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Präanalytik in der Hämatologie - Sysmex Deutschland GmbH

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<strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>:<br />

Tipps und Tricks – Teil II<br />

Xtra Vol. 14.2 | 2010 | Nr. 8<br />

Die korrekte Gew<strong>in</strong>nung e<strong>in</strong>er Blutprobe hat <strong>in</strong>nerhalb des präanalytischen Prozesses e<strong>in</strong>en besonde-<br />

ren Stellenwert. Im letzten Themenblatt haben Sie u.a. erfahren, welche Rolle <strong>der</strong> Zeitpunkt und die<br />

Art <strong>der</strong> Blutentnahme für die Ergebnisse <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong> spielen o<strong>der</strong> worauf bei <strong>der</strong> Gew<strong>in</strong>nung des<br />

Untersuchungsmaterials zu achten ist.<br />

Der Transport und die Aufbewahrung des Untersuchungsmaterials spielen im präanalytischen Prozess<br />

manchmal e<strong>in</strong>e eher untergeordnete Rolle. Und doch gibt es Messgrößen <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>, die<br />

unmittelbar o<strong>der</strong> <strong>in</strong>nerhalb e<strong>in</strong>iger Stunden nach <strong>der</strong> Blutentnahme ermittelt werden sollten, um<br />

korrekte Analysenergebnisse erhalten zu können. Wussten Sie, dass bereits 3–4 Stunden nach <strong>der</strong><br />

Blutentnahme e<strong>in</strong>e Degeneration <strong>der</strong> Leukozyten stattf<strong>in</strong>det und es zu e<strong>in</strong>er sche<strong>in</strong>baren Vermehrung<br />

<strong>der</strong> Stabkernigen kommen kann? Diese Degeneration ist bei <strong>der</strong> Aufbewahrung <strong>der</strong> Blutprobe im<br />

Kühlschrank noch stärker ausgeprägt.<br />

In diversen Literaturquellen wird die Aufbewahrung des Untersuchungsmaterials für die hämato -<br />

logische Untersuchung bei Zimmertemperatur empfohlen. Bei den <strong>in</strong> Tabelle 1 aufgelisteten Auf-<br />

bewahrungszeiten handelt es sich um Richtwerte. Denn je nach Bestimmungsmethode bzw. den<br />

vom Analysen system verwendeten Technologien o<strong>der</strong> Reagenzien können diese Zeiten abweichen.<br />

Parameter: Aufbewahrung bei<br />

Zimmertemperatur<br />

Hämatokrit bis 24 h Zunahme<br />

Erythrozytenzellzahl bis 12 h Abnahme<br />

Leukozytenzellzahl bis 24 h Abnahme<br />

Thrombozytenzellzahl bis 12 h Abnahme<br />

Tabelle 1 Richtwerte für Aufbewahrungszeiten von EDTA-Blutproben<br />

Zeitverzögerte Verarbeitung<br />

führt zu:<br />

Blutausstrich bis 3 h Degeneration <strong>der</strong> Leukozyten<br />

Automatisierte Differenzierung 8 bis 48 h Degeneration <strong>der</strong> Leukozyten<br />

Retikulozytenzellzahl bis 24 h Abnahme<br />

Retikulozytenausstrich bis 24 h Degeneration <strong>der</strong> Zellen<br />

MCV und RDW-SD bis 8 h Zunahme


Xtra Vol. 14.2 | 2010 | Nr. 8<br />

<strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>: Tipps und Tricks – Teil II 2/9<br />

Deshalb kann es wichtig se<strong>in</strong>, die diesbezüglichen Herstellerangaben zu beachten.<br />

Die Grund voraussetzungen für e<strong>in</strong>e präzise und aussagekräftige Labordiagnostik s<strong>in</strong>d<br />

e<strong>in</strong>e e<strong>in</strong> wandfreie Funktion des Analysensystems und e<strong>in</strong>e sachgemäße <strong>Präanalytik</strong>.<br />

Die präanalytische Phase ist für e<strong>in</strong> Rout<strong>in</strong>elabor im Krankenhaus und im Privatlabor meist e<strong>in</strong>e<br />

Unbekannte. Deswegen stellt sich vor allem hier die Frage: S<strong>in</strong>d im Laborbefund präanalytische<br />

