lokalisation der bei traumatisch bedingten Luxationen zu erwartenden Hill-
Sachs-Läsion. Diese bei anteriorer Luxation hierbei zu erwartende posterokranial
lokalisierte Läsion stellt bis zu einem Ausmaß von 30% des
Humeruskopfes und bei Ausschluß des Einhakens in der dynamischen
Überprüfung keine Kontraindikation zur arthroskopischen Stabilisierung dar 42 .
Bei weiterem arthroskopischem Vorgehen wird ein drittes Portal in anterosuperiorer
Position benötigt, über das das Arthroskop für die
Stabilisierungsoperation eingeführt wird 39 . So ist es dem Operateur möglich das
gesamte Glenoid und den Skapulahals bis zur 6-Uhr-Position einzusehen. Nun
schließt sich die Mobilisierung des vernarbten und dislozierten Gewebes an.

33
Die Mobilisierung (s. Abb. 3.11) ist ein wichtiger Arbeitsschritt und entscheidet
über den Erfolg der Operation. Nur die exakte und gewissenhafte Durchführung
erlaubt einen entsprechenden Kapselshift mit Verkleinerung des anteroinferioren
Kapselvolumens 39 .
Abb. 3.11 aus (39): Mobilisierung des Kapselbandapparates und des Labrums vom
Skapulahals
Sind alle Fasern des Labrums und Kapselbandkomplex vom Skapulahals
abgelöst, sollte es spannungsfrei auf Glenoidniveau zu liegen kommen. Um
eine fibroblastische Einheilung des zu refixierenden Gewebes zu ermöglichen,
wird der Skapulahals mit dem Shaver von den restlichen Weichteilen befreit und
der Knochen des ventralen Pfannenrandes angefrischt, so dass kleine
Blutungen entstehen. Im Gegensatz zur offenen Operationsmethode ist das
Fräsen einer Knochennut hier nicht notwendig. Für die anschließende
Rekonstruktion mit Fadenankern ist die korrekte Bohrlochplatzierung
entscheidend. Dabei muss der kaudale Anker soweit wie möglich inferior (4 bis
5:30-Uhr-Position, links analog in der 6:30- Uhr-Position) eingebracht werden
(s. Abb. 3.12 und 3.13). Zur Implantation stehen kanülierte

34
Führungsinstrumente zur Verfügung, die das Einbringen der Anker in einem
Winkel von 45° zur Pfannenlängs- und –querachse ermöglichen 39 .
Abb. 3.12 aus (39): Einbringen des ersten Abb. 3.13 aus (39): Der Anker wird in einem
Fadenankers an der 4:30-Uhr Position 45° zur Skapulaebene in den glenoidalen
Knochenblock eingebracht.
Ein zu tangentiales Einbringen gegenüber dem Glenoid kann zu massiven
Knorpelschäden am Humerus und zur Ausbildung einer iatrogenen Arthrose
führen 39 . Ziel der Refixation des Labrum-Ligament-Komplexes ist es, ein
Ausgleich der ligamentären Kapselelongation zu schaffen und die
Wiederherstellung der ursprünglichen Bandlänge sowohl in anterio-posteriorer
als auch kranialer Richtung zu erreichen. Der Einengung des durch den
Luxationsvorgang dilatierten Recessus axillaris kommt dabei ebenfalls große
Bedeutung zu. Erfolgt lediglich eine Refixation des Labrums kann der
Oberarmkopf erneut in den übergroßen Kapselpouch luxieren. Neben der
Labrumrefixation ist daher auch ein Kapselshift notwendig 39 . Die Refixation des
Labrum-Ligament-Komplexes erfolgt über das anteroinferiore Portal. Hierbei
wird entweder mit einer Fadenpassagezange (z.B. birdbeak, cleverhook,
arthropierce oder ähnliche) oder einem Fadenlasso der der Glenoidseite
abgewandte Faden durch die Labrum-Kapsel-Portion gestochen und
anschließend mit dem verbleibenden Faden verknotet.
Die Verknotung der Fäden erfolgt mittels arthroskopischen Knotenschiebers.
Dabei ist darauf zu achten, dass diese jeweils straff und sicher platziert werden,
damit es zu einer suffizienten Abdichtung zwischen Labrum-Kapselapparat und
Glenoidrand kommt (s. Abb. 3.14). Je nach Ausdehnung des Defektes werden
in der Regel drei bis vier Anker verwendet werden. Jeder Anker sollte dabei

35
jeweils ausreichend Labrum-Kapselapparat sowohl in kaudo-kranialer als auch
in latero-medialer Richtung fassen und fixieren, damit es neben der
Labrumrefixation auch zu einer Aufhebung der Luxationstasche kommt 39 .
Abb. 3.14 aus (39): Abschlussbild nach erfolgter Stabilisierung mit Refixation des Labrums und
Shift der Kapselbandstrukturen.

3.2.3 Nachbehandlung
36
Vor allem die Schulterrehabilitation in Form des krankengymnastischen
Trainings erfordert einen kontinuierlichen Dialog zwischen Therapeut, Patient
und Arzt, da sie genauso wichtig ist wie die Operation selbst 34,73 . Der Redonzug
kann am zweiten postoperativen Tag erfolgen. Binnen der ersten
postoperativen Woche stellt sich in der Regel Schmerzfreiheit ein. Als Ziele der
Rehabilitation sind nicht nur der bloße Zugewinn an Kraft, Beweglichkeit,
Schmerzreduktion und Stabilität zu nennen, sondern auch die Rückkehr auf
das vorherige Aktivitätsniveau. Grundsätzlich wird eine Ruhigstellung der
operierten Schulter in Innenrotation und Adduktion durch Anlage eines Gilchrist
- oder Desaultverbandes erreicht. Die Dauer der Ruhigstellung wird vom
Operateur vorgegeben und richtet sich nach dem intra- und postoperativen
Untersuchungsbefund auch abhängig von der Wahl des operativen Verfahrens.
Die Ziele der Rehabilitation werden durch verschiedene Maßnahmen erreicht,
die zum jeweiligen Zeitpunkt in den jeweiligen Phasen zur Anwendung
kommen 34 . Nach Neer 53 und Mendoza 47 erfolgt eine zeitliche und inhaltliche
Einteilung der Rehabilitation in 3 Phasen 34 .
�� Phase 1 mit Ziel Entzündungsabbau und Beschwerdebesserung
�� Phase 2 mit Ziel der Erreichung eines freien Bewegungsausmaßes
�� Phase 3 mit Ziel der Kraftoptimierung
Phase 1 umfasst die Wochen eins bis vier post operationem und verfolgt das
Ziel der Schmerzminimierung und Entzündungsreduktion, der Unterstützung
des Heilungsprozesses sowie der Konditionierung der Weichteiltrophik. In der
Regel wird durch Anlage einer supraklavikulären Nervenblockade als singleshot
oder Katheteranlage noch im Operationssaal die postoperative
Schmerztherapie eingeleitet, so dass die Schmerzfreiheit des Patienten bereits
im Aufwachraum gewährleistet ist. Des weiteren kommt das Analgesieschema
der WHO mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, und Analgetika zum Einsatz.
Kälteanwendungen dienen dabei der unmittelbaren postoperativen
Schmerzreduktion. Durch eine Verminderung der lokalen Durchblutung kommt
es zur Hemmung der Schmerzrezeptoren 70,74 . Im Rahmen der

37
physiotherapeutischen Behandlung hat die Lymphdrainage zur
Gewebeentquellung bereits ab dem ersten postoperativen Tag ihren Platz. Je
nach Schmerzempfinden kann auch die manuelle Ruhepositionstraktion
individuell dosiert werden und somit einen guten Beitrag zur Behandlung der
postoperativen Schmerzen leisten 34 . Nach Akeson 1 erhalten und verbessern
frühzeitige Bewegungsübungen die Gewebemobilität und schützen somit vor
Adhäsionen. Demnach ist insbesondere bei offenen Eingriffen ein
frühfunktioneller Ansatz zu fordern, da eine Manipulation aller Faszienschichten
der Schulter unvermeidbar ist und eine Prädisposition für Adhäsionen
darstellt 34 .
Grundsätzlich ist auch hier an eine ausführliche und exakte Aufklärung des
Patienten zu denken, wodurch die Mitarbeitsfähigkeit und das patientenseitige
Verständnis erweitert werden. Bereits in der ersten Phase kann mit der
Bewegungstherapie begonnen werden.
Die Bewegungsübungen beginnen zunächst passiv und werden nach
Abschluss der Wundheilung durch aktiv-assistierte Muster abgelöst. Die Flexion
und Abduktion ist bis 60° freigegeben. Zu Beginn wird zunächst nur die Flexion
in der Scapulaebene durchgeführt. Extensionsbewegungen und Außenrotation
sind auf Grund der Spannungserhöhung im kapsulolabralen Komplex bis
einschließlich der 6. postoperativen Woche nicht erlaubt. Die Mobilisation des
Schulterblatts sowie des cervicothorakalen Übergangs werden bereits am
1.postoperativen Tag begonnen. In der späten 1. Phase werden isometrische
Übungen auf submaximalem Niveau für die Rotation und Scapulamuskulatur
zur Anbahnung der Propriozeption durchgeführt.
Phase 2 der postoperativen Rehabilitation erstreckt sich über die Wochen fünf
bis acht und zielt darauf ab, neben einem möglichst großen
Bewegungsausmaß, Gewebeeinheilung, Schmerzfreiheit sowie eine
verbesserte Propriozeption und dynamische Stabilität zu erreichen. Begonnen
werden kann mit Phase 2 dann, wenn weitestgehende Schmerzfreiheit in Ruhe
und während der Therapie, sowie zufriedenstellende dynamische und statische
Stabilität gegeben sind. Während der 2. Phase sollte freie Flexion und
Abduktion bis 100° erreicht werden. Die Außenrotation bis 30° in der
Skapulaebene wird ab der 7.postoperativen Woche erlaubt. Freie Beweglichkeit

38
sollte nach Ellenbecker und Mattalino 10 zwischen der 8. und 12. Woche erreicht
werden.
Phase 3 ist dann erreicht, wenn eine schmerzfreie Beweglichkeit und eine
Muskelkraft zwischen vier und fünf im Manual Muscle Test attestiert werden
kann 34 . In dieser Phase gilt es, den Patienten dauerhaft schmerzfrei zu halten,
die dynamische Gelenkstabilität und Propriozeption weiter zu verbessern, sowie
die Muskel- und aerobe Grundlagenausdauer an die individuellen funktionellen
Beanspruchungen des Patienten in Sport und/oder Beruf anzupassen. Das
Training der Muskelkraft wird um exzentrische und konzentrische Übungen im
geschlossenen System erweitert. Einsatz finden hierbei Elastikbänder,
Seilzüge, Freihanteln und isokinetische Systeme. Dynamisch zentrierende
Übungen im offenen und geschlossenen System optimieren die
Propriozeption 34 .

4. Material und Methoden
4.1 Patientengut
39
In dieser Studie werden Patienten der Friedrich – Alexander – Universität -
Erlangen – Nürnberg retrospektiv nachuntersucht, die in der Abteilung für
Unfallchirurgie zwischen Januar 2001 bis einschließlich Dezember 2005
aufgrund einer klassischen Bankart-Läsion mit Instabilitätssymptomatik operiert
wurden. Bei den in die Studie eingeschlossenen Patienten, handelte es sich in
der Mehrzahl um offen operierte Bankart-Läsionen, zum Teil in Verbindung mit
einer Kapselshiftoperation nach Neer. Der wesentlich geringere Teil der
Patienten wurde nach dem arthroskopischen Verfahren operiert. Von
vornherein ausgeschlossen wurden Patienten, die an der betroffenen Schulter
voroperiert waren, da die Bewertung der Ergebnisse nicht durch die zuvor
angewandten Operationsverfahren verfälscht werden sollten (hier sei auf
Abschnitt 6 Ergebnisse verwiesen)
Um die Operationsergebnisse messbar und vergleichbar zu machen, werden in
der vorliegenden Studie Scores und die Ergebnisse der klinischen
Untersuchung verwendet, um die komplexe klinische Situation durch
Zahlenwerte zu beschreiben 86 . Erst nach Sichtung der operateurseitig
vorgegebenen Nachbehandlungsregimes der einzelnen Patienten erfolgte die
Zuordnung in festgelegte Gruppen Früh -und Spätmobilisierer. Als
Frühmobilisierer bezeichnen wir die Patienten, welche innerhalb der ersten 7
Tage post operationem intensives physiotherapeutisches Training absolvierten.
Die Nachuntersuchung der Patienten erfolgte im Jahr 2006 (April bis
Dezember). Der Termin wurde dabei so gewählt, das mindestens 1 Jahr
zwischen Operation und Nachuntersuchung lag. Insgesamt gingen die
Ergebnisse von 3 Operateuren ein.
Folgende Scores kamen neben der klinischen Schulteruntersuchung zur
Evaluierung des postoperativen Ergebnisses zur Anwendung:
�� Simple – Shoulder – Test nach Matsen 44
�� Constant – Murley – Score 7
�� Rowe – Score 64

40
Vor Beginn der klinischen Untersuchung händigte der Untersucher dem
Patienten die oben genannten Scores aus. Bei der anschließenden Bearbeitung
der Fragen stand der Untersucher erklärend zu Seite.
Alle drei Scores zielen dabei auf ähnliche subjektive sowie objektive
Beurteilungskriterien ab, gewichten diese jedoch unterschiedlich. Im
Wesentlichen fragen sie die wiedererlangte Beweglichkeit, Kraft und
Funktionalität der operierten Schulter ab. Darüber hinaus die postoperative
Schmerzfreiheit sowie die Arbeits- und Sportfähigkeit 10 .
Der aus 12 Fragen bestehende SST bietet dem Untersucher einen ersten
Eindruck der operierten Schulter. Rowe- und Constant – Score haben beide
einen Maximalwert von 100 Punkten, die aber nur erreicht werden konnten,
wenn der Patient keine vorbestehenden Funktionseinschränkungen aufwies
und dieser Zustand nach ausreichendem Abstand zur Operation
wiederhergestellt werden konnte 10 .
4.2 Simple – Shoulder – Test (SST) 44
Der SST liefert dem Untersucher Grundinformationen 4,43 zum Zeitpunkt der
Erstuntersuchung und wurde daher auch als erstes bearbeitet. Matsen entwarf
diesen Test als „Minimaldatensammlung an funktionellen Informationen“ 44 , der
es dem Untersucher ermöglicht, sich einen Überblick über die
Alltagstauglichkeit des Gelenkes zu verschaffen 73 . Der Test erweist sich bei
wiederholten Erhebungen als reproduzierbar und zeigt Sensitivität gegenüber
einer Großzahl von Schulterbeschwerden. Die Quantifizierung der
Behandlungsergebnisse 4,37,46 macht ihn zu einem wertvollen Hilfsmittel in der
postoperativen Nachsorge von Schulterpatienten.

