Anneke Bühler Karin Metz Christoph Kröger 50/0560 - IFT

Anneke Bühler
Karin Metz
Christoph Kröger
50/0560
Literaturauswertung zur Wirksamkeit von Warnhinweisen auf
Zigarettenpackungen 1)
München, 28.9.2007
Leiter des Instituts
Prof. Dr. Gerhard Bühringer
1)
Finanzielle Förderung: Bundesministerium für Gesundheit (Förderkennzeichen II A5-2507
DSM 409, vom 25. 7 und 10.8. 2007)
IFT � Institut
für Therapieforschung
Parzivalstraße 25
80804 München
www.ift.de
Träger: IFT � Institut für
Therapieforschung
Gemeinnützige Gesellschaft mbH
Registergericht München
HRB 46395
Geschäftsführung:
Hartmut Behle
(Verwaltungsleiter)
Prof. Dr. Gerhard Bühringer
Sparkasse München
Kto.-Nr. 23 168 370
BLZ 701 500 00
Ust.-IdNr.: DE 129521698

2
Reihe IFT-Berichte
Band Nr. 166
Herausgegeben vom IFT Institut für Therapieforschung
(Verantwortlich: Dr. Gerhard Bühringer)
In der Reihe IFT-Berichte sind zuletzt erschienen:
Bauer, C., Sonntag, D. & Hellwich, A. K. (2006). Suchthilfestatistik 2005.
Bericht zur aktuellen Situation und den Aktivitäten der
Suchthilfeeinrichtungen des Landes Thüringen (IFT-Berichte Bd. 159).
München: IFT Institut für Therapieforschung.
Hellwich, A. K., Bauer, C. & Sonntag, D. (2006). Suchthilfestatistik 2005.
Bericht zur aktuellen Situation und den Aktivitäten der ambulanten
Suchthilfeeinrichtungen des Landes Berlin (IFT-Berichte Bd. 160).
München: IFT Institut für Therapieforschung.
Hellwich, A. K., Bauer, C. & Sonntag, D. (2006). Suchthilfestatistik 2005.
Bericht zur aktuellen Situation und den Aktivitäten der stationären
Suchthilfeeinrichtungen des Landes Berlin (IFT-Berichte Bd. 161).
München: IFT Institut für Therapieforschung.
Kraus, L., Baumeister, S. & Stonner, T. (2007). Epidemiologischer
Suchtsurvey 2006: Repräsentativerhebung zum Gebrauch und
Missbrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in Bayern. (IFT-
Berichte Bd.162). München: IFT Institut für Therapieforschung.
Kraus, L., Rösner, S., Baumeister, S. & Stonner, T. (2007).
Epidemiologischer Suchtsurvey 2006. Repräsentativerhebung zum
Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen bei Jugendlichen
und Erwachsenen in Rheinland-Pfalz (IFT-Berichte Bd. 163). München:
IFT Institut für Therapieforschung.
Bühler et al., 2007
Die Berichte können von Fachinstitutionen kostenlos angefordert und von Studenten
über die Universitätsbibliothek ausgeliehen werden.

Inhaltsverzeichnis
Kurzfassung ....................................................................................................................4
1 Ausgangslage......................................................................................................6
1.1 Rauchverhalten in der deutschen Bevölkerung...................................................6
1.2 Maßnahmen der Tabakkontrolle..........................................................................6
1.3 Fachlicher Hintergrund zur Wirkungsweise von Warnhinweisen.......................10
1.4 Ziel der Literaturauswertung..............................................................................11
1.5 Fragestellung.....................................................................................................12
2 Methodik............................................................................................................13
2.1 Suchstrategie.....................................................................................................13
2.2 Auswahlstrategie ...............................................................................................13
2.3 Auswertung der Publikationen und Kodierraster ...............................................13
2.4 Evidenzstärkebestimmung ................................................................................18
2.5 Zusammenfassende Beschreibung und methodische Beurteilung der Studien 19
3 Ergebnisse.........................................................................................................22
3.1 Wahrnehmung von Warnhinweisen...................................................................22
3.1.1 Schlussfolgerungen zur Wahrnehmung von Warnhinweisen ............................24
3.2 Kognitive, emotionale und Verhaltensreaktion auf Warnhinweise.....................24
3.2.1 Schlussfolgerungen zur Reaktion auf Warnhinweise ........................................27
3.3 Zusammenhang zwischen Warnhinweisen und Wissen ...................................28
3.3.1 Schlussfolgerungen zur Wirkung von Warnhinweisen auf das Wissen.............29
3.4 Zusammenhang zwischen Warnhinweisen und Einstellung gegenüber dem
Rauchen ............................................................................................................30
3.4.1 Schlussfolgerungen der Wirkung von Warnhinweisen auf die Einstellung........31
3.5 Zusammenhang zwischen Warnhinweisen und Aufhörmotivation ....................31
3.5.1 Schlussfolgerungen Wirkung von Warnhinweisen auf die Motivation ...............33
3.6 Zusammenhang zwischen Warnhinweisen und Rauchverhalten ......................34
3.6.1 Schlussfolgerungen Wirkung von Warnhinweisen auf das Verhalten ...............36
4 Zusammenfassung, Diskussion und Ausblick ...................................................37
4.1 Zusammenfassung der Schlussfolgerungen und differentielle Aussagen.........37
4.2 Welche Wirkung ist nach Einführung von bildgestützten Warnhinweisen zu
erwarten?...........................................................................................................40
4.3 Abschließende Schlussfolgerung ......................................................................41
Literatur.........................................................................................................................42
Ausgewertete Publikationen..........................................................................................44
3

4
Kurzfassung
Bühler et al., 2007
Ziel der vorliegenden Literaturauswertung ist es, den neuesten Stand des Wissens zur
Wirkung von Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen auf das Rauchverhalten und
rauchrelevante Variablen darzustellen. Befunde zu Zusammenhängen zwischen
Warnhinweisregelungen und Wahrnehmung, Reaktion, Wissen, Einstellung, Motivation
und Rauchverhalten werden zusammengestellt. Dabei soll, wo möglich, eine
Differenzierung hinsichtlich der Wirkung von Texthinweisen und bildgestützten
Hinweisen erfolgen. Ebenso wird versucht, bei Vorliegen von entsprechenden
Ergebnissen, differenzierende Aussagen hinsichtlich Geschlecht, Alter, sozialer Lage
und Motivationsstadium der Raucher zu formulieren.
Nach systematischer Literatursuche wurden für den Zeitraum von 1990 bis 2007 28
peer begutachtete Veröffentlichungen ausgewählt. Sie bestehen aus 19 Studien der
Feldforschung (16 Umfragen, 3 Zeitreihenanalysen), aus sechs Laborstudien (fünf
randomisierte, kontrollierte Studien) und vier Fokusgruppenstudien. Die Arbeiten
wurden von einem Senior Scientist inhaltlich und methodisch ausgewertet und
eingeschätzt. Die Schlussfolgerungen wurden mit drei anderen Senior Scientists
diskutiert und formuliert. Jede Schlussfolgerung wurde mit einem Hinweis versehen,
auf welchen Arbeiten sie basiert. Wenn eine Schlussfolgerung nicht nur
populationsbeschreibend sondern hypothesenüberprüfend formuliert wurde, erhielt sie
einen Evidenzstärkegrad nach der gängigen klinischen Klassifikation. Schließlich
bildeten die Schlussfolgerungen die Basis für eine Einschätzung der Größe der
Wirkungen von bildgestützten Warnhinweisen.
Bildgestützte Warnhinweise, wie sie in der Forschungsliteratur untersucht wurden, sind
meist als umfassendste Warnhinweisregelung zu verstehen und bestehen aus Bild,
Text und Aufhörinformation. Kausale Aussagen zur Wirkung von bildgestützten
Warnhinweisen sind aus den Feldforschungsstudien nicht möglich (Evidenzgrad III),
die Laborstudien weisen dagegen einen Evidenzgrad von Ib auf und erlauben somit die
Wirkung auf die Warnhinweise zurückzuführen. Da sich die zur Verfügung stehende
Forschungsliteratur überraschend selten widerspricht und Labor- und
Feldforschungsergebnisse bemerkenswert stark in die ähnliche Richtung weisen, stellt
sie unserer Meinung nach angesichts des Mangels von evidenzbasierten
Aussagemöglichkeiten die derzeit bestmögliche Basis für unsere evidenzorientierten
Schlussfolgerungen dar.
Zusammenfassend lässt sich die Forschungslage sich die Forschungslage zur Wirkung
von bildgestützten Warnhinweisen im Vergleich zu Texthinweisen folgendermaßen
beurteilen:
1. In der Gesamtgruppe der Raucher haben bildgestützte Warnhinweise, die eine
Kombination von Bildern, Text und Aufhörinformationen darstellen, einen
starken Effekt auf die Wahrnehmung von Warnhinweisen, auf die kognitive,
emotionale und Verhaltensreaktion und auf das Wissen über gesundheitliche
Folgen und Inhaltsstoffe. Einen mittleren Effekt erzielen die bildgestützten
Warnhinweise auf die Einstellung gegenüber dem Rauchen und die Motivation,
mit dem Rauchen aufzuhören. Der geringste oder kein Effekt von
Warnhinweisen ist auf das Rauchverhalten zu erwarten.
2. Die wenigen Forschungsergebnisse zur differentiellen Wirkung der
bildgestützten Warnhinweise deuten darauf hin, dass eine Wirkung eher bei
weiblichen, schwächeren und aufhörmotivierteren Rauchern als bei
männlichen, stärkeren und wenig aufhörmotivierten Rauchern zu erwarten ist.
3. Bildgestützte Warnhinweise scheinen eine ähnliche Wirkung auf die Zunahme
von Wissen bei bildungsferneren und einkommensschwächeren Rauchern wie

ei bildungsnäheren und einkommensstärkeren Rauchern zu haben, wobei der
Ausgangsunterschied erhalten bleibt.
4. Für Nichtraucher ist eine ähnliche oder stärkere Wirkung der bildgestützten
Warnhinweise als bei Rauchern auf die Reaktion, Einstellung und Motivation
festzustellen.
5. Bei Ex-Rauchern ist eine mittlere Wirkung auf die Abstinenzmotivation und ein
geringer Effekt auf das Aufrechterhalten der Abstinenz zu erwarten.
Hinsichtlich unerwünschter Wirkungen wird von Gegnern der bildgestützten
Warnhinweisen angeführt, dass sich Raucher und Nichtraucher von den drastischen
Darstellungen belästigt fühlen, sich nicht auf sie einlassen und Raucher als Reaktion
erst recht zur Zigarette greifen. Die Befundlage zeigt, dass davon nicht die Rede sein
kann. Die Mehrheit der Raucher und Nichtraucher spricht sich für die Einführung dieser
Warnhinweisregelungen aus. Tatsächlich reagieren Raucher mit Angst und Ekel und
etwa ein Drittel versucht, die Bilder zu vermeiden. Negative Emotionen fördern aber
das spätere Aufhörverhalten. Die Zigarettenpackungen mit Bildern zu vermeiden
beeinflusst das spätere Aufhörverhalten dagegen nicht negativ. Etwa ein Drittel bis die
Hälfte der Raucher erwartet, dass die Warnhinweise auf das konkrete Aufhörverhalten
Einfluss nehmen. Nur ganz wenige erwarten (< 5%), dass unerwünschte Effekte
auftreten, d.h. Raucher erst recht nicht aufhören (wollen).
Zur Frage, inwiefern Jugendliche anders durch bildgestützte Warnhinweise zu
beeinflussen sind als Erwachsene, lässt sich keine auffallend andere Befundlage
ausmachen.
Die Literaturauswertung schließt mit einem Szenario der möglichen Auswirkungen
einer Einführung bildgestützter Warnhinweisregelungen.
Zusammenfassend lässt sich aus den meist korrelativen Forschungsbefunden
schlussfolgern, dass bildgestützte Warnhinweise, die aus großflächigen Bildern,
Texthinweisen und Aufhörhilfen bestehen, als Aufklärungsinstrument wirkungsvoller
sind als Texthinweise alleine. Als isolierte Intervention zur Reduktion der
Raucherprävalenz auf Bevölkerungsebene haben sie sich bisher nicht als erfolgreich
erwiesen (aufgrund fehlender kausaler Studien nicht erweisen können). Sie stellen
somit nicht eine Alternative zum Einsatz evidenzbasierter Aufhörmethoden dar,
sondern sind als ein sinnvolles und darüber hinaus sehr effizientes Element einer
umfassenden Tabakkontrollpolitik zu betrachten.
5

6
1 Ausgangslage
1.1 Rauchverhalten in der deutschen Bevölkerung
Bühler et al., 2007
Im Jahr 2006 rauchten in Deutschland rund 36% der Männer (9,4 Millionen) und 28%
der Frauen (7,1 Millionen) zwischen 18 und 64 Jahren (Baumeister et al., 2007). Etwa
30% dieser Rauchenden sind starke Raucher 1 , d.h. sie konsumieren täglich 20 oder
mehr Zigaretten. Im Jugendalter sind die Anteile ebenfalls hoch: 18% der befragten 11
bis 17-Jährigen bezeichnen sich im Jahr 2007 als ständige oder gelegentliche
Raucher. Insgesamt rauchen 8% der Jugendlichen 10 oder mehr Zigaretten am Tag
(BZgA, 2007). Schätzungen von Mortalitätsraten ergeben, dass in Deutschland etwa
110.000 bis 140.000 Menschen jährlich aufgrund tabakassoziierter Erkrankungen
sterben (John & Hanke, 2001).
Am Arbeitsplatz ist jeder Fünfte und zuhause sind 8% Zigarettenrauch in der Atemluft
ausgesetzt (Baumeister et al., 2007). Nichtraucher fühlen sich zu etwa zwei Drittel
durch Passivrauch gestört. Die volkswirtschaftlichen Kosten des Rauchens beliefen
sich im Jahr 2003 auf geschätzte 21 Milliarden Euro in Deutschland (Neubauer et al.,
2006). Hiervon entfielen 7,5 Milliarden Euro auf Kosten, die durch die medizinische
Versorgung der aufgrund des Rauchens entstandenen Erkrankungen entstanden
waren (etwa 3% aller Ausgaben im Gesundheitssystem).
In einer repräsentativen Bevölkerungsumfrage, trugen sich weniger als 25% der
Raucher, die überhaupt schon einmal einen Aufhörversuch gestartet hatten, mit der
Absicht, das Rauchen im nächsten halben Jahr aufzugeben (Stadium der
Absichtslosigkeit) (Rumpf et al., 2002). Dagegen waren 17% im Stadium der
Absichtsbildung und etwa 7% bereiteten sich konkret vor, im nächsten Monat mit dem
Aufhören zu beginnen.
1.2 Maßnahmen der Tabakkontrolle
Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Rauchverhaltens können effektiv
sein (Bühler & Kröger, 2006; Kröger, 2000). In Deutschland sind die Aktivitäten der
Bundesregierung sowie der Drogen- und Suchtplan des Bundesministeriums für
Gesundheit (BMG), die Maßnahmen der Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung (BZgA), die Angebote der Krankenkassen und das Engagement an Schulen
Teil der Bemühungen, dem Rauchverhalten entgegen zu wirken. Eine umfassende
Tabakkontrollpolitik besteht aus vielen Elementen (z.B. Wakefield & Chaloupka, 2000):
• Aufklärung durch Plakate, elektronische Medien und Printmedien (darunter
auch Warnhinweise auf Verpackungen);
• Gesetzliche Bestimmungen: Entwicklung und Umsetzung von gesetzlichen
Altersbeschränkungen in Konsum und Verkauf; Werbeeinschränkungen;
Schaffung rauchfreier Umgebungen;
• Kommunale Initiativen, Gelder für lokale Organisationen für Projekte am
Arbeitsplatz,
• Behandlung: Training und Unterstützung für Tabakentwöhnung im
Gesundheitswesen, direkte Aufhörhilfen für Raucher (Hotline und Materialien)
• Prävention mit jungen Altersgruppen: schulbasierte Programme mit dem
Fokus auf Curriculumentwicklung, Schulpolitik und Prävention
• sowie Forschung und Evaluation.
1 Aus Gründen der Lesefreundlichkeit wird der maskuline Begriff Raucher verwendet, der aber – sollte
nicht eine explizite Differenzierung vorgenommen worden sein - die weiblichen Raucherinnen mit
einschließt.