Fehler erkennbar?<br />

Anhand e<strong>in</strong>iger Fallbeispiele aus <strong>der</strong> Praxis möchten wir Ihnen aufzeigen, dass beispielsweise<br />

abnormale Histogramme/Scattergramme und/o<strong>der</strong> Komb<strong>in</strong>ationen e<strong>in</strong>iger Parameter auf Fehler<br />

<strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Präanalytik</strong> h<strong>in</strong>weisen können.<br />

Beispiele aus <strong>der</strong> Praxis<br />

1. Korrekt gefüllt o<strong>der</strong> nicht?<br />

Korrekt<br />

gefülltes<br />

Röhrchen<br />

Ungenügend<br />

gefülltes<br />

Röhrchen<br />

Ungenügend<br />

gefülltes<br />

Röhrchen<br />

Abb. 1 EDTA-Blutprobenröhrchen mit unterschiedlichen<br />

Füllmengen<br />

E<strong>in</strong> vorschriftsgemäß gefülltes Röhrchen ist e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> Be d<strong>in</strong>gungen<br />

für e<strong>in</strong>e korrekte Laboranalyse. Die Röhrchen sollten bis zum<br />

empfohlenen Volumen gefüllt werden. Zu wenig befüllte Proben-<br />

röhrchen führen ggf. zu falschen MCV- und Erythrozytenwerten.<br />

Sie können aber auch morpho logische Verän<strong>der</strong>ungen bei den<br />

Leukozyten und Erythrozyten hervorrufen. E<strong>in</strong> überfülltes Röhr-<br />

chen resultiert <strong>in</strong> zu niedriger EDTA-Konzentration. Dies kann zu<br />

Ger<strong>in</strong>nseln führen.


Xtra Vol. 14.2 | 2010 | Nr. 8<br />

<strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>: Tipps und Tricks – Teil II 3/9<br />

2. Was kann man aus <strong>der</strong> Verfärbung des Plasmas schließen?<br />

Aussehen des Plasmas Mögliche H<strong>in</strong>weise auf<br />

blass, farblos Eisenmangel<br />

hellrosa Freies HGB > 0.2 g/L<br />

rosa Freies HGB > 1.0 g/L<br />

dunkelrot Freies HGB > 10.0 g/L<br />

kirschrot Kohlenmonoxidhämoglob<strong>in</strong><br />

hellbraun Methämalbum<strong>in</strong> (nach Hämolyse)<br />

braun Methämoglob<strong>in</strong>, Sulfhämoglob<strong>in</strong><br />

grünlich Coeruloplasm<strong>in</strong> erhöht<br />

durchsichtig, klar Schwere Thrombopenie<br />

stark trüb Hyperlipoprote<strong>in</strong>ämie, Thrombozytose<br />

unscharfe Grenzen<br />

(Schleiersenkung)<br />

Retikulozyten erhöht, ausgeprägte Aniso- und Poikilozytose,<br />

Paraprote<strong>in</strong>ämie, antierythrozytäre Antikörper<br />

hohe Leukozytenschicht 1 mm Schichthöhe entspricht ca. 10 g/L<br />

3. Mangelnde Aufmischung?<br />

Saugt man bei e<strong>in</strong>er schlecht aufgemischten Probe aus dem »Bodensatz« an, erzielt man e<strong>in</strong>e hohe<br />

RBC-Konzentration bei niedriger PLT-Konzentra tion, was wie<strong>der</strong>um mediz<strong>in</strong>isch unplausibel ersche<strong>in</strong>t.<br />

Bei Ansaugung aus dem Überstand s<strong>in</strong>d die Verhältnisse umgekehrt.<br />

Das Regelwerk des Work Area Managers SIS (<strong>Sysmex</strong> Information System) für <strong>Hämatologie</strong>systeme <strong>der</strong><br />

X-Class wertet die Messergebnisse <strong>in</strong> vielerlei H<strong>in</strong>sicht automatisch aus und liefert <strong>in</strong> solchen Fällen wie<br />

oben beschrieben e<strong>in</strong>en H<strong>in</strong>weis auf e<strong>in</strong>e möglicherweise ungenügende Aufmischung <strong>der</strong> Probe.


