Qualitätsbericht 2010 - BKK Klinikfinder / Startseite

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELInhaltsverzeichnisVorwort .......................................................................................................................... 1Einleitung ...................................................................................................................... 1A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses .............................................. 4A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .................................................. 4A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses ..................................................... 4A-3 Standort(nummer) ................................................................................................. 4A-4 Name und Art des Krankenhausträgers .............................................................. 4A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus ........................................................................ 4A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses ........................................................ 5A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuserbzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung .............................. 7A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte desKrankenhauses ............................................................................................................. 7A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebotedes Krankenhauses ..................................................................................................... 7A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ......... 10A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses ....................................................... 12A-11.1 Forschungsschwerpunkte ............................................................................... 13A-11.2 Akademische Lehre .......................................................................................... 13A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen ................................................................ 13A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) ........................................................................... 13A-13 Fallzahlen des Krankenhauses .......................................................................... 13A-13.1 Ambulante Zählweise ....................................................................................... 13A-14 Personal des Krankenhauses ............................................................................ 14A-14.1 Ärzte und Ärztinnen ......................................................................................... 14A-14.2 Pflegepersonal .................................................................................................. 14A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal ............................................................. 15A-15 Apparative Ausstattung ...................................................................................... 15B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen .... 16B-[1] Innere Medizin ..................................................................................................... 16B-[1].1 Name ................................................................................................................. 16B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Innere Medizin" ............... 171 von 3

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "InnereMedizin" ......................................................................................................................... 19B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Innere Medizin" 19B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin" ............................................ 19B-[1].6 Diagnosen ......................................................................................................... 19B-[1].7 Prozeduren nach OPS ..................................................................................... 20B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ......................................................... 21B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ................................................. 22B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .. 22B-[1].11 Personelle Ausstattung ................................................................................. 22B-[2] Allgemeine Chirurgie .......................................................................................... 24B-[2].1 Name ................................................................................................................. 25B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" .... 25B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung"Allgemeine Chirurgie" ................................................................................................ 26B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "AllgemeineChirurgie" ...................................................................................................................... 26B-[2].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" ................................. 27B-[2].6 Diagnosen ......................................................................................................... 27B-[2].7 Prozeduren nach OPS ..................................................................................... 28B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ......................................................... 28B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ................................................. 29B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .. 30B-[2].11 Personelle Ausstattung ................................................................................. 30B-[3] Orthopädie ........................................................................................................... 32B-[3].1 Name ................................................................................................................. 33B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Orthopädie" ..................... 33B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung"Orthopädie" ................................................................................................................. 35B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Orthopädie" ..... 35B-[3].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Orthopädie" .................................................. 35B-[3].6 Diagnosen ......................................................................................................... 35B-[3].7 Prozeduren nach OPS ..................................................................................... 36B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ......................................................... 372 von 3

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ................................................. 37B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .. 38B-[3].11 Personelle Ausstattung ................................................................................. 38B-[4] Intensivmedizin ................................................................................................... 41B-[4].1 Name ................................................................................................................. 41B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Intensivmedizin" ............. 42B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung"Intensivmedizin" ......................................................................................................... 42B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Intensivmedizin"42B-[4].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Intensivmedizin" .......................................... 42B-[4].6 Diagnosen ......................................................................................................... 43B-[4].7 Prozeduren nach OPS ..................................................................................... 43B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ......................................................... 43B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ................................................. 43B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .. 43B-[4].11 Personelle Ausstattung ................................................................................. 43C Qualitätssicherung ................................................................................................... 46C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............... 46C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen(DMP) nach § 137f SGB V ............................................................................................ 46C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung ....................................................................................................... 47C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V .................... 47C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zurQualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung](„Strukturqualitätsvereinbarung“) .............................................................................. 47C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V48D Qualitätsmanagement .............................................................................................. 48D-1 Qualitätspolitik ....................................................................................................... 49D-2 Qualitätsziele ......................................................................................................... 52D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ............................... 52D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ............................................................ 55D-5 Qualitätsmanagement-Projekte ............................................................................ 56D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements .............................................................. 603 von 3