Als wirksamste Maßnahmen zur Reduktion der Raucherraten, zur Verhinderung des
Einstiegs und zum Schutz vor Passivrauchen auf gesellschaftlicher Ebene werden
Steuererhöhungen, Werbeverbote, Abschaffung von Zigarettenautomaten,
Rauchverbote in öffentlichen Einrichtungen und Gaststätten, massenmediale
Kampagnen, Warnhinweise und Verkaufsbeschränkungen für Jugendliche und
Zugangserleichterungen zu Tabakentwöhnungsmaßnahmen betrachtet (Jha,
Chaloupka, Corrao & Jacob, 2006).
Mittels Warnhinweisen auf Verpackungen über die Risiken des Konsums aufklären zu
wollen, ist ein relativ leicht und kostengünstig zu implementierendes Element der
Tabakkontrolle mit einer hohen und spezifischen Erreichung der Zielgruppe.
Die bildgestützten Warnhinweise werden zunehmend als Instrument der
Tabakkontrolle in anderen Ländern eingesetzt. Dabei gehen die Regelungen z. T. weit
über das hinaus, was in Kanada 2001 eingeführt und Gegenstand der meisten Studien
ist. Viele Länder haben andere, meist umfassendere bildgestützte Warnhinweise
bereits heute oder für die nahe Zukunft vorgeschrieben: Brasilien 2002, Singapur 2004,
Jordanien 2005, Venezuela 2005, Thailand 2005, Uruguay 2006, Chile 2006,
Australien 2006, Hong Kong 2007, Belgien 2007, Großbritannien 2008, Neuseeland
2008, Rumänien 2008, Indien 2008 (www.smoke-free.ca).
Aufgrund der EU-Richtlinie 2001/37/EG dürfen in Deutschland seit dem 1.Januar 2004
nur noch Zigarettenpackungen im Handel vertrieben werden, die auf der Vorderseite
einen von zwei Warntexten (Größe 30% der Packungsfläche) und auf der Rückseite
einen von 14 ergänzenden Warntexten (Größe 40% der Fläche) tragen. Im September
2003 entschied sich die EU-Kommission für die Verwendung von Farbfotographien
oder anderen Abbildungen auf Verpackungen für Tabakerzeugnisse (2003/641/EG). Im
Mai legte sie eine Bibliothek ausgewählter, meist bildgestützter Warnhinweise vor. Die
für Deutschland vorgeschlagenen Hinweise sind in Abbildung 1 dargestellt
(http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/de_pictures
.pdf). Den Mitgliedstaaten ist es freigestellt, ob sie die Bildmotive einführen. Falls sie
dies tun, muss dieses auf 40% der rückseitigen Fläche der Verpackung geschehen.
Abbildung 1: Von der EU vorgeschlagene kombinierte Warnhinweise
(http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/de_pictures.pdf)
7

8
Bühler et al., 2007

10
Bühler et al., 2007
Der wohl ausgewiesenste Experte im Bereich der Forschung zur Gestaltung von
Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen, hat kürzlich seine Empfehlungen zur „Best
Practice“ vorgestellt (Hammond, 2007). Demnach
• sollten Warnhinweise so sichtbar wie möglich sein, indem ihre Größe erhöht
wird, sie auf dem oberen Teil der Packung positioniert sind und Bilder und Text
verwendet werden.
• sollten die gesundheitlichen Folgen leicht verständlich und personalisiert
vermittelt werden, indem Bilder verwendet und Testimonials abgebildet werden.
• sollten Warnhinweise Informationen enthalten, die das Aufhören unterstützen
wie z.B. die Nummer der nationalen telefonischen Raucherberatung oder
Erklärungen, wie das Aufhören konkret die Gesundheitschancen verbessert.
• sollten Warnhinweise alle zwei bis vier Jahre aktualisiert werden.
• sollten die maschinellen Messwerte der Inhaltsstoffe von der Packung entfernt
werden, weil sie nicht für die individuelle Aufnahme der Schadstoffe
aussagekräftig sind und von Rauchern falsch interpretiert werden.
• sollten die Angaben zu Inhaltsstoffen mit leicht verständlichen Erklärungen zu
deren schadhafter Wirkung ersetzt werden.
• sollten irreführende Namengebungen der Zigarettenmarke („light“, „smooth“,
„mild“) verboten werden.
• sollten andere irreführende Gestaltungselemente (Farben, Symbole, Design)
verboten werden.
1.3 Fachlicher Hintergrund zur Wirkungsweise von Warnhinweisen
Warum sollten Warnhinweise, insbesondere bildgestützte Warnhinweise, Raucher und
Nichtraucher in ihrem Zigarettenkonsum oder in rauchrelevanten Variablen (Wissen,
Einstellung, Motivation) beeinflussen? Die internationale Forschung legt ihren
theoretischen Schwerpunkt auf Annahmen zur Informationsverarbeitung (z.B.
Hammond et al., 2006): graphische Hinweise würden wirken, weil sie eine höhere
Salienz hätten und eher Aufmerksamkeit auslösten und weil sie das Wissen über
gesundheitliche Folgen sowie die Risikowahrnehmung beeinflussten.
Mittels der Theorie der Schutzmotivation (Maddux & Rogers, 1983, zit. nach Stroebe &
Jonas, 2001), die den Einfluss Furcht erregender Kommunikationen zu begreifen
versucht, sowie des Konstrukts „Implementationsintention“ lässt sich der Bogen von
der Informationsverarbeitung zur Motivations- und zur Verhaltensänderung schlagen
(Milne, Orbell & Sheeran, 2002). In Abbildung 2 ist ein Wirkmodell in Anlehnung an die
genannten Theorien skizziert.
Die kognitive Verarbeitung der Warnhinweise, wie sie von der EU vorgeschlagen
werden, kann zum einen zur Wahrnehmung der „Schwere der Krankheit“ beitragen.
Dieses kann durch graphische und textliche Vermittlung der Risiken des
Zigarettenkonsums für die eigene Person (früherer Tod, Herzinfarkte, Schlaganfälle,
Lungenkrebs, Unfruchtbarkeit, Impotenz) und für andere Personen (Föten und Kinder)
geschehen. Zum anderen kann auch die Wahrnehmung der „Wirksamkeit der
Reaktion“ beeinflusst werden, da auch die positiven Folgen des Aufhörens und Hilfen
beim Aufhören auf den Zigarettenpackungen angegeben werden. Wie schwer die
Krankheit wahrgenommen wird und wie die Wirksamkeit der Reaktion eingeschätzt
wird, nimmt der Theorie entsprechend dann über zwei Pfade Einfluss auf die
Schutzmotivation. Motivation ist ein wichtiger Prädiktor der Verhaltensänderung, wobei
aber die konkrete Umsetzungsabsicht größere Bedeutung hat. (Milne, Orbell &
Sheeran, 2002).

Abbildung 2: Wirkweise von Warnhinweisen auf das Rauchverhalten
Verletzlichkeit
(Weil ich rauche, könnte ich krank werden.)
Wahrgenommene Schwere der Krankheit
(Die meisten Raucher werden krank.)
Belohnung für fehlangepasste Reaktion
(Rauchen ist für mich Erholung.)
Wirksamkeit der Reaktion
(Wenn man aufhört zu rauchen, wird das
Risiko, krank zu werden, beträchtlich
verringert.)
Selbstwirksamkeit
(Wenn ich will, kann ich aufhören.)
Kosten der angepassten Reaktion
(Mit dem Rauchen aufzuhören ist eine
aufreibende Sache und mir wird es eine
ganze Zeit schlecht gehen. )
+
-
+
-
Bewertung der Bedrohung
+
+
Schutzmotivation
(Ich beabsichtige, mit dem
Rauchen aufzuhören.)
Umsetzungsabsicht
(Ich werde im Mai mit dem
Rauchen aufhören und
mich heute bei einem
Tabakentwöhnugskurs
anmelden.)
Bewertung der Bewältigung
Die bisherige Forschung zur allgemeinen Wirkung von Furchtappellen auch über das
Thema Rauchen hinaus zeigt, dass starke Furchtappelle überzeugender sind als
schwache Appelle (Witte & Allen, 2000). Sie weist darauf hin, dass starke
Furchtappelle kombiniert mit Botschaften, welche die Selbstwirksamkeit stärken, am
meisten Verhaltensänderung bewirken. Ebenso lässt sich davon ausgehen, dass
starke Furchtappelle ohne Förderung der Selbstwirksamkeit in starker Abwehrhaltung
resultieren.
Angesichts dieser komplexen theoretischen Vorstellungen und differenzierten
Ergebnisse der Grundlagenforschung, ist es nicht verwunderlich, dass der Einsatz von
Warnhinweisen umstritten ist. Zum einen wird bezweifelt, ob Warnhinweise überhaupt
Wirkung entfalten können. Das Wirkmodell verdeutlicht den potenziellen langen,
komplexen Wirkungspfad dieser Maßnahme. Zum anderen wird befürchtet, dass die
abschreckenden Inhalte der bildgestützten Warnhinweise zu einer Vermeidung ihrer
Wahrnehmung bis hin zu einer Reaktanzreaktion der Raucher („Jetzt erst recht!“)
führen. Schließlich wird angeführt, dass schwache Warnhinweise es der
Tabakindustrie ermöglichen, ihren Produkthaftungsverpflichtungen nachzukommen
und sie wo möglich vor Schadensersatzklagen zu schützen, ohne einen
gesundheitspolitischen Nutzen zu haben (Givel, 2007).
Vor diesem kontroversen Hintergrund erscheint es uns sinnvoll, die Forschungsliteratur
zur Wirksamkeit von Warnhinweisen zu sichten.
1.4 Ziel der Literaturauswertung
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den neuesten Stand des Wissens zur Wirkung von
Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen auf das Rauchverhalten und auf
rauchrelevante Variablen darzustellen. Dabei soll, wo möglich, eine Differenzierung
hinsichtlich der Wirkung von Texthinweisen und bildgestützten Hinweisen erfolgen.
Ebenso wird versucht, bei Vorliegen von entsprechenden Ergebnissen,
+
+
11
Rauchstopp

12
Bühler et al., 2007
differenzierende Aussagen hinsichtlich Geschlecht, Alter und Motivationsstadium der
Raucher zu formulieren.
1.5 Fragestellung
Inwiefern wirken bildgestützte Warnhinweise im Vergleich zu Texthinweisen auf
• die Wahrnehmung der Warnhinweise
• die kognitive, emotionale und Verhaltensreaktion gegenüber den
Warnhinweisen
• das Wissen über gesundheitliche Folgen und schädliche Inhaltsstoffe einer
Zigarette
• die Einstellung gegenüber dem Rauchen
• die Motivation, mit dem Rauchen aufzuhören oder weiter rauchfrei zu bleiben
• das Rauchverhalten?

2 Methodik
2.1 Suchstrategie
Entsprechend der Fragestellung wurden für die Literatursuche Schlüsselwörter
festgelegt: warning labels, warnings, fear appeal, deterrence allein und verknüpft mit
cigarettes, tobacco, smoking.
Als Datenbanken wurden die Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of
Effects (DARE), Education Resources Information Center (ERIC) und PubMed sowie
Psychinfo und Psyndex herangezogen. Ebenso wurden Internetseiten von
Organisationen, die im Bereich der Tabakkontrollstrategien arbeiten, nach
Publikationen durchforstet (z.B. www.tabakkontrolle.de, www.smoke-free.ca). Nach
dem Schneeballprinzip wurden weitere Studien in den relevanten Publikationen
identifiziert.
Die Literatursuche fand im Zeitraum Juni bis Juli 2007 statt.
2.2 Auswahlstrategie
Die Auswahl der letztlich in der Literaturauswertung berücksichtigten Arbeiten geschah
anhand von zwei Kriterien: inhaltliche Relevanz und Veröffentlichung in einer
peerbegutachteten Zeitschrift nach 1990. Es gibt einige Berichte über
Forschungsarbeiten, die für die Regierungen der Länder Kanada, Australien und
Neuseeland durchgeführt wurden. Diese haben in andere zusammenfassende Arbeiten
(z.B. Pötschke-Langer & Schulze, 2005, van den Kamp, 2007) Eingang gefunden. Um
den höchstmöglichen wissenschaftlichen Standard für diese Literaturauswertung sicher
zu stellen, wurde entschieden, nur solche Artikel einzuschließen, die bereits von
mehreren anderen Wissenschaftlern begutachtet und als wissenschaftlich solide
eingestuft worden waren. Damit basieren die Schlussfolgerungen der Autoren dieser
Literaturauswertung auf Forschungsarbeiten, die Kriterien der wissenschaftlichen
Arbeit ausreichend erfüllen und von der scientific community anerkannt werden.
Nach Anwendung dieser Auswahlkriterien bilden 28 Publikationen die Basis für die
vorliegende Literaturauswertung. Als Fußnoten werden die Ergebnisse zweier
unveröffentlichter Arbeiten berichtet, da sie zum einen mit einer deutschen Stichprobe
arbeiteten [23a] bzw. von der EU vorgeschlagene bildgestützte Warnhinweise zum
Untersuchungsgegenstand haben [30] und diese beiden Aspekte nicht Gegenstand der
veröffentlichten Publikationen sind.
2.3 Auswertung der Publikationen und Kodierraster
Mithilfe eines Kodierrasters wurden die Inhalte der Studien ausgewertet. Entsprechend
der dort gesammelten Informationen sind die Studien in Tabelle 1 in ihrer Methodik und
in Tabelle 2 in ihren untersuchten Inhalten und Evidenzstärken beschrieben. Im
Folgenden wird beschrieben, wie die Spaltenüberschriften zu verstehen sind.
13

14
Bühler et al., 2007
Tabelle 1: Beschreibung der ausgewerteten Literatur (Feldforschung)
Studie Jahr Design Studienart Land Alters- Statu Warnhinweis Stichprobe N zu T0 AusHalte- Auswertung
gruppe s
schöpfungquote 18 1994 Nachtest-
Follow-Up
Umfrage USA Jugendliche R, NR Kleine Text anfallend 803 - 88,2% Längsschnitt
1 2001 Nachtest- Umfrage Kanada Erwachsene R Bildgestützte repräsentativ 616 76% 70,3% Quer- und
Follow-Up
Längsschnitt
3 s. 1 s. 1 Umfrage s. 1 s. 1 s. 1 s. 1 s. 1 s. 1 s. 1 s. 1 Quer- und
Längsschnitt
2 1994 Vortest- Umfrage Australien Erwachsene R Kleine und größere repräsentativ 510 66% 48% Quer- und
Nachtest
Text
Längsschnitt
22 s. 2 s. 2 Umfrage s. 2 Erwachsene R, NR s. 2 s. 2 s. 2 s. 2 Querschnitt
29 2000- Vortest- Umfrage Kanada Jugendliche R, NR Bildgestützte repräsentativ 20176 ? - Zeitreihenanalyse
2001 Nachtest
und
Erwachsene
7 2002- Kontrollierte Umfrage Kanada, Erwachsene R Kleine und größere repräsentativ 9058 49,5%, - Zeitreihenanalyse
2005 Zeitreihenanaly
Australien,
Text und
45,8%,
se
Großbritannien
Bildgestützte
37,8%,
, USA
25,6%
8 2002 Nachtest Umfrage s. 7 s. 7 s. 7 s. 7 s. 7 s. 7 s. 7 - Querschnitt
9 2002 Nachtest Umfrage s. 7 s. 7 s. 7 s. 7 s. 7 s. 7 s. 7 Querschnitt
24 2004 Nachtest Umfrage s. 7 s. 7 s. 7 Inhaltsstoffe s. 7 6679 35%? - Querschnitt
13 2005/ Nachtest Umfrage Kanada (s. 7), s. 7 s. 7 Große Text und s. 7 1751 + 65%, 86% - Querschnitt
2006
Mexico
Bildgestützte
1081
6 2003 Nachtest Umfrage USA Jüngere R, Ex- Größere Text und anfallend 774 21 oder - Querschnitt
R bildgestützte
41%
28 2002/
2003
Nachtest Umfrage Niederlande Erwachsene R Größere Text repräsentativ 3318 ? - Querschnitt
26 1993? Nachtest Umfrage USA Jüngere R, NR Kleine Text anfallend 288 +
243
- - Querschnitt
27 1999 Umfrage Umfrage Israel Erwachsene R, NR Referenz für repräsentativ 1000 + 45%, 8% - Querschnitt
Warnhinweis
200
19 2002 Nachtest Umfrage Kanada Jüngere R, NR Bildgestützte ? 1279 90% - Querschnitt
20 2001 Nachtest Umfrage Kanada Erwachsene Ex-R Bildgestützte repräsentativ 191 70% - Querschnitt
10 1955- Zeitreihenanaly Statistiken USA - - Kleine Text repräsentativ 50 states - - Zeitreihenanalyse
1994 se
14 2001- Zeitreihenanaly Statistiken Niederlande - - Größere Text mit repräsentativ Gesamt - - Zeitreihenanalyse
2002 se
Tel.nr.

