Brandenburgisches Ärzteblatt 1/1999 - qs- nrw

Das ThemaErst durch die chronische Synovialitiskommt es für den Patientenzum Krankheitserlebnis. AlsAlternative zur chirurgischenSynovektomie wird versucht, mittelsintraartikulärer Applikationradioaktiver Substanzen den entzündlichenProzeß günstig zu beeinflussen.Die RSO ist neben operativen Behandlungsmethodenund der intraartikilärenKortikosteroidtherapiedie dritte Säule in der Lokaltherapie.Die RSO weist einegünstige Kosten-Nutzen-RelationTabelle 2Kontraindikationen zur RSOAbsolut:• Gravidität• LaktationRelativ:• Kinder undJugendliche• (instabile und gekammerteGelenke)auf. Da es sich bei der chronischenPolyarthritis um eine systemischeErkrankung handelt, stehtdie systemische Therapie im Vordergrund.Die Indikation zur RSOist erst nach Ablauf von 6 MonatenBasistherapie gegeben, wenneinzelne Gelenke noch kein ausreichendesAnsprechen auf dieBasistherapie zeigen (MÖDDER,1995b).Am günstigsten ist der Einsatz derRSO in frühen Stadien (SteinbrockerI und II), spätere Stadienschließen ihn indes nicht aus.Die wenigen Kontraindikationensind in Tabelle 2 aufgelistet.DurchführungRadiopharmakaDie zur RSO eingesetzten Radiopharmakasollten folgende Eigenschaftenhaben (DEUTSCH,1993):• ausreichend hohe Beta-Energie,um das Synovialgewebezu penetrieren und zu abladieren,aber den Gelenkknorpelund die Haut nicht zuschädigen,• Haftung an Partikeln, diephagozytiert werden, aberTabelle 3das Gelenk nicht verlassen(geeignete Partikelgröße 2-5µm),• biologische Abbaubarkeitder Partikel und• rasche Freisetzung und Ausscheidungdes Radionuklidsbeim Abbau der Partikel.Eine Übersicht über die verwendetenRadionuklide gibt Tab. 3.Da eine präzise Berechnung derabsorbierten Strahlendosis nichtmöglich ist, werden Standardaktivitätenappliziert.Diagnostik vor der RSOVoraussetzung für eine optimaleIndikationsstellung ist die engeKooperation zwischen Rheumatologen/Orthopädenund Nuklearmediziner.Vor RSO ist folgendeDiagnostik obligat:• Anamnese und klinischer Befund• Röntgenaufnahmen der zubehandelnden Gelenke• GelenksonografieRadionuklide zur RSOYttrium-90 Rhenium-186 Erbium-169chemische Verbindung Citrat Sulfat CitratHWZ (physikalisch) 2,7 d 3,7 d 9,5 dStrahlung Beta Beta und Gamma BetaBeta-Energie [MeV]maximal 2,26 0,98 0,34mittlere 0,935 0,349 0,099Gewebsreichweite [mm]maximal 11,0 3,7 1,0mittlere 3,6 1,2 0,3Aktivität [MBq] 150-200 37-185 15-40Gelenke Knie Schulter MCPEllenbogenHandHüftgelenkOSGUSGPIPDIPMTPu.a. „kleine“ Gelenke• SzintigrafieÜber die Bedeutung der Röntgendiagnostikverweise ich auf entsprechendeLiteratur.Die Gelenksonografie liefert Aussagenzur Größe des Gelenkergussesund zur Dicke und Beschaffenheitder Synovia. ImKniegelenk ist eine BAKER-Zyste,gegebenenfalls mit Ventilmechanismus,zu erkennen. Unter Beachtungder Eindringtiefe der Beta-Strahlungist bei Nachweis einerüber 1 cm verdickten Synoviaoder von reichlich Synovialzottenvor RSO eine arthroskopischeGlättung und Abtragung derSynovia zweckmäßig. Die RSOkann dann nach ca. 4 bis 6 Wochenerfolgen.Die Gelenkszintigrafie erfolgt alsMehrphasen-Skelettszintigrafiemit osteotropen Radiopharmaka.In der Frühaufnahme 10 min.p.i. spiegelt die Radioaktivitätsverteilungden Blutpool wider. DieSynovialitis mit Hyperämie führthier zu einer erhöhten Aktivität.Die Dreiphasenszintigrafie (Perfusion,Weichteil- und Spätphase)dokumentiert somit am bestenden arthritisch-arthrotischen Zustandeines Gelenkes (Abb. 1 aufder nächsten Seite). Außerdembietet sie die Möglichkeit einerGanzkörperuntersuchung undder Dokumentation aller befallenenGelenke. Bei der chronischenPolyarthritis z.B. findet man typischerweiseeinen Befall der MCPundPIP-Gelenke.DurchführungVerantwortlich für die ordnungsgemäßeDurchführung der RSOist der Nuklearmediziner. In derpraktischen Durchführung hatsich die enge Zusammenarbeitmit einem Orthopäden/Rheumatologenbewährt. So ist letztendlicheine hohe Qualität der RSOvon der Indikationsstellung überdie Injektion des Radiopharma-Brandenburgisches Ärzteblatt 1/99 • 9. Jahrgang21