Xtra Vol. 14.2 | 2010 | Nr. 8<br />

<strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>: Tipps und Tricks – Teil II 4/9<br />

KX-21N pocH-100i<br />

Abb. 2 Blutbild e<strong>in</strong>es Patienten am KX-21N (l<strong>in</strong>ks) und pocH-100i (rechts) – Ergebnisse im Vergleich nach vorschriftsmäßiger<br />

und mangeln<strong>der</strong> Aufmischung.<br />

4. Die 3er-Regel<br />

Die sogenannte »3er-Regel« ist schriftlich <strong>in</strong> nur wenigen Literaturen fest gehalten, und doch wird<br />

sie <strong>in</strong> vielen Laboratorien ange wendet. Sie beschreibt das Verhältnis zwischen den Erythrozyten,<br />

dem Hämoglob<strong>in</strong>wert und dem Hämatokrit.<br />

Die Faustregel lautet:<br />

RBC* x 3 = HGB*<br />

HGB x 3 = HCT*<br />

* E<strong>in</strong>heiten: RBC [x 10 6 /μL],<br />

HGB [g/dL], HCT [%]


Xtra Vol. 14.2 | 2010 | Nr. 8<br />

<strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>: Tipps und Tricks – Teil II 5/9<br />

E<strong>in</strong> falsch hohes MCV aufgrund e<strong>in</strong>es falsch hohen Hämatokrits bei gleichzeitig niedriger MCHC kann<br />

auf e<strong>in</strong>e »alte« Probe h<strong>in</strong>weisen. E<strong>in</strong>e makrozytäre Hypochromasie ist <strong>in</strong> dieser Komb<strong>in</strong>ation nicht<br />

möglich.<br />

Auch hier liefert das SIS-Regelwerk e<strong>in</strong>en Kommentar, <strong>der</strong> aufgrund <strong>der</strong> Ergebniskonstellation dieser<br />

Parameterkomb<strong>in</strong>ation generiert wird und dementsprechend den Verdacht auf e<strong>in</strong>e »alte« Probe<br />

formuliert.<br />

Merke:<br />

E<strong>in</strong> Missverhältnis zwischen Hämoglob<strong>in</strong> und Hämatokrit und eventuell e<strong>in</strong>e abnormale Erythrozyten-<br />

Verteilung kann aber auch e<strong>in</strong> H<strong>in</strong>weis auf Lipämie, Hämolyse o<strong>der</strong> Kälteagglut<strong>in</strong><strong>in</strong>e se<strong>in</strong>.<br />

5. Das Ansaugvolumen<br />

Vor allem beim manuellen Ansaugen e<strong>in</strong>er Probe ist darauf zu achten, dass ke<strong>in</strong>e Luft angesaugt wird.<br />

Zu wenig angesaugtes Material kann zu falsch niedrigen Resultaten führen.<br />

KX-21N pocH-100I<br />

Abb. 3 Blutbild e<strong>in</strong>es Patienten am KX-21N (l<strong>in</strong>ks) und pocH-100i (rechts) – Ergebnisse jeweils im Vergleich nach Ansaugung<br />

von ausreichend und zu wenig Probenmaterial.


Xtra Vol. 14.2 | 2010 | Nr. 8<br />

<strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>: Tipps und Tricks – Teil II 6/9<br />

Abb. 4 Blutbild e<strong>in</strong>es Patienten am KX-21N – Ergebnisse im Vergleich nach sachgemäßer<br />

und unsachgemäßer F<strong>in</strong>gerblutentnahme<br />

6. Ist die F<strong>in</strong>gerblutent-<br />

nahme sachgemäß durch-<br />

geführt worden?<br />

In unserem Beispiel (Abb. 4)<br />

handelt es sich um zwei F<strong>in</strong>ger-<br />

blutentnahmen bei e<strong>in</strong>er 46-jäh-<br />

rigen Proband<strong>in</strong>. Das Resultat<br />

l<strong>in</strong>ks wurde nach e<strong>in</strong>er korrek-<br />

ten Blutentnahme am KX-21N<br />

ermittelt. Bei <strong>der</strong> zweiten<br />

Blut entnahme – Resultat<br />

re chts – wurde <strong>der</strong> erste Trop-<br />

fen Blut nicht abgewischt. Auch<br />

wurde während <strong>der</strong> Blutentnah-<br />

me <strong>der</strong> F<strong>in</strong>ger gequetscht und<br />

gerieben. Die erste Auffälligkeit<br />

bei diesem Resultat ist das<br />

abnormale WBC-Histogramm.<br />

Die Kurve beg<strong>in</strong>nt nicht an<br />

<strong>der</strong> Basisl<strong>in</strong>ie, was zu e<strong>in</strong>em falschen Leukozytenwert führt. Hier wird das Resultat noch zusätzlich<br />