Tabelle 1 (cont.): Beschreibung der ausgewerteten Literatur (Laborforschung und Fokusgruppen)
Studie Jahr Design Studienart Land Alters- Statu Warnhinweis Stichprobe N zu T0 Ausschöp Halte- Auswertung
gruppe s
fung quote
11 1995 Nachtest Labor USA Jugendliche R, NR Kleine Text,
Cartoonierte
repräsentativ 580 ? - Querschnitt
16 Nach RCT Labor USA Erwachsene R, NR Kleine Text und anfallend 169 - - Querschnitt
2001?
Bildgestützte
12 Vor RCT Labor Kanada Jugendliche R, NR Größere (?) Text anfallend 202 - - Querschnitt
1999
auf blanker oder
normaler Packung
17 Nach RCT mit Labor UK Jüngere R, NR Bildgestützte und anfallend 119 - 40,2% Quer- und
2001? Follow-Up
Selbstwertstützung
Längsschnitt
25 ? RCT Labor USA Jüngere R, NR Größere/Große
Text und
Selbstwertstützung
anfallend 130 - - Längsschnitt
21 Nach RCT Labor USA Jugendliche R,NR Bildgestützte und Niedriger SES 186 ? - Querschnitt
2001
Rauchfilmszene
4 1998 Fokusgruppen USA Jugendliche R, NR Kleine Text repräsentativ 785 ? - Querschnitt
5 2002 Fokusgruppen USA Jüngere R, NR Kleine Text und
Bildgestützte
repräsentativ 95 (25,6%) - Querschnitt
23 2002 Fokusgruppen Europa Erwachsene R, NR Kleine und größere anfallend 56 - - Querschnitt
Text
Gruppen
15

16
Tabelle 2 Beschreibung der ausgewerteten Literatur
Studie Warnhinweis Wahrnehmung Reaktion Wissen Einstellung Motivation Verhalten Evidenzstärke*
18 Kleine Text # III
1 Bildgestützte ## # # ## III
3 s. 1 ### # ## III
2 Kleine und größere Text # # #### III
22 s. 2 # ## ## ## III
29 Bildgestützte # III
7 Kleine und größere Text und Bildgestützte ## # # # IIa/III**
8 s. 7 ### III
9 s. 7 ## III
24 Inhaltsstoffe # III
13 Große Text und Bildgestützte ## # # III
6 Größere Text und bildgestützte # # # # III
28 Größere Text # # # # III
26 Kleine Text # III
27 Referenz für Warnhinweis # -
19 Bildgestützte # # ## III
20 Bildgestützte # # # III
10 Kleine Text # III
14 Größere Text mit Telefonnummer # III
11 Kleine Text, Cartoonierte # III
16 Kleine Text und Bildgestützte # # # Ib
12 Größere (?) Text auf blanker oder normaler Packung # Ib
17 Bildgestützte und Selbstwertstützung ## ## # Ib
25 Größere/Große Text und Selbstwertstützung # # # Ib
21 Bildgestützte und Rauchfilmszene # # Ib
4 Kleine Text # -
5 Kleine Text und Bildgestützte # # # -
23 Kleine und größere Text # ### -
Bühler et al., 2007
* Grad der Aussagekraft der Studienergebnisse für die Wirkung (s. 3.4) ** Das Design der Studie erlaubt für die Auswirkung der Einführung von größeren
Texthinweisen Aussagen mit Evidenzstärke IIa, für die Wirkung von bildgestützten Warnhinweisen Aussagen mit Evidenzgrad III.

Design
Die Fragestellung betrifft die Wirkung von Warnhinweisen auf rauchrelevante Variablen
und das Rauchverhalten, es handelt sich also um eine Fragestellung der
Interventionsforschung. Verändern sich die relevanten Variablen in die gewünschte
oder ungewünschte Richtung? Um diese Fragestellung zu überprüfen, gibt es mehrere
Untersuchungsdesigns, die sich in ihrer Evidenzstärke unterscheiden (s. 3.4). Je nach
Befragungszeitpunkt kann man die Studien folgendermaßen nennen: Vortest-Nachtest
Studie, Nachtest Studie, Nachtest-Follow-Up Studie (s. Tabelle 3). Ab einer gewissen
Anzahl von Erhebungszeitpunkten spricht man von einer Zeitreihenanalyse, in der nicht
immer dieselben Personen befragt werden, sondern unterschiedliche Personen der
gleichen Bevölkerung.
Tabelle 3: Design der Studien
Vortest Warnhinweise Nachtest Follow-Up
x x Vortest-Nachtest Studie
x Nachtest Studie
x x Nachtest-Follow-Up Studie
xxxxxx x xxxxxxxx Zeitreihenanalyse AB
Die Studie ist dann kontrolliert, wenn man eine Gruppe von Menschen vergleicht, die
eine bestimmte Art von Warnhinweisen erhält, mit einer Gruppe, die keinen oder einer
anderen Art von Warnhinweisen ausgesetzt ist (und sich nicht in anderen relevanten
Aspekten unterscheidet wie z.B. Zigarettenpreis).
Von Randomisierung spricht man, wenn die Studienleitung per Zufall entscheidet,
welche Person welche Art von Warnhinweis erhält. Diese Studien werden dann RCT
(randomized controlled trial) genannt.
Auswertung der Daten
Bei der querschnittlichen Auswertung werden Daten eines Zeitpunkts von einer, zwei
oder mehreren Gruppen berichtet oder miteinander verglichen. Bei der
längsschnittlichen Auswertung werden Daten mehrerer Zeitpunkte von einer, zwei oder
mehreren Gruppen verglichen, wobei es sich um Daten derselben Personen handelt.
Bei der Zeitreihenanalyse werden Daten mehrerer Zeitpunkte von einer, zwei oder
mehreren Gruppen verglichen, wobei es sich um Daten unterschiedlicher Personen
derselben Bevölkerung oder um Daten der zu dem Zeitpunkt bestehenden
Gesamtbevölkerung handelt.
Stichprobe und Ausschöpfungs- und Haltequote
Eine Stichprobe kann so gezogen werden, dass sie die Population, auf die Ergebnisse
verallegemeintert werden sollen (z.B. erwachsene Raucher), repräsentiert
(repräsentative Stichprobe). Eine anfallende Stichprobe (convenience sample) nimmt
alle Personen auf, die sich für die Studie melden und ist in den meisten Fällen nicht
repräsentativ. Am repräsentativsten ist die Stichprobe der Gesamtpopulation. Je
repräsentativer die Stichprobe, desto allgemeingültiger die Ergebnisse der Studie.
Eine Stichprobe zu ziehen, heißt noch nicht, dass alle gezogenen Personen auch
Daten für die Studie liefern. Die Ausschöpfung benennt die Prozentzahl der Personen,
die tatsächlich Daten zur Verfügung stellen. Die Haltequote benennt im Fall einer
Längsschnittstudie die Prozentzahl der Personen, bei denen auch zu einem weiteren
17

18
Bühler et al., 2007
Befragungszeitpunkt Daten erhoben werden konnten. Je höher die Ausschöpfung und
je höher die Haltequote, desto valider sind die Ergebnisse der Studie.
Altersgruppe
In dieser Literaturauswertung wurde unterschieden zwischen Erwachsenen (alle
Erwachsene), Jüngeren (nur jüngere Erwachsene) und Jugendlichen (meist Schülern).
Definition Art von Warnhinweisen
Die Warnhinweise, die in der ausgewerteten Literatur vorkommen, wurden in vier
Kategorien eingeordnet. Sie unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Größe, der Menge
und Inhalte der rotierenden Hinweise und der Verwendung von Bildern (s. Tabelle 4).
Während die kleinen Texthinweise nur vier bis sechs rotierende Textboxen umfassen,
nehmen größere Texthinweise mehr Platz ein und stehen auch in 16 Ausführungen zur
Verfügung. Große Texthinweise sind auf 50% der Packungsfläche zu sehen.
Schließlich nehmen auch die bildgestützten Warnhinweise bestehend aus Bild und
Text die Hälfte der Vorder- und Rückseite einer Packung ein, zusätzlich sind aber im
Inneren der Packung noch weitere Erklärungen (auch zum Aufhören) angebracht. Es
geht also bei dieser Klassifizierung nicht nur um die Größe eines Hinweises. Die
Kategorien unterscheiden sich auch aufsteigend hinsichtlich der Vielfalt der
Hinweise und der Inhalte der Hinweise. Die bildgestützten Warnhinweise stellen
somit die umfassendste Warnhinweisregelung dar und entsprechen am ehesten dem,
was von Experten in diesem Bereich aufgrund von Marketingstudien empfohlen wird
(z.B. Hammond, 2007). Die Regelungen, die im Folgenden aus Lesefreundlichkeit mit
„bildgestützte Warnhinweise“ betitelt werden sind umfassender, als die EU-
Kommission sie vorschlägt.
2.4 Evidenzstärkebestimmung
Die Ergebnisse von Studien zur Wirkung einer Maßnahme können unterschiedlich
aussagekräftig sein, d.h. unterschiedlich stark durch alternative
Erklärungsmöglichkeiten als die Wirkung der untersuchten Maßnahme bedroht sein. Je
mehr solcher Störgrößen vom Studiendesign kontrolliert werden, umso evidenzstärker
sind die Resultate. Alternative Erklärungsmöglichkeiten werden durch die
vergleichende Untersuchung mindestens zweier Gruppen (eine erhält die Maßnahme,
die andere funktioniert als Kontrolle) und durch Randomisierung der Individuen oder
Gruppen zur Bedingung (Maßnahme oder nicht) kontrolliert. Dementsprechend wird die
randomisierte, kontrollierte Studie von Evidenzstärkeklassifikationen als
evidenzstärkste Einzelstudienart eingeordnet (Shekelle et al., 1999). Höchste
Evidenzkraft besitzen demnach Ergebnisse von Meta-Analysen, die Resultate von
randomisierten, kontrollierten Einzelstudien quantitativ zusammenfassen. In Tabelle 5
ist das Klassifikationssystem nach Shekelle et al. (1999) übersetzt.
Tabelle 5 Evidenzstärkeklassifikation nach Shekelle et al., (1999)
Evidenzgrad Basis
Ia Evidenz einer Meta-Analyse mit randomisierten, kontrollierten Studien
Ib Evidenz von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa Evidenz von mindestens einer kontrollierten, nicht randomisierten Studie
IIb Evidenz von mindestens einer anderen Art quasi-experimenteller Studie
III Evidenz von nicht experimentellen Beobachtungsstudien wie
Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Einzelfallstudien
IV Evidenz von Expertenberichten oder –empfehlungen oder klinischer
Erfahrung von anerkannten Authoritäten, oder beides

Tabelle 4: Definition von kleinen, größeren und großen Texthinweisen und
bildgestützten Warnhinweisen
Bezeichnung Beispiel Beispielland
Kleine
Texthinweise
USA
Größere
Texthinweise
Große
Texthinweise
Bildgestützte
Warnhinweise
30% front, 40% back
50% front
16 Texthinweise,
plus
Information im Innern der Packung
19
Großbritannien vor
2003
Deutschland
Mexico
Canada
2.5 Zusammenfassende Beschreibung und methodische Beurteilung der
Studien
Drei Gruppen von Studien haben sich mit dem Thema der Wirkung von Warnhinweisen
auf Zigarettenpackungen befasst. In der Feldforschung wurden Umfragen und
Zeitreihenstudien durchgeführt. Im Gegensatz zu den Umfragen, die zu einem
Zeitpunkt Personen per Telefon oder Fragebogen befragen, finden die Befragungen in
Zeitreihenstudien zu mehreren Zeitpunkten statt. Mit letzteren lässt sich der Verlauf