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELVorwortMarienhaus GmbH WaldbreitbachDie Marienhaus GmbH wurde 1903 von der Ordensgemeinschaft der WaldbreitbacherFranziskanerinnen gegründet. Sie ist mit• 21 Krankenhäusern an 31 Standorten• 29 Alten- und Pflegeheimen• 3 Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe• 9 Hospizen• 10 Bildungseinrichtungen• 9 weiteren Einrichtungeneiner der größten christlichen Träger von sozialen Einrichtungen in Deutschland. Die Häuser liegenin den Bundesländern Rheinland-Pfalz, dem Saarland, Hessen und Nordrhein-Westfalen.Die Marienhaus GmbH beschäftigt 13.800 Frauen und Männer und ist damit einer der der größteKrankenhausträger und größten Arbeitgeber in Rheinland-Pfalz und im Saarland. (In diesen Zahlensind die Beteili-gungsgesellschaften und Geschäftsbesorgungen enthalten).Die Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen ent-stand im Jahre 1863. MutterRosa Flesch (1826-1906), die Stifterin der Gemeinschaft, die im Jahre 2008 selig gesprochenwurde, und ihre Mit-schwestern kümmerten sich um die Ärmsten ihrer Zeit und halfen dort, wo dieNot am größten war. In diesem Geist haben die Waldbreitbacher Franziskanerinnen dieEinrichtungen über viele Jahrzehnte geprägt und ihnen ihren unverwechselbaren Charaktergegeben. Das verpflichtet. So ist es erklärtes Ziel der Marienhaus GmbH, den christlichen Charakterder vormals ordenseigenen Einrichtungen zu erhalten und sie in eine si-chere Zukunft zu führen.Als christliches Unternehmen orientieren wir uns „am Leben und an der Botschaft Jesu. Leitlinienunseres Handelns sind daher seine Nächsten-liebe, seine bedingungslose Annahme desMitmenschen und seine be-sondere Zuwendung zu den Randgruppen der Gesellschaft.“ – So heißtes im Leitbild, das sich die Marienhaus GmbH 1996 gleichsam als Grundgesetz und Wegweiser fürdie Zukunft gegeben hat.Größe, Leistungsstärke und Kompetenz sind Markenzeichen der Ma-rienhaus GmbH. Und alsgroßes Unternehmen bekennt sich die Marien-haus GmbH zu ihrer gesellschaftlichenVerantwortung. Größe und Ver-antwortung verlangen aber auch nach Solidarität, beispielsweise mitden Menschen, die in unserer Zeit am Rande der Gesellschaft stehen. – Bei-spielsweiseschwerstkranke und sterbende Menschen. Um ihnen ein Le-ben in Würde bis zuletzt zuermöglichen, wurde 2003 die Waldbreitba-cher Hospiz-Stiftung gegründet. – Auch das zeichnet einchristliches Un-ternehmen wie die Marienhaus GmbH aus.EinleitungDie zwei Standorte:Die Loreley-Kliniken sind ein Teil der Krankenhaus GmbH St. Goar-Oberwesel. Weiterhin gehört dasin 2002 neu eröffnete Loreley-Seniorenzentrum zu diesem integrierten Versorgungszentrum. DieLoreley-Kliniken haben zwei Betriebsstätten an unterschiedlichen Standorten:1 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELSt. Goar und OberweselDie Einrichtungen befinden sich in gemeinsamer Trägerschaft der Marienhaus GmbH Waldbreitbachals Mehrheitsgesellschafter, der Städte Oberwesel, St. Goar sowie der Verbandsgemeinde St. Goar- Oberwesel.Aktuell haben beide Häuser zusammen 215 Betten und behandeln ca. 4800 Fälle im Jahr.Historie:Die Gründung des Krankenhauses in Oberwesel reicht zurück bis in den Beginn des 13.Jahrhunderts. Die Hospitalgasse und der Hospitalturm in der Stadtmauer sind noch heute Zeugenfür das bereits zu der Zeit bestehende Krankenhaus in Oberwesel. In St. Goar nimmt 1897 dasstädtische Krankenhaus unter der damaligen Bezeichnung „Movius Hospital“ seinen Betrieb auf.Die Waldbreitbacher Schwestern führten zwischen 1884 und 1972 zunächst nur den StandortOberwesel, während St. Goar ab 1956 unter der Leitung des Ordens der Tertiar-Carmeliterinnensteht.1979 erfolgt ein Zusammenschluss der beiden Krankenhäuser St. Goar und Oberwesel zumKrankenhausverbund mit Bildung eines Wirtschaftsverbundes. Die doppelte Vorhaltungmedizinischer Fachabteilungen wird abgebaut. Der Orden der Tertiar-Carmeliterinnen vonLuxemburg übernimmt auch die Betriebsführung des Oberweseler Krankenhauses. Dieser verlässtam 30. Juni 1985 die Stadt und die Krankenhäuser in St. Goar und Oberwesel.Am 1. Juli 1985 kehren die Waldbreitbacher Franziskanerinnen nach Oberwesel zurück und gründenmit den Städten St. Goar und Oberwesel die Krankenhaus GmbH.Am 1.Oktober 1996 erfolgt eine Umbenennung: Die beiden Krankenhäuser in St. Goar undOberwesel firmieren nicht mehr unter ihren bisherigen Namen, sondern unter dem gemeinsamenNamen „Loreley-Kliniken“.2002 werden die Gesellschafteranteile in der Krankenhaus GmbH aufgeteilt auf die MarienhausGmbH mit 55% , die Stadt Oberwesel mit 25%, die Stadt St. Goar mit 10% und dieVerbandsgemeinde St. Goar-Oberwesel mit 10% der Gesellschafteranteile.Zwischen 2000 und 2004 erfolgten umfassende Renovierungs- und Umbaumaßnahmen. So wurdez.B. in 2000/2001 ein Teil des Oberweseler Standortes abgerissen und durch einen neuenKrankenhauserweiterungsbau an der gleichen Stelle ersetzt.2 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELUnsere Versorgungsschwerpunkte:Als Kompetenzzentrum für muskuloskeletale Medizin („muskuloskeletale“ = die Muskeln u. dasSkelett betreffend) stehen die Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel für eine umfassende undzukunftsweisende Behandlung.Das Wirbelsäulenzentrum der Loreley-Kliniken behandelt bereits seit vielen Jahren erfolgreichPatienten aus einem überregionalen Einzugsgebiet. Seit 2008 rundet das Gelenkzentrum unserLeistungsangebot ab.Spezialisiert sind wir auf die Diagnostik und Behandlung akuter und chronischer orthopädischerErkrankungen: Erst wenn alle konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, kommeninterventionell-operative Methoden zum Einsatz.Unser Verständnis einer optimalen Behandlung liegt in der Vernetzung medizinischer Kompetenzen:Ein Zusammenspiel erfolgt auf den Gebieten der konservativen Orthopädie und dem operativenBereich. Die konservative Orthopädie besteht aus Manueller und Osteopathischer Medizin und wirdvon der psychologischen Schmerztherapie unterstützt.Der operative Bereich umfasst die Wirbelsäulenchirurgie, die Gelenkchirurgie sowie die AllgemeinundUnfallchirurgie.Die Abteilungen Intensivmedizin und Anästhesie sowie die Innere Medizin sind zwei weiterewichtige Säulen unseres Behandlungsspektrums.Die Spezialisten in unserem Haus arbeiten in einem interdisziplinären Behandlungsteam engzusammen. Der Patient erhält somit sämtliche Leistungen aus einer Hand und profitiert von einerindividuellen Begleitung auf dem Weg zum nachhaltigen Behandlungserfolg.Unser Anliegen ist es, individuell auf jeden Patienten einzugehen. Großen Wert legen wir aufpersönliche Ansprache entsprechend unserem christlichen Leitbild, damit die für die Heilungnotwendigen Vorgänge ungestört ablaufen können.Wir haben den hohen Anspruch, unseren Patienten eine ausgezeichnete medizinische Versorgungzukommen zu lassen, sie menschlich zugewandt zu betreuen und ihnen gleichzeitig eine maximaleSicherheit zu garantieren.Der Qualitätsbericht:Nachfolgend wird umfassend das Leistungsangebot des Hauses präsentiert.Weiterführende Informationen können stets unserer Homepage unterwww.loreley-kliniken.de entnommen werden. Entsprechendes Infomaterial steht dortebenfalls zum Download bereit.Bei Fragen oder Anregungen zum nachfolgenden Qualitätsbericht, besteht jederzeit dieMöglichkeit der Kontaktaufnahme mit den zuständigen Qualitätsmanagement-BeauftragtenHerrn Klaus-Dieter Poth, Frau Sabine Soyka und Frau Petra Weber.Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Herrn Dr. Matthias Psczolla,die QM- Beauftrage der obersten Leitung Frau Marion Christian, sowie weitere Mitgliederdes Leitungsteams sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angabenim Qualitätsbericht.3 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELA Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesLoreley-Kliniken St. Goar-OberweselPLZ: 55430Ort:OberweselStraße:HospitalgasseHausnummer: 11Krankenhaus-URL: http://www.loreley-gesundheitszentrum.de/Email:info@loreley-kliniken.deTelefon-Vorwahl: +49 (0) 6744Telefon: 7120Fax-Vorwahl: +49 (0) 6744Fax: 712151A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesIK-Nummer1 260710975A-3 Standort(nummer)Standort-Nummer: 99A-4 Name und Art des KrankenhausträgersName des Trägers:Träger-Art:Krankenhaus GmbH St. Goar - OberweselHospitalgasse 1155430 Oberweselfreigemeinnützig4 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELA-5 Akademisches LehrkrankenhausDie Loreley-Kliniken sind kein akademisches Lehrkrankenhaus.Lehrkrankenhaus:Name der Universität:NeinA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesKrankenhaus GmbH St. Goar – OberweselGesellschafterMarienhaus GmbH 55%Stadt Oberwesel 25%Stadt St.Goar 10%VG St.Goar-Oberwesel 10%Loreley - KlinikenLoreley – SeniorenzentrumGeschäftsführer: Dr. Matthias PsczollaLeitungsteam Loreley – KlinikenKaufmännischeLeiterinPflegedirektorin Oberin Ärztlicher Direktor- Dr. Bingham, WCH- Hr. Galeazzi, Orthop.- Dr. Kaltwasser, CH- Dr. Kessel, Anästh.- Dr. Kittani, GelenkCH Lejla Salihagic Marion Christian Ursula Lehnen Dr. Peter Mesletzky- Dr. Sankat, Innere- Hr. Thümmel, Psych.- Dr. Wardeh, Innere- (Hr. Poth, MAV)(b.A) StellvertretungMarion Christian( b. A.) StellvertretungChristine HildebrandLejla Salihagic5 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELKaufmännische Leiterin Pflegedirektorin Oberin Ärztlicher Direktor• Mitarbeitervertretung: Dieter Poth Oberwesel • Bücherei• Sekretariat: Angela Fröhlich • 1.OG / WSC: Angelika Auerbach • Förderverein• EDV / IT: Jörg Peter Geisler• 1.OG / Intensiv: Beate• Ideen-, Lob- undDiederichs-LindenBeschwerdemanagement• 2.OG Muskuloskeletales• Koordination Presse –• Patientenverw. /Zentrum u. Chirurgieu. Öffentlichkeitsarbeit/Helga Bengard-LiesenfeldMed Controlling / Schreibdienst • 3.OG : Andrea Frohwein Fest- und FeiergestaltungKerstin KastSt.Goar• Technischer Dienst: HelmutBereichsleitung: Sabine Fischer• SeelsorgeKleemann• Anästhesie und Intensiv MedizinCA Dr. Peter Mesletzky• Innere Medizin / OnkologieCA Dr. Vincent Sankat• Muskuloskeletales ZentrumCA Dr. Matthias Psczolla• Manuelle MedizinLt. A Alfred Galeazzi• WirbelsäulenchirurgieLt. A Dr. Karsten Bingham• ChirurgieLt. A Dr. Rolf Kaltwasser• Personalwesen: Martin Niedree• Controlling: Frank Lyding• Finanzbuchhaltung/• 1.OG MM:• 2.OG MM: Birgitt Lang• 3.OG MM:WSC= WirbelsäulenchirurgiePfarrer Wolfgang KrammesBernhard Zöllner• KrankenhausbesuchsdienstOberwesel• GelenkchirurgieLt. A. Joutyar Kittani• PsychologischeSchmerztherapieLt. Psych. Josef ThümmelLagerwirtschaft: Ernst-Walter Boos MM=Manuelle Medizin • Sozialdienst: Pia Schuster• Physiotherapie undPhysikalische Therapie (org.)Denise Muth• Anästhesie: Beate Diederichs-Linden• Endoskopie / EKG• Labor: Rita Meurer• OP / Sterilisation: Christine Scheurer• Chirurgische Ambulanz• Röntgen: Christel Lips• Hygienefachkraft: ChristineHildebrand• Reinigungsdienst: Gertrud Hüttner• Fremdreinigung• Bettenzentrale• Küche/Cafeteria: Kai Nickolaus• Qualitätsmanagement: Petra Weber• Ökumenischer BesuchsdienstkreisSt.Goar• PatientenfürsprecherOberweselGerda BragerSt.GoarSigrid Quellmalz• Ehrenamtliche Dienste• Pflegeüberleitung: Jutta Wacker• Physiotherapie undPhysikalische Therapie (fachl.)Denise Muth6 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELAbteilungsart Schlüssel Fachabteilung1 Hauptabteilung 0100 Innere Medizin2 Hauptabteilung 1500 Allgemeine Chirurgie3 Hauptabteilung 2300 Orthopädie4 Hauptabteilung 3600 IntensivmedizinA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw.Krankenhäuser mit einer psychiatrischen FachabteilungDies trifft für die Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel nicht zu.Besteht eine regionaleVersorgungsverpflichtung?:Psychiatrisches Krankenhaus:NeinNeinA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesEine umfassende stationäre Versorgung wird durch alle Mitarbeiter der Loreley Kliniken, wie denÄrztlichen Dienst, den Pflegedienst, den medizinisch-technischen Dienst, den Funktionsdienst, denWirtschafts- und Versorgungsdienst sowie den Verwaltungsdienst ermöglicht. Durch die engeZusammenarbeit der Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel mit dem Loreley-Seniorenzentrum wirdeine durchgängige Versorgungskette angeboten. Es erfolgt eine Vernetzung der Leistungen derstationären und ambulanten Krankenhausbehandlung, der Überleitungspflege, der Dauer- und/oderKurzzeitpflege.VersorgungsschwerpunktTeilnehmendeFachabteilungenErläuterungen1 Wirbelsäulenzentrum ● 2300 - Orthopädie Das Wirbelsäulenzentrumbehandelt multiprofessionelldie Erkrankungen derWirbelsäule mit konservativenund operativenBehandlungsmethoden unterBeteiligung der FachdisziplinenOrthopädie, Neurochirurgieund Physikalische Medizin.2 Gelenkzentrum ● 1500 - AllgemeineChirurgie● 2300 - Orthopädie7 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhausesMedizinisch-pflegerischesLeistungsangebot1 AkupunkturErläuterungen2 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Im Rahmen der Pflegeüberleitung werdenAngehörige beraten im Hinblick auf diemögliche häusliche Versorgung desPatienten und die Ausstattung mitpflegerischen Hilfsmitteln. Darüber hinauswerden in Zusammenarbeit mitKrankenkassen Seminare für pflegendeAngehörige angeboten. Generell werdenim Rahmen einer aktivierenden PflegeAngehörige auf Wunsch und bei Bedarfmiteinbezogen. Zusätzlich kann durch deninternen Sozialdienst Unterstützung beiBeantragungen von