mit e<strong>in</strong>er <strong>in</strong>terpretativen Meldung markiert. Da wir wissen, dass die Blutentnahme nicht sachgemäß<br />

durch geführt worden ist, kann man das abnormale WBC-Histogramm gut erklären. Was aber, wenn<br />

das Labor diese Informationen nicht hat? Alle<strong>in</strong>e aufgrund des Kurvenverlaufs ist es schwierig, die<br />

Ursachen für das abnormale Histogramm zu f<strong>in</strong>den. E<strong>in</strong>en ähnlichen Kurvenverlauf können u.a. auch<br />

Normoblasten verursachen.<br />

Merke:<br />

Den ersten Tropfen Blut immer verwerfen, denn sofort nach <strong>der</strong> Punktion beg<strong>in</strong>nt <strong>der</strong> Ge r<strong>in</strong>nungs prozess.<br />

Throm bo zyten sammeln sich an <strong>der</strong> Punktionsstelle und bilden e<strong>in</strong>en Pfropfen. Wenn <strong>der</strong> Pfropfen nicht<br />

wegge wischt wird, kann <strong>der</strong> Blutfluss stoppen, bevor die Blutentnahme beendet ist. Unter Umstän den<br />

muss <strong>der</strong> Patient nochmals gestochen werden. Des Weiteren enthält <strong>der</strong> erste Bluttropfen Gewebs-<br />

flüssigkeit, was die Probe verfälschen o<strong>der</strong> zu Hämolyse o<strong>der</strong> Ger<strong>in</strong>nung führen kann. Wenn <strong>der</strong> Blut-<br />

fluss nicht ausreichend ist, so wird gerieben und gequetscht. Durch die Beimengung von Gewebssaft<br />

werden das Blut verdünnt und die Konzentrationsverhältnisse verän<strong>der</strong>t (bis zu 15%). Das Quetschen<br />

kann auch zur Hämolyse führen.


Xtra Vol. 14.2 | 2010 | Nr. 8<br />

<strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>: Tipps und Tricks – Teil II 7/9<br />

Abb. 5 Blutbild e<strong>in</strong>es Patienten am pocH-100i – Ergebnisse im Vergleich bei zeitgerechter<br />

Analyse <strong>der</strong> Probe und Messung nach 24 h Aufbewahrung bei Raumtemperatur<br />

7. Degeneration <strong>der</strong> Leuko-<br />

zyten, o<strong>der</strong> doch nicht?<br />

Die venöse Blutentnahme<br />

wurde bei e<strong>in</strong>em 31-jährigen<br />

Mann sachgemäss durchge-<br />

führt (Abb. 5). Das Resultat<br />

l<strong>in</strong>ks ist korrekt. Die Probe<br />

wurde ca. 24 h bei Raumtem-<br />

peratur aufbewahrt. Anschlie-<br />

ßend wurde das Röhrchen 40x<br />

über Kopf gemischt und am<br />

pocH-100i gemessen. Sowohl<br />

beim RBC- als auch beim PLT-<br />

Histogramm s<strong>in</strong>d ke<strong>in</strong>e großen<br />

Unterschiede festzustellen.<br />

Auch die numerischen Werte<br />

s<strong>in</strong>d reprodu zier bar. Es gibt<br />

jedoch e<strong>in</strong>e Verän<strong>der</strong>ung<br />

beim WBC-Histogramm. Die unvollständige Vor differenzierung kann auf e<strong>in</strong>e Degeneration <strong>der</strong><br />

Leukozyten h<strong>in</strong>weisen.<br />

Merke:<br />

E<strong>in</strong> ähnliches WBC-Histogramm könnte abnormale/pathologische Verän<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong> Leukozyten<br />

bei e<strong>in</strong>er frischen Probe bedeuten.