20
Bühler et al., 2007
von z.B. Wissen über die gesundheitlichen Folgen in der Bevölkerung darstellen und
mit der Einführung neuer Warnhinweise in Zusammenhang bringen. Die Feldforschung
hat den Vorteil, dass meist repräsentative Gruppen, die die Warnhinweise in der realen
Welt erlebt haben, untersucht werden (externe Validität). Sie haben den Nachteil, dass
nicht kontrolliert werden kann, welchen Warnhinweisen in welcher Dosis die Befragten
ausgesetzt waren und welche anderen Tabakkontrollstrategien auf die Befragten
einwirken. Sie kann vor allem nicht sicher stellen, dass die Personen, die sich z.B.
Warnhinweise merken können, in einer für das Rauchverhalten wichtigen Eigenschaft
von den Personen unterscheiden, die sich keine Warnhinweise merken (z.B.
aufhörbereite Raucher achten eher auf Warnhinweise).
In der Laborforschung ist die Kontrolle über die Art und Dosis der Intervention
(Warnhinweise) maximal. Personen können zufällig verschiedenen Bedingungen
zugeordnet werden, so dass Ausgangsunterschiede nicht anzunehmen sind (z.B.
Jugendliche werden zufällig der Gruppe zugeordnet, die bildgestützte Warnhinweise
oder Texthinweise beurteilen soll). Beides führt dazu, dass die gemessenen Wirkungen
viel eher auf die Warnhinweise zurückzuführen sind (interne Validität). Allerdings ist
unklar, inwiefern die Laborbedingungen auf die reale Welt übertragbar sind. So ist es
sinnvoll davon auszugehen, dass die wiederholte Präsenz der Warnhinweise im Alltag
der Raucher anders wirkt als eine kurzfristige Exposition im Rahmen einer Laborstudie.
Unter Fokusgruppen, eine qualitative Methode, die vornehmlich in der Marktforschung
eingesetzt wird, versteht man eine moderierte Gruppendiskussion mit 6 bis 12
Teilnehmern. Dauer der Diskussion ist etwa 1,5 bis 2 Stunden, geleitet wird sie von
einem erfahrenen Moderator. Meist wird Stimulusmaterial eingesetzt und Ziele der
Diskussion vorgegeben. Vorteil der Fokusgruppe ist, dass neues, noch nicht fertiges
Material getestet werden kann. Im Vergleich zu Fragebogen können neue Aspekte
eines Themas aufgeworfen werden. Wenn auch die Ergebnisse nur in seltensten
Fällen als repräsentativ gelten können, erfährt man oft Motive, die hinter einem
bestimmten Verhalten oder einer bestimmten Einstellung stehen.
Von den 28 hier ausgewerteten Studien sind 19 Studien der Feldforschung
zuzuordnen, davon 17 Umfragen und zwei Zeitreihenanalysen. Von den 17 Umfragen
hatten vier Studien eine Längsschnittstichprobe, d.h. die gleichen Personen wurden
zwei Mal befragt. In 15 der 17 Umfragen waren repräsentative Stichproben angestrebt
worden. Die Ausschöpfungsraten variieren allerdings stark (20 bis 100%) und nicht
jede Studie hat bei niedriger Ausschöpfung die Repräsentativität ihrer befragten
Gruppe für die untersuchte Population geprüft. Bei den meisten Feldforschungsstudien
handelt es sich um Befragungen nach Einführung einer Warnhinweisart, um ein
sogenanntes Nachtest-Design. Für die Überprüfung der Wirkung von bildgestützten
Warnhinweise liegt nur ein Vortest-Nachtest-Design vor, das allerdings keine Kontroll-
oder Vergleichsgruppe beinhaltet [29]. Die kontrollierte Zeitreihenanalyse erlaubt
kontrollierte Vor- Nachtest-Aussagen für die Einführung von größeren Texthinweisen,
nicht aber für die bildgestützten Warnhinweise [7]. Zudem wurden in dieser Studie
potenziell konfundierende, andere Tabakkontrollstrategien der Länder nicht
mitberücksichtigt. Insofern sind keine Schlussfolgerungen mit höheren Evidenzstärken
als III (für Beobachtungsstudien, Shekelle et al., 1999) aus dieser Forschung zur
Wirkung von bildgestützten Warnhinweisen abzuleiten.
Sechs der in die Literaturauswertung eingegangenen Studien sind Laborstudien,
darunter fünf randomisierte, kontrollierte Studien. Lediglich in zwei Studien werden
bildgestützte Warnhinweise oder cartoongestützte Texte mit Texthinweisen verglichen
[11, 16]. Dafür wird zur Untersuchung der Abwehrhaltung in zwei Studien die Reaktion
von Rauchern mit der Reaktion von Nichtrauchern verglichen [17, 25]. Zu den

Bereichen Wahrnehmung, Reaktion, Einstellung und Motivation liegen damit Aussagen
mit Evidenzstärke Ib vor.
Schließlich konnte aus drei Fokusgruppenstudien Hintergrundwissen zur Einschätzung
von Warnhinweisen extrahiert werden. Diese beschäftigen sich aber nur in einem Fall
auch mit bildgestützten Warnhinweisen [5].
Insgesamt ist die Forschungslage so einzuschätzen, dass nicht evidenzbasierte
sondern nur evidenzorientierte Aussagen zur Wirkung von bildgestützten
Warnhinweisen möglich sind. Eine evidenzbasierte Aussage zur Wirksamkeit von
Warnhinweisen bedürfte einer Studie, die zwei Regionen vergleicht, die sich sehr
ähnlich sind und sich nicht in ihren Tabakkontrollbemühungen unterscheiden. Eine
repräsentative Stichprobe aus jeder Region müsste vor und nach der Einführung der
Warnhinweisregelungen befragt werden und welche Region welche Art von
Warnhinweise erhält, müsste zufällig entschieden werden. Da diese Studie derzeit
nicht vorliegt und vielleicht auch nie realisiert werden kann, muss auf bereits realisierte
Feld- und Laborforschung mit dazugehörenden Mängeln zurückgegriffen werden.
Die zur Verfügung stehende Forschungsliteratur widerspricht sich überraschend selten
und Labor- und Feldforschungsergebnisse weisen bemerkenswert stark in die ähnliche
Richtung. Deswegen stellt sie unserer Meinung nach angesichts des Mangels an
evidenzbasierten Aussagemöglichkeiten eine derzeit bestmögliche Basis für unsere
Schlussfolgerungen dar.
21

22
3 Ergebnisse
Bühler et al., 2007
Im Ergebniskapitel wird auf jeden inhaltlichen Bereich der Wirkungsforschung von
Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen getrennt eingegangen (Wahrnehmung,
Reaktion, Wissen, Einstellung, Motivation, Rauchverhalten). Innerhalb jedes
inhaltlichen Bereichs gibt es wiederum Unterpunkte, die verschiedene Aspekte dieses
Bereichs beleuchten. Die Studienergebnisse werden dann wie folgt dargestellt: Zuerst
wird auf die Studien eingegangen, in denen bildgestützte Warnhinweise allein oder im
Vergleich mit Texthinweisen untersucht wurden, und zwar zuerst die quantitative
Forschung (Umfragen und Laborstudien) und später die qualitative Forschung
(Fokusgruppenstudien). Darauf folgen dann die Studien zu Texthinweisen ohne Bezug
zu bildgestützten Warnhinweisen.
Neben Zahlen zur Einschätzung der Verbreitung eines bestimmten rauchrelevanten
Merkmals (z.B. Wissen über gesundheitliche Folgen), ist es auch interessant,
Zusammenhänge zwischen den Merkmalen zu kennen (z.B. Wissen und
Aufhörabsicht). Da in querschnittlichen Auswertungen keine Ursache-Wirkung-
Beziehung aufgestellt werden kann (z.B. mehr Wissen führt zu stärkerer Aufhörabsicht
oder stärkere Aufhörabsicht führt zu mehr Wissen), werden in den Ergebnissen nur
gefundene längsschnittliche Zusammenhänge berichtet (z.B. mehr Wissen zu
Zeitpunkt 1 führt zu mehr Aufhörabsicht zu Zeitpunkt 2).
Am Ende eines jeden inhaltlichen Bereichs sind die Schlussfolgerungen der Expertise
zu lesen. Die Studienergebnisse sind also als „Rohwerte“ anzusehen, die dann in die
Schlussfolgerungen einfließen. Eine Evidenzstärke erhält eine Schlussfolgerung dann,
wenn sie eine klinische Hypothese aufstellt (z.B. Warnhinweise führen zu mehr
Wissen) und nicht nur populationsbeschreibend (z.B. Raucher lesen Warnhinweise) ist.
Die Evidenzstärke drückt dann aus, wie stark diese Hypothese durch Forschung
gestützt wird.
3.1 Wahrnehmung von Warnhinweisen
Bemerken der Warnhinweise
Den Umfragen zufolge werden Warnhinweise auf Zigarettenpackungen von Rauchern
bemerkt, wobei der jeweilige prozentuale Anteil der Raucher, die Warnhinweise
bemerken, etwas nach Studie und stark nach Art der Warnhinweise und ihrer Neuigkeit
(jünger als ein Jahr) variiert: Kleine Texthinweise werden von etwa 30 bis 45% [2,7]
Rauchern bemerkt, größere Texthinweise von etwa 50%, wobei kurzfristig nach
Einführung dieser Anteil mit etwa 65 bis 85% höher ist [2, 7, 28]. Große Texthinweise
wurden im letzten Monat von etwa 40% [13] und bildgestützte Warnhinweise von 56 bis
60% bemerkt [7, 13]. Von jüngeren Erwachsenen werden bildgestützte Warnhinweise
ein Jahr nach Einführung zu 67% bemerkt, wenn sie Nichtraucher sind, zu 89% wenn
sie Experimentierer oder Ex-Raucher sind und zu 99% wenn sie Raucher sind [19].
Raucher geben eher an, Warnhinweise zu bemerken als Nichtraucher [19] und jüngere
Erwachsene eher als ältere Erwachsene [2]. Werden umfangreichere Texthinweise neu
eingeführt, steigt der Anteil der Raucher, die Warnhinweise bemerken, um etwa das
Doppelte [2, 7], um dann auf relativ hohem Niveau zu verbleiben [7]. 2
2 In einer noch unveröffentlichten Studie [30] haben 623 kanadische Raucher und Nichtraucher
(anfallende Stichprobe) beurteilt, inwiefern die 2005 vorgeschlagenen EU-Warnhinweise
Aufmerksamkeit erringen. Dabei sollten sie vergleichen zwischen einer Packung, auf der nur eine
Textbox angebracht war, und einer Packung, die zu demselben Thema ein Bild mit demselben Text trug.
Den bebilderten Hinweisen wurde durchgehend häufiger zugesprochen, Aufmerksamkeit zu erregen.

Lesen der Warnhinweise
Die Warnhinweise auf dem Äußeren einer bildgestützten Packung neun Monate nach
Einführung mindestens ein Mal gelesen zu haben, berichten über 90% der Raucher,
44% berichten dies für die Warnhinweise, die im Inneren der Packung angebracht sind
[1]. Die äußeren Warnhinweise auch im letzten Monat noch oft gelesen zu haben,
geben je nach Art der Warnhinweise 18 bis 35% der Raucher an [7, 13]. Bildgestützte
Warnhinweise werden eher gelesen als kleine oder größere Texthinweise [7], aber
vergleichbar oft mit großen Texthinweisen [13].
Werden größere Texthinweise neu eingeführt, liegt der Anteil derer, die sie im letzten
Monat oft gelesen haben, doppelt so hoch [7].
Ergebnisse der Fokusgruppen bestätigen, dass kleine Texthinweise nicht auffällig sind
und größere Texthinweise mehr Aufmerksamkeit erringen [23]. Jüngere Erwachsene
urteilen, dass kleine Texthinweise nicht beachtet werden und bildgestützte
Warnhinweise im Vergleich dazu viel sichtbarer seien [5].
Aufmerksamkeitspanne
Zwei Laborstudien [16, 25] haben die Zeit gemessen, die Raucher und Nichtraucher
damit verbracht haben, Warnhinweise am Computerbildschirm anzuschauen. Diese
Zeit kann darauf hinweisen, wie intensiv gezeigte Inhalte verarbeitet werden und ob
gegebenenfalls eine Abwehrreaktion dem Gezeigten gegenüber erfolgt. Kleine
Texthinweise wurden von den Probanden 4,5s lang angeschaut, bildgestützte
Warnhinweise dagegen 8,4s, also fast doppelt so lange [16]. Dabei war kein
Unterschied zwischen Rauchern und Nichtrauchern auszumachen.
Bei der Betrachtung des gleichen Pools an Warnhinweisen mit größeren oder großen
Texten, nahmen sich Raucher genauso viel Zeit wie Nichtraucher [25].
Wiedererkennen und Wiedergabe
Das Wiedererkennen von Warnhinweisen (gestützte Abfrage) ist eine niedrigschwellige
Art zu prüfen, ob Inhalte im Gedächtnis gespeichert wurden. Die freie Wiedergabe
(ungestützte Abfrage) stellt eine höhere Anforderung an das Gedächtnis dar. In einer
Umfrage konnten 70% der befragten Raucher alle der drei richtigen und drei falschen
vorgegebenen bildgestützten Warnhinweise korrekt identifizieren, nur 3,6% hatten
keinen richtigen oder falschen Hinweis entsprechend wieder erkennen können [1].
Bei der Vorgabe von im Land üblichen kleinen Texthinweisen konnten nur 55% der
Raucher und 51% der Ex-Raucher drei von vier Hinweisen wieder erkennen [6]. Das
Wiedererkennen von kleinen Texthinweisen ist bei Rauchern stärker zu beobachten als
bei Nichtrauchern [26]. In einer anderen Umfrage wurde die Wiedergabe von
landesüblichen Warnhinweisen untersucht, da aber in dem Interview erst die
Warnhinweise vorgegeben worden waren und dann abgefragt wurden, liegen nur
verzerrte Wiedergaberaten vor, die hier nicht berichtet werden [22].
In einem Experiment konnten Jugendliche je nach Länge der größeren Texthinweise
nach kurzem Ansehen zu 22%, 13% bzw. 13% die Inhalte der drei Hinweise
wiedergeben [12]. Der Anteil war unter den Jugendlichen doppelt so hoch, die die
Insbesondere für das Motiv mit den Zähnen, das Motiv zum Herzinfakt und das Motiv „Asthma bei
Kindern“ wurden unterschiedlich beurteilt.
23

24
Bühler et al., 2007
beiden kurzen Hinweise auf einer weißen, blanken und nicht herkömmlichen Packung
gesehen hatten (56 und 27%), allerdings konnte sich kaum ein Jugendlicher an den
langen Hinweis erinnern, wenn er auf einer blanken Packung gestanden hatte (1%).
3.1.1 Schlussfolgerungen zur Wahrnehmung von Warnhinweisen
Warnhinweise werden von Rauchern bemerkt 2, 7, 27, 13, 19 , insbesondere, wenn sie neu
sind 2,7 , aber auch wenn sie schon länger eingeführt wurden 7,13 .
Bildgestützte Warnhinweise werden von Rauchern eher bemerkt als Texthinweise 7,13
(III).
Warnhinweise werden von Rauchern gelesen 1, 7, 13 .
Bildgestützte Warnhinweise und große Texthinweise werden eher gelesen als kleine
und größere Texthinweise 7,13 (III).
Äußere bildgestützte Warnhinweise werden von Rauchern eher gelesen als
Warnhinweise, die im Inneren der Packung angebracht sind 1 (III).
Bildgestützte Warnhinweise werden intensiver kognitiv bearbeitet als Texthinweise
(Aufmerksamkeit) 16 (Ib).
Die Erinnerung von kurzen Texthinweisen auf blanken Packungen ist besser als auf
handelsüblichen Packungen, bei längeren Texthinweisen ist es umgekehrt 12 (Ib).
Die Wahrnehmung von bildgestützten Warnhinweisen unter Rauchern ist bei Frauen
größer 19 als bei Männern und bei starken Rauchern stärker als bei schwachen
Rauchern 19 (III).
3.2 Kognitive, emotionale und Verhaltensreaktion auf Warnhinweise
Nachdenken über Warnhinweise
Die Auseinandersetzung mit den Inhalten von Warnhinweisen haben drei Umfragen [1,
13, 7] versucht abzubilden. In einem Land mit bildgestützten Warnhinweisen stellte
sich heraus, dass etwa 75% der Raucher über die Inhalte der äußeren Hinweise und
23% über die Inhalte der inneren Hinweise zumindest einmal nachgedacht hatten [1].
Ein Drittel berichtete, über die Warnhinweise oder ihre Inhalte auch dann einmal
nachgedacht zu haben, wenn die Packung nicht im Sichtfeld war.
Bei dem Vergleich von Rauchern, deren Zigarettenpackungen große Texthinweise
hatten, mit Rauchern, deren Warnhinweise bildgestützt waren, berichtete die erste
Gruppe zu 28%, dass sie aufgrund der Hinweise über die Folgen des Rauchens
nachdenken während in der zweiten Gruppe 48% davon berichteten [13].
In einer Zeitreihenstudie [7] blieben die Anteile in den jeweiligen Ländern über die drei
Jahre des Untersuchungsintervalls etwa gleich: etwa 50% der Raucher von Zigaretten
in Packungen mit bildgestützten Hinweisen, etwa 40% bei neu eingeführten größeren
Texthinweisen, und jeweils 35% bei bereits länger eingeführten, größeren und kleinen
Texthinweisen hatten im letzten Monat über deren Inhalte nachgedacht. 3
3 In einer noch unveröffentlichten Studie [30] haben 623 kanadische Raucher und Nichtraucher
(anfallende Stichprobe) beurteilt, inwiefern die 2005 vorgeschlagenen EU-Warnhinweise zum