Leistungen derPflegekasse sowie in Angelegenheiten desBetreuungsrechts für Patienten undAngehörige geleistet werden.3 Atemgymnastik/-therapie4 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung5 Besondere Formen/Konzepte der Betreuungvon Sterbenden6 Bewegungsbad/Wassergymnastik7 Bewegungstherapie8 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege9 FußreflexzonenmassageAuf Grundlage des nationalenExpertenstandards wird die medinischpflegerischeBehandlungsqualität über dieEntlassung des Patienten hinaus durchhausspezifische Verfahrensabläufesichergestellt.10 Kinästhetik Kinästhetik ist ein Handlungskonzept, dasPflegende bei der schonenden Bewegungvon Patienten unterstützt - ohne Hebenund Tragen.11 Manuelle Lymphdrainage12 Massage13 Medizinische Fußpflege14 Osteopathie/Chiropraktik/Manuelle Therapie15 Physikalische Therapie/Bädertherapie8 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELMedizinisch-pflegerischesLeistungsangebot16 Physiotherapie/Krankengymnastik alsEinzel- und/oder Gruppentherapie17 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse18 Psychologisches/psychotherapeutischesLeistungsangebot/ Psychosozialdienst19 Rückenschule/Haltungsschulung/WirbelsäulengymnastikErläuterungen20 Schmerztherapie/-management Im Rahmen der Schmerztherapie wird dernationale Expertenstandard fürSchmerzmanagement durch speziellePflegestandards angeordnet undumgesetzt.21 Spezielle Angebote zur Anleitung undBeratung von Patienten und Patientinnensowie Angehörigen22 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot23 Stomatherapie/-beratung Die Leistung erfolgt in Zusammenarbeit mitexternen Pflegeberatern.24 Wundmanagement Gemäß dem nationalen Dekubitusstandardwird das Wund- undDekubitusmanagement durch eine speziellweitergebildete Wundmanagerinsichergestellt. Spezielle hausinternePflegestandards sichern darüber hinaus dieQualität der Pflege.25 Zusammenarbeit mit/Kontakt zuSelbsthilfegruppen26 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation(PNF)27 Sozialdienst28 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege29 Basale Stimulation Die basale Stimulation ist ein Förderansatz,der sich um Menschen bemüht, die in ihrerWahrnehmungs- undKommunikationsfähigkeit starkeingeschränkt sind30 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Umsetzung nach dem nationalenExpertenstandard für Harnkontinenz.31 Spezielle Entspannungstherapie Angebot von Gruppen zur progressivenMuskelentspannung nach Jakobsen undvon Gruppen zum Autogenen Training9 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELMedizinisch-pflegerischesLeistungsangebot32 Sturzprophylaxe entsprechend demnationalen Expertenstandard fürSturzmanagement33 Umsetzung des nationalenExpertenstandards fürErnährungsmanagement34 Versorgung mit Hilfsmitteln/OrthopädietechnikErläuterungenin Kooperation mit einem orthopädischenSchuhmachermeister undOrthopädietechnikerArzneimittelversorgungDie Arzneimittelversorgung der Krankenhäuser wird von den trägereigenen Krankenhausapothekensichergestellt. Bei den Arzneimitteln handelt es sich nicht nur um Fertigarzneimittel sondern auch umindividuell auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten zugeschnittene Sonderanfertigungen.Koordiniert wird die gesamte Versorgung durch die Zentralapotheke in Neuwied. Sie ist ein zentralerDienst der Marienhaus GmbH und bildet die organisatorische Einheit für die vierKrankenhausapotheken mit Sitz in Neuwied, Neustadt/W., Bitburg und Saarlouis. Durch dasZusammenführen der vier Krankenhausapotheken zu einer Organisationseinheit unter einer Leitungwird ein einheitlicher Standard der Arzneimittelversorgung in den Krankenhäusern trägerweitsichergestellt. Dies wird regelmäßig durch Audits im Rahmen der Zertifizierung nach der DIN ENISO 9001 nachgewiesen. Die Erstzertifizierung nach dieser Norm erfolgte bereits im Jahr 1997 alserste Einrichtung unseres Trägers und als eine der ersten Krankenhausapotheken derBundesrepublik und wird seitdem ohne Unterbrechung aufrechterhalten. In Zusammenarbeit mitEinrichtungsleitungen und Chefärzten werden gemeinsame Vorschläge für Therapiekonzepteerarbeitet, die eine bestmögliche Therapie der Patientinnen und Patienten sicherstellt. DieseKonzepte schlagen sich in der Arzneimittelliste nieder, die jährlich neu erstellt wird. DieRufbereitschaft jeder Krankenhausapotheke rund um die Uhr stellt die Versorgung unsererKrankenhäuser sicher.A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesServiceangebot1 Cafeteria, Kiosk/EinkaufsmöglichkeitenErläuterungen2 Zentralapotheke Siehe nachstehende Erläuterungen3 Ein-Bett-Zimmer4 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mit wenigen Ausnahmen (Station 2 und3 am Standort Oberwesel) vefügen dieEin-Bett-Zimmer über eigeneNasszellen.5 Rollstuhlgerechte Nasszellen Die Nasszellen am Standort Oberweselsind mit Ausnahme der Stationen 2 und3 alle rollstuhlgerecht.6 Unterbringung Begleitperson7 Zwei-Bett-Zimmer10 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELServiceangebotErläuterungen8 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Alle Zwei-Bett-Zimmer haben eineeignne Nasszelle.9 Balkon/Terrasse Am Standort Oberwesel verfügen dieStationen 1 und 2 über eigeneTerassen.10 Elektrisch verstellbare Betten Am Standort Oberwesel ausschließlichund zum Teil am Standort St. Goarsind die Betten elektrisch verstellbar.11 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Alle Zimmer an beiden Standortenverfügen über eigene Fernsehgeräte.12 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Alle Zimmer an beiden Standortenverfügen über wahlweise Tresore bzw.abschließbare Schränke.13 Cafeteria Am Standort Oberwesel befindet sichein privat geführtes Cafe mitRheinblick. Am Standort St. Goarbesteht das Angebot einesPatientenaufenthaltsbereiches mitSnack- und Getränkeautomaten.14 Frisiersalon Bei Bedarf und gegen Gebühr kanndiese Dienstleistung durch externeAnbieter erbracht werden.15 Rauchfreies Krankenhaus16 Schwimmbad/Bewegungsbad Die Nutzung der Bewegungsbäder anbeiden Standorten ist nur im Rahmender therapeutisch geführten Kursemöglich.17 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen18 Tageszeitungsangebot19 Beschwerdemanagement20 Frei wählbare Essenszusammenstellung(Komponentenwahl)21 Kostenlose GetränkebereitstellungEs finden regelmässige Treffen vonSelbsthilfegruppen unter Beteiligunghauseigener sowie niedergelassenerÄrzte statt.Menüzusammenstellung ausvorhandenen Komponenten .22 Fitnessraum Freie Nutzung für alle Patienten nachvorherigerEinweisung durch dasFachpersonal.23 Bibliothek24 Internetzugang WLAN wenn die technischenVoraussetzungen gegeben sind gegenGebühr, für Patienten mit Wahlleistungfrei.11 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELServiceangebotErläuterungen25 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Diese Möglichkeit ist nur im begrenztenUmfang in ausgewähltenEinzelzimmern vorhanden. WeitereInternetanschlüsse sind jedoch gegenGebühr im Eingangs-/Aufenthaltsbereich beider Standortevorhanden. WLAN bieten wir an beidenStandorten in Abhängigkeit dertechnischen Gegebenheiten an.26 Rundfunkempfang am Bett27 Besuchsdienst/„Grüne Damen“ Der Besuchsdienst findet an beidenStanorten ein Mal wöchentlich statt.28 Seelsorge katholisch und evangelisch29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Kapellen befinden sich an beidenStandorten.30 Patientenfürsprache Für beide Standorte sind jeweilsPatientenfürsprecher benannt.31 Dolmetscherdienste Diese Dienste werden durchmehrsprachige Mitarbeiterdes Hausesbei Bedarf erbracht.32 Kühlschrank Die Zimmer der Stationen 1 und 2 inOberwesel sowie die Station 4 in St.Goar verfügen über eigeneKühlschränke.33 Klinikeigene Parkplätze für Besucher undBesucherinnen sowie Patienten undPatientinnen34 Telefon Jedem Patienten an beiden Standortensteht gegen Gebühr ein eigenesTelefon zur Verfügung.35 Parkanlage Der Standort Oberwesel befindet sichin direkter Nachbarschaft derRheinpromenade.36 Maniküre/Pediküre Bei Bedarf und gegen Gebühr kanndiese Dienstleistung beanspruchtwerden.37 Wäscheservice Am Standort St. Goar steht eineWaschmaschine und einWäschetrockner zur Verfügung. FürWahlleistungspatienten bieten wireinen kostenlosen Wäscheservice an.38 Service-Assistenten Service-Assistenten besuchenWahlleistungspatienten in ihremZimmer und bieten Fruchtsäfte, Obstund Milchprodukte an.12 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-11.1 ForschungsschwerpunkteA-11.2 Akademische LehreA-11.3 Ausbildung in anderen HeilberufenDie Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege erfolgt durch das RheinischeBildungszentrum für Berufe im Gesundheitswesen der Marienhaus GmbH in Neuwied. DieAuszubildenden werden in den einzelnen Fachbereichen im Rahmen der praktischen Ausbildung inden Loreley-Kliniken eingesetzt.Auszubildende der Altenpflege des Seniorenzentrums werden in den Loreley-Kliniken besonders inden Bereichen Innere Medizin und Chirurgie eingesetzt.Ausbildungen in anderen Heilberufen1 Gesundheits- und Krankenpfleger undGesundheits- und KrankenpflegerinKommentar/ErläuterungAusbildung erfolgt im Verbund durch dasRheinische Bildungszentrum für Berufe imGesundheitswesen der Marienhaus GmbHin Neuwied.2 Altenpfleger und Altenpflegerin Ausbildung im Seniorenzentrum, Einsatzauch in den Loreley-Kliniken.A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. desBerichtsjahres)Anzahl Betten: 215A-13 Fallzahlen des KrankenhausesVollstationäre Fallzahl: 4856Teilstationäre Fallzahl: 013 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELA-13.1 Ambulante ZählweiseZählweiseFallzahl1 Fallzählweise 9413A-14 Personal des KrankenhausesA-14.1 Ärzte und ÄrztinnenArt Anzahl Kommentar/Erläuterung1 Ärztinnen/ Ärzte insgesamt(außer Belegärzte)2 – davon Fachärztinnen/ -ärzte3 Belegärztinnen/ -ärzte (nach§ 121 SGB V)4 Ärztinnen/ Ärzte, die keinerFachabteilung zugeordnetsind25,1114,700A-14.2 PflegepersonalBezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer1 Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen2 Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen3 Altenpfleger undAltenpflegerinnen4 Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen5 Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen6 Pflegehelfer undPflegehelferinnen80,64 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 2 Jahre4,3 Vollkräfte 1 Jahr0 Vollkräfte ab 200 Std.BasiskursKommentar/Erläuterung14 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELBezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer7 Entbindungspfleger undHebammen8 OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen0 Personen 3 Jahre0 Vollkräfte 3 JahreKommentar/ErläuterungIn der Zahl der Pflegekräfte sind Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bestimmter Funktionsdienste, wieEKG, Anästhesie, Sterilisation, OP und Nachtwachen enthalten.A-14.3 Spezielles therapeutisches PersonalSpezielles therapeutisches PersonalAnzahlVollkräfte1 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 16,452 Masseur/Medizinischer Bademeister undMasseurin/Medizinische Bademeisterin3 Medizinisch-technischer Assistent undMedizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal7,355,364 Arzthelfer und Arzthelferin 2,065 Psychologe und Psychologin 26 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1KommentarA-15 Apparative AusstattungApparative AusstattungUmgangssprachlicheBezeichnung1 24h-Blutdruck-Messung 24h-Blutdruck-Messung2 24h-EKG-Messung 24h-EKG-Messung3 Beatmungsgeräte/CPAP-GeräteMaskenbeatmungsgerät mitdauerhaft positivemBeatmungsdruck4 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mitHerzstrommessung5 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät6 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlenJa24hverfügbarKommentar/Erläuterung15 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELApparative AusstattungUmgangssprachlicheBezeichnung7 Defibrillator Gerät zur Behandlung