41
1. Ist der betroffene Arm in Ruhe schmerzfrei?
2. Können Sie von seiten der Schulter her
problemlos schlafen?
3. Können Sie mit dem betroffenen Arm Ihr
Hemd auf dem Rücken in die Hose stecken?
4. Können Sie Ihre Hände mit zur Seite
gestrecktem Ellenbogen auf den Hinterkopf
legen?
5. Können Sie den gestreckten Arm auf
Schulterhöhe heben?
6. Können Sie mit gestrecktem Arm 500g
(z.B. 2 Stück Butter) auf Schulterhöhe heben?
7. Können Sie mit gestrecktem Arm 4 kg
(z.B. 4 1l – Milchpackungen) auf Scheitelhöhe
heben?
8. Können Sie seitlich am Körper mit dem
betroffenen Arm 10 kg
(z.B. 10 1l – Milchpackungen) tragen?
9. Glauben Sie, dass sie einen Tennisball
mit dem betroffenen Arm seitlich vom Körper
10 m weit werfen können?
10. Glauben Sie, dass Sie einen Tennisball mit
dem betroffenen Arm über Kopf 20 m weit
werfen können?
11. Können Sie mit dem betroffenen Arm die
Rückseite der Gegenschulter waschen?
12. Sind Sie vonseiten der Schulter her im
erlernten Beruf voll arbeitsfähig?
Abb. 4.1 aus (4): Simple Shoulder Test nach Matsen
JA NEIN

4.3 Constant – Murley – Score
42
Der Constant - Murley – Score 7 ist eine Kombination aus subjektiven und
objektiven Parametern. Die maximal zu erreichenden 100 Punkte sind auf vier
Beurteilungskriterien verteilt. 15% der Punkte entfallen auf „Schmerz“, 20% auf
„Aktivitäten des täglichen Lebens“, 40% auf Beweglichkeit sowie 25% auf
„Kraft“.
Zunächst wird der Patient gebeten, sein Schmerzempfinden auf einer Skala von
0-15 einzuschätzen. Dabei steht 15 Punkte für kein Schmerzempfinden, 0
Punkte für maximales Schmerzempfinden.
Auch die Einschätzung der wiedererlangten Gelenkfunktion unterliegt dem
subjektiven Empfinden des Patienten. Hierbei soll er Angaben zu
„Arbeitsfähigkeit“, den „Freizeitaktivitäten“ (z.B. Sport), „Schlaf“ und
„schmerzloser Erreichbarkeit“ machen. Die Messung der Beweglichkeit wird
durch die Angabe von Winkelgraden objektivierbar. Für die maximal
erreichbaren Winkelstellungen bei Ante- und Retroversion, Abduktion sowie
Innen- und Außenrotation werden jeweils Punktzahlen vergeben.
Die Kraftmessung erfolgte mittels Kurzhanteln. Bis zu einem Gewicht von fünf
Kilogramm standen Hanteln in einer Abstufung von je einem Kilogramm zur
Verfügung, danach steigerte sich das Gewicht jeweils um 500 Gramm bis zum
Endgewicht von 12,5 kg. Die Messung begann hierbei mit dem höchsten Wert,
den sich der Patient sicher zutraute und wurde dann kontinuierlich gesteigert,
bis das Gewicht nicht mehr für die Zeit von drei Sekunden gehalten werden
konnte. Hierdurch wurde einer frühzeitigen Ermüdung entgegengewirkt.

43
Schmerzen a, keine (15) milde (10) mäßige (5) starke (5)
(15 Punkte) b, Selbsteinschätzung (0-15) Mittelwert a + b max.15
Aktivität des Arbeitsfähigkeit voll (4)
täglichen Lebens zur Hälfte (2)
(20 Punkte) nicht gegeben (0)
Freizeitaktivität voll (4)
zur Hälfte (2)
nicht vergeben (0)
Schlaf ungestört (2)
z.T. gestört (1)
stark gestört (0)
schmerzlose Erreichbarkeit: Überkopf (10)
Scheitel (8)
Nacken (6)
Xiphoid (4)
Gürtellinie (2) max.20
Beweglichkeit 0-30° 31-60° 61-90° 91-120° 121-150° 151-180°
(40 Punkte)
Anteversion (schmerzfrei) 0 2 4 6 8 10 max.10
Abduktion (schmerzfrei) 0 2 4 6 8 10 max.10
Außenrotation (schmerzfrei)
Hand am Hinterkopf mit Ellenbogen nach vorne (2) Ellenbogen nach hinten (2)
Hand auf Scheitel mit Ellenbogen nach vorne (2) Ellenbogen nach hinten (2)
Volle Elevation vom Scheitel aus (2) max.10
Innenrotation (schmerzfrei)
Handrücken auf Außenseite des Oberschenkels (0) Gesäß (2)
Lumbosacralen Übergang (4) L3 (6)
Th12 (8) Schulterblätter (10) max.10
Kraftmessung Kraftmessung (1/2 kg = 1 Punkt, max.: 12,5 kg = 25 Punkte)
(25 Punkte) Die Kraftmessung erfolgt im Stehen oder Sitzen, der gestreckte
Arm wird in der Scapulaebene abduziert und die Messeinrichtung
direkt proximal des Handgelenkes angebracht. max. 25
Abb.4.2 aus (4): Score nach Constant und Murley

4.4 Rowe-Score
44
Ähnlich wie der Constant-Murley-Score beinhaltet auch der Rowe-Score 64
subjektive Einschätzungen des Patienten zur Stabilität, Beweglichkeit und der
Funktion seiner operierten Schulter. Das Bewertungssystem sieht ebenfalls 100
Punkte als Maximalwert vor. Die 100 Punkte teilen sich auf in 50% für Stabilität,
20% Beweglichkeit und 30% Funktion. Zur Prüfung der Stabilität wird der
Patient befragt ob es nach der operativen Rekonstruktion des Labrums zu
erneuten (Sub-)Luxationen gekommen sei und ob er das Gelenk für stabil
erachte. Volle 50 Punkte können erreicht werden, wenn auch das
Apprehension-Sign, der wichtigste Test zum Ausschluss einer Instabilität,
negativ ausfällt. Hierbei tritt der Untersucher hinter den Patienten und führt mit
der einen Hand den Arm des Patienten in 45°, 90° und 135° Abduktion bei
gleichzeitiger Außenrotation. Mit der anderen Hand übt der Untersucher
zunehmenden dorsalen Druck auf den Humeruskopf aus, was eine vordere
Subluxationsstellung provoziert. Der Test ist dann als positiv zu werten, wenn
es beim Patienten zu einer unwillkürlichen Anspannung der Schultermuskulatur
kommt um der drohenden Subluxation entgegenzuwirken.
Die Beweglichkeit unterliegt der objektiven Beurteilung des Untersuchers,
indem er den maximal möglichen Bewegungsumfang in allen drei Ebenen
sowie die Innen- und Außenrotation misst.

Bewertungssystem Punkte ausgezeichnet gut mäßig schlecht
Stabilität:
Kein Rezidiv, 50 kein Rezidiv kein Rezidiv kein Rezidiv Rezidivluxation
Subluxation oder
Apprehension
45
Apprehension in 30 kein Apprehension leichtes Appreh. Mäßiges Appreh. Deutliches Appreh.
bestimmten Arm- bei kompletter bei kompletter während Elevation während Elevation
stellungen Elevation und Elevation und und Außenrotation und Extension
Außenrotation Außenrotation
Subluxation ohne 10 keine Subluxation keine Subluxation keine Subluxation
Reposition
Beweglichkeit:
100% normale 20 100% 75% 50% keine Außenrotation;
Außen- und Innen- 50% Elevation, die
rotation sowie Hand kann nur
Elevation zum Gesicht geführt
werden und 50%
Innenrotation
Funktion:
Keine Einschrän- 30 alle Arbeiten oder geringe Einschrän- mäßige Einschrän- deutliche Einschränkungen
bei Arbeit Sportarten können kungen bei Arbeit kungen bei Überkopf- kungen. Keine Überoder
Sport, geringe ausgeführt werden. Und Sport. Schulter arbeit und schwerem kopfarbeit, kein
oder keine Be- Keine Einschrän- stark. Leichte Be- Heben. Unfähig zu Heben, kein
schwerden kungen in Über- schwerden. werfen oder unfähig Werfen, kein Ten-
Kopftätigkeiten. zu hartem Tennisauf- nisspielen oder
Starke Schulter schlag, kein Schwim- Schwimmen.
Beim Heben, men. Mäßiger Chron. Be-
Schwimmen, Tennis Schmerz mit schwerden
Oder Werfen. Keine Behinderung
Beschwerden
Leichte Einschrän- 25
kungen bei Arbeit
oder Sport, geringe
oder keine Beschwerden
Mäßige Einschrän- 10
kung und Beschwerden
Deutliche Ein- 0
schränkung und
Schmerzen
Gesamtpunktzahl 100
Abb. 4.3 aus (4): Score nach Rowe

4.5 Untersuchungsgang Schulter
46
Nach der Bearbeitung der Fragebögen schloss sich direkt die klinische
Untersuchung der Schulter an. Alle Patienten wurden von dem Autor selbst
(H.S.) untersucht. Die Untersuchungstechnik eignete sich der Untersucher im
Selbststudium und unter Anleitung seiner Betreuerin der Arbeit (I.W.) an. Um
bei kritischen Untersuchungsergebnissen zu einem qualifizierten Urteil zu
gelangen, fand bei einigen Patienten im Anschluss an die Untersuchung eine
problemorientierte Nachuntersuchung durch die Betreuerin statt. Alle
erhobenen Daten wurden diskutiert und im Anschluss daran durch den Autor
bewertet.
Bei allen Untersuchungsschritten erfolgte stets ein Vergleich der traumatisierten
mit der gesunden Seite. Dies ist bei allen Verletzungen im Extremitätenbereich
wichtig, da sich der Untersucher so einen Eindruck von der ursprünglichen
Funktion machen kann 9 .
4.5.1 Anamnese
Zusätzlich zu den Informationen aus den Fragebögen wurde stets eine kurze
Anamnese erhoben. Ziel war es die Angaben aus den Patientenakten (soweit
vorhanden) zu verifizieren und gegebenenfalls um die fehlenden Informationen
zu ergänzen. Erfragt wurden aktuelle Beschwerden, Unfallhergang,
Nachbehandlung, Beginn und Dauer der Rehabilitationsmaßnahmen post
operationem.
4.5.2 Inspektion
Der Patient wurde aufgefordert den Oberkörper frei zu machen. Bereits beim
Entkleidungsvorgang können durch Sichtprüfung Ausweichbewegungen,
Körperhaltung und evtl. daraus resultierende Haltungsanomalien erkannt
werden 8 . Zu achten ist besonders auf die Symmetrie der Schultern (Hochstand,
Länge der Schultern) und die Wirbelsäulenkonfiguration. Besonderes
Augenmerk galt der Narbenbildung. Hier wurde auf Schmerzhaftigkeit,
Kontrakturen und Keloidbildung geachtet. Außerdem achtete der Untersucher
auf Muskelatrophien oder veränderte Schulterkonturen. Ursächlich können

47
hierfür beispielsweise neurogene oder ossäre Läsionen sein. Tumoröse
Veränderungen können chronisch entzündlicher Genese sein oder durch
ödematöse Weichteilprozesse bedingt sein. In sitzender Position des Patienten
wurde von oben die Stellung des Humeruskopfes in Relation zum Coracoid und
Acromion inspiziert um Fehlstellungen und/oder Subluxationsstellungen
frühzeitig zu erkennen.
4.5.3 Palpation
Bei der sich anschließenden und seitenvergleichenden Palpation richtete der
Untersucher sein Augenmerk auf Temperaturunterschiede, Muskelverhärtungen
sowie lokale Druckschmerzhaftigkeit im Operationsgebiet. Danach führte er
passive Bewegungen des Oberarmkopfes gegenüber der Pfanne durch. Hierbei
können arthrotische Veränderungen in Form von Schnappgeräuschen oder
Krepitationen wahrgenommen werden. Insbesondere bei älteren Patienten
müssen diese Befunde angemessen in die Beurteilung der postoperativen
Schulterfunktion eingehen.
4.5.4 Bewegungsanalyse
Hierbei wurde sowohl der aktive als auch passive Bewegungsumfang ermittelt.
Passiv wurden die zuvor aktiv durchgeführten Bewegungen dann wiederholt,
wenn Einschränkungen der Beweglichkeit im Vergleich zur gesunden Seite
oder Defizite zu den Normwerten festgestellt wurden.
Bei der passiven Bewegungsanalyse steht der Untersucher hinter dem
Patienten und umfasst die Schulter in dem von Codman 5 beschriebenen Griff.
Die eine Hand liegt der Patientenschulter derart auf, dass der Zeigefinger über
dem Vorderrand des Acromions zu liegen kommt. Der Daumen fixiert die
Skapula, die Langfinger umfassen die Clavicula und das
Acromioclaviculargelenk. Mit der anderen Hand fasst der Untersucher den
Patientenarm im Bereich des Ellenbogens und führt orientierende Bewegungen
aus 4,10 .
Die aktive Bewegungsprüfung besteht darin, dass der Patient die Bewegungen
beidseitig und selbstständig unter Anleitung des Untersuchers durchführt. Die
zu beurteilenden Bewegungsebenen sind Flexion und Abduktion. Die

48
zusätzliche Prüfung der Elevation wird der Funktionsbeurteilung für den
Alltagsgebrauch gerecht. Der Untersucher hat hierbei nicht nur auf die
absoluten Bewegungsausmaße zu achten, sondern auch auf die Harmonie und
Geschwindigkeit des Bewegungsablaufes 4,10 . Gemessen und dokumentiert
wurde nach der Neutral-Null-Methode. Die Grundstellung ist definiert für den
aufrechten Stand, wobei der Arm mit nach vorne gerichtetem Daumen dem
Körper seitlich anliegt. Aus dieser Ausgangsstellung heraus wurden alle
Bewegungen ausgeführt und deren Ausmaß durch einen Winkelgradmesser
ermittelt. Gemessen wurde hierbei die jeweilige Position des Armes zur
Körperachse in Ab- und Adduktion sowie Flexion.
Rotationsbewegungen wurden in verschiedenen Ebenen gemessen:
Zunächst wurde die tiefe Rotation aus der Grundstellung heraus geprüft. Der
Patient dreht die im Ellenbogengelenk um 90° gebeugten und am Körper
anliegenden Arme soweit wie möglich nach außen sowie nach innen.
Bei der Hochrotation befinden sich die im Ellenbogengelenk um 90°
gebeugten und um 90° abgespreizten Arme auf Schulterhöhe. Aus dieser
Stellung heraus soll der Patient den Arm nach kaudal und kranial drehen, ohne
dabei die 90° Abduktionsstellung aufzugeben.
Um Läsionen der Rotatorenmanschette zu
erkennen, wurden beide Untersuchungen auch
gegen Widerstand des Untersuchers ausgeführt.
Da es vor allem bei den
Innenrotationsbewegungen zu Schwierigkeiten
einer korrekten Messung kommen kann, wurden
in der Bewegungsanalyse funktionell wichtige
Kombinationsbewegungen genutzt. An erster
Stelle sind hier der „Schürzengriff“ als
Kombinationsbewegung aus Innenrotation und
Adduktion, sowie der „Nackengriff“ als
Kombinationsbewegung aus Außenrotation und
Abduktion zu nennen. Des weiteren wurde das
Erreichen anatomischer „Landmarken“ aus dem Abb. 4.4 aus (4): Innenrotation
Schürzengriff heraus für die Beurteilung der Innenrotation herangezogen. Das
Ausmaß der Innenrotationsbewegung konnte demnach durch die maximal
erreichte Höhe des Daumens oberhalb der rima ani bestimmt werden.