Über Warnhinweise diskutieren
Mit anderen Rauchern oder Nichtrauchern über die neuen bildgestützten Warnhinweise
zu reden, davon berichten 81% der befragten Raucher neun Monate nach Einführung
der neuen Hinweise [1]. Drei Monate später tun dies noch 76%.
In einer Studie, während der von kleinen zu größeren Texthinweisen gewechselt
worden war, gaben vier Monate nach Einführung der neuen Hinweise 16% der
befragten, die neuen Warnhinweise kennenden Raucher an, mit anderen darüber zu
reden [22].
Insgesamt lässt sich aus den Studien mit wiederholten Befragungen über einen kurzen
[1] und langen Zeitraum [7] bei gleich bleibenden Warnhinweisen ein relativ stabiles
Niveau der Ausprägung von Variablen der Auseinandersetzung (Nachdenken,
Diskutieren) feststellen.
Vermeidung von Warnhinweisen durch Verhalten
In einer Umfrage von Rauchern, die bildgestützten Warnhinweisen ausgesetzt waren,
hatten insgesamt 36% in irgendeiner Weise versucht, die Warnhinweise zu vermeiden
(Warnhinweise verdeckt, in eigener Dose verwahrt, andere Packung verlangt) [3].
Nach einem Wechsel von kleinen zu größeren Texthinweisen, berichteten 6% der
Raucher davon, den Kauf der neu beschrifteten Zigarettenpackungen zu vermeiden
[22]. Jeweils 2% gaben an, die Warnhinweise zu überkleben oder umzudrehen. Bei
einem ähnlichen Wechsel berichteten in einer anderen Umfrage 14% der Raucher,
jetzt wegen der Texthinweise weniger geneigt zu sein, diese Zigarettenpackungen zu
kaufen [28]. Etwa 30% würden, wenn sie die Wahl hätten, eher Packungen ohne
Warnhinweise kaufen.
Emotionale Reaktion auf Warnhinweise
Auf die neuen bildgestützten Warnhinweise reagieren 44% bzw. 58% der Raucher
nach Selbstauskunft mit Angst bzw. mit Ekel [3]. In einem Laborexperiment wurden
Raucher um ihre Einschätzung gebeten, wie bedrohlich sie die für sie neuen
bildgestützten Warnhinweise finden [17]: Im Durchschnitt schätzten sie die
Bedrohlichkeit auf einer Skala von eins bis sieben mit einem Wert von vier ein.
Ergebnisse einer multinationalen Fokusgruppenstudie [23], die untersuchte, wie
Raucher auf kleine und größere Texthinweise reagieren, zeigen, dass größere,
abschreckende Texthinweise emotionale Reaktionen von Schock, Angst und Schuld
auslösen. Sozial-relevante Texthinweise (Passivrauchen) evozierten starke Wut auf die
Raucher, die in Gegenwart von Kindern rauchen. Dagegen wurden die unterstützenden
Hinweise als erleichternd, positiv und ermutigend empfunden. Allerdings zeigten sich
regionale Unterschiede: In einigen südeuropäischen Ländern sind Raucher irritiert und
feindselig ob des größeren Formats.
Nachdenken über gesundheitliche Risiken bringen. Dabei sollten sie vergleichen zwischen einer Packung,
auf der nur eine Textbox angebracht war, und einer Packung, die zu demselben Thema ein Bild mit
demselben Text trug. Den bebilderten Hinweisen wurde durchgehend häufiger zugetraut, Leute zum
Nachdenken anzuregen. Insbesondere für das Motiv mit den Zähnen, das Motiv zum Herzinfarkt und das
Motiv „Asthma bei Kindern“ wurde unterschiedlich beurteilt.
25

26
Glaubwürdigkeit der Warnhinweise
Bühler et al., 2007
Raucher, die in einer Umfrage zur Glaubwürdigkeit von bildgestützten Warnhinweisen
befragt wurden, geben zu 87% an, dass sie die Warnhinweise als glaubwürdig
erachten [13].
Zwei Studien verglichen im Labor, als wie glaubwürdig Raucher und Nichtraucher
bildgestützte Warnhinweise einschätzten. In der einen Studie mit Erwachsenen
ergaben sich keine Unterschiede: Kleine Texthinweise und bildgestützte Warnhinweise
wurden beide als eher glaubwürdig empfunden und auch Raucher unterschieden sich
in ihrem Urteil nicht von Nichtrauchern [16]
In der anderen Studie mit Jugendlichen wurden Texthinweise mit oder ohne
Comicfiguren, die als cool, beliebt, reich, Statussymbole besitzend und gerne feiernd
wahrgenommen wurden, beurteilt. Die Jugendlichen sollten die Glaubwürdigkeit von
cartoonierten Warnhinweisen mit der von Texthinweisen ohne Cartoons vergleichen
[11]. Wenn auch nicht stark, war die empfundene Glaubwürdigkeit signifikant größer für
große Texthinweise mit einer Comicfigur als ohne. Als glaubwürdiger hatten vor allem
weiße Kinder im Grundschulalter die cartoonierten Warnhinweise eingestuft. Beim
Vergleich der Wichtigkeit der nicht cartoonierten großen Texthinweise wurde der
ausführlichere Text als wichtiger wahrgenommen. Rauchende Jugendliche sprachen
den Texthinweisen weniger Wichtigkeit zu als Nichtraucher.
Fragt man jüngere Erwachsene in Fokusgruppen nach der Glaubwürdigkeit von kleinen
Texthinweisen und bildgestützten Warnhinweisen, so wird den kleinen Texthinweisen
Glaubwürdigkeit abgesprochen, auch deshalb, weil die Formulierungen nicht klar
genug sind („Rauchen kann … verursachen“ versus „Rauchern verursacht…“) [5].
Bildgestützte Warnhinweise werden dagegen als informativer und faktenreicher
eingeschätzt. 4
Im Labor wurde auch getestet, ob eine selbstwertfördernde Maßnahme (auf der
Zigarettenpackung steht über dem Texthinweis der Satz „Du bist eine freundliche
Person!“) die Abwehrhaltung von Rauchern (konkret das Glaubwürdigkeitsempfinden)
abschwächen kann [25]. Es stellte sich heraus, dass durch den vorangestellten Satz
der Selbstwert nicht beeinflusst wurde und damit die eigentliche Hypothese nicht
getestet werden konnte. Die Daten zeigen aber, dass Raucher – wie wohl auf hohem
Niveau - größere und große Warnhinweise als weniger akkurat und seriös beurteilen
als Nichtraucher, also eine Abwehrhaltung an den Tag legten.
In der europäischen Fokusgruppenstudie [23] wurden die lauteren Motive für kleine
Texthinweise auf Zigarettenpackungen angezweifelt, größere Texthinweise dagegen
bereits aufgrund ihres Formats als glaubwürdiger empfunden. Allerdings sind
Unterschiede je nach Motivationsstadium der Gruppen und regionale Unterschiede in
den Ergebnissen festzustellen. Während von den meisten anderen Rauchern
furchterregende Texte als realistisch und angemessen erlebt wurden, diskutierten
Rauchergruppen in der Phase der Absichtslosigkeit hinsichtlich einer
Verhaltensänderung häufiger, dass die furchterregenden Texte eher unwahrscheinlich
seien. Die Botschaften seien zu einfach, Rauchen im Vergleich zu anderen
4 Im Rahmen der europäischen Fokusgruppenstudie [23] wurde ein Bericht für Deutschland erstellt, in
dem auch bildgestützte Warnhinweise diskutiert wurden [23a]. Acht Gruppen mit insgesamt 54
Teilnehmern äußerten sich zur Verwendung von bildgestützten Warnhinweisen (Text und Bilder). Sie
werden von allen Gruppen als effektivste Methode von Warnhinweisen angesehen, es wird emotional und
überrascht/verwundert darauf reagiert. Als bestes Motiv der kanadischen Hinweise werden die krankhaft
entstellten Zähne beurteilt, das Motiv zur Atemlosigkeit, Herzensbrecher und Impotenz ruft auch Skepsis
hervor. Die Informationen zur Unterstützung beim Aufhören werden stark gefordert.

Risikoverhaltensweisen zu sehr im Fokus des Interesses. Passivrauchen sei eher als
etwas Unangenehmes für andere, aber nicht als moralisch verwerflich anzusehen. Die
Unterstützung durch Ärzte und Apotheker sahen sie skeptisch. Für Gruppen, die aus
Rauchern der Phase der Absichtsbildung hinsichtlich Rauchstopp bestanden, traf dies
nicht zu. Ähnlich skeptisch äußerten sich die südeuropäischen Gruppen im Vergleich
zu den nordeuropäischen Gruppen. Letztere hatten wenn den Einwand, dass die neu
einzuführenden, größeren Texthinweise im Vergleich zu den bisherigen kleinen
Texthinweisen keinen neuen, zusätzlichen Informationsgewinn brächten. 5
Es ist auch eine Frage der Glaubwürdigkeit, auf welche Quelle sich die Inhalte der
Warnhinweise beziehen sollten. Diese Frage hat eine Arbeit mittels einer Umfrage und
Interviewstudie untersucht [27]. Die Umfrage ergab, dass mehr Nichtraucher als Quelle
das Gesundheitsministerium als die medizinische Forschung favorisieren (43% vs.
35%), bei den Rauchern die Nennungen für die beiden Institutionen aber gleich sind
(jeweils 35%). In beiden Gruppen sprachen sich etwa 10% für keine Quellenangabe
aus. Aus der Interviewstudie wurde deutlich, dass schwere Raucher sich im Vergleich
zu leichteren Rauchern eher für die medizinische Forschung als Referenz
aussprachen.
Persönliche Relevanz der Warnhinweise
Inwiefern Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern bildgestützte Warnhinweise als
persönlich relevant empfinden, hat eine Laborstudie analysiert [17]. Beide Gruppen
beurteilten bildgestützte Warnhinweise als relevant und unterschieden sich in dieser
Einschätzung nicht. Durch eine selbstwertstützende Maßnahme (Auflisten von
persönlichen Stärken) vor Anschauen der bildgestützten Warnhinweise, konnte eine
Verstärkung der Personalisierung erreicht werden.
Aus der europäischen Fokusgruppenstudie geht hervor, dass sozial-relevante
Texthinweise gut personalisiert und auf die eigene Person bezogen wurden [23].
Raucher in der Absichtsbildung konnten die Inhalte von furchterregenden, größeren
Texthinweisen eher personalisieren und auf sich beziehen als Raucher in der
Absichtslosigkeit. Junge Raucher personalisierten diese Texte viel weniger als Ältere,
weil sie meinten, mit dem Rauchen aufzuhören, bevor diese Folgen eintreten würden.
3.2.1 Schlussfolgerungen zur Reaktion auf Warnhinweise
Raucher setzen sich mit bildgestützten Warnhinweisen inhaltlich auseinander
(nachdenken, darüber diskutieren) 1,7 .
Raucher setzen sich mit bildgestützten Warnhinweisen inhaltlich stärker auseinander
als mit Texthinweisen 7,13 (III).
Eine Untergruppe (~30%) von Rauchern vermeidet bildgestützte Warnhinweise 3 .
Raucher reagieren mit negativen Emotionen auf bildgestützte Warnhinweise 3,17 .
Raucher empfinden bildgestützte Warnhinweise als glaubwürdig 3,16 .
Raucher empfinden bildgestützte Warnhinweise gleich glaubwürdig wie Texthinweise 16
(Ib).
5 Im deutschen Bericht dieser multinationalen Fokusgruppenstudie [23a] werden kleine Texthinweise als
ineffektiv, nutzlos und überflüssig eingestuft, größere Texthinweise als richtiger Schritt angesehen, aber
bildgestützte Hinweise als deutlicher Fortschritt empfunden.
27

28
Bühler et al., 2007
Jugendliche empfinden Texthinweise mit Comicfiguren als glaubwürdiger als
Texthinweise alleine 11 (Ib).
Als Informationsquelle für die Inhalte von Warnhinweisen wird von Rauchern die
medizinische Forschung und das Gesundheitsministerium eher als keine oder eine
andere Quelle favorisiert 27 (III).
Raucher empfinden bildgestützte Warnhinweise als persönlich relevant 17 .
Persönliche Relevanz kann durch eine intensivere, selbstwertfördernde Maßnahme vor
dem Sehen von bildgestützten Warnhinweisen erhöht werden 17 (Ib).
Raucher zeigen gegenüber bildgestützten Warnhinweisen insofern eine
Abwehrhaltung, als dass sie Warnhinweise vermeiden und emotional negativ
3, 16, 17
reagieren, halten sie aber gleichzeitig für glaubwürdig und persönlich relevant
(III, Ib).
Die Reaktion auf bildgestützte Warnhinweise ist unter Rauchern bei Frauen
positiver/ausgeprägter als bei Männern 6, 19 , bei Älteren positiver als bei Jüngeren 6 , bei
starken Rauchern weniger ausgeprägt als bei schwachen Rauchern 17 und bei
Nichtrauchern insgesamt weniger abwehrend als bei Rauchern 11 .
3.3 Zusammenhang zwischen Warnhinweisen und Wissen
Wissen über gesundheitliche Folgen
Im Jahr 2002 wurden folgende Zahlen zur Verbreitung des Wissens über
gesundheitliche Folgen je nach nationaler Warnhinweisverordnung verzeichnet [8]:
Insgesamt wussten in der internationalen Stichprobe (gestützte Abfrage) 94% (Spanne
94-95%), dass Rauchen Krebs verursacht und 89% (Spanne 86-91%), dass sich
dadurch Herzkrankheiten entwickeln. Rauchen als Ursache für Herzinfarkt kannten
73% (Spanne 70-83%), 70% für Krebserkrankungen bei anderen Personen (Spanne
68-80%) und 41% für Impotenz (Spanne 34-60%). In Ländern mit kleinen
Texthinweisen ist der Anteil an Rauchern, die über alle fünf genannten Folgen
Bescheid wissen, 24% bzw. 25%, in dem Land mit größeren Texthinweisen 27% und in
dem Land mit bildgestützten Warnhinweisen 49%. Der Anteil, der fälschlicherweise
denkt, Nikotin würde Krebs verursachen, ist in allen vier Ländern zwischen 40 und 50%
groß.
Aus einem Vergleich der Wissensprävalenzen zwischen einem Land mit bildgestützten
Warnhinweisen und einem Land mit großen Texthinweisen [13] wird deutlich, dass das
Wissen unter den Rauchern stark damit zusammenhängt, welche Informationen die
Hinweise enthalten: Der Anteil an Wissenden über die Folgekrankheiten, über die in
den bildgestützten, nicht aber in den großen Texthinweisen informiert wird, ist im Land
mit den bildgestützten Warnhinweisen 13 bis 35% größer.
Mitte der 1990er Jahre berichteten Raucher (ungestützte Abfrage), in deren Land sich
kleine Texthinweise auf den Zigarettenpackungen befinden, von folgenden
Krankheiten, die das Rauchen verursacht: 53% von Krebs, 33% von
Kreislauferkrankungen, 43% von Atemwegserkrankungen, 6% von Husten und
Erkältungen und 0% von Auswirkungen bei der Schwangerschaft [22]. Nach
Einführung größerer Texthinweise ist je nach Erkrankung eine Zunahme von 2 bis 8%
an wissenden Rauchern zu verzeichnen, in einem Fall eine Abnahme um 3%. Bei