vonlebens-bedrohlichenHerzrhythmusstörungen8 Elektroenzephalographiegerät(EEG)9 GastroenterologischesEndoskop10 Laboranalyseautomaten fürHämatologie, klinischeChemie, Gerinnung undMikrobiologieHirnstrommessungGerät zur Magen-Darm-SpiegelungLaborgeräte zur Messung vonBlutwerten bei Blutkrankheiten,Stoffwechselleiden,Gerinnungsleiden undInfektionen11 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät12 Magnetresonanztomograph(MRT)13 Röntgengerät/DurchleuchtungsgerätSchnittbildverfahren mittelsstarker Magnetfelder undelektromagnetischerWechselfelderRöntgengerät/Durchleuchtungsgerät14 Arthroskop Gelenksspiegelung15 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- undBronchienspiegelung16 für neuro-chirurgischeOperationenOperationsmikroskopJaNeinNeinJaJaJa24hverfügbarKommentar/ErläuterungInKooperationmit demMarienhausklinikumNeuwiederfolgtdigitalisiert.B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/FachabteilungenB-[1] Innere Medizin16 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[1].1 NameInnerhalb des gesamten Spektrums der Inneren Medizin liegen die Schwerpunkte der Abteilung mit50 Betten im Bereich Gastroenterologie und Onkologie.Weiterhin wird in der Abteilung das gesamte Spektrum der nicht interventionellen Kardiologie wieEchokardiographie (Ultraschall des Herzens), Belastungs-EKG, Langzeit-EKG,Langzeitblutdruckmessung durchgeführt.FA-Bezeichnung: Innere MedizinName des Chefarztes: Hr. Dr. V. SankatStraße:HospitalgasseHausnummer: 11Ort:OberweselPLZ: 55430URL:http://www.loreley-gesundheitszentrum.de/Email:info@loreley-kliniken.deTelefon-Vorwahl: +49 (0) 6744Telefon: 712295Fax-Vorwahl: +49 (0) 6744Fax: 712294B-[1].1.1 FachabteilungsschlüsselFachabteilungsschlüssel1 (0100) Innere MedizinB-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Innere Medizin"Abteilungsart:Hauptabteilung17 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Innere Medizin"Versorgungsschwerpunkte1 Diagnostik und Therapie von ischämischenHerzkrankheiten2 Diagnostik und Therapie der pulmonalenHerzkrankheit und von Krankheiten desLungenkreislaufes3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formender Herzkrankheit4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten derArterien, Arteriolen und Kapillaren5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten derVenen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten6 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulärenKrankheiten7 Diagnostik und Therapie der Hypertonie(Hochdruckkrankheit)8 Diagnostik und Therapie vonNierenerkrankungen9 Diagnostik und Therapie von hämatologischenErkrankungen10 Diagnostik und Therapie von endokrinenErnährungs- und Stoffwechselkrankheiten11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen desMagen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen desDarmausgangs13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten desPeritoneums14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen derLeber, der Galle und des Pankreas15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen derAtemwege und der Lunge16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten derPleuraErläuterungenz. B. Lungenfunktionz. B. anlage temporärerHerzschrittmacher, Echokardiographieund transoesophagaleEchkardiographiez. B. Chemotherapie bösartigerLymphome, Lymphknotenbiopsiez. B. Schlaganfallbehandlungz. B. Langzeitblutdruckmessungz. B. I.V.-Puelogrammz. B. Therapie chronischer Leukämienz. B. Schilddrüsenpunktionz. B. Chemotherapie bösartigerErkrankungen des Magen-Darm-Traktes, Ösophagus-Gastro-Dudodenoskopie, Darmspiegelungenz. B. Entfernung von Polypen, RektosundProktoskopien, einschließlichHämorrhoidenverödung,z. B. Lungenfunktionsprüfungen,Blutgasanalysen, Bronchoskopie(Spiegelung der Bronchien),Lungenbiopsien unterUltraschallkontrollez. B. Pleurabiopsien undThoraxdrainagen.18 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELVersorgungsschwerpunkte17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischenErkrankungen18 Diagnostik und Therapie von onkologischenErkrankungen19 Diagnostik und Therapie von infektiösen undparasitären Krankheiten20 Intensivmedizin21 Diagnostik und Therapien von Allergien22 Diagnostik und Therapie von geriatrischenErkrankungenErläuterungen23 Spezialsprechstunde Der Chefarzt der Inneren Abteilung istFacharzt für Onkologie undHämatologie und bietet im Rahmenseines Tätigkeitsschwerpunktes eineonkologische Sprechstunde an.B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Innere Medizin"Siehe hierzu A-9: medizinisch-pflegerische Leistungsangebote.B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Innere Medizin"Siehe hierzu A-10: Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses.B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin"Vollstationäre Fallzahl: 100319 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[1].6 DiagnosenB-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDICD Bezeichnung Fallzahl1 R55 Ohnmachtsanfall bzw.Kollaps2 I10 Bluthochdruck ohnebekannte Ursache3 J44 Sonstige anhaltende(chronische)Lungenkrankheit mitVerengung der Atemwege -COPD4 E86 Flüssigkeitsmangel 365 K29 Schleimhautentzündung desMagens bzw. desZwölffingerdarms6 I48 Herzrhythmusstörung,ausgehend von denVorhöfen des Herzens7 K57 Krankheit des Dickdarmsmit vielen kleinenAusstülpungen derSchleimhaut - Divertikulose8 I21 Akuter Herzinfarkt 249 J15 Lungenentzündung durchBakterien10 F10 Psychische bzw.Verhaltensstörung durchAlkohol4742413231252018B-[1].6.2 KompetenzdiagnosenKompetenzdiagnosen sind aus den Hauptdiagnosen ersichtlich.20 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].7.1 OPS, 4stelligOPS Bezeichnung Fallzahl1 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf ohne Messung des Drucks in derLungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens2 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und desZwölffingerdarms durch eine Spiegelung3 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberemVerdauungstrakt, den Gallengängen bzw. derBauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung4 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohneKontrastmittel5 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung -Koloskopie6 8-390 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung einesPatienten im Bett, z.B. Lagerung im Schlingentisch oder imSpezialbett7 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 608 3-225 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 609 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchenbzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger10 8-931 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene(zentraler Venendruck)262226146122109955854B-[1].7.2 KompetenzprozedurenKompetenzprozeduren sind aus den unter 7.1 genannten Prozeduren ersichtlich.B-[1].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenNr. derAmbulanzArt der AmbulanzBezeichnung derAmbulanzLeistungLeistungsbezeichnung1 AM00 Kassenärztliche Internistische Ambulanz VI11 Diagnostik und Therapie vonErmächtigungsambulanzErkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)2 AM07 Privatambulanz Internistische undonkologische AmbulanzVI18VI35Diagnostik und Therapie vononkologischen ErkrankungenEndoskopie21 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELNr. derAmbulanzArt der AmbulanzBezeichnung derAmbulanzLeistungLeistungsbezeichnung3 AM11 Vor- undnachstationäreLeistungen (§115a SGB V)Innere AmbulanzAlle nachfolgend aufgeführen Leistungen der Internistischen Ambulanz stehen den Patienten imRahmen der Privatambulanz ebenfalls zur Verfügung.B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VIm Fachbereich Innere Medizin werden keine ambulanten Operationen nach § 115 SGB Vdurchgeführt.B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftDie Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden.Ambulante D-Arzt-Zulassung:Stat. BG-Zulassung:NeinNeinB-[1].11 Personelle AusstattungB-[1].11.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen) (Vollkräfte):Kommentar dazu:– davon Fachärzte undFachärztinnen (Vollkräfte):Kommentar dazu:Belegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V) (Personen):Kommentar dazu:4 Vollkräfte2 VollkräfteDabei handelt es sich um einen leitenden Chefarzt undeinen Oberarzt.Drei Assistenten befinden sich in ärztlicher Weiterbildung.Die Zahlen beziehen sich auf Voll/Teilzeitkräfte.0 Personen22 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin"Facharztbezeichnung (Gebiete,Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)1 Innere Medizin und SP Hämatologie undOnkologieErläuterungenB-[1].11.1.2 ZusatzweiterbildungZusatzweiterbildungen (fakultativ)1 Akupunktur2 Diabetologie3 Notfallmedizin4 Ernährungsmedizin, Psychosom.Grundvers., KardiopulmonolareReanimation, Transfusionswesen,Dopplersonographie der hirnversorgendenArterien, Echokardiographie,AllgemeinmedizinFachk. StrahlenschutzErläuterungenB-[1].11.2 PflegepersonalBezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer1 Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen2 Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen3 Altenpfleger undAltenpflegerinnen4 Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen5 Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen6 Pflegehelfer undPflegehelferinnen11,84 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 2 Jahre2 Vollkräfte 1 Jahr0 Vollkräfte ab 200 Std.BasiskursKommentar/Erläuterung23 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELBezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer7 Entbindungspfleger undHebammen8 OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen0 Personen 3 Jahre0 Vollkräfte 3 JahreKommentar/ErläuterungB-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" – AnerkannteFachweiterbildungen / akademische AbschlüsseAnerkannte Fachweiterbildungen /zusätzliche akademische Abschlüsse1 Leitung von Stationen oderFunktionseinheiten2 PraxisanleitungKommentar/ErläuterungB-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" –ZusatzqualifikationZusatzqualifikationen1 Endoskopie/Funktionsdiagnostik2 Kontinenzberatung3 Diabet. Fuss, Ulkus curris, Blutgr. und RH-Faktor, Hygiene, Sturzprophylaxe,Psychosom. Grundversorg., ParenteraleErnährung, Verhalten in Stresssituationen,Insulintherapie, onkol. PflegesymposiumKommentar/ErläuterungB-[1].11.3 Spezielles therapeutisches PersonalSpezielles therapeutisches Personal1 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge undSprachheilpädagogin/Klinischer Linguist undKlinische Linguistin/Sprechwissenschaftlerund Sprechwissenschftlerin/Phonetiker undPhonetikerinAnzahlVollkräfteKommentarIn Kooperation mit externenAnbietern.2 Stomatherapeut und Stomatherapeutin In Kooperation mit externenAnbietern.24 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[2] Allgemeine ChirurgieB-[2].1 NameFA-Bezeichnung: Allgemeine ChirurgieName des Chefarztes:Straße:HospitalgasseHausnummer: 11Ort:OberweselPLZ: 55430URL:http://www.loreley-gesundheitszentrum.de/Email:info@loreley-kliniken.deTelefon-Vorwahl: +49 (0) 6744Telefon: 712200Fax-Vorwahl: +49 (0) 6744Fax: 712257B-[2].1.1 FachabteilungsschlüsselFachabteilungsschlüssel1 (1500) Allgemeine ChirurgieB-[2].1.2 Art der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie"Abteilungsart:Hauptabteilung25 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie"Besondere Ausrichtungen der Abteilung Allgemeine Chirurgie mit 55 Betten liegen im BereichEndoprothetik (Hüfte, Knie, Schulter) und der Durchführung von Gelenkspiegelungen(Arthroskopien) der Knie- und Schultergelenke, sowie in dem Bereich der minimal invasivenVerfahren, die bei Gallen-, Magen- und Darmoperationen und Leistenbrüchen zur Anwendungkommen.Versorgungsschwerpunkte1 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik2 Arthroskopische Operationen3 Schulterchirurgie4 Diagnostik und Therapie von Verletzungen derHüfte und des Oberschenkels5 Diagnostik und Therapie von Verletzungen desKnies und des Unterschenkels6 Sportmedizin/Sporttraumatologie7 Diagnostik und Therapie von Verletzungen derKnöchelregion und des Fußes8 Diagnostik und Therapie von Verletzungen desHandgelenkes und der Hand9 Diagnostik und Therapie von Verletzungen desEllenbogens und des Unterarmes10 Bandrekonstruktionen/Plastiken11 Kinderorthopädie12 Minimalinvasive laparoskopische Operationen13 Minimalinvasive endoskopische Operationen14 Leber-, Gallen-, PankreaschirurgieErläuterungenB-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "AllgemeineChirurgie"Siehe hierzu A-9: fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses.26 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie"Siehe hierzu A-10: Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses.B-[2].