4.5.5 Prüfung der Muskelkraft
49
Die Prüfung der Muskelkraft dient dazu vorliegende Schwächen aufzudecken
und zu quantifizieren. Sie können neurogene, strukturelle, entzündliche oder
traumatische Ursachen haben. Durch einige wenige Tests, lassen sich
Schwächen einzelner Muskelgruppen abgrenzen. Auch hierbei ist der
Seitenvergleich obligat.
Zunächst wurde der sitzende Patient aufgefordert
die Schultern gegen den Widerstand des
Untersuchers zu heben(siehe Abb.4.5).
Isoliert lässt sich so die Funktion des M.
trapezius prüfen, der durch den N. accessorius
(C2-C4) innerviert wird.
Abb. 4.5 aus (4): Bestimmung der Muskelkraft des oberen Anteils des M. trapezius
In ähnlicher Weise erfolgte die Prüfung des M. serratus anterior, versorgt durch
den N. thoracicus longus, (C5-C7). Der Patient wurde aufgefordert Liegestützen
gegen die Wand auszuführen. Bei einer Schwäche des genannten Muskels
kommt es zu dem Erscheinungsbild der „scapula alata“, die das Abspreizen der
Skapula vom Rumpf beschreibt (s. Abb.4.6). Da es dem Patienten bei diesem
Krankheitsbild nicht gelingt, den Humeruskopf in seiner korrespondierenden
Pfanne zu zentrieren, resultiert hieraus eine Instabilität. Neben der Unfähigkeit

50
den Arm über 60° zu
abduzieren, kann es auch zu
erheblichen Nacht- und
Bewegungsschmerzen
kommen.
Abb. 4.6 aus (4): Prüfung des M.
serratus anterior
Die Haltefunktion des M. supraspinatus wurde durch den Supraspinatus-Test
nach Jobe 33 geprüft. Hierbei steht der Untersucher vor dem Patienten, der
seine Arme auf Schulterhöhe 90° abduziert und 30° nach vorne anwinkelt
(s.Abb. 4.7).
Abb. 4.7 aus (3): 90°-Supraspinatustest nach Jobe 50
Nun wird der Patient aufgefordert, die Arme zunächst mit nach unten
gerichtetem Daumen gegen den Widerstand des von oben Druck ausübenden
Untersuchers zu halten. Dieselbe Prüfung erfolgte bei nach oben gerichtetem
Daumen. Die verschiedenen Rotationsstellungen des Armes lassen eine
differenzierte Betrachtung der Rotatorenmanschette zu. Ist der Patient nicht in
der Lage den passiv auf 90° Schulterhöhe abduzierten Arm zu halten, spricht
man von einem positiven Drop-arm-Zeichen.
Wie bereits in dem Abschnitt „Bewegungsanalyse“ angedeutet, werden sowohl
die Innen- als auch die Außenrotation gegen Widerstand getestet. Um die

51
Funktion der Außenrotatoren zu prüfen, sollte der Patient die am Körper
anliegenden und im Ellenbogengelenk um 90° gebeugten Arme gegen den
Widerstand des Untersuchers auswärts drehen (Außenrotation bei 0°
Abduktion). Die Funktionsprüfung der Innenrotatoren erfolgte in Analogie
hierzu (Innenrotation bei 0° Abduktion).
Um die Beteiligung des M. deltoideus an der
Außenrotation auszuschalten, sollte der Patient
die Arme wiederum auf 90° Schulterhöhe
abspreizen und 30° nach ventral anwinkeln (s.
Abb. 4.8). Aus dieser Position heraus sollte dann
eine Außenrotation gegen Widerstand erfolgen
(Außenrotation bei 90° Abduktion).
Abb. 4.8 aus (4): Test der Außenrotation gegen Wiederstand des Untersuchers.
Die Unversehrtheit der Subscapularissehne wurde durch den Lift-Off-Test 14
ermittelt. Dabei lässt man den Patienten die Position des Schürzengriffs
einnehmen. Aus dieser Ausgangsposition soll der Patient gegen den
Widerstand des Untersuchers den Arm nach dorsal abduzieren. Bei einem Riss
der Subscapularissehne misslingt der Versuch des Abduzierens gegen
Widerstand. Darüber hinaus kann der Arm über 90° innenrotiert werden.
4.5.6 Impingementtests
Als Impingement bezeichnet man Schmerzen, die durch
Einklemmungserscheinungen im Subacromialraum hervorgerufen werden. Als
mögliche Ursachen hierfür können reaktive oder degenerative Veränderungen
der Supraspinatussehne im Sinne einer Tendinosis calcarea oder knöcherne
Anbauten im subacromialen Gleitlager angeführt werden. Beim sogenannten
painful arc kommt es bei einem Patienten mit subacromialer Enge bei aktiver
Abduktion zu einem einschießenden Schmerz im Bereich von 60-120°. Die
Schmerzen erklären sich durch ein Anstoßen der Supraspinatussehne am

52
Acromion. Eine passive Abduktion des Armes ist dahingegen oftmals
schmerzfrei.
Der Impingementtest nach Neer 52 ist noch etwas spezifischer.
Der Untersucher steht dabei hinter dem Patienten und fixiert mit einer Hand die
Skapula um schmerzbedingte
Ausweichbewegungen zu vermeiden. Mit der
anderen Hand führt er den Arm in Abduktion
bei gleichzeitiger Flexion und Innenrotation.
Diese Kombinationsbewegung führt zu einem
Anstoßen des Tuberculum majus am
Schulterdach (Lig. acromioclaviculare und
Acromion). Ziel ist die Provokation der
spezifischen Schmerzsymptomatik (s. Abb.4.9).
Abb. 4.9 aus (3): Impingementzeichen nach Neer 52
4.5.7 Untersuchung des Acromioclaviculargelenkes (ACG)
Die Beschaffenheit und anatomische Lage des AC-Gelenkes macht es einer
klinischen Untersuchung gut zugänglich. Zu
Beginn wurde das Gelenk auf Druckschmerz
und übermäßige Verschieblichkeit hin
untersucht. Das sogenannte
Klaviertastenphänomen beschreibt hierbei eine
abnorme vertikale Verschieblichkeit. Die
Provokation eines endgradigen
Kompressionsschmerzes im AC-Gelenk ist
Kriterium eines positiven
Horizontaladduktionstestes 8 . Hierbei wurde
der Arm des Patienten passiv auf Schulterhöhe
gehoben und anschließend vor dem Körper
vorbei zur Gegenseite bewegt (s. Abb. 4.10).
Abb. 4.10 aus (4): Horizontaladduktionstest 9

53
4.5.8 Überprüfung der Laxizität und Instabilität
Vor der eigentlichen Instabilitätsprüfung stand die Einschätzung der
allgemeinen Stabilität des Bandapparates. Der Patient sollte seinen
Führungsarm im Ellenbogengelenk in eine endgradige Streckposition bringen.
Anhand des Ausmaßes der Überstreckung gemessen in Winkelgraden, konnte
so auf eine allgemeine Laxizität geschlossen werden. Matsen versteht unter
der Laxizität die physiologische Verschieblichkeit des Kopfes gegenüber dem
Glenoid 36 . Die pathologische Schulterinstabilität hingegen ist durch die
Unfähigkeit des Patienten gekennzeichnet, den Oberarmkopf aktiv in der
Pfanne zu zentrieren.
Weitere Tests der allgemeinen Laxizität waren stets der Sulcus- 16 und der
Schubladentest 22,23 .
Die Durchführung des vorderen und hinteren
Schubladentests 22,23 erfolgte am sitzenden Patienten.
Dabei sollten die Schultern leicht nach vorne hängen
gelassen werden. Vorraussetzung für ein
objektivierbares Ergebnis war die vollständige
Entspannung des Patienten. Bei der Untersuchung
umgreift die eine Hand des Untersuchers die Spina
scapulae und stabilisiert diese, während die andere
Hand den Oberarmkopf zwischen den Fingern so weit
wie möglich nach vorne bzw. nach hinten bewegt. So
ist es möglich das Ausmaß der vorderen und hinteren
Schublade zu bestimmen 77 (s. Abb.4.11).
.
Abb.4.11 aus (4): Schubladentest im Sitzen.

54
Die Einteilung der Laxizität erfolgt nach Hawkins 22,23 :
�� Grad 0: minimale oder geringe Verschieblichkeit
�� Grad I: Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis an den Rand des
Glenoids, jedoch nicht darüber hinaus
�� Grad II: Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis zur einer halben
Kopfgröße gegenüber dem Glenoidrand
�� Grad III: Verschieblichkeit des gesamten Humeruskopfes über den
Glenoidrand hinaus bei fehlender Spontanreposition bei nach-
lassendem Provokationsstress
Auch der Sulcus-Test 16 dient der Enttarnung hyperlaxer Bandstrukturen. Die
Durchführung erfolgte am sitzenden Patienten mit am Körper seitlich
herunterhängenden Armen. Der Untersucher hakte sich mit der Hand an den
Humeruskondylen des Patienten ein
und übte eine Kraft entlang der
Armachse nach bodenwärts aus.
Hierbei war auf ein deutliches
Tiefertreten des Oberamkopfes aus
der Pfanne zu achten. Im positiven
Falle kommt es zu einer konsekutiven
Hauteinziehung auf der
Schulteraußenseite direkt unter dem
Acromion (s. Abb. 4.12).
Abb. 4.12 aus (4): Sulcustest 16

55
Das wesentliche Ziel einer Bankart-Operation ist das Wiedererlangen von
Stabilität. Demnach waren die abschließenden beiden Instabilitätstests die
wichtigsten Kriterien unserer Studie. Da viele Patienten durch die Erfahrung
einer ein- oder auch mehrmaliger Schulterluxationen verängstigt waren, fand
diese Untersuchung immer zum Abschluss der Untersuchung statt. Ähnlich wie
beim Schubladentest ist auch hier ein hohes Maß an Relaxation erforderlich,
um zu aussagekräftigen Ergebnissen zu gelangen. Fast immer war es möglich,
während der Untersuchungszeit eine Atmosphäre herzustellen, die dem
Patienten die Angst vor einer erneuten Luxation nahm und Vertrauen in die
wiedererlangte Gelenkstabilität schaffte, um eine genaue Überprüfung und
Objektivierbarkeit zu ermöglichen.
Um ein für den Load-and-shift-Test 23 notwendiges Maß an Muskelrelaxation
zu erreichen, fand die Untersuchung stets am liegenden Patienten statt. Durch
die Rückenlage des Patienten konnte die Skapula gut auf der Unterlage fixiert
werden, so dass der Untersucher beide Hände frei hatte, den Humeruskopf
durch axialen Druck im Glenoid zu zentrieren. Aus dieser Position heraus wurde
der Humeruskopf so weit wie möglich an das ventrale Glenoid gedrängt, um
das Ausmaß der Translation zu bestimmen. Nach erneuter Zentrierung des
Oberarmkopfes im Glenoid wurde der
Vorgang in Analogie dazu nach dorsal
wiederholt. Stets wurde auch diese
Untersuchung im Seitenvergleich
vorgenommen. Oftmals waren
mehrere Anläufe von Nöten, um ein
ausreichendes Maß an Relaxation
seitens des Patienten zu erhalten. Der
Test wird bei einer vermehrten
Verschieblichkeit zur Gegenseite
positiv (s. Abb.4.13).
Abb. 4.13 aus (4): Load-and-Shift-Test

56
Der Apprehension-Test 68 dient der Überprüfung der vorderen, unteren
Instabilität. Die Untersuchung erfolgte stets am stehenden Patienten von hinten.
Der Untersucher brachte mit der einen Hand den Arm in Abduktionshaltung von
60, 90 und 120° bei gleichzeitig
zunehmender Außenrotation. Während
dieser Kombinationsbewegung fixierte er mit
der anderen Hand die Skapula, der Daumen
übte von dorsal Druck auf den Humeruskopf
aus. Durch den Druck und die Außenrotation
kommt es zu einer vermehrten Anspannung
der vorderen unteren Kapselanteile. Der Test
wird als positiv gewertet, wenn es zu einer
unwillkürlichen Anspannung der
Schultermuskulatur kommt, durch die der
Patient eine Subluxationsstellung vermeiden
will (s. Abb. 4.14).
Abb. 4.14 aus (4): Apprehension-Test

5 Ergebnisse
5.1 Patientenkollektiv
57
Die computergestützte Auswertung der Arztbriefe von 01.01.2001 bis
30.12.2005 ergab unter dem Suchbegriff „Bankart“ 42 Patienten, die sich wegen
der operativen Versorgung einer Bankart – Läsion in stationärer Behandlung
befanden. Bei allen Patienten geschah dies in der Abteilung für Unfallchirurgie
der Universität Erlangen-Nürnberg. 8 dieser Patienten hatten eine knöcherne
Bankart – Läsion und/oder einen Riss der Rotatorenmanschette. Für die Studie
kamen also nur 34 Patienten mit klassischer Bankart-Läsion infrage. Alle
Patienten wurden telefonisch zu einer ausführlichen Nachuntersuchung zu
einem Termin ihrer Wahl eingeladen.
Von diesen 34 Patienten konnten 32 erreicht werden, 4 Patienten waren
bedauerlicherweise nicht an einer Nachuntersuchung interessiert. 1 Patient erlitt
ein erneutes Trauma und musste sich in der Zwischenzeit erneut operieren
lassen. Er konnte daher nicht in der Studie berücksichtigt werden. Es
erschienen 27 Patienten (n=27).
Das Studienkollektiv umfasst somit 27 Patienten mit der Hauptdiagnose einer
vorderen - unteren undirektionalen Schulterinstabilität infolge einer
posttraumatischen klassischen Bankart-Läsion.
Die 27 zur Nachuntersuchung erschienenen Patienten entsprechen einer
Rücklaufquote von 79,4%.
24 Patienten sind Rechtshänder (88%), 3 Patienten sind Linkshänder (12%),
dabei erfolgte die Luxation in 13 Fällen (48%) auf der dominanten Seite.
Der längste stationäre Aufenthalt betrug 11 Tage, der kürzeste 2 Tage. Dies
entspricht einer durchschnittlichen Verweildauer von 6,4 Tagen.
Die Altersspanne reicht von 15 bis 71 Jahren. Das durchschnittliche Alter zum
Operationszeitpunkt betrug 30,6 Jahre. 20 Patienten waren männlich (74%), 7
Patienten weiblich (26%) (s. Tabelle 1).

Patientenanzahl
14
12
10
8
6
4
2
0
58
70 J
Tabelle 1: Altersverteilung gesamt (Patienten gesamt n=27)
5.2 Zeitspanne zwischen Operation und Mobilisationsbeginn
Unmittelbar postoperativ legte der Operateur das Nachbehandlungsregime fest.
Anhand der Operationsberichte und Krankenakten ließen sich aus den
Anweisungen der Operateure zwei Gruppen von Patienten bilden.
Die erste Gruppe (19 Patienten), im weiteren Verlauf als „spätmobilisierte
Patienten“ in Tabellen als „Pat. spät“ bezeichnet, wurde hinsichtlich des
Zeitpunktes und der Intensität der Mobilisation zurückhaltend behandelt.
Die Gruppe setzt sich aus 2 arthroskopisch (11%) und 17 (89%) offen
operierten Patienten zusammen
Hier lag die kleinste Zeitspanne zwischen Operation und Mobilisation bei 10
Tagen, die größte bei 28 Tagen. Der Mittelwert beträgt 15,6 Tage. Die
Ruhigstellung erfolgte in 18 Fällen (95%) in einem Gilchristverband, in 1 Fall in
einem Cuff- and -Collar (5%).
In 17 Fällen (89%) wurde die Mobilisation der Schulter mit passiver Beübung
begonnen. In 2 Fällen (12%) wurde sofort mit aktiv assistierter Mobilisation
begonnen. Die kürzeste Zeitspanne zwischen Operation und passiver
Mobilisation lag bei 10 Tagen, die längste bei 28 Tagen. Der Mittelwert für den
Beginn der passiven Mobilisation liegt bei 15,8 Tagen.
Die sich anschließende aktive Mobilisation begann bei den 19 Patienten
frühestens nach 14 Tagen, spätestens nach 30 Tagen. Der Mittelwert für den
Beginn der aktiven Mobilisation liegt bei 18,4 Tagen

59
In 17 Fällen war die Abduktionsbewegung auf 60°, in 2 Fällen auf 70° und 90°
bis zum Abschluss der 4. postoperativen Woche limitiert. Die aktive
Außenrotation war in allen 19 Fällen bis zur 6. postoperativen Woche untersagt.
Die zweite Gruppe (8 Patienten), im weiteren Verlauf als „frühmobilisierte
Patienten“, in Tabellen als „Pat. früh“ bezeichnet, wurde hinsichtlich des
Zeitpunktes und der Intensität der Mobilisation offensiv behandelt.
Die Gruppe setzt sich aus 2 arthroskopisch (25%) und 6 offen (75%) operierten
Patienten zusammen.
Hier lag die kleinste Zeitspanne zwischen Operation und Mobilisation bei 1 Tag,
die größte bei 7 Tagen. Der Mittelwert beträgt 3 Tage. Die Ruhigstellung der
operierten Schulter erfolgte in 7 Fällen (88%) in einem Gilchristverband, in 1
Fall (12%) in einem Cuff- and -Collar.
In 8 Fällen (100%) wurde die Mobilisation der Schulter mit passiver Beübung
begonnen. Die kürzeste Zeitspanne zwischen Operation und passiver
Mobilisation lag bei 1 Tag, die größte bei 7 Tagen. Der Mittelwert für den
Beginn der passiven Mobilisation beträgt 3 Tage.
Die sich anschließende aktive Mobilisation begann bei den 8 Patienten
frühestens nach 7 Tagen, spätestens nach 10 Tagen. Der Mittelwert für den
Beginn der aktiven Mobilisation liegt bei 8,5 Tagen.
In 8 Fällen war die Abduktionsbewegung bis zur 4. postoperativen Woche auf
60° limitiert. Bei 2 Patienten wurde eine Anteversion und Flexion von jeweils 30°
am 1. postoperativen Tag erlaubt. Die aktive Außenrotation war in allen 8 Fällen
bis zur 6. postoperativen Woche untersagt.
5.3 Zeitspanne zwischen Operation und Nachuntersuchung
Die Nachuntersuchung der Patienten erfolgte im Jahr 2006 (April bis
Dezember). Der Termin wurde dabei so gewählt, das mindestens 1 Jahr
zwischen Operation und Nachuntersuchung lag.
Anhand der Operationsberichte ließ sich der Nachuntersuchungszeitraum
berechnen.
Somit liegt die kleinste Zeitspanne bei 1 Jahr, die größte bei 5 Jahren. Der
Mittelwert liegt bei 2,5 Jahren (31 Monaten).

