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QUALITÄTSBERICHT <strong>2010</strong>, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ................................................. 37B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .. 38B-[3].11 Personelle Ausstattung ................................................................................. 38B-[4] Intensivmedizin ................................................................................................... 41B-[4].1 Name ................................................................................................................. 41B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Intensivmedizin" ............. 42B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung"Intensivmedizin" ......................................................................................................... 42B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Intensivmedizin"42B-[4].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Intensivmedizin" .......................................... 42B-[4].6 Diagnosen ......................................................................................................... 43B-[4].7 Prozeduren nach OPS ..................................................................................... 43B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ......................................................... 43B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ................................................. 43B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .. 43B-[4].11 Personelle Ausstattung ................................................................................. 43C Qualitätssicherung ................................................................................................... 46C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............... 46C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen(DMP) nach § 137f SGB V ............................................................................................ 46C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung ....................................................................................................... 47C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V .................... 47C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zurQualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung](„Strukturqualitätsvereinbarung“) .............................................................................. 47C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V48D Qualitätsmanagement .............................................................................................. 48D-1 Qualitätspolitik ....................................................................................................... 49D-2 Qualitätsziele ......................................................................................................... 52D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ............................... 52D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ............................................................ 55D-5 Qualitätsmanagement-Projekte ............................................................................ 56D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements .............................................................. 603 von 3
QUALITÄTSBERICHT <strong>2010</strong>, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELVorwortMarienhaus GmbH WaldbreitbachDie Marienhaus GmbH wurde 1903 von der Ordensgemeinschaft der WaldbreitbacherFranziskanerinnen gegründet. Sie ist mit• 21 Krankenhäusern an 31 Standorten• 29 Alten- und Pflegeheimen• 3 Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe• 9 Hospizen• 10 Bildungseinrichtungen• 9 weiteren Einrichtungeneiner der größten christlichen Träger von sozialen Einrichtungen in Deutschland. Die Häuser liegenin den Bundesländern Rheinland-Pfalz, dem Saarland, Hessen und Nordrhein-Westfalen.Die Marienhaus GmbH beschäftigt 13.800 Frauen und Männer und ist damit einer der der größteKrankenhausträger und größten Arbeitgeber in Rheinland-Pfalz und im Saarland. (In diesen Zahlensind die Beteili-gungsgesellschaften und Geschäftsbesorgungen enthalten).Die Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen ent-stand im Jahre 1863. MutterRosa Flesch (1826-1906), die Stifterin der Gemeinschaft, die im Jahre 2008 selig gesprochenwurde, und ihre Mit-schwestern kümmerten sich um die Ärmsten ihrer Zeit und halfen dort, wo dieNot am größten war. In diesem Geist haben die Waldbreitbacher Franziskanerinnen dieEinrichtungen über viele Jahrzehnte geprägt und ihnen ihren unverwechselbaren Charaktergegeben. Das verpflichtet. So ist es erklärtes Ziel der Marienhaus GmbH, den christlichen Charakterder vormals ordenseigenen Einrichtungen zu erhalten und sie in eine si-chere Zukunft zu führen.Als christliches Unternehmen orientieren wir uns „am Leben und an der Botschaft Jesu. Leitlinienunseres Handelns sind daher seine Nächsten-liebe, seine bedingungslose Annahme desMitmenschen und seine be-sondere Zuwendung zu den Randgruppen der Gesellschaft.“ – So heißtes im Leitbild, das sich die Marienhaus GmbH 1996 gleichsam als Grundgesetz und Wegweiser fürdie Zukunft gegeben hat.Größe, Leistungsstärke und Kompetenz sind Markenzeichen der Ma-rienhaus GmbH. Und alsgroßes Unternehmen bekennt sich die Marien-haus GmbH zu ihrer gesellschaftlichenVerantwortung. Größe und Ver-antwortung verlangen aber auch nach Solidarität, beispielsweise mitden Menschen, die in unserer Zeit am Rande der Gesellschaft stehen. – Bei-spielsweiseschwerstkranke und sterbende Menschen. Um ihnen ein Le-ben in Würde bis zuletzt zuermöglichen, wurde 2003 die Waldbreitba-cher Hospiz-Stiftung gegründet. – Auch das zeichnet einchristliches Un-ternehmen wie die Marienhaus GmbH aus.EinleitungDie zwei Standorte:Die Loreley-Kliniken sind ein Teil der Krankenhaus GmbH St. Goar-Oberwesel. Weiterhin gehört dasin 2002 neu eröffnete Loreley-Seniorenzentrum zu diesem integrierten Versorgungszentrum. DieLoreley-Kliniken haben zwei Betriebsstätten an unterschiedlichen Standorten:1 von 60
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