Nichtrauchern ist keine Zunahme festzustellen. Die Zustimmung zu den Aussagen über
gesundheitliche Folgen ist nach Einführung nicht signifikant höher (54 auf 60%).
Wissen über Inhaltsstoffe von Zigaretten
In der internationalen Stichprobe sind 80,3% (Spanne 65-91%) der Raucher über den
Inhaltsstoff Kohlenmonoxid, 48% (Spanne 25-72%) über Zyanid und 39% (Spanne 17-
58%) über Arsen informiert [8]. Wiederum ist der Anteil der Raucher, die alle drei
Inhalte kennen, im Land mit bildgestützten Warnhinweisen am höchsten (51%), bei
größeren Texthinweisen beträgt er 29% und bei kleinen Texthinweisen 11% bzw. 35%.
Eine Studie analysiert in der internationalen Stichprobe das Wissen über den
Teergehalt der eigenen Zigarettenmarke [24]. Ist keine Aufklärung verpflichtend,
wissen 9% der Raucher eine Zahl zu nennen. Sind zwei Zahlen zu Inhaltsstoffen von
Zigaretten ohne weitere Erläuterung ihrer Bedeutung vorgeschrieben, beträgt der Anteil
37%. Bei sechs Inhaltsstoffen ohne weitere Erläuterung nennen 29% den Teergehalt
ihrer Zigarette. Wenn drei Inhaltsstoffe auf der Packung beschrieben und diese auch in
ihrer Wirkung erklärt werden, sind 68% der Raucher in der Lage, eine Zahl zum
Teergehalt ihrer Zigarette zu nennen.
Die Verbreitung von Wissen über gesundheitliche Folgen und Inhaltsstoffe ist mit dem
Bildungs- und Einkommensstatus der Raucher assoziiert [9]. Besondere
Wissensdefizite in den weniger gebildeten und einkommensschwächeren Gruppen
sind in allen vier untersuchten Ländern zu beobachten, wobei das Niveau des Wissens
auch bei diesen Gruppen in dem Land mit bildgestützten Warnhinweisen am höchsten
ist.
Hinsichtlich des Wissens über Inhalte von Zigaretten, konnte eine Zunahme nach dem
Wechsel von kleinen Texthinweisen zu größeren Texthinweisen verzeichnet werden
[22].
Informationsquellen
Woher beziehen Raucher ihr Wissen über die Folgen des Rauchens? Das Fernsehen
wird von Rauchern als die wichtigste Informationsquelle genannt (88%) [8]. Danach
folgen je nach Warnhinweispolitik des Landes die Printmedien oder die Warnhinweise
auf Zigarettenpackungen. Raucher, deren Packungen kleine Texthinweise aufweisen,
nennen zu 56% bzw. zu 47% ihre Packungen als drittwichtigste Informationsquelle.
Raucher mit Packungen mit größeren Texthinweisen nennen sie mit 69% und Raucher
mit Packungen mit bildgestützten Warnhinweisen nennen sich mit 84% als
zweitwichtigste Quelle.
Eine andere Umfrage in einem Land mit kleinen Texthinweisen kommt zu einem
ähnlichen Ergebnis [6]: 43% der jüngeren Erwachsenen finden, dass Warnhinweise
eine wichtige Informationsquelle sind.
3.3.1 Schlussfolgerungen zur Wirkung von Warnhinweisen auf das Wissen
Bildgestützte Warnhinweise führen dazu, dass Raucher mehr über gesundheitliche
Risiken und Inhaltsstoffe von Zigaretten wissen als Texthinweise 8, 13 (III).
Das Wissensniveau variiert stark je nach gesundheitlicher Folge und je nachdem,
welche spezifischen Wissensinhalte von den Warnhinweisen vermittelt werden 8,13,22
(III).
29

30
Bühler et al., 2007
Das Wissensniveau variiert stark je nach Einkommens- und Bildungsstatus der
Raucher und dies sowohl bei bildgestützten als auch bei Texthinweisen 9 (III).
Warnhinweise sind mit die wichtigste Informationsquelle für die Folgen des Rauchens
8 .
Sind Warnhinweise bildgestützt werden sie als wichtigere Informationsquelle
betrachtet, als wenn sie nur aus Text bestehen 8 (III).
3.4 Zusammenhang zwischen Warnhinweisen und Einstellung
gegenüber dem Rauchen
Rauchen und Raucherimage
Eine Laborstudie hat sich mit der Wirkung von kleinen Texthinweisen und
bildgestützten Warnhinweisen auf unterschiedliche Einstellungsmaße befasst [16].
Raucher und Nichtraucher beurteilten rauchrelevante Schlüsselreize (z.B. brennende
Zigarette in Aschenbecher) und rauchbezogene Wörter (z.B. Nikotin) negativer, wenn
sie vorher bildgestützte Warnhinweise angeschaut hatten, als wenn sie vorher kleine
Texthinweise angeschaut hatten. Die bildgestützten Warnhinweise wurden länger
angeschaut, was den Effekt aber nicht erklären konnte. Weiterhin beschrieben die
Gruppen eine imaginative Person unterschiedlich, je nachdem ob sie Zigaretten
eingekauft hatte oder nicht. Nach Anschauen der bildgestützten Warnhinweise war die
Beschreibung der Person mit Zigaretten im Einkaufskorb negativer als nach Lesen der
Texthinweise. Raucher und Nichtraucher unterscheiden sich in der Bedingung der
bildgestützten Warnhinweise: Nichtraucher haben ein negativeres Image von
Personen, die Zigaretten einkaufen, als Raucher. Dieser Unterschied traf auch für die
jüngere Erwachsenengruppe zu.
Wirkerwartungen an das Rauchen
In einer Laborstudie mit Jugendlichen, deren Hauptfragestellung war, ob bildgestützte
oder größere Texthinweise die Effekte von Kinoszenen mit Rauchern puffern können,
wurden gesundheitliche und soziale/entspannende Wirkerwartungen untersucht [21].
Unabhängig von Art des Warnhinweises erwarteten Jugendliche, wenn sie eine
Raucherszene gesehen hatten, negativere gesundheitliche Wirkerwartungen, als wenn
kein Warnhinweis vorher gezeigt worden war. Diese Unterschiede waren bei sozialen
Wirkerwartungen und Erwartungen entspannender Wirkungen nicht zu beobachten.
Einstellung gegenüber Tabakkontrollstrategien
Raucher, die in einer Umfrage nach der Einführung bildgestützter Warnhinweise nach
der Angemessenheit der Informationsvermittlung durch die Warnhinweise gefragt
wurden, gaben zu 27% an, dass zu viel Informationen zu gesundheitlichen Risiken auf
den Packungen stünden [3]. Die Hälfte der Raucher wünschte noch mehr
Gesundheitsinformationen auf Zigarettenpackungen.
Jüngere Erwachsene, in deren Land im Jahr zuvor bildgestützte Warnhinweise
eingeführt worden waren, sollten in einer Umfrage einschätzen, inwiefern die
Einführung noch stärkerer Warnhinweise effektiv wäre [19]. Nichtraucher und
Experimentierer glaubten zu 50%, dass dies bezogen auf die Effektivität sinnvoll wäre,
wogegen 70% der Raucher sich dagegen aussprachen.

In einer Laborstudie, in der Raucher und Nichtraucher bildgestützte Warnhinweise oder
kleine Texthinweise zu sehen bekamen [16], war in der Gruppe mit bildgestützten
Warnhinweisen eine tendenziell höhere Akzeptanz einer Erhöhung der legalen
Altersgrenze zum Kauf von Tabakwaren auf 21 Jahren zu verzeichnen (60%) als in der
Gruppe mit den kleinen Texthinweisen (42%). In beiden Gruppen sprachen sich 80%
der Nichtraucher und 60% der Raucher für eine Einführung der bildgestützten
Warnhinweise aus.
In einer Fokusgruppenstudie mit 129 Gruppen von Jugendlichen in einem Land mit
kleinen Texthinweisen wurden unterschiedliche Tabakkontrollstrategien (z.B.
Warnhinweise, Deklaration der Inhaltsstoffe, Preis, Verbote) zur Diskussion gestellt [4].
Für Warnhinweise forderten sie Veränderungen in Richtung bildgestützter Regelungen.
In jeder Gruppe brachten nur zwei Strategien die Jugendlichen zum Nachdenken über
ihr Rauchverhalten: eine starke Preiserhöhung und die Auflistung von Inhaltsstoffen
und wie sie sonst genutzt werden.
In einer Fokusgruppenstudie mit 11 Gruppen jüngerer Erwachsener in einem Land mit
kleinen Texthinweisen, empfahlen Raucher und Nichtraucher, Frauen und Männer,
bildungsnahe und bildungsfernere Teilnehmer nach Anschauen von bildgestützten
Warnhinweisen, die kleinen Texthinweise durch bildgestützte zu ersetzen. 6
3.4.1 Schlussfolgerungen der Wirkung von Warnhinweisen auf die Einstellung
Bildgestützte Warnhinweise führen bei Rauchern und Nichtrauchern zu einer
negativeren Einstellung gegenüber dem Rauchen als Texthinweise 16 (Ib).
Bildgestützte Warnhinweise führen bei Nichtrauchern zu einem negativeren Image von
Rauchern als Texthinweise 16 (Ib).
Bildgestützte und Texthinweise puffern den Effekt von Rauchszenen in Filmen in
Hinblick auf gesundheitliche Folgeerwartungen 21 (Ib).
Die Einführung von bildgestützten Warnhinweisen wird von der Mehrheit der Raucher
und Nichtraucher begrüßt oder gewünscht 3, 16 .
3.5 Zusammenhang zwischen Warnhinweisen und Aufhörmotivation
Wirkung auf Nachdenken über das Aufhören
Laut einer Umfrage mit jungen Erwachsenen [19] berichten 37% der rauchenden
Männer und 48% der rauchenden Frauen, dass sie, nachdem sie die neu eingeführten
bildgestützten Warnhinweise gesehen hatten, darüber nachgedacht hätten, mit dem
Rauchen aufzuhören. Etwas niedriger, nämlich etwa 40%, sind die Prävalenzen für
diese Kognitionen bei einer repräsentativen Stichprobe von Rauchern, auf deren
Zigarettenpackungen bildgestützte Warnhinweise gedruckt sind [7]. Hier wurde
allerdings danach gefragt, ob ein solcher Gedanke im letzten Monat vorgekommen
war. Vergleichbar hoch ist der Anteil in Ländern mit größeren, neu eingeführten
Texthinweisen (etwa 40%), im Gegensatz dazu liegt der Anteil in Ländern mit kleinen
Texthinweisen bei etwa 30% [7]. In einer anderen Studie wurde im Vergleich zu großen
6 Im Rahmen der europäischen Fokusgruppenstudie [23], wurde ein Bericht für Deutschland erstellt, in
dem auch bildgestützte Warnhinweise diskutiert wurden [23a]. Acht Gruppen mit insgesamt 54
Teilnehmern äußerten sich zur Verwendung von bildgestützten Warnhinweisen (Text und Bilder). Alle
Teilnehmer wünschten, dass dieses Verfahren auch in Europa eingeführt wird.
31

32
Bühler et al., 2007
Texthinweisen (18%) bei bildgestützten Warnhinweisen (27%) häufiger von dieser
Wirkung berichtet [13].
Wirkung auf Aufhörintention, Selbstwirksamkeit und Kontrollüberzeugung
Aus zwei Laborstudien liegen Daten zur Auswirkung von bildgestützten Warnhinweisen
auf Motivationsvariablen vor. Jugendliche, die bildgestützte Warnhinweise gesehen
hatten, äußerten danach weniger Intention zu rauchen als Jugendliche, die größere
Texthinweise gesehen hatten – unabhängig davon, ob sie nach den Hinweisen eine
Raucherszene oder dieselbe Filmszene ohne Rauchverhalten anschauten [21].
Junge erwachsene Raucher, denen bildgestützte EU- Warnhinweise gezeigt wurden
und die zusätzlich vorher eine selbstwertstützende Aufgabe (Auflisten persönlicher
Stärken) lösten, berichteten eine höhere Kontrollüberzeugung und Selbstwirksamkeit
hinsichtlich Aufhörverhalten und eine stärkere Aufhörintention als die Raucher, die
keine selbstwertstützende Aufgabe durchführten und die Warnhinweise sahen [17]. Im
momentanen Aufhörwunsch und im beabsichtigten Aufhörzeitpunkt unterschieden sich
die beiden Gruppen nicht.
In einer Umfrage geben 19% der Raucher an, wegen der neu eingeführten, größeren
Texthinweise motivierter zu sein, mit dem Rauchen aufzuhören [27]. Allerdings sind je
nach Stadium der Veränderungsbereitschaft die Prävalenzen höher oder niedriger: Bei
denen, die im Zeitraum bis zu einem Jahr aufhören wollen, macht dieser Anteil etwa
ein Drittel aus. Raucher, die nicht vorhaben, mit dem Rauchen aufzuhören, berichten
sogar zu 15%, dass sie durch die größeren Texthinweise weniger motiviert sind, mit
dem Rauchen aufzuhören.
Erwartete Wirkung auf Aufhörmotivation
Drei Umfragen erhoben, inwiefern Raucher den Warnhinweisen eine Wirkung
hinsichtlich der Motivation, das Rauchverhalten zu ändern, zuschreiben. Unter
Rauchern, die im Alltag bildgestützte Warnhinweise auf ihren Packungen vorfinden,
nehmen 25% an, dass die Warnhinweise eine positive Wirkung auf die
Selbstwirksamkeit hinsichtlich Aufhören haben (2% nehmen eine negative Wirkung an)
[3]. Genau ein Drittel geht davon aus, dass die bildgestützten Warnhinweise sich
positiv auf die Aufhörwahrscheinlichkeit auswirken (5% negative Auswirkung) und 51%
schreiben den Warnhinweisen das Potenzial zu, Raucher über die gesundheitlichen
Risiken des Rauchens zum Nachdenken zu bringen (2% nicht).
Im Vergleich zu größeren Texthinweisen, denen junge Raucher und Ex-Raucher zu
etwa 40% Effektivität im Sinne der Auslösung von Besorgtheit über gesundheitliche
Folgen zuschreiben, wird bildgestützten Warnhinweisen dies von etwa 60% zugetraut
[6]. Das Potenzial, zum Aufhören oder weiterem Nichtrauchen zu motivieren, wird bei
größeren Texthinweisen von ungefähr 30% bzw. 40% der Raucher und Ex-Raucher
gesehen, bei bildgestützten Warnhinweisen von etwa 55% bzw. 65% angenommen.
Etwa ein Vierfaches an Effektivität schreiben sie den bildgestützten Warnhinweisen in
Hinblick auf Aufhörmotivation und Motivation, Nichtraucher zu bleiben, im Vergleich zu
größeren Texthinweisen zu. Frauen und ältere junge Erwachsene scheinen dabei den
bildgestützten Warnhinweisen mehr zuzutrauen als Männer und jüngere junge
Erwachsene. 7
7 In einer noch unveröffentlichten Studie [30] haben 623 kanadische Raucher und Nichtraucher
(anfallende Stichprobe) beurteilt, inwiefern die 2005 vorgeschlagenen EU-Warnhinweise die
Aufhörmotivation fördern. Dabei sollten sie vergleichen zwischen einer Packung, auf der nur eine
Textbox angebracht war, und einer Packung, die zu demselben Thema ein Bild mit demselben Text trug.
Den bebilderten Hinweisen wurde durchgehend häufiger zugetraut, die Aufhörmotivation der Raucher zu