60
Um eine möglichst übersichtliche Darstellung der Ergebnisse zu erreichen,
werden im jeweiligen Abschnitt zunächst die Ergebnisse der 2 Gruppen für die
einzelnen Scores und Untersuchungen aufgeführt, bevor dann die gesonderte
Betrachtung der Gesamtgruppe erfolgt.
5.4 Ergebnisse Simple- Shoulder-Test (SST)
5.4.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn
Die 12 Fragen des Matsen-Tests 44 wurde von der Gruppe der spätmobilisierten
Patienten (n = 19) durchschnittlich 11,2 mal mit „ja“ beantwortet. Der niedrigste
Wert lag bei 8, der höchste bei 12 Ja-Antworten. 5 von 19 Patienten (26%)
können mit dem betroffenen Arm nicht die Rückseite der Gegenschulter
waschen. 3 von 19 Patienten glauben nicht, dass sie einen Tennisball über
Kopf 20 m weit zu werfen können (s. Tabelle 2).
Ja-Antworten im SST
(Anzahl)
20
15
10
5
0
Frage
1
Frage
2
Frage
3
Frage
4
Frage
5
Frage
6
Frage
7
Frage des SST
Frage
8
Frage
9
Frage
10
Tabelle 2: Ergebnis des SST in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn
für die Gruppe „spätmobilisierte Patienten“ (n=19)
Frage
11
Frage
12
Die 12 Fragen des Matsen-Tests wurde von der Gruppe der frühmobilisierten
Patienten (n = 8) durchschnittlich 10 mal mit „ja“ beantwortet. Der niedrigste
Wert lag bei 5, der höchste bei 12 Ja-Antworten. 4 von 8 Patienten (50%)
verneinten die Frage, ob sie sich vorstellen könnten, einen Tennisball mit dem
betroffenen Arm über Kopf 20 m weit zu werfen. 3 von 8 Patienten (38%) gaben
an, dass der betroffene Arm in Ruhe nicht schmerzfrei sei (s. Tabelle 3).

Ja-Antworten im SST
(Anzahl)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Frage
1
Frage
2
Frage
3
Frage
4
Frage
5
61
Frage
6
Frage
7
Frage des SST
Frage
8
Frage
9
Frage
10
Tabelle 3: Ergebnis des SST in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn
für die Gruppe „frühmobilisierte Patienten“ (n=8)
5.4.2 Gesamtergebnis SST
Frage
11
Frage
12
Die 12 Fragen des Matsen-Tests 44 wurden von den Patienten (n = 27)
durchschnittlich 11 mal mit „ja“ beantwortet. Der niedrigste Wert lag bei 5, der
höchste bei 12 Ja-Antworten. Die größten Probleme bereitete den Patienten
Überkopfarbeit. So verneinten 8 von 27 Patienten (29,6%) die Frage, ob sie
sich vorstellen könnten, einen Tennisball mit dem betroffenen Arm über Kopf 20
m weit zu werfen. 7 von 27 Patienten (25,9%) können mit der betroffenen Seite
nicht die Rückseite der Gegenschulter waschen (s. Tabelle 4).
Ja-Antworten im SST
(Anzahl)
30
25
20
15
10
5
0
Frage
1
Frage
2
Frage
3
Frage
4
Frage
5
Frage
6
Frage
7
Frage des SST
Frage
8
Tabelle 4: Gesamtergebnis des SST
Frage
9
Frage
10
Frage
11
Frage
12
Im Vergleich der beiden Gruppen ergab sich für den SST nach Matsen kein
statistisch signifikanter Unterschied (Wilcoxon, p = 0.32).

5.5 Ergebnisse Constant-Murley-Score (CMS)
5.5.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn
62
Die Gruppe der spätmobilisierten Patienten (n = 19) erreicht im Durchschnitt
einen Constant-Murley-Score 7 (CMS) von 93 Punkten (sehr gutes Ergebnis).
Der höchste Wert liegt bei 100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), der niedrigste
bei 72 Punkten (befriedigendes Ergebnis). Anzumerken ist, dass in der Gruppe
„Spätmobilisierer“ 79% ein sehr gutes Ergebnis und weitere 10,5% ein gutes
Ergebnis erzielen.
Für die einzelnen Komponenten des Scores (Gruppe „spätmobilisierte
Patienten“) ergeben sich folgende Ergebnisse (s. auch Tabelle 5 und 6):
�� Für die Komponente „Schmerz“ errechnet sich ein Mittelwert von 13
Punkten (kein Schmerz). Der höchste Wert liegt bei 15 Punkten (kein
Schmerz), der niedrigste bei 7,5 Punkten (milde -mäßige Schmerzen).
�� Für die Komponente „Aktivitäten des täglichen Lebens“ errechnet sich
ein Mittelwert von 18 Punkten. Der höchste Wert liegt bei 20 Punkten
(keine Einschränkungen), der niedrigste bei 14 Punkten (merkliche
Einschränkungen).
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von
39 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 40
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), der niedrigste bei 32 Punkten
(geringe Einschränkung der Beweglichkeit).
�� Für die Komponente „Kraft bei 90° Abduktion“ errechnet sich ein
Mittelwert von 23 Punkten (sehr gute Kraft). Die 23 Punkte entsprechen
einem durchschnittlichen Gewicht von 11,5 kg, welches für 3 Sekunden
am 90° abduzierten Arm gehalten werden konnte. Der höchste Wert
liegt bei 25 Punkten (sehr gute Kraft, 12,5 kg), der niedrigste bei 10
Punkten (befriedigende Kraft, 5 kg).

Score-Punkte
40
35
30
25
20
15
10
5
0
63
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
einzelne Patienten
CMS-Punkte für Komponente "Schmerz"
CMS-Punkte für Komponente "Aktivitäten des täglichen Lebens"
CMS-Punkte für Komponente "Beweglichkeit"
CMS-Punkte für Komponente "Kraft bei 90° Abduktion"
Tabelle 5: Score-Punkte (CMS) der einzelnen Komponenten für spätmobilisierte Patienten
Score-Punkte
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Schmerz Aktivität Bewegung Kraft
Einzelkomponenten des CMS
Tabelle 6: Maximalwert, Mittelwert und Minimalwert der einzelnen Komponenten des CMS für
spätmobilisierte Patienten

64
Die Gruppe der frühmobilisierten Patienten (n = 8) erreicht im Durchschnitt
einen Constant-Murley-Score (CMS) von 89 Punkten (gutes Ergebnis). Der
höchste Wert liegt bei 100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), der niedrigste bei
50,5 Punkten (schlechtes Ergebnis). 75% der Patienten erreichen ein sehr
gutes Ergebnis und weitere 12,5% ein gutes Ergebnis.
Für die einzelnen Komponenten des Scores (Gruppe frühmobilisierte Patienten)
ergeben sich folgende Ergebnisse (s. auch Tabelle 7 und 8):
�� Für die Komponente „Schmerz“ errechnet sich ein Mittelwert von 12
Punkten (kein Schmerz). Der höchste Wert liegt bei 15 Punkten (kein
Schmerz), der niedrigste bei 6 Punkten (mäßige Schmerzen).
�� Für die Komponente „Aktivitäten des täglichen Lebens“ errechnet sich
ein Mittelwert von 17,5 Punkten. Der höchste Wert liegt bei 20 Punkten
(keine Einschränkungen), der niedrigste bei 9 Punkten (merkliche
Einschränkungen)
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von
37,5 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 40
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), der niedrigste bei 28 Punkten
(deutliche Einschränkung der Beweglichkeit)
�� Für die Komponente „Kraft bei 90° Abduktion“ errechnet sich ein
Mittelwert von 22 Punkten (sehr gute Kraft). Die 22 Punkte entsprechen
einem durchschnittlichen Gewicht von 11 kg, welches für 3 Sekunden
am 90° abduzierten Arm gehalten werden konnte. Der höchste Wert
liegt bei 25 Punkten (sehr gute Kraft, 12,5 kg), der niedrigste bei 5
Punkten (geringe Kraft, 2,5 kg).

Score-Punkte
40
35
30
25
20
15
10
5
0
65
0 1 2 3 4 5 6 7 8
CMS-Punkte für Komponente "Schmerz"
einzelne Patienten
CMS-Punkte für Komponente "Aktivitäten des täglichen Lebens"
CMS-Punkte für Komponente "Beweglichkeit"
CMS-Punkte für Komponente "Kraft bei 90° Abduktion"
Tabelle 7: Score-Punkte (CMS) der einzelnen Komponenten für frühmobilisierte Patienten
Score-Punkte
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Schmerz Aktivität Bewegung Kraft
Einzelkomponenten des CMS
Tabelle 8: Maximalwert, Mittelwert und Minimalwert der einzelnen Komponenten des CMS für
spätmobilisierte Patienten

5.5.2 Gesamtergebnis CMS
66
Patienten nach Bankart-Operation
Gesamtergebnis Pat. spät Pat. früh
Punkte Ergebnis
Anzahl % Anzahl % Anzahl %
21 78 15 79 6 75 90-100 sehr gut
2 7 2 10,5 0 0 80-89 gut
3 11 2 10,5 1 12,5 70-79 befriedigend
0 0 0 0 0 0 60-69 ausreichend
1 4 0 0 1 12,5

67
höchste Wert liegt bei 100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), der niedrigste bei
50,5 Punkten (schlechtes Ergebnis).
Für die einzelnen Komponenten des Scores ergeben sich folgende Ergebnisse:
�� Für die Komponente „Schmerz“ errechnet sich ein Mittelwert von 14
Punkten (kein Schmerz). Der höchste Wert liegt bei 15 Punkten (kein
Schmerz), der niedrigste bei 6 Punkten (mäßige Schmerzen).
�� Für die Komponente „Aktivitäten des täglichen Lebens“ errechnet sich ein
Mittelwert von 17 Punkten. Der höchste Wert liegt bei 20 Punkten (keine
Einschränkungen),
Einschränkungen).
der niedrigste bei 9 Punkten (merkliche
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von 38
Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 40 Punkten
(sehr gute Beweglichkeit), der niedrigste bei 28 Punkten (deutliche
Einschränkung der Beweglichkeit).
�� Für die Komponente „Kraft bei 90° Abduktion“ errechnet sich ein Mittelwert
von 23 Punkten (sehr gute Kraft). Die 23 Punkte entsprechen einem
durchschnittlichen Gewicht von 11,5 kg, welches für 3 Sekunden am 90°
abduzierten Arm gehalten werden konnte. Der höchste Wert liegt bei 25
Punkten (sehr gute Kraft, 12,5 kg), der niedrigste bei 5 Punkten (geringe
Kraft, 2,5 kg).
Score-Punkte
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Schmerz
"spät"
Schmerz
"früh"
Aktivität
"spät"
Aktivität
"früh"
Beweglichkeit Beweglichkeit
"spät" "früh"
Einzelkomponenten des CMS
Kraft "spät" Kraft "früh"
Tabelle 11: Direkter Vergleich der Einzelkomponenten des CMS für beide Patientengruppen

68
Trotz des einen schlechten Ergebnisses in der Gruppe „frühmobilisierte
Patienten“ besteht zwischen den Gruppen kein statistisch signifikanter
Unterschied (Wilcoxon, p = 0.57).
5.6 Ergebnis des Rowe-Score
5.6.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn
Die Gruppe der spätmobilisierten Patienten (n = 19) erreicht im Durchschnitt
einen Rowe-Score 67 von 91 Punkten (sehr gutes Ergebnis). Der höchste Wert
liegt bei 100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), der niedrigste bei 55 Punkten
(befriedigendes Ergebnis). In der Gruppe „spätmobilisierte Patienten“ erzielen
74% ein sehr gutes Ergebnis und weitere 21% ein gutes Ergebnis.
Für die einzelnen Komponenten des Rowe-Scores (Gruppe „spätmobilisierte
Patienten“) ergeben sich folgende Ergebnisse (s. Tabelle 12 und 13):
�� Für die Komponente „Stabilität“ errechnet sich ein Mittelwert von 48
Punkten (sehr gute Stabilität). Der höchste Wert liegt bei 50 Punkten
(kein Schmerz), der niedrigste bei 30 Punkten (Apprehension in
bestimmten Armstellungen positiv).
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von
19 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 20
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), der niedrigste bei 15 Punkten (gute
Beweglichkeit).
�� Für die Komponente „Funktion“ errechnet sich ein Mittelwert von 24
Punkten (leichte Einschränkungen bei Arbeit oder Sport, geringe oder
keine Beschwerden). Der höchste Wert liegt bei 25 Punkten (keine
Einschränkungen bei Arbeit oder Sport, geringe oder keine
Beschwerden), der niedrigste bei 10 Punkten (mäßige
Einschränkungen und Beschwerden).

Score-Punkte
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
69
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
einzelne Patienten
Rowe-Score-Punkte für Komponente "Stabilität"
Rowe-Score-Punkte für Komponente "Beweglichkeit"
Rowe-Score-Punkte für Komponente "Funktion"
Tabelle 12: Score-Punkte (Rowe) der einzelnen Komponenten für spätmobilisierte Patienten
Score-Punkte
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Stabilität Beweglichkeit Funktion
Einzelkomponenten des Rowe-Score
Tabelle 13: Maximalwert, Mittelwert und Minimalwert der einzelnen Komponenten des Rowe-
Score für spätmobilisierte Patienten

70
Die Gruppe der frühmobilisierten Patienten (n = 8) erreicht im Durchschnitt
einen Rowe-Score von 84 Punkten (gutes Ergebnis). Der höchste Wert liegt bei
100 Punkten (sehr gutes Ergebnis), der niedrigste bei 75 Punkten (gutes
Ergebnis). 50% der Patienten erreichen ein sehr gutes Ergebnis und weitere
37,5% ein gutes Ergebnis.
Für die einzelnen Komponenten des Rowe-Scores (Gruppe „frühmobilisierte
Patienten“) ergeben sich folgende Ergebnisse (s. Tabelle 14 und 15):
�� Für die Komponente „Stabilität“ errechnet sich ein Mittelwert von 42,5
Punkten (sehr gute Stabilität). Der höchste Wert liegt bei 50 Punkten
(kein Schmerz), der niedrigste bei 30 Punkten (Apprehension in
bestimmten Armstellungen positiv).
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von
19 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 20
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), der niedrigste bei 15 Punkten (gute
Beweglichkeit).
�� Für die Komponente „Funktion“ errechnet sich ein Mittelwert von 22,5
Punkten (leichte Einschränkungen bei Arbeit oder Sport, geringe oder
keine Beschwerden). Der höchste Wert liegt bei 25 Punkten (keine
Einschränkungen bei Arbeit oder Sport, geringe oder keine
Beschwerden), der niedrigste bei 10 Punkten (mäßige
Einschränkungen und Beschwerden).