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie"Vollstationäre Fallzahl: 1013Teilstationäre Fallzahl: 0B-[2].6 DiagnosenB-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDICD Bezeichnung Fallzahl1 M75 Schulterverletzung 1632 M23 Schädigung von Bändernbzw. Knorpeln desKniegelenkes3 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose)des Kniegelenkes4 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose)des Hüftgelenkes5 S83 Verrenkung, Verstauchungoder Zerrung desKniegelenkes bzw. seinerBänder6 K40 Leistenbruch (Hernie) 317 S06 Verletzung desSchädelinneren8 S72 Knochenbruch desOberschenkels9 S52 Knochenbruch desUnterarmes10 T84 Komplikationen durchkünstliche Gelenke,Metallteile oder durchVerpflanzung von Gewebein Knochen, Sehnen,Muskeln bzw. Gelenken868357343128262327 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[2].6.2 KompetenzdiagnosenKompetenzdiagnosen sind aus den Hauptdiagnosen ersichtlich.B-[2].7 Prozeduren nach OPSB-[2].7.1 OPS, 4stelligOPS Bezeichnung Fallzahl1 1-697 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung 2362 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligenZwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung3 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern desSchultergelenks durch eine Spiegelung4 5-805 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern desSchultergelenks5 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 936 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz undKreislauf ohne Messung des Drucks in derLungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens7 5-820 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 698 8-915 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigenBetäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb vonGehirn und Rückenmark9 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 6310 5-822 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 622071731188765B-[2].7.2 KompetenzprozedurenKompetenzprozeduren sind aus den unter 7.1 genannten Prozeduren ersichtlich.B-[2].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenDie gelenkchirurgische ambulante Leistungserbringung erfolgt im Rahmen der vor- undnachstationären Versorgung.Nr. derAmbulanzArt der AmbulanzBezeichnung derAmbulanz1 AM07 Privatambulanz GelenkchirurgischeSprechstundeLeistungVO01VO06LeistungsbezeichnungDiagnostik und Therapie vonArthropathienDiagnostik und Therapie vonKrankheiten der Muskeln28 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELNr. derAmbulanzArt der AmbulanzBezeichnung derAmbulanz2 AM09 D-Arzt-/Chirurgische D-Arzt-Berufsgenossenschaftliche AmbulanzAmbulanz3 AM08 Notfallambulanz(24 h)4 AM11 Vor- undnachstationäreLeistungen (§115a SGB V)InterdisziplinäreNotfallambulanzAllgemein- undGelenkchirurgischeAmbulanzLeistungVO10VO11VO14VO15VO16VO19VC49VC31VC42VC26LeistungsbezeichnungDiagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des BindegewebesDiagnostik und Therapie von Tumorender Haltungs- und BewegungsorganeEndoprothetikFußchirurgieHandchirurgieSchulterchirurgieChirurgie der BewegungsstörungenDiagnostik und Therapie vonKnochenentzündungenDiagnostik und Therapie von sonstigenVerletzungenMetall-/FremdkörperentfernungenB-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VOPS Bezeichnung Fallzahl1 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung vonKnochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet wurden2 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nervbzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung derNervenfunktion3 5-841 Operation an den Bändern der Hand 74 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einerAblösung der Wachstumsfuge und Befestigung derKnochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten vonaußen5 5-850 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. derenBindegewebshüllen6 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligenZwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung7 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung ≤58 5-851 Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. derenBindegewebshüllen9 5-057 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nervbzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung derNervenfunktion mit Verlagerung des Nervs1110≤5≤5≤5≤5≤529 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELOPS Bezeichnung Fallzahl10 5-800 Offener operativer Eingriff an einem Gelenk ≤5B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftAmbulante D-Arzt-Zulassung:Stat. BG-Zulassung:JaJaB-[2].11 Personelle AusstattungB-[2].11.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen) (Vollkräfte):Kommentar dazu:– davon Fachärzte undFachärztinnen (Vollkräfte):Kommentar dazu:Belegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V) (Personen):Kommentar dazu:6 Vollkräfte4 VollkräfteDabei handelt es sich um zwei leitende Oberärzte.Ein Assistent befindet sich in ärztlicher Weiterbildung.Drei weitere Ärzte komplettieren das Team.Die Zahlen beziehen sich auf Voll/Teilzeitkräfte.0 PersonenB-[2].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie"Facharztbezeichnung (Gebiete,Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)1 Orthopädie2 Unfallchirurgie3 Allgemeine ChirurgieErläuterungen30 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[2].11.1.2 ZusatzweiterbildungZusatzweiterbildungen (fakultativ)1 Röntgendiagnostik2 Akupunktur3 Fachkunde Strahlenschutz,Ultraschalldiagnostik, Chirotherapie,Fusschirurgie, Sonographie,TransfusionsmedizinErläuterungenB-[2].11.2 PflegepersonalBezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer1 Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen2 Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen3 Altenpfleger undAltenpflegerinnen4 Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen5 Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen6 Pflegehelfer undPflegehelferinnen7 Entbindungspfleger undHebammen8 OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen19,86 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 2 Jahre0,5 Vollkräfte 1 Jahr0 Vollkräfte ab 200 Std.Basiskurs0 Personen 3 Jahre0 Vollkräfte 3 JahreKommentar/Erläuterung31 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[2].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" –Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische AbschlüsseAnerkannte Fachweiterbildungen /zusätzliche akademische Abschlüsse1 Leitung von Stationen oderFunktionseinheiten2 Dipl.-BiologinKommentar/ErläuterungB-[2].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" –ZusatzqualifikationZusatzqualifikationen1 Wundmanagement2 Kontinenzberatung3 Kinästhetik4 Dekubitusmanagement5 Diabetischer Fuss, Ulkus curris,Blutgruppen und RH-Faktor, Hygiene,Sturzprophylaxe, Thromboseprophylaxe,Reanimation, MRSA, Psychosom.Grundversorgung6 Operationsdienst, Intensivpflege undAnästhesie, Sterilisationsassistenz,OPManagement und OPKoordination,Pflegemanagement undPflegewissenschaftenKommentar/ErläuterungB-[2].11.3 Spezielles therapeutisches PersonalSpezielles therapeutisches PersonalAnzahlVollkräfteKommentar1 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Die Sozialarbeiterin stehtgrundsätzlich allenFachabteilungengleichermaßen zurVerfügung.32 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[3] OrthopädieB-[3].1 NameDie orthopädische Abteilung umfasst 105 Betten, die aufgeteilt sind in 85 Planbetten in derkonservativen Medizin und 20 Betten in der Wirbelsäulenchirurgie. Das medizinischeLeistungsspektrum umfasst die konservative nichtoperative und operative Behandlung vonWirbelsäulenerkrankungen.FA-Bezeichnung: OrthopädieName des Chefarztes: Hr. Dr. M. PsczollaStraße:GründelbachHausnummer: 38Ort:St. GoarPLZ: 56329URL:http://www.loreley-gesundheitszentrum.de/Email:info@loreley-kliniken.deTelefon-Vorwahl: +49 (0) 6741Telefon: 800200Fax-Vorwahl: +49 (0) 6741Fax: 7129200B-[3].1.1 FachabteilungsschlüsselFachabteilungsschlüssel1 (2300) Orthopädie2 (3755) WirbelsäulenchirurgieB-[3].1.2 Art der Fachabteilung "Orthopädie"Abteilungsart:Hauptabteilung33 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Orthopädie"Der Versorgungsschwerpunkt der Abteilung ist die Behandlung von akuten und chronischenErkrankungen der Wirbelsäule, unter besonderer Berücksichtigung der biographischen undpsychosozialen Einflüsse der Erkrankung.Dieses akute und chronifizierte Patientenklientel im stationären Rahmen interdiszipinär zudiagnostizieren und komplex zu behandeln ist seit 25 Jahren Ziel des Wirbelsäulenzentrums derLoreley-Kliniken, welches früh die epidemiologische Bedeutung dieser Erkrankungen erkannte.Daher wird in der Zukunft dieser Versorgungsschwerpunkt im Bettenplan geführt werden.Dieser interdiziplinäre Ansatz wird sektoral umgesetzt, wobei diagnostische und therapeutischeGrundlage die Manuelle Medizin ist, ergänzt durch osteopathische Techniken.Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Psychodiagnostik und schmerztherapeutisch orientiertenpsychologischen Behandlung der Patienten. Dafür stehen der Abteilung seit 2005 zwei klinischePsychologen und psychologische Psychotherapeuten zur Verfügung.Ergänzt wird dies durch die Schwerpunkte ist interventionelle Schmerztherapie undWirbelsäulenchirurgie.Das operative Spektrum des Wirbelsäulenzentrums umfasst:■ Mikrochirurgische Bandscheibenoperationen der Hals- und Lendenwirbelsäule■ Versteifungs-Operationen der Hals- und Lendenwirbelsäule■ Operationen bei Wirbelgleiten und Verengung des Rückenmarkkanals■ Dekompression der Hals und Lendenwirbelsäule■ Frakturen■ Deformitäten■ Osteoporose■ Entzündungen der Wirbelsäule■ TumoreVersorgungsschwerpunkte1 Diagnostik und Therapie von Arthropathien2 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheitendes Bindegewebes3 Diagnostik und Therapie von Deformitäten derWirbelsäule und des Rückens4 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien5 Diagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten der Wirbelsäule und des Rückens6 Diagnostik und Therapie von Krankheiten derMuskeln7 Diagnostik und Therapie von Krankheiten derSynovialis und der Sehnen8 Diagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten des WeichteilgewebesErläuterungen34 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELVersorgungsschwerpunkte9 Diagnostik und Therapie von Osteopathien undChondropathien10 Diagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten des Muskel-Skelett-Systems unddes Bindegewebes11 Diagnostik und Therapie von Tumoren derHaltungs- und Bewegungsorgane12 KinderorthopädieErläuterungenB-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Orthopädie"Siehe hierzu A-9: fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses.B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Orthopädie"Siehe hierzu A-10: Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses.B-[3].