In einer Laborstudie [25] stellte sich heraus, dass Nichtraucher hinsichtlich der Wirkung
von größeren Texthinweisen auf die Aufhörmotivation mehr erwarteten als Raucher.
In einer Fokusgruppenstudie [5] wurde deutlich, dass junge Erwachsene je nach Inhalt
der bildgestützten Warnhinweise Unterschiede in der Wirkung auf die Aufhörmotivation
erwarten. Am effektivsten erschienen Rauchern und Nichtrauchern die Warnhinweise
vor Lungenkrebs und Herzinfarkt. Die Warnung vor Mundkrankheiten empfanden
Raucher als unrealistisch und damit nicht effektiv. Beide Warnhinweise zum
Passivrauchen fanden am wenigsten Anklang. Schließlich wurde der Warnhinweis vor
Impotenz skeptisch angenommen und eine Wirkung auf die Aufhörmotivation nur dann
erwartet, wenn ein Raucher selber Impotenzerfahrungen mache.
Nachfrage telefonische Raucherberatung
Ein Anruf bei einer Raucherhotline kann als Zeichen der Aufhörmotivation gewertet
werden. Aus den Niederlanden liegen Zahlen vor, die veranschaulichen, wie stark die
Anruferzahlen zunahmen, nachdem größere Texthinweise mit der Nummer der
nationalen Raucherhotline auf Zigarettenpackungen anzubringen waren [14]. Nach
dem Höchstpunkt zwei Wochen nach Einführung der neuen Texthinweise pendelte sich
die Nachfrage auf das Dreieinhalbfache von vorher ein. Ansonsten waren in dem
Zeitraum keine anderen Tabakkontrollstrategien eingeführt worden. Vorher hatte das
Klientel v.a. aus der Mittelschicht gestammt, das sich vornehmlich im Stadium der
Vorbereitung oder Aktion des Aufhörens befand. Nach Einführung der Telefonnummer
mit dem größeren Texthinweis war eine viel heterogenere Gruppe zu verzeichnen,
wovon 90% zu einem ernsthaften Gespräch bereit waren.
Abstinenzmotivation
Befragt man ausschließlich Ex-Raucher [20], ob ihnen Warnhinweise (größere und
bildgestützte) bei der Aufrechterhaltung ihrer Rauchabstinenz geholfen hätten, bejahen
dies 27%, darunter 5%, die angeben, die Warnhinweise hätten ihnen sehr oder extrem
geholfen.
3.5.1 Schlussfolgerungen Wirkung von Warnhinweisen auf die Motivation
Bildgestützte Warnhinweise regen stärker zum Nachdenken über das Aufhören an als
Texthinweise 7, 13 (III).
Bildgestützte Warnhinweise fördern bei Jugendlichen die Absicht, zukünftig nicht zu
rauchen 21 (Ib).
Bildgestützte Warnhinweise fördern bei Ex-Rauchern die Motivation, weiterhin
abstinent zu bleiben 20 (III).
Selbstwertstützende Maßnahmen, die mit bildgestützten Warnhinweisen einhergehen,
fördern die Aufhörabsicht und die Selbstwirksamkeit sowie die Kontrollüberzeugung
hinsichtlich des Aufhörens 17 (Ib).
Raucher erwarten, dass bildgestützte Warnhinweise zum Nachdenken über Folgen des
Rauchens und über das Aufhören anregen 3, 6 .
erhöhen. Insbesondere gilt dies für das Motiv mit den Zähnen, das Motiv zum Herzinfarkt und das Motiv
„Asthma bei Kindern“.
33

34
Bühler et al., 2007
Eine Untergruppe (~30%) von Rauchern erwartet, dass die bildgestützten
Warnhinweise Einfluss auf die Aufhörmotivation und Aufhörselbstwirksamkeit der
Raucher nimmt 3, 6 .
Bildgestützten Warnhinweisen wird ein um ein Vierfaches höherer Effekt auf die
Aufhörmotivation zugeschrieben als größeren Texthinweisen 6 (III).
Nur eine kleine Minderheit (< 5%) erwartet negative Auswirkungen der bildgestützten
Warnhinweise auf die Aufhörmotivation 3 .
Wird die Nummer der Raucherhotline auf die Zigarettenpackung zusätzlich angegeben,
steigt die Nachfrage nach Beratung um ein Dreieinhalbfaches 14 (III).
Die Wirkung von bildgestützten Warnhinweisen auf die Aufhörmotivation unter
Rauchern ist bei Frauen größer als bei Männern 6, 19 , bei starken Rauchern kleiner als
bei schwachen Rauchern 17 und bei wenig aufhörmotivierten Rauchern weniger 6 oder
gleich 14 stark wie bei aufhörmotivierteren Rauchern.
3.6 Zusammenhang zwischen Warnhinweisen und Rauchverhalten
Vermutete Wirkung auf den Einstieg ins Rauchen
In einer Umfrage mit jungen Erwachsenen glauben 30% der Nichtraucher und 42% der
Experimentierenden, dass die neu eingeführten bildgestützten Warnhinweise einen
Einstieg ins Rauchen verhindern. Von einer Förderung des Rauchens durch die
bildgestützten Warnhinweise gehen 3% der Nichtraucher und 5% der
Experimentierenden aus.
Im Vergleich zu größeren Texthinweisen sind nach Einschätzungen von jungen
Erwachsenen bildgestützte Warnhinweise fast fünf Mal so effektiv, um Personen davon
abzuhalten, das Rauchen zu beginnen [6].
Vorzeitiges Ausdrücken und Überspringen einer Zigarette aufgrund der
Warnhinweise
Als direkte Verhaltensreaktion auf einen Warnhinweis auf der Zigarettenpackung ist
das Überspringen einer Zigarette und das vorzeitige Ausdrücken der gerauchten
Zigarette zu verstehen. Diese Reaktionen untersuchten drei Umfragen. Raucher, die
die verbreiteten kleinen Texthinweisen wahrgenommen hatten, berichteten zu 7% ein
vorzeitiges Ausdrücken und zu 11% ein Überspringen [2]. Nachdem in dem Land
größere Texthinweise eingeführt worden waren, berichteten 14,2% der Raucher, die
die neuen Warnhinweise bemerkt hatten, die Zigarette ausgedrückt zu haben, bevor
sie zu Ende geraucht war und 17%, dass sie eine Zigarette übersprungen hatten.
Die Prävalenz des Überspringens einer Zigarette war in einer internationalen Studie je
nach Warnhinweisanforderungen unterschiedlich [7]. Bei kleinen Texthinweisen lag der
Anteil der Raucher, die in den letzten sechs Monaten eine Zigarette wegen der
Warnhinweise übersprungen hatten, bei 5 bis 10%, bei größeren Texthinweisen bei 10
bis 12% und bei bildgestützten Warnhinweisen bei 11 bis 15%. Rauchende, junge
Erwachsene, die in einem Land mit bildgestützten Warnhinweisen lebten, berichteten
zu 23% (Männer) bzw. 27% (Frauen) sich im letzten Monat wegen der neuen
Warnhinweise gegen eine Zigarette entschieden zu haben [19].

Wirkung auf Aufhörversuche, Aufhören und Konsumreduktion
Eine Studie fasste Daten einer Serie von bevölkerungsweiten Umfragen als zwei
Messzeitpunkte, nämlich vor und nach Einführung von bildgestützten Warnhinweisen,
zusammen [29]. Sie analysierte den Effekt der neuen Warnhinweise und bezog auch
Informationen zu gleichzeitigen Steuererhöhungen sowie einige soziodemographische
Variablen in die Analyse mit ein. Es konnte zwar ein Rückgang der Prävalenz und der
Menge des Rauchens in der Bevölkerung über den Einjahreszeitraum festgestellt
werden. Unabhängig von dem stark angestiegenen Zigarettenpreis und seiner Wirkung
(Preiselastizität von -0,57) war der Effekt der Einführung von bildgestützten
Warnhinweisen (9% weniger Konsummenge) aber nicht statistisch überzufällig.
Erwachsene Raucher, die seit neun Monaten bildgestützten Warnhinweisen ausgesetzt
waren, berichteten zu 19%, wegen der Warnhinweise weniger zu rauchen [3]. Inwiefern
berichtete gescheiterte Aufhörversuche, erfolgreiches Aufhören und Reduktion von
Variablen durch die Verarbeitung von und Reaktion auf die Warnhinweise vorhergesagt
werden kann, wurde in der Längsschnittauswertung überprüft. Demnach haben
Raucher, die bildgestützte Warnhinweise verarbeiten (lesen, darüber nachdenken,
darüber diskutieren), drei Monate später eine höhere Wahrscheinlichkeit, das Aufhören
versucht, das Rauchen aufgegeben und den Konsum reduziert zu haben. Die
Bedeutung der Verarbeitung von bildgestützten Warnhinweisen bleibt bestehen, wenn
statistisch für die zum ersten Messzeitpunkt erhobene Aufhörintention, Konsummenge,
Konsumjahre und Anzahl früherer Versuche sowie das Geschlecht und den
Bildungsstatus kontrolliert wird [1]. Desgleichen war nach drei Monaten eher ein
Aufhörversuch zu erwarten, wenn die Raucher zu Beginn der Studie mit stärkerer
Angst und Ekel auf die kürzlich eingeführten bildgestützten Warnhinweise reagiert
hatten [3]. Dagegen spielte das Vermeidungsverhalten (Warnhinweise verdecken etc.)
in der Vorhersage von späterem Aufhörverhalten keine Rolle [3].
Ex-Raucher, in deren Haushalt kein anderer Raucher lebt, gaben zu 33% in einer
Umfrage an, dass Warnhinweise ihren Rauchstopp beeinflusst hätten [20]. Wenn in
dem Zeitraum nach Einführung von bildgestützten Warnhinweisen und nicht bereits
vorher, als noch größere Texthinweise vorgeschrieben waren, aufgehört worden war,
wurde der Einfluss von Warnhinweisen fast drei Mal häufiger genannt als vorher.
In einer Laborstudie war die Tatsache, ob die Raucher die bildgestützten
Warnhinweise mit oder ohne selbstwertstützende Maßnahme gesehen hatten, für das
Konsumverhalten nicht prädiktiv [17].
In einer Umfragestudie war bei der Vorhersage von Aufhörverhalten das Bemerken von
bereits lange etablierten kleinen Texthinweisen kein signifikanter Prädiktor [2].
Raucher, die zu Beginn der Studie stärkere Aufhörintention, höhere Selbstwirksamkeit
hinsichtlich Aufhören, mehr Aufhörversuche und häufigeres Ausdrücken der Zigarette
wegen sorgenvoller Gedanken berichteten, hatten mit größerer Wahrscheinlichkeit
sechs Monate später einen Aufhörversuch gestartet. Für späteres Aufhören war nur
das zu Beginn berichtete Überspringen einer Zigarette prädiktiv. In beiden Analysen
war das Bemerken der kleinen Texthinweise für die Vorhersage unbedeutend.
In einer Längsschnittstudie mit Jugendlichen wurde gezeigt, dass, je mehr Wissen
Jugendliche über kleine Texthinweise besaßen (bemerken Warnhinweis, kennen seine
Platzierung, können Text wiedergeben), desto eher eine Zunahme an Rauchverhalten
drei Monate später zu verzeichnen war [18]. Auch wenn für die Konsummenge
kontrolliert wurde, blieb der Zusammenhang statistisch bedeutsam. Der
Zusammenhang traf für Raucher und Experimentierende zu, nicht aber für
Nichtraucher.
35

36
Bühler et al., 2007
Nach dem Wechsel von kleinen zu größeren Texthinweisen gaben die neuen Ex-
Raucher einer Umfragestichprobe zu 18% an, von den neuen Warnhinweisen
beeinflusst worden zu sein [22]. Raucher gaben zu 14% an, dass sie jetzt wegen der
größeren Texthinweise weniger konsumierten.
Ähnlich sind die Zahlen in einer neueren Studie: 10% sagen nach dem Wechsel zu
größeren Texthinweisen, dass sie wegen der Warnhinweise weniger rauchen [27].
Dabei ist unter den Rauchern mit der konkreten zeitnächsten Absicht, das Rauchen
aufzugeben, der Anteil am höchsten.
Per capita Konsum
Eine Studie, deren eigentliche Hauptfragestellung die Auswirkungen von
Steuererhöhungen auf den Konsum ist, analysiert auch die Wirkung von
Warnhinweisen auf den Prokopfverbrauch von Zigaretten pro Jahr in den USA [10].
Auswertungen der Daten von 1955 bis 1994 ergeben, dass mit Einführung der kleinen
Texthinweise in den 1960er Jahren 1,65 Zigarettenpackungen pro Kopf und Jahr
weniger geraucht wurden. Zum Vergleich erbrachte eine 1 Cent – Erhöhung der
Bundessteuer eine Reduktion um 1,284 Zigarettenpackungen pro Kopf und Jahr.
3.6.1 Schlussfolgerungen Wirkung von Warnhinweisen auf das Verhalten
Nichtraucher und Experimentierende erwarten, dass bildgestützte Warnhinweise den
Einstieg in das Rauchen verhindern 19 .
Nur eine kleine Minderheit (