Score-Punkte
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
71
0 1 2 3 4 5 6 7 8
einzelne Patienten
Rowe-Score-Punkte für Komponente "Stabilität"
Rowe-Score-Punkte für Komponente "Beweglichkeit"
Rowe-Score-Punkte für Komponente "Funktion"
Tabelle 14: Score-Punkte (Rowe) der einzelnen Komponenten für frühmobilisierte Patienten
Score-Punkte
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Stabilität Beweglichkeit Funktion
Einzelkomponenten des Rowe-Score
Tabelle 15: Maximalwert, Mittelwert und Minimalwert der einzelnen Komponenten des Rowe-
Score für frühmobilisierte Patienten

72
5.6.2 Gesamtergebnis Rowe-Score
Im Durchschnitt erreichten die 27 Patienten einen Rowe-Score von 89 Punkten.
18 von 27 Patienten erreichen einen Score über 90, was ein sehr gutes
Gesamtergebnis bedeutet. In beiden Gruppen erreichen über 85% der
Patienten ein gutes oder sehr gutes Ergebnis. Der höchste Wert liegt bei 100
Punkten (sehr gutes Ergebnis), der niedrigste bei 55 Punkten (schlechtes
Ergebnis) (s. Tabelle 16 und 17).
Patienten nach Bankart-Operation
Gesamtergebnis Pat. spät Pat. früh
Punkte Ergebnis
Anzahl % Anzahl % Anzahl %
18 67 14 74 4 50 90-100 sehr gut
7 26 4 21 3 37,5 70-89 gut
2 7 1 5 1 12,5 50-69 mäßig
0 0 0 0 0 0

73
Für die einzelnen Komponenten des Scores ergeben sich folgende Ergebnisse
(s. Tabelle 18):
Score-Punkte
�� Für die Komponente „Stabilität“ errechnet sich ein Mittelwert von 46
Punkten (sehr gute Stabilität). Der höchste Wert liegt bei 50 Punkten
(kein Schmerz), der niedrigste bei 30 Punkten (Apprehension in
bestimmten Armstellungen positiv).
�� Für die Komponente „Beweglichkeit“ errechnet sich ein Mittelwert von
19 Punkten (sehr gute Beweglichkeit). Der höchste Wert liegt bei 20
Punkten (sehr gute Beweglichkeit), der niedrigste bei 15 Punkten (gute
Beweglichkeit)
�� Für die Komponente „Funktion“ errechnet sich ein Mittelwert von 24
Punkten (leichte Einschränkungen bei Arbeit oder Sport, geringe oder
keine Beschwerden). Der höchste Wert liegt bei 25 Punkten (keine
Einschränkungen bei Arbeit oder Sport, geringe oder keine
Beschwerden), der niedrigste bei 10 Punkten (mäßige
Einschränkungen und Beschwerden).
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Stabilität
"spät"
Stabilität
"früh"
Beweglichkeit
"spät"
Beweglichkeit
"früh"
Funktion
"spät"
Einzelkomponenten des Rowe-Score
Tabelle 18: Direkter Vergleich der Einzelkomponenten des Rowe-Score für beide
Patientengruppen
Funktion
"früh"
Im Vergleich der beiden Gruppen ergab sich für den Rowe-Score kein
statistisch signifikanter Unterschied (Wilcoxon, p = 0.19)

74
5.7 Ergebnisse der Bewegungsumfanguntersuchung
Die Untersuchung des Bewegungsumfangs erfolgte durch Messung der aktiven
und passiven Abduktion, Ante- und Retroversion sowie Außen- und
Innenrotation. Die Messung der Außen- und Innenrotation erfolgte sowohl in 0°
Abduktion als auch 90° Abduktion.
Bei Merkmalen, bei denen nur wenige Ausprägungen tatsächlich vorkommen,
wurden zwei Kategorien gebildet: eine Kategorie für den Maximalwert und eine
Kategorie für die anderen Werte. Beispielsweise für das Merkmal Anteversion
bildet 170 eine Kategorie und 138 und 155 die andere Kategorie. Solche
Merkmale wurden dann mit Fishers exaktem Test ausgewertet. Hat ein
Merkmal viele Ausprägungen, so wurde Wilcoxons Rangsummentest
durchgeführt. Für Merkmale, bei denen alle Patienten den gleichen Wert haben,
wurden keine p-Werte berechnet.
Den folgenden Tabellen sind die Mess- und Rechenwerte für die jeweiligen
Bewegungen zu entnehmen. Die Spalten beinhalten Informationen über die
untersuchte Bewegung (aktiv oder passiv gemessene Gradzahlen). Die Angabe
erfolgt sowohl als Absolutwert, als auch in Form von Prozentangabe. In den
Zeilen ist der Mittelwert, sowie der größte und kleinste Wert der untersuchten
Bewegung zu finden. Die Prozentangabe gibt die Abweichung vom Normwert
an.
5.7.1 Ergebnis Anteversion und Retroversion in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn
Die Ergebnisse der beiden Gruppen unterscheiden sich nur unbedeutend. So
erreichten die frühmobilisierten Patienten im Mittel 170° für die Anteversion, die
spätmobilisierten Patienten 168°. Die passive Anteversion durch den
Untersucher ergibt für alle Patienten 170°.
Bei der aktiven und passiven Retroversion erreichen beide Gruppen im Mittel
40°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 40°. Die 0° Stellung wurde in allen
Fällen erreicht.

75
5.7.2 Gesamtergebnis Anteversion und Retroversion
Das Patientenkollektiv (n = 27) erreicht bei der aktiven Anteversion im Mittel
168°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 170°. Der höchste gemessene
Wert ist 170°, der niedrigste 138°. Von den spätmobilisierten Patienten
erreichen 2 Patienten (11%) den Normwert nicht.
Bei der anschließenden passiven Anteversion durch den Untersucher erreichen
alle Patienten 170°.
Bei der Retroversion erreichte das Gesamtkollektiv im Mittel 40°. Der zu
erreichende Normwert liegt bei 40°. Die passive Retroversion durch den
Untersucher lieferte ebenfalls 40° im Durchschnitt. Die 0° Stellung wird für alle
genannten Bewegungen erreicht (s. Tabelle 19).
Gesamt
Pat. früh
Pat. spät
Grad
(°)
Anteversion Retroversion
aktiv passiv aktiv passiv
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Max 170 0 170 0 40 0 40 0
Mittel 168 0 170 0 40 0 40 0
Min 138 19 170 0 40 0 40 0
Max 170 0 170 0 40 0 40 0
Mittel 170 0 170 0 40 0 40 0
Min 170 0 170 0 40 0 40 0
Max 170 0 170 0 40 0 40 0
Mittel 168 1 170 0 40 0 40 0
Min 138 19 170 0 40 0 40 0
Tabelle 19: Gesamttabelle für Messung Ante- und Retroversion
Im Vergleich der beiden Gruppen ergibt sich für das Ausmaß der Anteversion
kein statistisch signifikanter Unterschied (Fisher, p = 1.00).

76
5.7.3 Ergebnis Abduktion und Adduktion in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn
Die frühmobilisierten Patienten (n = 8) erreichen alle aktiv und passiv die
geforderten 180° für die Abduktion sowie die 40° für die Adduktion.
Die spätmobilisierten Patienten ( n = 19) erreichen im Mittel 176° für die aktive
Abduktionsbewegung. Der höchste Wert beträgt 180°, der niedrigste 115. Von
den spätmobilisierten Patienten erreichen 3 Patienten (16%) den Normwert
nicht.
Bei der anschließenden passiven Abduktion durch den Untersucher ergibt sich
ein Durchschnitt von 177°. Der höchste Wert liegt bei 180°, der niedrigste bei
120°. Von den spätmobilisierten Patienten erreicht 1 Patienten (5%) den
Normwert nicht.
Bei der aktiven und passiven Adduktion erreichen alle spätmobilisierten
Patienten die 40°.
Die Neutral- 0°- Stellung wird für alle genannten Bewegungen erreicht.

77
5.7.4 Gesamtergebnis Abduktion und Adduktion
Das Patientenkollektiv (n = 27) erreicht bei der aktiven Abduktion im Mittel 177°.
Der zu erreichende Normwert liegt bei 180°. Der höchste gemessene Wert ist
180°, der niedrigste 115°. Von den spätmobilisierten Patienten erreichen 3
Patienten (16%) den Normwert nicht.
Bei der anschließenden passiven Abduktion durch den Untersucher erreichen
alle Patienten im Mittel 178°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 180°. Der
höchste gemessene Wert ist 180°, der niedrigste 120°. Von den
spätmobilisierten Patienten erreicht 1 Patient (5%) den Normwert nicht
Bei der aktiven Adduktion erreicht das Gesamtkollektiv im Mittel 40°. Der zu
erreichende Normwert liegt bei 40°. Die passive Adduktion durch den
Untersucher lieferte ebenfalls 40° im Durchschnitt. Die 0° Stellung wird für alle
genannten Bewegungen erreicht (s. Tabelle 20)
.
Gesamt
Pat. früh
Pat. spät
Grad
(°)
Abduktion Adduktion
aktiv passiv aktiv passiv
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Max 180 0 180 0 40 0 40 0
Mittel 177 2 178 1 40 0 40 0
Min 115 36 120 33 40 0 40 0
Max 180 0 180 0 40 0 40 0
Mittel 180 0 180 0 40 0 40 0
Min 180 0 180 0 40 0 40 0
Max 180 0 180 0 40 0 40 0
Mittel 176 2 177 2 40 0 40 0
Min 115 36 120 33 40 0 40 0
Tabelle 20: Gesamttabelle für Messung Ab- und Adduktion

78
Im Vergleich der beiden Gruppen ergibt sich für das Ausmaß der aktiven
(Fisher, p = 0.53) und passiven (Fisher, p = 1.00) Abduktion kein statistisch
signifikanter Unterschied).
5.7.5 Ergebnis Außenrotation in 0° Abduktion und 90° Abduktion in
Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn
Die frühmobilisierten Patienten ( n = 8) erreichen im Mittel 49° für die aktive
Außenrotation in 0° Abduktion. Der zu erreichende Normwert liegt bei 60°. Der
höchste gemessene Wert beträgt 60°, der niedrigste 12°. Von den
frühmobilisierten Patienten erreichen 7 Patienten (88%) den Normwert nicht.
Bei der passiven Außenrotation in 0° Abduktion durch den Untersucher ergibt
sich ein Durchschnitt von 52,5°. Der höchste gemessene Wert liegt bei 60°, der
niedrigste bei 15°. Von den frühmobilisierten Patienten erreichen 2 Patienten
(25%) den Normwert nicht.
Bei der aktiven Außenrotation in 90° Abduktion erreichen die frühmobilisierten
Patienten im Mittel 65°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste
Wert liegt bei 70, der niedrigste bei 33°. Von den frühmobilisierten Patienten
erreichen 2 Patienten (25%) den Normwert nicht
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion lieferte in allen Fällen 70°.
Die Neutral- 0°- Stellung wird für alle genannten Bewegungen erreicht.
Die spätmobilisierten Patienten ( n = 19) erreichen im Mittel 52° für die aktive
Außenrotation in 0° Abduktion. Der zu erreichende Normwert liegt bei 60°. Der
höchste Wert beträgt 60°, der niedrigste 28°. Von den spätmobilisierten
Patienten erreichen 11 Patienten (58%) den Normwert nicht.
Bei der passiven Außenrotation in 0° Abduktion durch den Untersucher ergibt
sich ein Durchschnitt von 59°. Der höchste Wert liegt bei 60°, der niedrigste bei
45°. Von den spätmobilisierten Patienten erreicht 1 Patient (5%) den Normwert
nicht.
Bei der aktiven Außenrotation in 90° Abduktion erreichen die spätmobilisierten
Patienten im Mittel 67°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste
Wert liegt bei 70, der niedrigste bei 45°. Von den spätmobilisierten Patienten
erreichen 2 Patienten (11%) den Normwert nicht

Die passive Außenrotation in 90° Abduktion lieferte in allen Fällen 70°.
Die Neutral- 0°- Stellung wird für alle genannten Bewegungen erreicht.
5.7.6 Gesamtergebnis Außenrotation (AR) in 0° Abduktion und 90°
Abduktion
Gesamt
Pat. früh
Pat. spät
Grad
(°)
79
AR 0° Abduktion AR 90° Abduktion
aktiv passiv aktiv passiv
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Max 60 0 60 0 70 0 70 0
Mittel 51 15 57 5 67 4 70 0
Min 12 80 15 75 33 39 70 0
Max 60 0 60 0 70 0 70 0
Mittel 49 18 52,5 13 65 7 70 0
Min 12 80 15 75 33 39 70 0
Max 60 0 60 0 70 0 70 0
Mittel 52 13 59 2 67 4 70 0
Min 28 53 45 25 45 21 70 0
Tabelle 21: Gesamttabelle für Messung Außenrotation in 0° Abduktion und 90° Abduktion
Das Patientenkollektiv (n = 27) erreicht bei der aktiven Außenrotation in 0°
Abduktion im Mittel 51°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 60°. Der höchste
gemessene Wert ist 60°, der niedrigste 12°. Von den frühmobilisierten Patienten
erreichen 7 Patienten (88%), von den spätmobilisierten Patienten 11 Patienten
(58%) den Normwert nicht. Insgesamt verfehlen 18 von 27 Patienten (66%) den
Normwert.
Bei der anschließenden passiven Außenrotation in 0° Abduktion durch den
Untersucher erreichen alle Patienten im Mittel 57°. Der zu erreichende

80
Normwert liegt bei 60°. Der höchste gemessene Wert ist 60°, der niedrigste 15°.
Von den frühmobilisierten Patienten erreichen 2 Patienten (25%), von den
spätmobilisierten 1 Patient den Normwert nicht. Insgesamt verfehlen 3 von 27
Patienten (11%) den Normwert.
Bei der aktiven Außenrotation in 90° Abduktion erreicht das Gesamtkollektiv im
Mittel 67°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste Wert liegt bei
70°, der niedrigste bei 33°. Von den frühmobilisierten Patienten erreichen 2
Patienten (25%), von den spätmobilisierten ebenfalls 2 Patienten (11%) den
Normwert nicht.
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion durch den Untersucher lieferte für
alle Patienten 70°.
Die 0° Stellung wird für alle genannten Bewegungen erreicht (s. Tabelle 21).
Im Vergleich der beiden Gruppen ergibt sich für das Ausmaß der aktiven
(Wilcoxon, p = 0.42) und passiven (Fisher, p = 0.23) Außenrotation in 0°
Abduktion kein statistisch signifikanter Unterschied. Auch für die aktive
Außenrotation in 90° Abduktion errechnet sich kein statistisch signifikanter
Unterschied (Fisher, p = 0.56).
5.7.7 Ergebnis Innenrotation (IR) in 0° und 90° Abduktion in Abhängigkeit
vom Mobilisationsbeginn
Die frühmobilisierten Patienten ( n = 8) erreichen alle 95° für die aktive und
passive Innenrotation in 0° Abduktion. Der zu erreichende Normwert liegt bei
95°.
Bei der aktiven Innenrotation in 90° Abduktion erreichen die frühmobilisierten
Patienten im Mittel 68,5°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der
höchste Wert liegt bei 70, der niedrigste bei 60°. Von den frühmobilisierten
Patienten erreichen 2 Patienten (25%) den Normwert nicht.
Die passive Innenrotation in 90° Abduktion lieferte in allen Fällen 70°.
Die Neutral- 0°- Stellung wird für alle genannten Bewegungen erreicht.

81
Die spätmobilisierten Patienten ( n = 19) erreichen alle für die aktive und
passive Innenrotation in 0° Abduktion 95°. Der zu erreichende Normwert liegt
bei 95°.
Bei der aktiven Innenrotation in 90° Abduktion erreichen die spätmobilisierten
Patienten im Mittel 61°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste
Wert liegt bei 70, der niedrigste bei 33°. Von den spätmobilisierten Patienten
erreichen 2 Patienten (11%) den Normwert nicht.
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion lieferte in allen Fällen 70°.
Die Neutral- 0°- Stellung wird für alle genannten Bewegungen erreicht
5.7.8 Gesamtergebnis Innenrotation (IR) in 0° und 90°Abduktion
Gesamt
Pat. früh
Pat. spät
Grad
(°)
IR 0° Abduktion IR 90° Abduktion
aktiv passiv aktiv passiv
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Grad
(°)
Einschr.
(%)
Max 95 0 95 0 70 0 70 0
Mittel 95 0 95 0 68,5 2 70 0
Min 95 0 95 0 33 39 70 0
Max 95 0 95 0 70 0 70 0
Mittel 95 0 95 0 68,5 2 70 0
Min 95 0 95 0 60 14 70 0
Max 95 0 95 0 70 0 70 0
Mittel 95 0 95 0 61 13 70 0
Min 95 0 95 0 33 39 70 0
Tabelle 22: Gesamttabelle für Messung Innenrotation in 0° Abduktion und 90° Abduktion
Alle Patienten (n =27) erreichen bei der aktiven und passiven Innennrotation in
0° Abduktion 95°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 95°.