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Orthopädie"Vollstationäre Fallzahl: 2840B-[3].6 DiagnosenB-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDICD Bezeichnung Fallzahl1 M51 SonstigerBandscheibenschaden2 M42 Abnutzung der Knochenund Knorpel der Wirbelsäule7957423 M54 Rückenschmerzen 3534 M47 Gelenkverschleiß (Arthrose)der Wirbelsäule5 M50 Bandscheibenschaden imHalsbereich6 M48 Sonstige Krankheit derWirbelsäule26523717435 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELICD Bezeichnung Fallzahl7 M53 Sonstige Krankheit derWirbelsäule bzw. desRückens[, die nicht ananderen Stellen derinternationalenKlassifikation derKrankheiten (ICD-10)eingeordnet ist]8 M43 Sonstige Verformung derWirbelsäule bzw. desRückens9 M80 Knochenbruch bei normalerBelastung aufgrund einerVerminderung derKnochendichte -Osteoporose10 M96 Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nachmedizinischen Maßnahmen87432422B-[3].6.2 KompetenzdiagnosenKompetenzdiagnosen sind aus den Hauptdiagnosen ersichtlich.B-[3].7 Prozeduren nach OPSB-[3].7.1 OPS, 4stelligOPS Bezeichnung Fallzahl1 3-203 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und desRückenmarks ohne Kontrastmittel2 8-977 Fachübergreifende Behandlung des Bewegungsapparatesohne Operation3 8-914 Schmerzbehandlung mit Einspritzen einesBetäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einenwirbelsäulennahen Nerven4 8-917 Schmerzbehandlung mit Einspritzen einesBetäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule5 8-918 Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit langandauernden Schmerzen6 3-802 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule undRückenmark ohne Kontrastmittel2307180470749545037836 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELOPS Bezeichnung Fallzahl7 5-984 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen,z.B. Lupenbrille, Operationsmikroskop8 5-032 Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbeinbzw. zum Steißbein9 5-831 Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe 15310 5-83a Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule zurSchmerzbehandlung mit kleinstmöglichem Einschnitt an derHaut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv)17315881B-[3].7.2 KompetenzprozedurenKompetenzprozeduren sind aus den unter 7.1 genannten Prozeduren ersichtlich.B-[3].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenNachstehende orthopädische und wirbelsäulenchirugische Ambulanzen bieten ein breites Spektrumambulanter Behandlungen an, wobei diese zum Teil nur im Rahmen der vor- und nachstationärenkonservativ orthopädischen und wirbelsäulenchirurgischen Versorgung erfolgen können.Diese Einschränkung ist bei der Privatambulanz nicht gegeben.Nr. derAmbulanzArt der Ambulanz1 AM00 Ermächtigungsambulanz2 AM00 ErmächtigungsambulanzBezeichnung derAmbulanzLeistungLeistungsbezeichnungOrthopädische Ambulanz VO03 Diagnostik und Therapie vonDeformitäten der Wirbelsäule und desRückensWirbelsäulenchirurgischeAmbulanz3 AM07 Privatambulanz OrthopädischePrivatambulanzVO06VO07VO09VO05VO10VO08VO18VO20VO04VO11VC65Diagnostik und Therapie vonKrankheiten der MuskelnDiagnostik und Therapie vonKrankheiten der Synovialis und derSehnenDiagnostik und Therapie vonOsteopathien und ChondropathienDiagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten der Wirbelsäule und desRückensDiagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des BindegewebesDiagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten des WeichteilgewebesSchmerztherapie/MultimodaleSchmerztherapieSportmedizin/SporttraumatologieDiagnostik und Therapie vonSpondylopathienDiagnostik und Therapie von Tumorender Haltungs- und BewegungsorganeWirbelsäulenchirurgie37 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VIn der Fachabteilung Orthopädie werden keine ambulanten Operationen nach §115 SGB Vdurchgeführt.B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftDie Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden.Ambulante D-Arzt-Zulassung:Stat. BG-Zulassung:NeinNeinB-[3].11 Personelle AusstattungB-[3].11.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen) (Vollkräfte):Kommentar dazu:– davon Fachärzte undFachärztinnen (Vollkräfte):Kommentar dazu:Belegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V) (Personen):Kommentar dazu:12,61 Vollkräfte6,2 VollkräfteDabei handelt es sich um einen Chefarzt, zwei leitendeOberärzte,zwei Oberärzte, vierzehn Assistenten in Weiterbildungund zwei gerinfügig Beschäftigte.Die Zahlen beziehen sich auf Voll/Teilzeitkräfte.0 PersonenB-[3].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie"Facharztbezeichnung (Gebiete,Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)1 Neurochirurgie2 Physikalische und Rehabilitative Medizin3 OrthopädieErläuterungen38 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[3].11.1.2 ZusatzweiterbildungZusatzweiterbildungen (fakultativ)1 Akupunktur2 Manuelle Medizin / Chirotherapie3 Notfallmedizin4 Physikalische Therapie und Balneotherapie5 Psychotherapie6 Röntgendiagnostik7 Spezielle Schmerztherapie8 Sportmedizin9 Tropenmedizin10 Fachkunde Strahlenschutz, Sonographie,Athoskopie, Palliativmedizin, Grundlagender Sozialmedizin und Rehabilitation,Fachkunde UltraschalldiagnostikErläuterungenB-[3].11.2 PflegepersonalBezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer1 Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen2 Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen3 Altenpfleger undAltenpflegerinnen4 Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen5 Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen6 Pflegehelfer undPflegehelferinnen7 Entbindungspfleger undHebammen38,67 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 2 Jahre1,8 Vollkräfte 1 Jahr0 Vollkräfte ab 200 Std.Basiskurs0 Personen 3 JahreKommentar/Erläuterung39 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELBezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer8 OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen0 Vollkräfte 3 JahreKommentar/ErläuterungB-[3].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie" – AnerkannteFachweiterbildungen / akademische AbschlüsseAnerkannte Fachweiterbildungen /zusätzliche akademische Abschlüsse1 Leitung von Stationen oderFunktionseinheitenKommentar/ErläuterungB-[3].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie" – ZusatzqualifikationZusatzqualifikationen1 Praxisanleitung2 Schmerzmanagement3 Kontinenzberatung4 Rückengerechte Patientenbehandlung,Hygiene, Sturzprophylaxe,Dekubitusprophylaxe, Erkrankungen derWirbelsäule, Reanimation, DiabetischerFuss, Thromboseprophylaxe, Psychosom.Grundversorg.,Kommentar/ErläuterungB-[3].11.3 Spezielles therapeutisches PersonalSpezielles therapeutisches Personal1 Arzthelfer und Arzthelferin2 Orthopädietechniker undOrthopädietechnikerin/Orthopädiemechaniker undOrthopädiemechanikerin/Orthopädieschuhmacher undOrthopädieschuhmacherin/Bandagist undBandagistin3 Podologe und Podologin/Fußpfleger undFußpflegerinAnzahlVollkräfteKommentarIn Koperation mit externemAnbieter40 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELSpezielles therapeutisches Personal4 Manualtherapeut und Manualtherapeutin5 Physiotherapeut und Physiotherapeutin6 Masseur/Medizinischer Bademeister undMasseurin/Medizinische Bademeisterin7 Manuelle Lymphdrainage, komplexephysikalische Entspannungstherapie nachDr. Vodder, Rückenschule, Med.Elektrotherapie, Med. Bäder einschl.Kneipanwendung, Manuelle Therapie derDGMM, Krankengym.8 Psychologe und Psychologin9 Seelsorge10 Sozialarbeiter und SozialarbeiterinAnzahlVollkräfteKommentarB-[4] IntensivmedizinB-[4].1 NameFA-Bezeichnung: IntensivmedizinName des Chefarztes: Hr. Dr. P. MesletzkyStraße:HospitalgasseHausnummer: 11Ort:OberweselPLZ: 55430URL:http://www.loreley-gesundheitszentrum.de/Email:info@loreley-kliniken.deTelefon-Vorwahl: +49 (0) 6744Telefon: 7120Fax-Vorwahl: +49 (0) 6744Fax: 71215141 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[4].1.1 FachabteilungsschlüsselFachabteilungsschlüssel1 (3600) IntensivmedizinB-[4].1.2 Art der Fachabteilung "Intensivmedizin"Abteilungsart:HauptabteilungB-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Intensivmedizin"Die Intensivstation mit vier Überwachungsbetten und einem Beatmungsplatz wird unter der Leitungder Abteilung Intensivmedizin und Anästhesiologie geführt.Qualifiziertes ärztliches und pflegerisches Personal betreut die Patienten vor, während und nach derOperation im Aufwachraum sowie operierte Patienten, die eine intensivpflichtige Überwachungbenötigen. Weiterhin ist die Betreuung von infektiösen Patienten in einem separaten Isolierzimmerauf der Intensivstation möglich. Die Station steht neben den operativen Disziplinen der Kliniken auchanderen Abteilungen zur intensivmedizinischen Betreuung zur Verfügung.Bei intensivmedizinischen Fällen handelt es sich um primär internistische Fälle, die jedoch wegender besonderen Fallschwere sowie starker vitaler Gefährdung durch die Erkrankung auf derIntensivstation (zumindest vorübergehend) behandelt bzw. überwacht werden.Die Tatsache, dass diese Fälle überwiegend in der internistischen, allgemein- undgelenkchirurgischen Abteilung aufgenommen und aus diesen entlassen werden, führte dazu, dasseine verursachungsgerechte Zuordnung der Fälle nach tatsächlicher fachlicher Zugehörigkeit erfolgtist und die Intensivstation somit keine eigenen Fallzahlen aufweist.B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Intensivmedizin"Siehe hierzu A-9: fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses.B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Intensivmedizin"Siehe hierzu A-10: allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses.42 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[4].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Intensivmedizin"Die Fallzahlen der Abteilung sind verursachungsgerecht auf die Fachabteilungen Innere Medizinund Chirurgie aufgeteilt.Vollstationäre Fallzahl:B-[4].6 DiagnosenB-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDB-[4].6.2 KompetenzdiagnosenB-[4].7 Prozeduren nach OPSB-[4].7.1 OPS, 4stelligB-[4].7.2 KompetenzprozedurenB-[4].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenIn der Abteilung Intensivmedizin und Anästhesie werden weder ambulante Behandlungen nochambulante Operationen nach §115 SGB V durchgeführt.B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftDie Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden.Ambulante D-Arzt-Zulassung:Stat. BG-Zulassung:NeinNein43 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[4].11 Personelle AusstattungB-[4].11.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen) (Vollkräfte):Kommentar dazu:– davon Fachärzte undFachärztinnen (Vollkräfte):Kommentar dazu:Belegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V) (Personen):Kommentar dazu:2,5 Vollkräfte2,5 VollkräfteDabei handelt es sich um einen leitenden Chefarzt, einenOberarzt und eine Assistentin mit Facharztstatus.Die Zahlen beziehen sich auf Voll/Teilzeitkräfte.0 PersonenB-[4].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Intensivmedizin"Facharztbezeichnung (Gebiete,Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)1 AnästhesiologieErläuterungenB-[4].11.1.2 ZusatzweiterbildungZusatzweiterbildungen (fakultativ)1 Intensivmedizin2 Notfallmedizin3 Spezielle Schmerztherapie4 Fachkunde Strahlenschutz,Transfusionsmedizin, Notfalldiagnostik,RettungsarztErläuterungen44 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[4].11.2 PflegepersonalBezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer1 Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen2 Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen3 Altenpfleger undAltenpflegerinnen4 Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen5 Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen6 Pflegehelfer undPflegehelferinnen7 Entbindungspfleger undHebammen8 OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen10,27 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 2 Jahre0 Vollkräfte 1 Jahr0 Vollkräfte ab 200 Std.Basiskurs0 Personen 3 Jahre0 Vollkräfte 3 JahreKommentar/ErläuterungB-[4].