Xtra Vol. 14.2 | 2010 | Nr. 8<br />

<strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>: Tipps und Tricks – Teil II 8/9<br />

Abb. 6 Blutbild e<strong>in</strong>es Patienten am pocH-100i – Ergebnisse im Vergleich bei korrekter Analyse<br />

<strong>der</strong> Probe und bei …?<br />

Zusammenfassung<br />

Hätten Sie es gewusst?<br />

Die venöse Blutentnahme<br />

wurde bei e<strong>in</strong>em 31-jährigen<br />

Mann sachgemäß durchgeführt.<br />

Das Resultat l<strong>in</strong>ks ist korrekt.<br />

Das gleiche Röhrchen wurde<br />

e<strong>in</strong>en Tag später am pocH-100i<br />

nochmals gemessen. Wie<br />

beurteilen Sie das Resultat?<br />

Wie gehen Sie vor?<br />

Und zum Schluss unserer kle<strong>in</strong>en Reihe »Tipps und Tricks zur <strong>Präanalytik</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Hämatologie</strong>« noch<br />

e<strong>in</strong>e Zusammenfassung <strong>der</strong> Gegebenheiten, die die Analytik <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em <strong>Hämatologie</strong>-Labor erschweren:<br />

n Fehler bei <strong>der</strong> Patientenvorbereitung<br />

n Fehlende o<strong>der</strong> falsche Identifikation des Patienten<br />

n Fehlende Entnahmezeit und Datum<br />

n Zu wenig Untersuchungsmaterial<br />

n Falsche Zusätze<br />

n Falsches Verhältnis <strong>der</strong> Zusätze zum Untersuchungsmaterial<br />

n Ungeeignete Lagerung<br />

n Zu altes Material<br />

n E<strong>in</strong>frieren von Vollblut<br />

n Falsche Transport- o<strong>der</strong> Lagerungstemperatur<br />

n Ungenügendes Mischen<br />

n Ungeeignete Probenart<br />

n Störfaktoren wie Hämolyse, Ikterus, Lipämie<br />

n Ungenügende Kommunikation Labor/Ärzte/Med. Personal


Auflösung »Hätten Sie es gewusst?«<br />

Das zweite Messergebnis <strong>in</strong> Abbildung 6 zeigt auffällige Werte <strong>der</strong> gesamten roten Reihe, die <strong>in</strong> diesem<br />

Fall auf e<strong>in</strong>e ungenügende Mischung <strong>der</strong> Blutprobe zurück zu führen waren. Das Thrombozytenergeb-<br />

nis liegt zwar im Normalbereich, jedoch konnte nach ausreichen<strong>der</strong> Mischung e<strong>in</strong> wesentlich höherer<br />

Wert ge messen werden.<br />

Merke:<br />

Ergebnisse von Proben, die e<strong>in</strong>mal ohne Aufmischung gemessen wurden s<strong>in</strong>d generell anzuzweifeln<br />

und sollten im Zweifelsfall durch e<strong>in</strong>e erneute Abnahme bestätigt werden. (Wird aus dem Bodensatz<br />

angesaugt, so kann dies e<strong>in</strong> verän<strong>der</strong>tes Mischungsverhältnis, auch nach erneuter Aufmischung,<br />

zur Folge haben.)<br />

Literatur:<br />

Marlis Walser, Becton Dick<strong>in</strong>son AG: Grundlagen <strong>der</strong> <strong>Präanalytik</strong>, Praxisbezogene Tipps und H<strong>in</strong>weise, 2001<br />

<strong>Sysmex</strong> Anwen<strong>der</strong>handbücher (KX-21N, pocH-100i, XE-Serie, XT-Serie, XS-Serie)<br />

<strong>Sysmex</strong> <strong>Deutschland</strong> <strong>GmbH</strong><br />

Bornbarch 1, 22848 Nor<strong>der</strong>stedt, <strong>Deutschland</strong> · Phone +49 40 534102-0 · Fax +49 40 5232302 · <strong>in</strong>fo@sysmex.de · www.sysmex.de<br />

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14.2.08-1N.1/11

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