82
Bei der aktiven Innenrotation in 90° Abduktion erreicht das Gesamtkollektiv im
Mittel 68,5°. Der zu erreichende Normwert liegt bei 70°. Der höchste Wert liegt
bei 70°, der niedrigste bei 33°. Von den frühmobilisierten Patienten erreichen 2
Patienten (25%), von den spätmobilisierten Patienten 2 Patienten (11%) den
Normwert nicht. Insgesamt verfehlen 4 Patienten (15%) den Normwert.
Die passive Außenrotation in 90° Abduktion durch den Untersucher lieferte
ebenfalls für alle Patienten 70°.
Die 0° Stellung wird für alle genannten Bewegungen erreicht (s. Tabelle 22).
Im Vergleich der beiden Gruppen ergibt sich für das Ausmaß der aktiven
Innenrotation in 0° Abduktion kein statistisch signifikanter Unterschied (Fisher, p
= 1.00). Auch der Unterschied der aktiven Innenrotation in 90° Abduktion
zwischen beiden Gruppen ist nicht statistisch signifikant unterschiedlich
Abschließend eine Zusammenfassung der mittleren
Bewegungseinschränkungen für alle gemessenen Bewegungsumfänge im
direkten Vergleich der beiden Gruppen (s. Tabelle 23).
Zusammenfassung der mittleren Bewegungseinschränkung (°)
Pat. früh Pat. spät
aktiv passiv aktiv passiv
Anteversion 0 0 1 0
Retroversion 0 0 0 0
Abduktion 0 0 2 2
Adduktion 0 0 0 0
AR 0° Abduktion 11 7,5 8 1
AR 90° Abduktion 5 0 3 0
IR 0°Abduktion 0 0 0 0
IR 90°Abduktion
.
1,5 0 9 0
Tabelle 23: Zusammenfassung der mittleren Bewegungseinschränkungen für alle
gemessenen Bewegungsumfänge im Vergleich der beiden Gruppen

5.8 Ergebnisse Prüfung der Rotatorenmanschettenkraftentfaltung
5.8.1 Ergebnis in Abhängigkeit vom Mobilisationsbeginn
83
Die Einschätzung der Kraft erfolgte mittels Minimal Muscle Test (MMT) (s.
Tabelle 24).
�� 1/5 = Muskelkontraktion, aber keine Bewegung des Armes
�� 2/5 = Bewegung des Armes, aber nicht gegen Schwerkraft
�� 3/5 = Bewegung des Armes gegen Schwerkraft
�� 4/5 = Bewegung des Armes gegen Widerstand
�� 5/5 = normale Kraft gegen vollen Widerstand
Tabelle 24: Einteilung der Muskelkraft bei der Funktionsprüfung, Minimal Muscle Test (MMT)
Die Kraftentwicklung der Rotatorenmanschette wurde sowohl in 0° Abduktion
als auch in 90° Abduktion geprüft.
In der Gruppe der frühmobilisierten Patienten (n = 8) zeigt 1 Patientin (13%)
eine Kraftentfaltung von 3/5 für die Außenrotationsbewegung in 0° Abduktion,
sowie eine Kraftentfaltung von 3/5 für die Außenrotation in 90° Abduktion. Der
Supraspinatus- Test fällt bei allen 8 Patienten unauffällig aus.
In der Gruppe der spätmobilisierten Patienten (n = 19) weisen 5 Patienten
(26%) eine Kraftentwicklung der Rotatorenmanschette von 4/5 auf. In 1 Fall
(5%) ist die Außenrotation in 90° Abduktion, sowie die Innenrotation in 90°
Abduktion leicht abgeschwächt. Zudem stellt sich Haltefunktion des M.
supraspinatus gegen vollen Widerstand des Untersuchers vermindert dar.
1 Patienten (5%) weist sowohl für die Innenrotation als auch für die
Außenrotation in 90° Abduktion eine leichte Krafteinschränkung auf. Zusätzlich
ist die Haltefunkion des M. supraspinatus gegen vollen Widerstand des
Untersuchers abgeschwächt.
1 Patient zeigt eine geringe Kraftminderung der Außenrotation in 0° Abduktion
und ein 1 Patient zeigte eine isolierte Halteschwäche im SST gegen vollen
Widerstand des Untersuchers.
1 weiterer Patient (5%) weist eine isolierte Kraftminderung der Innenrotation in
90° Abduktion auf.

5.8.2 Gesamtergebnis Rotatorenmanschettenkraftentfaltung
84
Im Gesamtkollektiv (n = 27) weisen 6 Patienten (22%) eine
Funktionseinschränkung der Rotatorenmanschettenkraftentfaltung auf.
Hierbei zeigt sich in 1 Fall (7%) eine Kraftentfaltung der verletzten Schulter von
3/5 und in 1 Fall (7%) von 4/5 für die Außenrotationsbewegung in 0° Abduktion.
Für die Kraftentfaltung der Außenrotation in 90° Abduktion wurde in 1 Fall (4%)
eine Kraftentfaltung von 3/5 und in 3 Fällen (11%) eine Kraftentfaltung von 4/5
gemessen. 2 Patienten (7%) weisen eine Kraftminderung von 4/5 in beiden
Abduktionsstellungen auf.
Mit Hilfe des Supraspinatus-Tests (SSP- Test) erfolgte die Prüfung der
Supraspinatussehne. Hierbei zeigten 2 Patienten (7%) eine Verminderung der
Supraspinatuskraftentwicklung auf 4/5.
Die Kraftentfaltung der Innenrotation in 0° Abduktion war bei allen Patienten
regelrecht. In 2 Fällen (7%) zeigte sich eine leichte Minderung der
Innenrotationskraft in 90° Abduktion auf 4/5. Der Lift-Off-Test diente dem
Nachweis einer Subscapularissehnenläsion, blieb aber in allen Fällen negativ.
Im Vergleich der beiden Gruppen ergibt sich für keinen der soeben genannten
Tests ein statistisch signifikanter Unterschied (Fisher, p-Werte 0.51 – 1.00).
5.9 Ergebnisse Schmerzprovokationstest
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung wurden neben der
Druckschmerzhaftigkeit auch Schmerzprovokationstests durchgeführt. Sie
dienen dazu, eine Schmerzregion oder einen schmerzhaften Bewegungsablauf
aufzudecken. Die Untersuchung des AC-Gelenkes erfolgte durch den
Horizontaladduktions- Test. Um ein subacromiales Impingement ausschließen
zu können, wurden die Impingement- Tests nach Neer und Hawkins sowie der
Painful- Arc durchgeführt.

85
5.9.1 Ergebnis Schmerzprovokationstest in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn
In der Gruppe der frühmobilisierten Patienten (n = 8) sind alle Patienten unter
den Provokationstests schmerzfrei.
In der Gruppe der spätmobilisierten Patienten (n = 27) lässt sich in 1 Fall durch
den Horizontaladduktionstest Schmerz im AC- Gelenk auslösen. Der Patient
gab die Schmerzen als vernachlässigbar an und verneinte die Frage nach
ähnlichen Schmerzen in der Vergangenheit.
5.9.2 Gesamtergebnis Schmerzprovokationstest
Von allen 27 Patienten gibt nur 1 Patient (4%) Schmerzen im
Horizontaladduktionstest an.
Abschließend eine Zusammenfassung der Ergebnisse aller untersuchten
Schmerzprovokationstests (s. Tabelle 25).
Gesamtkollektiv 27
Patienten mit Schmerzen bei Provokation 1
Impingement-Tests
Horizontaladduktions-Test 1
Summe Impingement-Tests 0
Painful-Arc 0
Neer-Test 0
Hawkins-Test 0
Tabelle 25: Gesamtergebnis der Schmerzprovokationstests

86
5.10 Ergebnisse Instabilitätstests
5.10.1 Ergebnis Bestimmung allgemeine Laxizität
Der Untersuchung der Instabilität geht die Bestimmung der allgemeinen
Laxizität voraus. Sie erfolgte durch die Messung des Daumen- Unterarm-
Abstandes, der normalerweise 6 bis 12 cm beträgt. Zur weiteren Bestimmung
wurde der Sulcus 15 - und der Load- and Shift- Test jeweils im Seitenvergleich
durchgeführt.
Der durchschnittliche Daumen- Unterarm- Abstand beträgt 7 cm und liegt somit
am unteren Ende des Normbereichs.
In der Gruppe der frühmobilisierten Patienten (n = 8) finden sich 7 Patienten
(88%) mit schwach positiven Laxizitätszeichen.
�� 4 Patienten (13%) weisen einen ein Daumen- Unterarm- Abstand von 0
bis 1,9 cm auf. 3 Patienten einen Abstand von 2 bis 6 cm.
�� 2 Patienten (25%) zeigen im Sinne der Hawkins- Klassifikation eine 1.gradige
Verschieblichkeit des Humeruskopfes im Load- and Shift- Test.
(Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis an den Rand des Glenoids,
aber nicht darüber)
�� 1 Patient (13%) weist im Sinne der Hawkins- Klassifikation eine 2.gradige
Verschieblichkeit des Humeruskopfes im Load- and Shift- Test
auf. (Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis zur Hälfte seiner Breite
auf den Glenoidrand, aber nicht darüber hinaus bei spontaner
Reposition)
In der Gruppe der spätmobilisierten Patienten (n = 19) finden sich 13 Patienten
(68%) mit schwach positiven Laxizitätszeichen.
�� 8 Patienten (42%) weisen einen Daumen- Unterarm- Abstand von 0 bis
1,9 cm auf. 5 Patienten einen Abstand von 2 bis 6 cm.
�� Zusätzlich erreichen 6 Patienten (32%) Grad I der Hawkins-
Klassifikation für den Load-Shift-Test. (Verschieblichkeit des
Humeruskopfes bis an den Rand des Glenoids, aber nicht darüber)

87
Im Vergleich der beiden Gruppen ergibt sich für das Ausmaß der allgemeinen
Laxizität kein statistisch signifikanter Unterschied (Wilcoxon, p = 0.96). Auch der
Load- and Shift- Test weist zwischen beiden Gruppen keinen statistisch
signifikanten Unterschied auf (Fisher, p = 1.00).
5.10.2 Ergebnis Instabilitätstest in Abhängigkeit vom
Mobilisationsbeginn
Unter den 8 frühmobilisierten Patienten zeigen 2 Patienten (25%) ein schwach
positives Apprehension- Zeichen bei Abduktion über 120° hinaus. Bei dem
mehrmals wiederholten Test waren beide Schultern bis 120° Abduktion auch in
endgradiger Außenrotation stabil.
�� 1 Patient weist neben dem schwach positiven Apprehension- Test
einen Daumen- Unterarm- Abstand von 0 cm sowie eine 1.gradige
Verschieblichkeit des Humeruskopfes auf (Hawkins-Klassifikation für
Load- and Shift- Test). Für die gesunde Gegenschulter war der
Apprehensiontest in allen Abduktionsstellungen bis zur endgradigen
Außenrotation negativ.
�� Der 2. Patient weist neben einem ebenfalls schwach positiven
Apprehension-Test keine weiteren Laxizitätszeichen auf.
Unter den 19 Spätmobilisierten finden sich keine Instabilitätszeichen.
5.10.3 Gesamtergebnis Instabilitätstest
Im Gesamtkollektiv (27 Patienten) zeigen 2 Patienten (7%) im Seitenvergleich
ein schwach positives Apprehension- Zeichen bei Abduktion über 120° hinaus.
Insgesamt wurde die postoperative Stabilität von allen Patienten als gut bis sehr
gut eingestuft.
Im Vergleich der beiden Gruppen ergibt sich für die Instabilität kein statistisch
signifikanter Unterschied (Fisher, p = 0,08)

6. Diskussion
88
In dieser Studie werden 27 Patienten mit klassischer Bankart- Läsion
berücksichtigt. Ihr liegt ein Versorgungszeitraum von 5 Jahren zugrunde, da es
anders nicht möglich war, eine ausreichend große Fallzahl zu erreichen. Alle
Patienten wurden in der unfallchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik
Erlangen- Nürnberg operiert und nachuntersucht. Anhand der
Operationsberichte ließ sich der Nachuntersuchungszeitraum berechnen.
Die kleinste Zeitspanne zwischen Operation und Nachuntersuchung lag
demnach bei 1 Jahr, die größte bei 5 Jahren. Der Mittelwert lag bei 2,5 Jahren
(31 Monaten). Die Einheilung ist nach 1 Jahr sicher abgeschlossen, so dass
von neuauftretenden Komplikationen und Rezidivluxationen nicht mehr
ausgegangen werden muss. Besonders die Bewertung der Beweglichkeit und
Kraft wäre durch eine verfrühte Nachuntersuchung verfälscht worden.
Grundlegendes Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Auswirkungen
eines unterschiedlichen Mobilisierungsbeginns auf Stabilität und Beweglichkeit
anhand von Fragebögen und körperlichen Untersuchungen zu erforschen.
Die Rekrutierung des Patientenkollektivs erfolgte mittels computergestützter
Durchsuchung der digitalen Arztbriefe und Operationsberichte. Dabei sollten
alle Patienten mit einer intraoperativ gesicherten Diagnose einer klassischen
Bankart-Läsion gefunden werden. Dadurch sind präoperative oder
radiologische Fehldiagnosen aus dem Studienkollektiv ausgeschlossen.
Die Auswertung der Arztbriefe und die Durchführung der körperlichen
Untersuchung erfolgte nach einem zuvor festgelegten Schema. Gerade bei der
klinischen Schulteruntersuchung war es notwendig, dass alle Patienten von
demselben Untersucher beurteilt wurden, da nur so eine konstante Bewertung
der verschiedenen Parameter gegeben war. Um einen objektiven Vergleich mit
anderen Studien zu ermöglichen, wurden der Simple- Shoulder- Test, der
Constant-Murley-Score sowie der Rowe-Score übernommen. Auch die
abschließende Dokumentation und Auswertung der Ergebnisse wurde nach
einem zuvor festgelegten Regime vorgenommen, so dass
untersucherabhängige Verfälschungen ausgeschlossen werden können.
Aufgrund der geringen Gruppengrößen (n = 8 für frühmobilisierte und n = 19 für
spätmobilisierte Patienten) konnten bereits einzelne Ergebnisse den Mittelwert

89
merklich beeinflussen. So wurde das Gruppenergebnis der frühmobilisierten
Patienten vor allem im Constant-Murley-Score durch ein einzelnes schlechtes
Ergebnis gedrückt. Dennoch kam es durch diese Veränderungen der
Gruppenergebnisse zu keinem statistisch signifikanten Unterschied. Die
Rücklaufquote von 74,9% ist zufriedenstellend. Die telefonische Einladung der
Patienten bot den Vorteil, eventuelle Vorbehalte und Motivationsdefizite direkt
zu erörtern und gegebenenfalls entkräften zu können. Über die Ursachen einer
ablehnenden Haltung von 4 Patienten gegenüber der Nachuntersuchung und
deren Einfluss auf das Gesamtergebnis kann nur gemutmaßt werden. In 2
Fällen gaben die Patienten eine lange Anreise als Hinderungsgrund an. Die
anderen 2 Patienten konnten oder wollten keine näheren Angaben machen.
Alle versicherten jedoch mit dem Behandlungsergebnis zufrieden zu sein und
seit der Operation kein Rezidiv erlitten zu haben. Eine Einbeziehung dieses
Patientengutes in das Studienkollektiv hätte auf das Gesamtergebnis für sich
betrachtet einen eher positiven Einfluß gehabt. Somit ergibt sich eine Tendenz,
die mit der Abnahme der Beschwerden in vielen Fällen auch eine Abnahme der
Bereitschaft zur Wiedervorstellung verbindet.
Die Aufteilung in früh- und spätmobilisierte Patienten erfolgte nach Abschluss
der Nachuntersuchungen. Dieses Vorgehen war notwendig, da eine
umfassende retrospektive Betrachtung erst nach Erhebung des klinischen
Schulteruntersuchungsbefundes und vorausgehendem Patientengespräch aller
Patienten möglich wurde. Anhand der Operationsberichte, den Einträgen in die
Krankenakten und den Patientengesprächen ließ sich in allen Fällen der
Mobilisationszeitpunkt feststellen. Alle Patienten wurden zu Zeitpunkt und
Ausmaß der erfolgten krankengymnastischen Übungen befragt. Ziel war es
unklare Dokumentationen zu klären und möglichst genaue Angaben zu
Mobilisationsbeginn, durchgeführten Übungen und Compliance zu erhalten.
Eine Homogenisierung der einzelnen Gruppen im Hinblick auf
Zusammensetzung und Größe wie bei einer von vornherein prospektiv
randomisiert angelegten Studie war daher aufgrund der retrospektiv erhobenen
Daten nicht möglich und zulässig. Probleme ergaben sich auch aus der großen
Spanne der Krankenhausverweildauer (2-11 Tage). So konnte für einige
Patienten außer der Anweisung des Operateurs im Operationsbericht keine
weitere Dokumentation gefunden werden. Dies könnte darauf zurückzuführen
sein, dass Patienten bereits vor Mobilisationsbeginn nach Hause entlassen