4 Zusammenfassung, Diskussion und Ausblick
Eine evidenzbasierte Aussage zur Wirksamkeit von Warnhinweisen bedürfte einer
Studie, die zwei Regionen vergleicht, die sich sehr ähnlich sind und sich nicht in ihren
Tabakkontrollbemühungen unterscheiden. Eine repräsentative Stichprobe aus jeder
Region müsste vor und nach der Einführung der Warnhinweisregelungen untersucht
werden und, welche Region welche Art von Warnhinweise erhält, müsste zufällig
entschieden werden. Da diese Studie derzeit nicht vorliegt und vielleicht auch nie
realisiert werden kann, muss auf bereits realisierte Feld- und Laborforschung mit
dazugehörenden Mängeln hinsichtlich interner und externer Validität zurückgegriffen
werden. Weisen alle verfügbaren, unterschiedlich angelegten Studien in dieselbe
Richtung, spricht es für die Validität der Ergebnisse.
Die Frage bei Wirkungsstudien ist also die, inwieweit die beobachteten Effekte
tatsächlich auf die Maßnahme, also auf die bildgestützten Warnhinweise
zurückzuführen sind (interne Validität), und inwiefern die Ergebnisse für die Wirklichkeit
aussagekräftig sind (externe Validität). Wiewohl eine der besten Studien, macht eine
kanadische Untersuchung [29] das Problem der internen Validität deutlich: Es ist zwar
eine Abnahme des Zigarettenkonsums nach Einführung der bildgestützten
Warnhinweise festzustellen, wenn man aber die gleichzeitig gestiegenen Preise für
Zigaretten mit in die Rechnung aufnimmt, ist kein signifikanter Effekt auszumachen.
Das umfassendste Forschungsprojekt [7] zur Bestimmung der Wirkung von
Tabakkontrollstrategien hat zwar vier Länder mit unterschiedlichen
Warnhinweisstrategien im Vergleich analysiert, Unterschiede in anderen
Tabakkontrollstrategien der Länder aber nicht kontrolliert. So haben Ergebnisse aus
diesem Projekt als höchste Evidenzstärke IIa oder III. Um die interne Validität dieser
Feldstudien dennoch zu erhöhen, wurden prozessorientierte Variablen erhoben. Es
wurden – wie in den meisten anderen Umfragen auch - viele untersuchte
Wirkungsvariablen auf das Anschauen der Warnhinweise bezogen (z.B. Hat Sie der
Warnhinweis dazu gebracht, über das Aufhören nachzudenken?). Zudem haben
andere Studien erfolgreich versucht, die direkte Wirkung von Warnhinweisen (z.B.
Intensität der Verarbeitung) längsschnittlich mit distaleren Verhaltensweisen (z.B.
Aufhörverhalten nach drei Monaten) in Zusammenhang zu bringen [1, 3].
Sehr gute Evidenzstärke (Ib) erzielen Laborexperimente. Sie informieren uns v.a. über
die Wahrnehmung von und Reaktion auf bildgestützte Warnhinweise sowie kurzfristige
Einstellungs- oder Wissensveränderungen. Inwiefern diese Ergebnisse dann auf die
reale Einführung von bildgestützten Warnhinweisen zu verallgemeinern sind, bleibt
ungeklärt. Wenn Raucher und Nichtraucher bereits nach einmaligem Hinsehen ihre
Einstellung gegenüber dem Rauchen verändern, heißt das dann, dass dies erst recht
der Fall sein wird, wenn sie die Hinweise mehrmals täglich sehen, oder tritt dann ein
Decken- oder Gewöhnungseffekt ein?
Die zur Verfügung stehende Forschungsliteratur widerspricht sich überraschend selten
und Labor- und Feldforschungsergebnisse weisen bemerkenswert stark in die ähnliche
Richtung. Deswegen stellen sie unserer Meinung nach angesichts des Mangels an
evidenzbasierten Aussagemöglichkeiten die derzeit bestmögliche Basis für unsere
Schlussfolgerungen dar.
4.1 Zusammenfassung der Schlussfolgerungen und differentielle
Aussagen
In die Literaturauswertung gingen insgesamt 28 Studien ein. Davon beschäftigten sich
15 Studien mit den Regelungen, die den umfassenderen, bildgestützten
37

38
Bühler et al., 2007
Warnhinweisen zugrunde liegen (Bilder, Text, Aufhörinformation). Neun Studien
untersuchten die Wirkung von Texthinweisen und vier Studien fokussierten auf wichtige
einzelne Aspekte von Warnhinweisregelungen (Inhaltsstoffe und Erklärungen, Quelle
für Information, Telefonnummer der Rauchersprechstunde, Blanker oder
herkömmlicher Packungshintergrund). Ergebnisse von zwei noch unveröffentlichten
Studien wurden wegen ihrer Relevanz für die deutsche Stichprobe oder für die von der
EU vorgeschlagenen bildgestützten Hinweise berichtet, gingen aber nicht in die
Schlussfolgerungen mit ein.
Sieben der Studien mit bildgestützten Warnhinweisen machten eine Aussage zu
Effekten hinsichtlich Geschlecht, Alter, Rauchstärke, Motivationsstadium oder
verglichen Raucher mit Nichtrauchern. Sieben der Studien mit Texthinweisen lieferten
ebenso Informationen dazu.
Tabelle 6 fasst die Schlussfolgerungen aus den einzelnen Bereichen zusammen. In
Spalte 1 wurde versucht, die Stärke der Wirkung von bildgestützten Warnhinweisen
zwischen den einzelnen inhaltlichen Bereichen zu gewichten. Da keine statistischen
Größen dazu vorliegen (Effektstärken), basiert diese Gewichtung auf dem Urteil der
Autoren. Die Evidenzstärken der Ergebnisse der einzelnen Bereiche sind nochmals zur
Einschätzung der Aussagekraft der Schlussfolgerungen angegeben.
Zur Abschätzung der Wirkung ist auch interessant, welche Gruppen von Rauchern am
ehesten profitieren und inwiefern auch Nichtraucher profitieren. In Tabelle 6 ist daher
auch dargestellt, ob eher Frauen oder Männer, eher Ältere oder Jüngere, eher starke
oder schwache Raucher, eher motivierte oder unmotivierte Raucher von den
Warnhinweisen beeinflusst werden. Schließlich ist der Vergleich zwischen Raucher
und Nichtraucher angegeben.
Aus der Tabelle wird deutlich, dass sich die Forschungslage zur Wirkung von
bildgestützten Warnhinweisen im Vergleich zu Texthinweisen folgendermaßen
beurteilen lässt:
1. In der Gesamtgruppe der Raucher haben bildgestützte Warnhinweise, die eine
Kombination von Bildern, Text und Aufhörinformationen darstellen, einen
starken Effekt auf die Wahrnehmung von Warnhinweisen, auf die kognitive,
emotionale und Verhaltensreaktion und auf das Wissen über gesundheitliche
Folgen und Inhaltsstoffe. Einen mittleren Effekt erzielen die bildgestützten
Warnhinweise auf die Einstellung gegenüber dem Rauchen und die Motivation,
mit dem Rauchen aufzuhören. Der geringste oder kein Effekt von
Warnhinweisen ist auf das Rauchverhalten zu erwarten.
2. Die wenigen Forschungsergebnisse zur differentiellen Wirkung der
bildgestützten Warnhinweise deuten darauf hin, dass eine Wirkung eher bei
weiblichen, schwächeren und aufhörmotivierteren Rauchern als bei
männlichen, stärkeren und wenig aufhörmotivierten Rauchern zu erwarten ist.
3. Bildgestützte Warnhinweise scheinen eine ähnliche Wirkung auf die Zunahme
von Wissen bei bildungsferneren und einkommensschwächeren Rauchern wie
bei bildungsnäheren und einkommensstärkeren Rauchern zu haben, wobei der
Ausgangsunterschied erhalten bleibt.
4. Für Nichtraucher ist eine ähnliche oder stärkere Wirkung der bildgestützten
Warnhinweise als bei Rauchern auf die Reaktion, Einstellung und Motivation
festzustellen.
5. Bei Ex-Rauchern ist eine mittlere Wirkung auf die Abstinenzmotivation und ein
geringer Effekt auf das Aufrechterhalten der Abstinenz zu erwarten.

Tabelle 6: Zusammenfassung der Schlussfolgerungen: Bildgestützte Warnhinweise im Vergleich zu Texthinweisen
Bereich Raucher Nichtraucher
39
Ex-
Raucher
Gesamt Frauen vs Männer Ältere vs. Jüngere Starke vs. Unmotivierte vs.
Schwache Motiviertere
Wahrnehmung +++ Frauen > Männer gleich Starke >
(Ib, III)
Schwache
Reaktion +++ Frauen > Männer Ältere > Junge Starke <
+++
(Ib, III)
Schwache
Wissen +++
(III)
Einstellung ++
(Ib)
gleich ++
Motivation ++ Frauen > Männer
Starke < Unmotivierte≤ ++ ++
(Ib, III)
Schwache Motiviertere
Verhalten +/0
(III)
gleich +
+++ Starker Effekt, ++ mittlerer Effekt, + kleiner Effekt, 0 kein Effekt
Ib= randomisierte, kontrollierte Laborstudie, III= unkontrollierte, nicht randomisierte, korrelative Querschnittsstudie oder längsschnittliche
Beobachtungsstudie

40
Bühler et al., 2007
Hinsichtlich unerwünschter Wirkungen wird von Gegnern der bildgestützten
Warnhinweisen angeführt, dass sich Raucher und Nichtraucher von den drastischen
Darstellungen belästigt fühlen, sich nicht auf sie einlassen und Raucher als Reaktion
erst recht zur Zigarette greifen. Die Befundlage zeigt, dass davon nicht die Rede sein
kann. Die Mehrheit der Raucher und Nichtraucher spricht sich für die Einführung dieser
Warnhinweisregelungen aus. Tatsächlich reagieren Raucher mit Angst und Ekel und
etwa ein Drittel versucht, die Bilder zu vermeiden. Negative Emotionen fördern aber
das spätere Aufhörverhalten. Die Zigarettenpackungen mit Bildern zu vermeiden
beeinflusst das spätere Aufhörverhalten dagegen nicht negativ. Etwa ein Drittel bis die
Hälfte der Raucher erwartet, dass die Warnhinweise auf das konkrete Aufhörverhalten
Einfluss nehmen. Nur ganz wenige erwarten (< 5%), dass unerwünschte Effekte
auftreten, d.h. Raucher erst recht nicht aufhören (wollen).
Zur Frage, inwiefern Jugendliche anders durch bildgestützte Warnhinweise zu
beeinflussen sind, lässt sich nur eine Studie heranziehen, die die Wirkung auf
Jugendliche direkt mit der Wirkung auf Erwachsene vergleicht [29]. Demnach ist das
Rauchverhalten von Jugendlichen genauso wenig durch die Einführung von
bildgestützten Warnhinweisen zu beeinflussen wie das der Erwachsenen (Evidenzgrad
III, zur Problematik dieser Studie s. o.). Vergleicht man indirekt die Ergebnisse von
Studien mit Jugendlichen mit denen von Erwachsenen, lässt sich auch hier keine
auffallend andere Befundlage ausmachen: Kleine Texthinweise werden als nicht
glaubwürdig empfunden [4], bildgestützte Warnhinweise als glaubwürdig beurteilt [11],
wenn sich auch eine ähnliche Abwehrhaltung von rauchenden im Vergleich zu nicht
rauchenden Jugendlichen abzeichnet [11]. Warnhinweise können den negativen Effekt
von Rauchszenen im Kino in Hinblick auf die Abstinenzmotivation puffern, allerdings
trifft dies auf bildgestützte und Texthinweise zu [21]. Einen wichtigen, möglicherweise
jugendspezifischen Aspekt der Gestaltung von Warnhinweisen werfen Duffy und
Burton [11] auf. Sie hatten gefunden, dass ausführlichere Texthinweise als
glaubwürdiger eingeschätzt werden als kurze, wiewohl andere Studien zeigten, dass
kurze Texte eher behalten werden als längere. Sie geben zu bedenken, dass
Glaubwürdigkeit der Hinweise bei Jugendlichen als wichtigerer Indikator für den Erfolg
von Warnhinweisen zu behandeln als der Umstand, ob die Hinweise wiedergegeben
werden könnten oder nicht. Wenn Warnhinweise nicht angemessen die Risiken des
Rauchens vermittelten aber einen hohen Bekanntheitswert hätten, würden sie als
attraktiv wahrgenommen werden und wirkungslos bleiben.
4.2 Welche Wirkung ist nach Einführung von bildgestützten
Warnhinweisen zu erwarten?
Ausgehend von den Studienergebnissen in anderen Ländern wird nun ein Szenario
beschrieben, welche Auswirkungen die Einführung von bildgestützten Warnhinweisen
in Deutschland haben könnte. Wo möglich wird abgeschätzt, wie groß der Anteil der
Betroffenen ist, auf die die jeweilige Wirkung zu erwarten ist. Die wissenschaftliche
Ausrichtung unseres Berichts verlangt, vorher nochmals zu betonen, dass es sich hier
nicht um eine evidenzbasierte sondern um eine evidenzorientierte Prognose handelt.
Da bei den Schlussfolgerungen zu bildgestützten Warnhinweisen meist kanadische
Ergebnisse herangezogen wurden, lässt sich sagen, dass bei ähnlichen
Tabakkontrollbemühungen wie in Kanada folgendes zu erwarten ist.
Die Einführung von bildgestützten Warnhinweisen (bestehend aus Bild, Text und
Aufhörinformationen) wird von fast allen Rauchern bemerkt werden, die Texte auf dem
Äußeren der Packung von mehr als 90% zumindest anfangs gelesen werden. Nach
längerer Zeit werden die Warnhinweise weiterhin von etwa zwei Drittel der Raucher
bemerkt und von einem Drittel gelesen werden.

Die Raucher werden sich den bildgestützten Warnhinweisen sehr aufmerksam
zuwenden und die Hinweise im Gedächtnis speichern.
Zuerst werden die bildgestützten Warnhinweise mehr als drei Viertel der Raucher zum
Nachdenken bringen und von etwa 80% diskutiert werden. Später werden noch etwa
die Hälfte der Raucher durch die Warnhinweise zum Nachdenken angeregt werden.
Um die 85% der Raucher werden die Inhalte der Hinweise als glaubwürdig empfinden,
insbesondere die Furcht erregenden Bilder und solche, die das Passivrauchen
thematisieren. Die Aufhörinformationen werden sie willkommen heißen. Trotzdem
werden anfänglich ein Drittel der Raucher eine abwehrende Haltung gegenüber den
Warnhinweisen zeigen, d.h. sie werden etwas tun, um die Bilder nicht zu sehen.
Hinsichtlich des Wissens über gesundheitliche Folgen werden Warnhinweise eine noch
wichtigere Position als Informationsquelle einnehmen. Nach dem Fernsehen wird es
die Quelle sein, aus der sie sich darüber informieren. Eine Zunahme des Wissens wird
es insbesondere bei den bisher nicht so bekannten Folgen, die aber Thema der
Warnhinweise sind, geben (z.B. Krebserkrankungen bei anderen Personen,
Herzinfarkt, Fruchtbarkeit und Impotenz) sowie zu einem breiteren Wissen über die
Inhaltsstoffe von Zigaretten. Diese Zunahme wird in allen Bildungs- und
Einkommensschichten erfolgen, ohne allerdings die Wissensschere zu schließen.
Die bildgestützten Warnhinweise werden bei Rauchern und Nichtrauchern die Meinung
gegenüber dem Rauchen negativ beeinflussen, das Image von Rauchern wird bei
Nichtrauchern (auch Jüngeren) verschlechtert.
Nicht nur nach Einführung, auch später werden die Warnhinweise die Raucher
anregen, über das Aufhören nachzudenken. Kurzfristig wird wahrscheinlich auch die
Aufhörabsicht gestärkt. Mit Anbringen der Telefonnummer der Raucherberatung auf
die Zigarettenpackungen ist eine drei Mal so hohe Nachfrage dieses Angebots zu
erwarten.
Ein bevölkerungsweit festzustellender Rückgang der Raucherprävalenz ist durch die
alleinige Einführung von bildgestützten Warnhinweisen nicht zu erwarten.
Möglicherweise können die Warnhinweise den Trend, dass Raucher weniger rauchen,
weiter unterstützen. Die Raucher, die auf die Bilder emotional reagieren und sich
intensiv mit den Warnhinweisen und ihren Informationen und Empfehlungen
beschäftigen, haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, mit dem Rauchen aufzuhören.
4.3 Abschließende Schlussfolgerung
Zusammenfassend lässt sich aus den meist korrelativen Forschungsbefunden
schlussfolgern, dass bildgestützte Warnhinweise, die aus großflächigen Bildern,
Texthinweisen und Aufhörhilfen bestehen, als Aufklärungsinstrument wirkungsvoller
sind als Texthinweise alleine. Als isolierte Intervention zur Reduktion der
Raucherprävalenz auf Bevölkerungsebene haben sie sich bisher nicht als erfolgreich
erwiesen (aufgrund fehlender kausaler Studien nicht erweisen können). Sie stellen
somit nicht eine Alternative zum Einsatz evidenzbasierter Aufhörmethoden dar,
sondern sind als ein sinnvolles und darüber hinaus sehr effizientes Element einer
umfassenden Tabakkontrollpolitik zu betrachten.
41

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