90
wurden, die Dokumentation in der Krankenakte unvollständig erfolgte oder
gänzlich fehlte. In ausführlichen Gesprächen mit den Patienten konnte jedoch in
allen Fällen eine zufriedenstellende Rekonstruktion des
Mobilisationszeitpunktes sowie der durchgeführten Übungen erreicht werden.
Somit wurde eine Gruppe „frühmobilisierte Patienten“ gebildet, die während der
ersten 7 Tage nach der Operation mobilisiert wurde und eine Gruppe
„spätmobilisierte Patienten“ die im frühesten Fall nach 10 Tagen mit der
krankengymnastischen Beübung begann.
Die Gruppe der frühmobilisierten Patienten (n = 8) besteht aus 2 arthroskopisch
operierten und 6 offen operierten Patienten. In der Gruppe der spätmobilisierten
Patienten (n = 19) befinden sich neben 17 offen operierten ebenfalls 2
arthroskopisch operierte Patienten. 19 von 27 Patienten (70%) waren jünger als
30 Jahre. Die hohe Bereitschaft zum eigenständigen
Rotatorenmanschettentraining als langfristigen Beitrag zur
Schulterstabilisierung und Rezidivprophylaxe ist ein wesentlicher Schritt zur
schnellstmöglichen Wiedererlangung der vollständigen Arbeitsfähigkeit und
hatte somit gewichtigen Anteil am positiven Gesamtergebnis.
In der aktuellen Literatur sind keine Studien zu einem frühzeitigen
Mobilisationsbeginn bei offener Bankart-OP zu finden.
Die klinische Nachuntersuchung sowie die Auswertung der Scores ergaben für
die 27 Patienten größtenteils gute bis sehr gute Ergebnisse.
Die 12 Fragen im SST nach Matsen wurden durchschnittlich 11 mal mit „Ja“
beantwortet, was für eine gute Funktion der operierten Schulter spricht. Die
größten Probleme bereitete den Patienten Überkopfarbeit. So verneinten 8 von
27 Patienten (29,6%) die Frage, ob sie sich vorstellen könnten, einen Tennisball
mit dem betroffenen Arm über Kopf 20 m weit zu werfen. Diese Frage bereitete
allerdings auch inhaltliche Probleme. Einige Patienten waren bereits vor dem
Erstluxationsereignis nicht in der Lage diese Übung durchzuführen oder
konnten dies nicht sicher bestätigen. Gründe hierfür sind möglicherweise in
mangelnder Koordination der komplexen Bewegung oder fehlender Kraft zu
sehen. Bei der Beantwortung dieser Frage musste also berücksichtigt werden,
dass hierbei neben der Stabilität der Schulter per se die für den
Bewegungsablauf der komplexen Wurfbewegung über Kopf benötigt wird, auch

91
das Zutrauen des Patienten in das neu- oder wiedererlangte Stabilitätsgefüge
Schulter evaluiert wurde.
7 von 27 Patienten (25,9%) konnten mit der betroffenen Seite nicht die
Rückseite der Gegenschulter waschen. Diese Einschränkungen lassen sich am
ehesten auf die Kapselraffung nach Neer zurückführen, da es gerade bei der
Außenrotation in Abduktion über 90° zu einer frühzeitigen Anspannung der
vorderen Kapselanteile kommt, welche die Außenrotationsbewegung limitiert.
Der Raffung der glenohumeralen Bänder (IGHL und MGHL), welche als
Verstärkungszüge der Gelenkkapsel zu verstehen sind und im gesunden
Zustand einer Bewegung im Extrembereich des Schultergelenkes
entgegenwirken kommt hierbei besondere Bedeutung zu. Nur im intakten
Zustand kann das inferiore glenohumerale band (IGHL) die Schulter bei der
endgradigen Außenrotation mit stärker als 90 Grad abduziertem Arm vor einer
vorderen Luxation schützen 83 . Für den Leistungssportler und aktiven Patienten
ist es daher entscheidend, dass der Operateur intraoperativ eine wohldosierte
Raffung erreicht, die dem Patienten ein hohes Maß an Stabilität bei gleichzeitig
möglichst geringem Außenrotationsdefizit in 90 Grad Abduktion verleiht.
Im Constant-Murley-Score (CMS) erreichten 23 Patienten (85%) ein sehr
gutes oder gutes Ergebnis. 3 weitere Patienten erreichten ein befriedigendes
Ergebnis. Nur ein Patient im Gesamtkollektiv erreichte ein schlechtes Ergebnis.
Bei der Betrachtung der Ergebnisse darf der Einfluss subjektiver
Bewertungskriterien nicht unerwähnt bleiben. Vor allem die Komponenten
„Schmerz“ und „Aktivität des täglichen Lebens“ werden maßgeblich durch den
patientenseitigen Anspruch an Funktion und Stabilität der operierten Schulter
bestimmt. So ist die von dem Patienten in Komponente „Schmerz“ zu
bewertende Schmerzwahrnehmung interindividuell äußerst verschieden und
somit nicht uneingeschränkt vergleichbar. Auch die Vergleichbarkeit der
Subkriterien der Komponente „Aktivität des täglichen Lebens“
(„Arbeitsfähigkeit“, Wiedererlangung der „Freizeitaktivität“ und „Schlaf“) bieten
Interpretationsspielraum. Arbeitsplatz und Schwere der zu verrichtenden Arbeit
gehen genauso wenig in die Bewertung ein wie die Intensität und Art der
Freizeitaktivitäten. Auch die verschiedenen Schlafgewohnheiten bleiben
unberücksichtigt.

92
Im Rowe-Score erreichten 25 Patienten 93% ein sehr gutes oder gutes
Ergebnis. 2 Patienten erzielten ein befriedigendes Ergebnis. Für den Rowe-
Score gilt der Einfluss subjektiver Kriterien auf das Gesamtscoreergebnis in
noch stärkerem Ausmaß. Die Komponente „Stabilität“ wird vor allem durch das
Kriterium „Apprehension-Sign“ bestimmt. Die Einschätzung, ab wann ein
positives Apprehension vorliegt, ist nicht nur von der Erfahrung des
Untersuchers, sondern auch von der Ängstlichkeit des Patienten abhängig. So
wird ein Patient nach präoperativ mehrmaligem Luxationsereignis postoperativ
erst langsam verlorenes Vertrauen in die eigene Schulterstabilität
zurückgewinnen und möglicherweise verfrühtes Apprehension aufweisen. Wie
im Constant-Murley-Score unterliegt die patientenseitige Einschätzung der
postoperativen „Schulterfunktion“ im Rowe-Score dem Einfluss individueller
Anforderungen in Arbeit und Sport. Insgesamt ist der Einfluss subjektiver
Kriterien auf das Gesamtergebnis im Rowe-Score mit 80% deutlich
ausgeprägter als beim Constant-Murley-Score mit 35% der Gesamtpunkte.
Die 19 spätmobilisierten Patienten beantworteten die 12 Fragen im SST im
Durchschnitt mit 11,2 Ja-Antworten, was für eine gute bis sehr gute
postoperative Schulterfunktion spricht. Beim Constant-Murley-Score erreichten
89,5% der Patienten ein gutes oder sehr gutes Ergebnis, die restlichen 10,5%
der Patienten immer noch ein befriedigendes Ergebnis. Als größte
Einflussgröße wirkte sich die gute Beweglichkeit der Patienten besonders
positiv auf das Gesamtergebnis aus. Beinahe alle spätmobilisierten Patienten
erreichten volle Bewegungsausmaße und gaben im schlechtesten Fall „geringe
Einschränkungen der Beweglichkeit“ an. Ähnlich positiv fielen die Ergebnisse
des Rowe-Scores aus. Hier erreichten sogar 95% ein gutes oder sehr gutes
Ergebnis. Die einzelnen Komponenten „Stabilität“, „Beweglichkeit“ und
„Funktion“ zeigten bis auf eine Ausnahme sehr gute Werte.
Die frühmobilisierten Patienten haben den SST durchschnittlich 10 mal mit
„Ja“ beantwortet, was immer noch einer guten Schulterfunktion entspricht. Im
Constant-Murley-Score erreichten 6 Patienten (75%) ein sehr gutes Ergebnis, 1
Patient (10,5%) ein befriedigendes Ergebnis und eine Patientin ein schlechtes
Ergebnis. 87,5% der Patienten erzielten im Rowe-Score ein gutes oder sehr
gutes Ergebnis. 12,5% erreichten ein befriedigendes Ergebnis

93
Trotz des einen schlechten Ergebnisses in der Gruppe der frühmobilisierten
Patienten ergibt sich für keinen der untersuchten Parameter ein statistisch
signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Die kleine Gruppe (n =
8) der frühmobilisierten Patienten wird zwar durch das schlechte Ergebnis eines
einzelnen Patienten merklich beeinflusst, ist in seiner Gesamtheit dennoch als
gut bis sehr gut zu interpretieren. Das in einem Fall schlechte Ergebnis kann
durch einen erneuten Sturz auf die operierte Schulter erklärt werden. Dabei
kam es zu keiner Luxation, anamnestisch jedoch zu einer Subluxationsstellung
mit anschließendem Unsicherheitsgefühl. Möglicherweise ist es hierbei zu einer
erneuten Ablösung des Neolabrums gekommen. Im SST erreichte die Patientin
daher nur 5 von 12 Punkten. Sie klagte seit dem Sturz über leichte Schmerzen
in der operierten Schulter (Frage 1 SST) und verneinte auch die Frage nach
ungestörtem Schlaf (Frage 2 SST), da sie nicht wie gewohnt auf der Seite
schlafen konnte. Das nach dem Sturz zurückgekehrte Unsicherheitsgefühl
wirkte sich auch auf die Fragen 7, 9, 10, 11 und 12 des SST negativ aus. So
traute sich die Patientin keine Wurf- oder Abduktionsbewegungen über 90°
hinaus zu. Auch die maximale Abduktionsbewegung in Zusammenspiel mit
Außenrotation, wie sie zur Waschung der Gegenschulter (Elevation) benötigt
wird, wollte die Patientin nicht versuchen, da sie eine erneute
Subluxationsstellung fürchtete. So lässt sich auch das eine schlechte Ergebnis
im Constant-Murley-Score erklären. Für die Komponente „Schmerz“ erreichte
die Patientin 8,5 Punkte, was einer milden-mäßigen Schmerzintensität
entspricht. Auch die „Aktivität des täglichen Lebens“ stellte sich stark
eingeschränkt dar. Mit 9 Punkten, die sich aus einer „schmerzlosen
Erreichbarkeit des Xiphoids“, einem „zum Teil gestörten Schlaf“, einer stark
eingeschränkten „Freizeitaktivität“ und einer zur Hälfte gegebenen
„Arbeitsfähigkeit“ zusammensetzten, wurde die deutliche Einschränkung im
Alltag aufgezeigt. Die Beweglichkeitseinschränkung war vor allem für die
Abduktion und Außenrotation in 90° Abduktion deutlich erkennbar. Ebenfalls
deutlich reduziert, stellte sich die Kraftmessung dar. Die Patientin erreichte
hierbei 5 Punkte die einem am 90° abduziertem Arm gehaltenen Gewicht von
2,5 kg entsprechen. Aufgrund der weicheren Kriterien der einzelnen
Komponenten des Rowe-Scores und der anderen Graduierung erreichte die
Patientin ein „mäßiges“ Ergebnis. Für die Komponente „Stabilität“ zeigte sich in
der klinischen Untersuchung ein Apprehensionzeichen während Elevation und

94
Außenrotation über 120° Abduktion. Im selben Ausmaß eingeschränkt war auch
die „Beweglichkeit“. Bei der Frage nach der „Funktion“ der operierten Schulter
gab die Patientin deutliche Einschränkungen an.
Bei der Bewegungsumfangsuntersuchung zeigten sich im Gesamtkollektiv
nur in der Außenrotation bei 0° und 90° Abduktion erwähnenswerte
Einschränkungen. So ergibt sich für das Gesamtkollektiv ein mittleres
Außenrotationsdefizit von 9° (15%) in 0° Abduktion und 3° (4%) in 90°
Abduktion. Mit diesen Werten liegt die vorliegende Studie im unteren Bereich
anderer Arbeiten. Studien 13,24,25,26,43,55,58,63,65,71,72 , welche die Außenrotation
nach offener Bankart-Operation untersuchen, finden ein durchschnittliches
postoperatives Außenrotationsdefizit zwischen 6° und 18°. Matthews führt die
Außenrotationseinschränkung auf die stärkere Vernarbung und
Subskapularisverkürzung bei offener Bankart-Operation zurück.
Trotz der geringen Anzahl von 4 arthroskopisch operierten Patienten (15%)
lohnt dennoch auch hier ein Blick auf die Messungen der Außenrotation in 0°
und 90° Abduktion. So erreichten die 4 Patienten im Mittel eine Außenrotation
von 58° in 0° Abduktion und die geforderten 70° in 90° Abduktion. Ein
Vergleich der frühmobilisierten und spätmobilisierten arthroskopisch operierten
Patienten zeigte sowohl für die Außenrotation in 0° und 90° Abduktion als auch
für die anderen gemessen Bewegungsausmaße keinen statistisch signifikanten
Unterschied.
Alle durchgeführten Bewegungsumfangsmessungen wurden mehrmals
wiederholt. Zum einen war es dem Patienten somit leichter möglich sein
individuell bestmögliches Messergebnis zu erreichen, zum anderen konnten
Ausweichbewegungen des Patienten korrigiert und damit verbundene
Fehlmessungen vermieden werden.
Für die spätmobilisierten Patienten ergab die gezielte
Bewegungsumfanguntersuchung kaum erwähnenswerte Einschränkungen.
Allein die Außenrotation ist im Mittel um 8° (12%) in 0° Abduktion und 3° (4%) in
90° Abduktion eingeschränkt. Bei der relativ kleinen Gruppengröße von 19
Patienten fällt hierbei ein älterer Patient ins Gewicht, dessen Schulter seinen
Angaben nach voll alltagstauglich ist, aber relativ große
Bewegungseinschränkungen in allen geprüften Freiheitsgraden aufweist. Diese

95
Defizite ließen sich auch passiv nicht gänzlich aufheben. Die Ursachen hierfür
sind möglicherweise in der Nachbehandlung und einer allgemeinen
Gelenkversteifung zu suchen, die auch auf der unoperierten Gegenseite in
abgeschwächter Form festgestellt werden konnte. Die in offener Technik
operierte Schulter wurde bei dem Patienten für den Zeitraum von 14
postoperativen Tagen im Gilchrist ruhiggestellt, so dass eine sichere Einheilung
der gerafften Kapsel gewährleistet war. Da die Intensität und Dauer des in
Eigeninitiative durchgeführten Heimtrainings in starkem Ausmaß von der
Motivation und einem interindividuell unterschiedlichem Anforderungsprofil
abhängig ist, muss man die gemessenen Bewegungseinschränkungen des
berenteten Patienten relativieren. Entscheidend war in seinem Fall die
Wiederlangung der Schulterstabilität mit für den Alltag ausreichenden
Bewegungsausmaßen. Die klinischen Untersuchungsergebnisse und das
Patientengespräch zeigten, dass diese Ziele vollständig erreicht wurden.
Die frühmobilisierten Patienten sind bei der Bewegungsumfangmessung in
der Tendenz etwas im Vorteil. Besonders bei Ante- und Retroversion sowie Abund
Adduktion erreichen alle 8 Patienten aktiv die Normwerte. Im Mittel wiesen
sie ein Außenrotationsdefizit von 11° (18%) in 0° Abduktion und ein
Außenrotationsdefizit von 5° (7%) in 90° Abduktion auf. Ähnlich den
Scoreergebnissen wird die Bewegungsumfangsmessung und im Besonderen
das Ergebnis der Außenrotationsmessung maßgeblich durch eine Patientin
negativ beeinflusst, so dass die Gruppe ein leicht schlechteres Ergebnis als die
spätmobilisierten Patienten erzielt. Das schlechte Ergebnis kann durch einen
erneuten Sturz auf die operierte Schulter erklärt werden. Dabei kam es zu
keiner Luxation, anamnestisch jedoch zu einer Subluxationsstellung mit
anschließendem Unsicherheitsgefühl. So erreichte die Patientin
schmerzbedingt nur 12° Außenrotation in 0° Abduktion und passiv 15°
Außenrotation in 0° Abduktion. Für die Außenrotationsbewegung in 90°
Abduktion gab die Patienten weniger Schmerzen an und erreichte 33° für die
aktive und passiv sogar den geforderten Normwert von 70°.
Die Prüfung der Rotatorenmanschette ergab bei 6 Patienten (22%) eine
Einschränkung der Rotatorenmanschettenkraft. In 2 Fällen zeigte sich eine
Kraftminderung der Außenrotation bei 0° Abduktion und in 4 Fällen eine
Kraftminderung der Außenrotation in 90° Abduktion. Da die Außenrotation in 0°

96
Abduktion durch den hinteren Anteil des M. deltoideus unterstützt wird, konnte
die leichtgradige Kraftminderung der Außenrotatoren in 2 der 4 Fälle
kompensiert werden. Die Ausschaltung der Beteiligung des M. deltoideus an
der Außenrotation erfolgte durch die Wiederholung der
Außenrotationsbewegung in 90° Abduktion und deckte eine Kraftminderung der
Außenrotation in 2 weiteren Fällen auf. Zur genaueren Differenzierung der
Muskelschwäche wurden der Supraspinatustest nach Jobe (M. supraspinatus)
sowie der Test auf Vorliegen eines Außenrotations-Lag-Zeichen in 90°
Abduktion (M. infraspinatus, M. teres minor) durchgeführt. Für 2 Patienten
ergab sich eine Muskelschwäche des M. supraspinatus von 4/5 im SSP-Test. In
keinem der Fälle bot sich ein positives Außenrotations-Lag-Zeichen, so dass
eine Affektion des M. infraspinatus und M. teres minor ausgeschlossen werden
konnte. Eine operationsbedingte Schädigung des M. supraspinatus ist nicht
anzunehmen, so dass die Ursache der Kraftminderung in einer degenerativen
Schädigung des M. supraspinatus zu vermuten ist.
In der spätmobilisierten Gruppe fanden sich 5 Patienten mit einer
verminderten Kraftentwicklung der Rotatorenmanschette. Betroffen war vor
allem die Außenrotation in 90° Abduktion, aber auch die Haltefunktion des
Supraspinatus sowie die Innenrotation in 90° Abduktion. In allen 5 Fällen ist die
Kraftminderung als Schwäche gegen vollen Widerstand des Untersuchers zu
bezeichnen (4/5 im Minimal Muscle Test).
Im Gegensatz zu den als unspezifisch zu bezeichnenden Kraftminderungen der
spätmobilisierten Patienten zeigte sich bei einer Patientin der
frühmobilisierten Gruppe eine spezifische Abschwächung der Außenrotation
sowohl in 0° als auch 90° Abduktion auf 3/5 bei gleichzeitig erhaltener
Supraspinatushaltefunktion. Am ehesten lässt sich auch hier dieser Befund mit
dem Sturz der Patientin auf die operierte Schulter erklären. Bei der klinischen
Untersuchung der Rotatorenmanschette kam es wiederholt zu
schmerzbedingten Ausweichbewegungen der Patientin, so dass im
Zusammenhang mit der Krafteinbuße von einer neuerworbenen
Rotatorenmanschettenläsion ausgegangen werden muss. Die Patientin
berichtete auf Nachfrage von einer guten postoperativen Kraftentwicklung, die
Ihr vor dem Sturz die Wiederaufnahme aller gewohnten Arbeiten und
Freizeitaktivitäten erlaubte.

97
Bei den Schmerzprovokationstests konnte bei einem Patienten ein positiver
Horizontaladduktionstest ausgelöst werden. Die mäßigen Schmerzen im
Acromioclaviculargelenk hatte der Patient auf Nachfrage noch nie verspürt. Die
gesunde Gegenschulter war im selben Test negativ. Die Ursachen für einen
schmerzhaften Horizontaladduktionstest sind vielfältig, mit hoher
Wahrscheinlichkeit jedoch unabhängig von einer Stabilisierungsoperation und
vielmehr hinweisend auf andere Pathologien. Zum einen ist hier die
Einklemmung der vorderen oberen Kapsel bei hyperlaxem Bandapparat als
Ursache für einen schmerzhaften Horizontaladduktionstest auszuschließen.
Des weiteren muss eine primäre, Akromioclavikulargelenksarthrose von der
sekundären, posttraumatisch entstandenen Arthrose differenziert werden.
Gehäuft geht die sympthomatische AC-Arthrose mit anderen pathologischen
Veränderungen der Schulter, wie Rotatorenmanschettenläsion, Labrumläsion,
Omarthrose und Läsionen der langen Bizepssehne einher. Da der Patient
ansonsten ein gänzlich unauffälliges Untersuchungsergebnis bot, ist der
Schmerz am ehesten einer beginnenden leichten Arthrose des AC-Gelenkes
wie radiologisch bestätigt zuzuordnen.
Bei der Instabilitätsprüfung musste die allgemeine Laxizität berücksichtigt
werden, um bei der Instabilitätsprüfung nicht zu falsch positiven Befunden zu
kommen. 20 Patienten (74%) zeigten entweder allgemeine Zeichen von
Laxizität in Form eines reduzierten Daumen-Unterarm-Abstandes oder weitere
Anzeichen im Sulcus- und Load-Shift-Test. Im Gesamtkollektiv zeigten 2
Patienten im Vergleich zur gesunden Seite ein positives Apprehension-Zeichen
bei Abduktion über 120° hinaus. 1 Patient wies neben dem schwach positiven
Apprehension- Test einen Daumen- Unterarm- Abstand von 0 cm sowie eine
1.gradige Verschieblichkeit des Humeruskopfes auf (Hawkins-Klassifikation für
Load- and Shift- Test). Für die gesunde Gegenschulter war der
Apprehensiontest in allen Abduktionsstellungen bis zur endgradigen
Außenrotation negativ. Der 2. Patient wies neben einem ebenfalls schwach
positiven Apprehension-Test keine weiteren Laxizitätszeichen auf. Die
Informationen über eine möglicherweise vorhandene Hyperlaxizität sind für den
Untersucher von großem Interesse. So kennen Patienten bei vorliegender
unidirektionaler Instabilität mit Hyperlaxizität oftmals die genaue Armposition
welche eine Subluxation provoziert. Hierbei gibt die entsprechende Armposition

98
den klinischen Hinweis auf die Luxationsrichtung. Im Falle einer vorderen
Instabilität führt eine endgradige Außenrotation und Abduktion über 120° hinaus
zum positiven Apprehension, einer reflektorischen Muskelanspannung des
Patienten, die der drohenden Subluxationsstellung entgegenwirkt. Bei
bestehender unidirektionalen Instabilität kommt es bei gleichzeitiger
Hyperlaxizität zu geringeren Verletzungen des antero-inferioren Labrums und
geringer ausgeprägten Hill-Sachs-Läsionen als bei Patienten mit
unidirektionaler Instabilität ohne Hyperlaxizität.
Obwohl 13 der spätmobilisierten Patienten leichte Laxizitätsformen aufwiesen,
bestand bei keinem der 19 Patienten ein Hinweis auf Instabilität. Auch die in
den Fragebögen mündlich angegebenen „positiven Apprehensionzeichen in
bestimmten Armpositionen“ konnten nicht reproduziert werden. Bei keinem der
19 Patienten hat sich bis zur Nachuntersuchung eine Rezidivluxation ereignet.
7 von 8 Patienten (88%) der frühmobilsierten Patienten wiesen schwach
positive Laxizitätszeichen auf. Bei der Instabilitätsprüfung fanden sich 2
Patienten mit positivem Apprehension- Zeichen bei Abduktion über 120°.
Insgesamt betrachtet erzielen beide Gruppen im Durchschnitt gute bis sehr gute
postoperative Ergebnisse. Die leicht besseren Ergebnisse bei der
Bewegungsumfangmessung lassen auf einen möglichen Benefit einer frühzeitig
einsetzenden Beübung schließen. Der Vergleich der Scores zeigt keine
erwähnenswerte Unterschiede.
Da die wiedererlangte Stabilität als oberstes Ziel einer operativen
Schulterstabilisierung angesehen wird, dürfen die leichten Instabilitätsformen in
2 Fällen der frühmobilisierten Patienten nicht unerwähnt bleiben. Obwohl es bis
zum Nachuntersuchungstermin in beiden Fällen zu keiner Rezidivluxation
gekommen ist, muss die abschließende Bewertung kritisch ausfallen. Das in
einem Fall schlechte Ergebnis kann durch einen erneuten Sturz auf die
operierte Schulter erklärt werden. Dabei kam es zu keiner Luxation,
anamnestisch jedoch zu einer Subluxationsstellung mit anschließendem
Unsicherheitsgefühl. Kraftentwicklung und Bewegungsausmaß waren zudem
bei der Patienten nur mittelgradig eingeschränkt. Möglicherweise ist es hierbei
zu einer erneuten Ablösung des Neolabrums und gleichzeitiger

99
Rotatorenmanschettenläsion gekommen. Eine weitere Abklärung und
Wiedervorstellung in der Schultersprechstunde wurde empfohlen.
In dem zweiten Fall handelt es sich um eine junge Patienten (Judosportlerin)
mit persistierendem Unsicherheitsgefühl bei Abduktion über 120° und
gleichzeitiger endgradiger Außenrotation. Bei der Untersuchung ließ sich auch
bei wiederholtem Apprehension- Test keine Subluxationsstellung provozieren,
dennoch gab die Patienten Unbehagen an. Auf Nachfrage verneinte die
Patientin ein erneutes Trauma. Kraftentwicklung und Bewegungsausmaß waren
bei der Patienten nur wenig eingeschränkt. Ein Vergleich mit der unoperierten
Gegenseite zeigte ein ähnliches Verhalten im Apprehensiontest, so dass die
Bewertung auch im Hinblick auf die gleichzeitig vorhandene Laxizität schwierig
ist. Behinderungen im Alltag verneinte die Patienten auf Nachfrage des
Untersuchers, was auch dem Ergebnis des SST entspricht.
In der Literatur finden sich nur sehr wenige Arbeiten, welche sich mit dem
Mobilisationszeitpunkt nach Bankart-Operation beschäftigen. Kim 35 sieht
arthroskopisch operierte und im Anschluss frühzeitig mobilisierte Patienten im
Gegensatz zu konventionell mobilisierten Patienten leicht im Vorteil. Auch wenn
das langfristige outcome für beide Gruppen beinahe gleichermaßen positiv
ausfällt, so erreichten frühmobilisierte Patienten in seiner Studie früher Erholung
der Schulterfunktionalität, schneller postoperative Schmerzfreiheit und konnten
somit früher ihrer erwünschten Tätigkeiten nachgehen. Dies deckt sich mit den
Ergebnissen der vorliegenden Arbeit.
Die frühe postoperative Mobilisation scheint sich auf die Wiedererlangung des
vollständigen Bewegungsausmaßes positiv auszuwirken. Die leichten
Instabilitätsformen lassen sich nur eingeschränkt auf die Frühmobilisation
zurückführen, da es in einem Fall zu einem Sturz auf die operierte Schulter
kam. Wichtigster Faktor scheint das regelmäßige und konsequente
Aufbautraining der operierten Schulter zu sein. Alle Patienten berichteten in den
Gesprächen von selbstständigem Heimtraining auch über den Zeitraum der
krankengymnastischen Beübung hinaus. Daraus lässt sich schließen, dass ein
wesentlicher Anteil am Erfolg der Operation in der Compliance des Patienten
liegt. Somit besteht eine wichtige Aufgabe des Operateurs oder behandelnden
Arztes darin, den Patienten über seine Mitverantwortung aufzuklären.

100
Aufgrund der relativ kleinen Patientenzahl ist eine abschließende Bewertung
nur unter Vorbehalt möglich. Größere Fallzahlen, prospektiv ausgerichtete
Studien und längere Betrachtungszeiträume wären von Nöten, die vorliegenden
Tendenzen zu bestätigen.

7 Literaturverzeichnis
101
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8 Abkürzungsverzeichnis
111
°C = Temparaturangabe in Celsius
A./Aa. (Mehrzahl) = Arteria (lat. Arterie)
Abb. = Abbildung
ACG = Acromioclaviculargelenk
AMBRII = Akronym für Atraumatisch, Multidirektional,
AR
Rehabilitation, Inferiorer Kapsel-Shift und Inter-
Verschluss
= Außenrotation
Art. = Articulatio (lat. Gelenk)
C. = cervicaler Wirbelkörper
cm = Längenangabe in Zentimeter
CMS = Constant- Murley- Score
Einschr. = Einschränkung
et al. =
HAGL = Humeral avulsion of glenohumeral ligaments
H.S. = Helge Schönrock
I.W. = OÄ Fr. Dr. Isabel Winter
IGHL = Inferiore glenohumerale ligamente
IR = Innenrotation
kg = Gewichtangabe in Kilogramm
kp = Gewichtangabe in Kilopound
Lig./Ligg. (Mehrzahl) = Ligamentum (lat. Band)
M./Mm. (Mehrzahl) = Musculus (lat. Muskel)
MGHL = Mediales glenohumerales ligament
MMT = Minimal Muscle Test
n = Fallzahl, Anzahl der Patienten
Op = Operation
p = p-Wert
Pat. früh = frühmobilisierte Patienten
Pat. spät = spätmobilisierte Patienten
Proc. = Processus (lat. Vorsprung)

112
SST = Simple Shoulder Score nach Matsen
TGHI = transversaler glenohumeraler Index
Th. = thorakaler Wirbelkörper
TUBS = Akronym für Traumatisch, Unidirektional, Bank-
art- Läsion, Surgical repair

9 Danksagung
113
Ich möchte mich ganz herzlich bei allen bedanken, die zum Gelingen dieser
Arbeit beigetragen haben.
Herrn Professor Dr. med. F.F. Hennig danke ich für die Möglichkeit, meine
Arbeit in der Abteilung für Unfallchirurgie der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg durchführen zu können.
Danken möchte ich insbesondere Frau Dr. Isabel Winter, ohne deren Hilfe
diese Doktorarbeit nie entstanden wäre. Sie stand mir stets mit Rat und Tat zur
Seite und spornte mich im Verlauf immer wieder an. Darüber hinaus habe ich
einen herzlichen Menschen kennen gelernt, dessen Freundschaft ich nicht
missen möchte. Vielen Dank für die stets entspannte und ehrliche
Zusammenarbeit mit Dir!
Danke an Lothar Häberle für die Beantwortung statistischer Fragen.
Danke an Florian Niedermirtl, Julia Meierhöfer sowie Thomas Meusel für das
Korrekturlesen, die aufmunternden Worte und Ratschläge.
Nicht zu vergessen, alle die mich außerhalb der Klinik unterstützt haben: Hier
insbesondere meine Eltern und Großeltern, meine Freundin Julia Rupprecht,
und meine Freunde Florian Niedermirtl, Thomas Meusel, Michael Bayer, Martin
Bertelshofer, Alexandra Völkl, Martin Hammerl sowie Achim und Ileana
Stegmann.

10 Lebenslauf
114
Helge Schönrock
Geburtsdatum: 20.04.1982
Geburtsort: Berlin - Steglitz
Staatsangehörigkeit: deutsch
Religion: evangelisch
Familienstand: ledig
Eltern: Ralf-Rainer Schönrock, Apotheker
Uta Christiane von Zimmermann, MTRA
Geschwister: Lena Gundula Schönrock, Studentin der
Sonderschulpädagogik
Allgemeiner Bildungsweg
09/1988 – 07/1992 Grundschule Clausnitzer, Weiden i.d. Opf.
09/1992 – 06/2001 Humanistisches Augustinus Gymnasium Weiden,
Abschluss mit dem Abitur
Zivildienst:
07/2001 - 08/2002 Zentrale Notaufnahme Klinikum Weiden i. d. Opf.
Studium:
10/2002 – 09/2004 Studium der Medizin/ vorklinischer Abschnitt an der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
29.09.2004 Ärztliche Vorprüfung,
10/2004 – 07/2007 Studium der Medizin/ klinischer Abschnitt an der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
08/2007 – 07/2008 Praktisches Jahr
1. Tertial: Orthopädie, Waldkrankenhaus der Universität
Erlangen-Nürnberg
2. Tertial: Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie im
Klinikum Neumarkt
3. Tertial: Innere Abteilung Kardiologie und Nephrologie
im Klinikum Amberg
10 – 12/2008 Ärztliche Prüfung,

115
10/2006 bis heute Doktorarbeit bei Herrn Prof. Dr. F. F. Hening, Klinik für
Unfallchirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg,
Auswirkungen von unterschiedlichem
Mobilisationsbeginn auf langfristige Stabilität und
Bewegungsumfang bei unidirektionaler
01/2009
Schulterinstabilität nach Bankart Operation.
Assistenzarzt Unfallchirurgie Neumarkt i.d.Opf.
Famulaturen
03/2005 Famulatur in der Abteilung für Allgemeinchirurgie sowie
der Abteilung für Unfallchirurgie im Klinikum Weiden
08/2005 Famulatur in der Abteilung für Gefäßchirurgie sowie der
Abteilung für Unfallchirurgie im Klinikum Weiden
03/2006 Famulatur in der internistischen Praxis Drs. med. N.
Szamek/N. Kazinci
03/2007 Famulatur in der Abteilung für Neurochirurgie im Henry
Ford Wyandotte Hospital, Detroit, Michigan, USA