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Intensivmedizin" – AnerkannteFachweiterbildungen / akademische AbschlüsseAnerkannte Fachweiterbildungen /zusätzliche akademische Abschlüsse1 Leitung von Stationen oderFunktionseinheiten2 Intensivpflege und Anästhesie3 Operationsdienst4 Intermediate CareKommentar/Erläuterung45 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELB-[4].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Intensivmedizin" –ZusatzqualifikationZusatzqualifikationen1 Basale Stimulation2 Schmerzmanagement3 Sturzprophylaxe, Hygiene,Thromboseprophylaxe,Dekubitusprophylaxe, ReanimationKommentar/ErläuterungB-[4].11.3 Spezielles therapeutisches PersonalBei Bedarf können Mitarbeiterinnen aus anderen Abteilungen unterstützend tätig sein.C QualitätssicherungQualitätssicherung ist ein zentrales Thema in den Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel. Daher ist dieDokumentationsrate bei der externen Qualitätssicherung bei 100%.Im Jahr 2010 sind insgesamt 460 Datensätze an die Geschäftsstelle für Qualitätssicherungübermittelt worden. Das entspricht 100% der bundesweit verpflichtenden Datensätze. Zusätzlichwurden die für das Bundesland Rheinland-Pfalz verpflichtenden Datensätze ebenfalls zu 100%übermittelt und entsprechend ausgewertet.Weitere Anhaltspunkte zu internen qualitätssichernden Maßnahmen finden Sie im Kapitel D"Qualitätsmanagement" .C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB VNeben den Maßgaben des § 137 SGB V auf Landesebene ist keine weitere verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart.Leistungsbereich1 SchlaganfallErläuterungen46 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELC-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §137f SGB VDie Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel nehmen an keinen DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmenteil.C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualitätssicherungDie Krankenhäuser der Marienhaus GmbH nehmen seit 2006 am trägerübergreifendenProjekt "Qualitätsindikatoren für Kirchliche Krankenhäuser" teil. Im Rahmen diesesProjektes werden anhand institutionalisierter Auswertungen und Analysen von Routinedatenhausindividuelle Hinweise zur Optimierung von Prozessen und Klinikabläufen sichtbargemacht und anschließend konkrete Ansätze zur Umsetzung dieses Optimierungspotentialsentwickelt. Ziel des Projektes ist es, die Qualität der Patientenversorgung nachhaltig zuverbessern.Damit wurde ein Instrument zur internen Qualitätssicherung etabliert, das die medizinischenProzesse im Krankenhaus hinterfragt und der kontinuierlichen Weiterentwicklung dient.Neben der Möglichkeit, sich über die Einrichtungs- und Trägergrenzen hinweg mit anderenzu vergleichen und so von den Besten zu lernen, dient die Analyse derAuswertungsergebnisse der kritischen Betrachtung und fachlichen Diskussion der internenAbläufe sowohl auf Einrichtungs- als auch auf Trägerebene.In einer Verfahrensanweisung zum Umgang mit den Auswertungsergebnissen ist dieKommunikation und Dokumentation für alle Einrichtungen trägerweit einheitlich geregelt.Seit 2008 erfährt das Projekt eine externe wissenschaftliche Begleitung, durch welche einekontinuierliche Verbesserung in fast 40 % aller Qualitätsindikatoren nachgewiesen werdenkonnte.C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB VIm Jahr 2010 wurden 61 Operationen im Bereich der Knieendoprothetik durchgeführt , somit wurdedie Mindestmenge im Jahr 2010 erfüllt.LeistungsbereichMindestmenge(imBerichtsjahr)1 06 - Kniegelenk Totalendoprothese (2010) 50 61ErbrachteMenge (imBerichtsjahr)47 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELC-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zurQualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung](„Strukturqualitätsvereinbarung“)Es gibt keine Leistungen mit Mindestmengenvereinbarung, bei der die Mindestmenge nicht erreichtwurde.C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB VDie 16 angegebenen Personen setzen sich aus 15 Fachärzten und einem psychologischenPsychotherapeuten zusammen.Anzahl Fachärzte,psychologischePsychotherapeuten, Kinder- undJugendlichenpsychotherapeuten,die der Fortbildungspflichtunterliegen:Anzahl derjenigen Fachärztinnenund Fachärzte aus Nr. 1, dieeinen Fünfjahreszeitraum derFortbildung abgeschlossenhaben und damit derNachweispflicht unterliegen:Anzahl derjenigen Personen ausNr. 2, die denFortbildungsnachweis gemäß § 3der G-BARegelungen erbrachthaben**:D Qualitätsmanagement161313Der Erfolg eines Unternehmens hängt von seiner Innovationskraft, seiner Produktivität und von derQualität der von ihm erbrachten Leistungen ab. Die Qualität ist somit ein strategischesUnternehmensziel.Unter Qualitätsmanagement verstehen wir aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten undLenkender Loreley-Kliniken bezüglich Qualität.Dazu gehört die:■ Qualitätsplanung mit der Festlegung der Qualitätsziele und der notwendigenAusführungsprozesse mit den notwendigen Ressourcen zur Erfüllung der Qualitätsziele,■ Qualitätslenkung, um die Qualitätsanforderungen zu erfüllen,■ Qualitätssicherung (Darlegung), mit dem Erzeugen von Vertrauen darauf, dass dieQualitätsanforderungen erfüllt werden, und die■ Qualitätsverbesserung mit dem Ziel, die Fähigkeit zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen zu48 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELerhöhen.Unsere Qualitätspolitik ist Bestandteil der Unternehmenspolitik und der Rahmen für die Festlegungvon Qualitätszielen.Alle Mitarbeiter identifizieren sich mit den Unternehmenszielen, und alle medizinischenFachabteilungen , die Pflege, medizinisch technische Abteilungen, Wirtschaftsbereich, Technik undVerwaltung, sowie begleitende Dienste arbeiten zusammen, um diese Ziele zu erreichen.D-1 QualitätspolitikDurch ihre Mehrfachträgerschaft fühlen sich die Loreley-Kliniken und das Loreley-Seniorenzentrumin gleicher Weise christlichen Zielen wie den Wünschen der Bürger nach einer wohnortnahen undqualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung verpflichtet.Zur Konkretisierung dieser hohen Gesamtzielsetzung wurde ein Leitbild als verbindlicherOrientierungsrahmen entwickelt.Der Hauptgedanke dieses Leitbildes lautet:Als christliches Unternehmen orientieren wir uns am Leben und an der Botschaft Jesu.Leitlinien unseres Handelns sind daher seine Nächstenliebe, seine bedingungslose Annahmedes Mitmenschen und seine besondere Zuwendung zu den Randgruppen der Gesellschaft.Die Mitarbeiter sind aufgefordert, an der Umsetzung zu arbeiten und dieses Leitbild mit Leben zuerfüllen.Diese Umsetzung wird als offener und kontinuierlicher Lern- und Entwicklungsprozess verstanden,die stets im Interesse unserer Mitarbeiter und Patienten vollzogen wird.Zweck und Anwendungsbereich:Ziel ist es, die angestrebte Qualität aufzubauen und zu erhalten.Diese angestrebte Qualität bezieht sich auf den gesamten Leistungsprozess in den Loreley Kliniken.Die Gesamtverantwortung zur Umsetzung der Qualitätssicherung obliegt dem Krankenhausträger,obgleich jeder einzelne Mitarbeiter für die Qualität seines Bereiches zuständig ist.Mit Hilfe der Qualitätssicherung soll das Vertrauen unserer Mitarbeiter sowie unserer Patientenund Geschäftspartner in die medizinischen und pflegerischen Leistungen verstärkt werden.Die Geschäftsführung sowie das Leitungsteam sorgen für die Wahrnehmung der Aufgabenzur Durchsetzung und Aufrechterhaltung eines integrierten Qualitätsmanagementsystems,in dem sie durch die Einberufung einer interdisziplinären QM-Steuergruppe sicherstellen,dass:- die Qualitätsziele festgelegt, dokumentiert und in regelmäßigen Abständen überprüft werden.- das Qualitätsmanagement-System gepflegt und im Sinne des kontinuierlichenVerbesserungsprozesses optimiert wird.- sie eine Vorbildfunktion für das Qualitätsmanagement darstellen und dies für alle Mitarbeitervorleben.- die Wirksamkeit des Qualitätsmanagement-Systems regelmäßig geprüft und bewertet wird.- Qualitätsmanagementdokumente freigegeben und in Kraft gesetzt werden.- die notwendigen personellen und technischen Ressourcen für die Bearbeitung derbetrieblichen Prozesse bereitgestellt werden.- ein umfassendes und durchgängiges Informationsmanagementsystem gestaltet undweiterentwickelt wird.49 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELWerte und Verhalten:Qualitätsmanagement ist eine originäre Aufgabe der Geschäftsführung und des Direktoriums sowieeine zentrale Führungsaufgabe und wird von der obersten Führungsebene vorgelebt.Des Weiteren sind unsere Mitarbeiter aufgefordert, nach folgendem Verhalten in ihrer täglichenArbeit zu handeln und bekennen sich zu folgenden Werten:■ Engagement, Flexibilität, Loyalität und Zuverlässigkeit,■ Verantwortungsbewusstsein und Leistungswillen,■ Ehrlichkeit, Freundlichkeit, Geduld und Offenheit,■ Nächstenliebe und Hilfsbereitschaft■ Wertschätzung und Achtung des Menschen.Wir wollen ein Betriebsklima erschaffen, das geprägt ist von:■ Christlicher, sozialer und umweltbewusster Unternehmenspolitik■ Kooperativem Führungsstil■ Offener und konstruktiver Konfliktkultur■ Toleranz und Vertrauen■ Kreativität und TeamgeistPatientenorientierung:Wichtig ist uns eine Betreuung, die neben der körperlichen auch die seelischen Bedürfnisse der unsanvertrauten Patienten umfasst.Wir achten und pflegen die Menschen unabhängig von Volkszugehörigkeit, Religion, Geschlecht,gesellschaftlichem Ansehen, Einkommen und Alter.Wir begleiten Sterbende in ihrer letzten Lebensphase und wahren ihre religiösen Bedürfnisse.Wir beteiligen unsere Patienten im Rahmen ihrer individuellen Möglichkeiten aktiv am Pflege- undBehandlungsprozess.Verantwortung und Führung:Qualitätsmanagement ist eine originäre Aufgabe der Geschäftsführung und des Direktoriumssowie eine zentrale Führungsaufgabe und wird von der obersten Führungsebene vorgelebt.- Wir praktizieren einen kooperativen Führungsstil unter besonderer Berücksichtigungder Integration verschiedener Interessen und Aufgabenbereiche.Mitarbeiterorientierung und -beteiligung:Wir garantieren eine klare Stellen- und Aufgabenbeschreibung mit Delegation von Kompetenzen undVerantwortung und räumen den Mitarbeitern/innen damit Selbständigkeit und Eigenverantwortungein.Wir informieren die Mitarbeiter/innen rechtzeitig über alles, was für ihren Arbeitsbereich und ihreTätigkeit sowie für die Gesamteinrichtung wichtig ist.Wir beteiligen alle von einer Entscheidung Betroffenen am Entscheidungsprozess in angemessenerWeise.Wir begleiten und beraten einzelne Mitarbeiter/innen sowie Teams in geeigneter Weise,beispielsweise durch Praxisanleitung oder Supervision.Wir sehen Konflikte als berechtigten Ausdruck gegensätzlicher Interessen, die zur Entwicklung einerpositiven Streitkultur beitragen können. Die Fähigkeiten und Talente unserer Mitarbeiter/innen sinddie Quelle unseres Erfolges.Wir fördern Aus-, Fort- und Weiterbildung.Wir besprechen regelmäßig mit allen Mitarbeitern/ innen ihre Arbeitsplatzsituation, ihre beruflichenPerspektiven sowie ihre Veränderungswünsche. Hier erhält der/die Mitarbeiter/in auch eine50 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELBeurteilung seiner/ ihrer Arbeitsqualität.WirtschaftlichkeitAls oberstes Ziel verstehen wir die Optimierung der Qualität und die damit verbundene nachhaltigeKostenreduktion.Optimale Qualität ermöglicht Fallzahlsteigerungen, die durch effiziente Prozesse in kürzerer Zeitbewältigt werden können.Spezialisierungsvorteile im Sinne von Erfahrungskurveneffekten und dadurchFixkostendegressionseffektesind das Resultat - als wesentliche Voraussetzung für wirtschaftliches Handeln.Prozessorientierung:Durch die ganzheitliche Prozessorientierung werden Schnittstellen zu Nahtstellen im Sinne einerinternen Kunden- und Lieferantenbeziehung. Sie ermöglicht somit die integrierte Sichtweise auf dieAblauforganisation.Durch Sitzungen mit interdisziplinären Teams werden unsere „begleitenden Prozesse" optimiert undkundennah ausgerichtet.Ziel ist die Durchführung berufsgruppenübergreifender Projekte zu ermöglichen,um die Abläufe prozessorientiert zu gestalten und zu optimieren.Zielorientierung und Flexibilität:Die Geschäftsführung vereinbart regelmässig gemeinsam mit dem Leitungsteam die strategischenUnternehmensziele, welche die Qualitätsziele beinhalten.Diese Ziele werden den Mitarbeitern der nachgeordneten Führungsebene im Rahmen einesfestgelegten Kommunikationskonzeptes weiter gegeben.Weiterhin werden jährlich Zielvereinbarungsgespräche mit den Führungskräften zur operativenPlanung und Umsetzung der Ziele geführt. Der Grad der Zielerreichung wird anhand vereinbarterKriterien evaluiert.Im Rahmen der Stellenbeschreibungen für leitende Mitarbeiter aller Führungsebenenwird die Umsetzung der übergeordneten Unternehmens- und Qualitätsziele als Aufgabe vereinbart.Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern:Jeder Mitarbeiter ist für die Qualität seiner Arbeitsergebnisse selbst verantwortlich. Selbständig prüfter diese und setzt sich kontinuierlich für die Verbesserung seiner Arbeitsqualität ein und trägt somitaktiv zum Aufbau einer Qualitätskultur in den Loreley Kliniken bei.Ziel ist, die Befähigung und Motivation, auftretende Fehler zu erkennen, anzuzeigen und soweit dazudie Kompetenz reicht, unverzüglich zu korrigieren.Es findet eine Fehler- und Defizitanalyse statt, um Fehlerwiederholungen in Zukunft zu vermeiden.Dazu dient eine systematische Ursachenanalyse, Planung von Lösungsansätzen, Umsetzung undanschließender kritischer Reflexion gemeinsam mit allen Berufsgruppen unseres Hauses.Kontinuierlicher Verbesserungsprozess:Die Geschäftsführung sowie das Leitungsteam sorgen für die Wahrnehmung der Aufgaben zurDurchsetzung und Aufrechterhaltung eines integrierten Qualitätsmanagementsystems, in dem siedurch die Einberufung einer interdisziplinären QM-Steuergruppe sicherstellen, dass dieQualitätsziele festgelegt, dokumentiert und in regelmäßigen Abständen überprüft werden.Das Qualitätsmanagement-System wird gepflegt und im Sinne eines kontinuierlichen51 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELVerbesserungsprozesses optimiert.Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus:Neben der raschen Anpassung an die Umwelt sehen wir als Erfolgsfaktor, Wettbewerbsvorteiledurch dynamische und krankenhausindividuelle Kernkompetenzen zu erzielen.Daher unterstützen wir in interdisziplinärer Zusammenarbeit die Organisationseinheiten, damit diesein der Lage sind, relevante Probleme wahrzunehmen, Strategien und Handlungsalternativen zuentwickeln und das Wissen der Mitarbeiter im ganzen Krankenhaus zu nutzen und zu verbinden.Hierdurch wird die Organisation selbst zu einem der wichtigsten Faktoren der Strategiebildung.Unser Ziel ist neben dem Angebot von Fort- und Weiterbildungen die konsequente Durchführungvon Teamsitzungen, Qualitätszirkeln und Projekten, vor allem in Kooperation der Berufsgruppenuntereinander.Dies fördert den Informationsaustausch und die Kommunikation zwischen den Funktionen undAbteilungen.D-2 QualitätszieleQualitätsziele operationalisieren die Qualitätspolitik für die einzelnen Ebenen des Krankenhauses.Sie machen den Qualitätsanspruch somit nachvollziehbar und transparent.Die Loreley - Kliniken überprüfen im Rahmen ihrer strategischen Entwicklung Ziele, dieanschließend mit dem Modell der Balanced Score Card bewertet werden. Dabei wird die Prioritätder Ziele festgelegt, es werden Kenngrößen ermittelt, Maßnahmen zur Zielerreichung festgelegt unddie Ressourcen abgestimmt. Anschließend wird die Umsetzung beschlossen.Die Strategische Entwicklung ist dabei kein fest verankertes Werk, sondern sie befindet sich imFluss und wird an den Grad der Zielerreichung angepasst.D-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsDer Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgtdar:Seit dem Jahre 2002 bauen die Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel die Struktur und Organisationdes Krankenhauses mit Hilfe der Methoden des umfassenden QMs auf. Die Zertifizierung wird fürdas Jahr 2011 angestrebt, wobei eine externe Beratung unterstützend tätig ist.Die AufbauorganisationGrundsätzlich ist die Krankenhausleitung für das Qualitätsmanagement verantwortlich und legt dasVorgehen, die Verantwortlichkeiten und die Organisationsstruktur für dieses fest. Um dies top-downanzustoßen, wurde eine Stabstelle Qualitätsmanagement eingerichtet und QM - Beauftragtebenannt, die aber alle nicht als Vollzeit - QMBs tätig sind, sondern noch andere Aufgaben in denKliniken wahrnehmen.52 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELOrganigramm Qualitätsmanagement, Loreley – Kliniken, St. Goar - OberweselGeschäftsführerLeitungsteamQualitätsbeauftragte der Obersten Leitung, BOLAbteilung für QualitätsmanagementLeitende Qualitätsmanagementbeauftragte, QMB2 qualitätsmanagementsbeauftragte Mitarbeiter, QMB`sExterne BeratungDie Abteilungs- und Stationsleitungen sind jeweils für die Qualität ihres Bereiches zuständig.Die Qualitätssicherung gehört zu den Aufgaben jedes einzelnen Mitarbeiters.In den Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel wurde folgende institutionelle Gliederung des QMs, diesich an dem TQM-Modell orientiert, von der Krankenhausleitung festgelegt:Gremien Funktion Beteiligte ZyklusLenkungsausschussLeitungsteamSteuergruppeProjektgruppeVerabschiedungQM-Konzept,Festlegung vonZielvorgaben für dasLeitungsteam und QMGeschäftsführung,QM-Beauftragte derobersten Leitung,LeitungsteamZielvorgaben und Mitglieder des–kontrolle des QM LeitungsteamsKonfliktvermittlung/-bereinigung.LetzteEntscheidungsinstanzAktuelleFragestellungen zuQM-Aktivitäten,Koordination derQM-Aktivitäten,Berichterstattung ansLeitungsteam,Initiierung vonProjekten,Projektauswahl,Prioritätenfestlegung inRücksprache mit demLeitungsteam,Umsetzung der ProjekteQM-Beauftragte derobersten Leitung,LeitendeQM-Beauftragte,ZweiQM-beauftragteMitarbeiter,Mitarbeiter aus denbetroffenen BereichenInitiierung und Projektleiter,Umsetzung der Projekte Mitarbeiter aus denin Rücksprache mit der betroffenen BereichenLeitendenQM-BeauftragtenHalbjährlichQuartalsweiseQuartalsweiseFestlegung durch dieGruppe53 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELAufbauorganisation des Qualitätsmanagements in den Loreley Kliniken St. Goar-OberweselGliederung des Qualitätsmanagements in den Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel:Die Geschäftsführung - Die Hauptverantwortung für die Sicherstellung der Einhaltung derQualitätspolitik und der Qualitätszielplanung sowie der Bereitstellung der erforderlichen Ressourcenliegt bei der obersten Führungsebene. Qualität muss von dieser Ebene vorgelebt und gefördertwerden.Direkt von der Geschäftsführung berufen, ist die Qualitätsbeauftragte der Obersten Leitung. Ihrobliegt die Qualitätsverantwortung.Die Qualitätsbeauftragte der Obersten Leitung hat folgende Aufgaben und Kompetenzen:■ Sicherstellung, dass das QM-System umgesetzt und aufrechterhalten wird.■ Sicherstellung und Überwachung der notwendigen Ressourcen für QM-Projekte.■ Interne und externe Kommunikation der QM-Aktivitäten.■ Überwachung der QM-Aktivitäten (Projektberichte, Qualitätsberichte, Messung derPatientenzufriedenheit, kontinuierliche Qualitätsverbesserung).Die Leitende QM - Beauftragte - ist der Qualitätsbeauftragten der Obersten Leitung unterstellt. ImRahmen des Qualitätsmanagements ist es unter anderem ihre Aufgabe, ein Projektmanagementund –controlling einzuführen, die Projektgruppen in ihrer Arbeit zu koordinieren und zu unterstützen.Sie berichtet in regelmäßigen Abständen an die Beauftragte der obersten Leitung über den Standder Projekte, Probleme und den Klärungsbedarf. Sie fungiert als Bindeglied zwischen Klinikleitung,den Projektgruppen und Mitarbeitern. Die Erstellung des gesetzlich geforderten Q-Berichtes gehörtebenfalls zu ihrem Aufgabenbereich wie Planung und Durchführung interner Audits.Ebenso befasst sie sich mit der Koordination der QM-Maßnahmen, mit der Schulung und Stärkungder Motivation der Mitarbeiter.Zusammenfassend lassen sich die Aufgaben der Leitenden QM - Beauftragten wie folgt darstellen:- Die Aufrechterhaltung der erforderlichen Prozesse im Qualitätsmanagement-System.- Die Berichtserstattung an die Beauftragte der obersten Leitung über die Leistungsfähigkeit und dienotwendigen Verbesserungen des Qualitätsmanagement-Systems.- Die Förderung des Bewusstseins aller Mitarbeiter zur Erfüllung der Anforderungen unsererPatienten, Mitarbeiter und Geschäftspartner.- Beratung, Koordination und Zusammenarbeit mit der QM-Steuergruppe- Organisation, Koordination und Betreuung der Projektgruppen- Institutionalisierung Projektmanagement und Projekt-Controlling- Berichterstattung über den Stand der Qualitätsmanagementaktivitäten ans Leitungsteam(Projektberichte, Qualitätsberichte, Messung der Patientenzufriedenheit, kontinuierlicheQualitätsverbesserung)- Organisation und Koordination der Erstellung des gesetzlich geforderten Qualitätsberichtes nach §137 SGB VDie Qualitätsbeauftragten - Die Loreley-Kliniken verfügen über zwei Qualitätsbeauftragte ausunterschiedlichen Bereichen.Die Aufgaben der Qualitätsbeauftragten sind, die Umsetzung der Qualitätsziele der einzelnenAbteilungen zu überwachen sowie für die Beschreibung und Verbesserung der Schlüsselprozesseund die Vereinfachung der Schnittstellen in und zwischen den Einrichtungen zu sorgen. Sie sindebenfalls an der Erstellung des Qualitätsberichts beteiligt, pflegen zusammen mit der LeitendenQM-Beauftragten das Dokumentenlenkungssystem und führen mit ihr interne Audits durch.54 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELAußerdem sind sie Ansprechpartner für die Mitarbeiter aus allen Bereichen.Bei regelmäßigen Treffen der Qualitätsbeauftragten werden aktuelle Fragen rund um das Thema"Qualität" erörtert.Die QM - Beauftragten bilden mit ausgewählten Mitarbeiter/innen die QM-Steuergruppe.Die QM - Steuergruppe - Die Mitglieder der Steuergruppe beeinflussen aktiv die wesentlichenAktionen des QM-Prozesses. Die Leitende QM-Beauftragten organisiert im Wesentlichen dieadministrative Arbeit in der Steuergruppe (Abstimmung der Tagesordnung, Versendung derEinladungen, Erstellung des Protokolls, etc.). Die Aufgaben der Steuergruppe sind u. a. dieDurchführung einer Selbstbewertung bzw. Bestandsaufnahme vorhandener QM-Aktivitäten wiebspw. vorhandener Pflegestandards, ärztlicher und pflegerischer Leitlinien, Arbeitsanweisungen,Verfahrensregelungen sowie Maßnahmen zur externen und internen Q-Sicherung. WeitereAufgaben sind die Erstellung des Berichtswesens über die QM-Aktivitäten und die Planung,Koordination und Umsetzung von zentralen Q-Aktivitäten der Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel.Die Projektgruppen / Qualitätsteams - In den Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel werdenProjektgruppen eingesetzt, um Fragestellungen und Probleme aus dem eigenen Arbeitsumfeldaufzugreifen, selbständig Lösungen zu entwickeln und Verbesserungen eigenverantwortlichumzusetzen. Die Teams bestehen aus einer begrenzten Anzahl von Mitarbeitern, in der Regel 5 bis12 Personen, und verfolgen das Ziel, Probleme, die den Arbeitprozess beeinträchtigen, aufzugreifen,zu analysieren und ggf. umzustrukturieren. Die Bearbeitung eines bestehenden Problems erfolgtinnerhalb eines vorgegebenen Zeitrahmens und im Anschluss daran löst sich das Team wieder auf.Im Mittelpunkt stehen dabei die Optimierung der Arbeitsabläufe und Prozesse. Diesbezüglicherhalten sie vom Direktorium detaillierte Projektaufträge, in denen die Verantwortlichkeiten, Ziele undder Nutzen, die Zeitvorgaben, Meilensteine und Projektkosten benannt werden. Es wird dabei daraufgeachtet, dass die Gruppenmitglieder sich freiwillig an den Projekten beteiligen, der Umgang in derGruppe kollegial erfolgt sowie dass die Gruppe hinsichtlich der Optimierungsvorschläge ausreichendGestaltungsfreiheit erhält. Die Mitglieder der Teams arbeiten interdisziplinär, themenbezogen undzielorientiert.D-4 Instrumente des QualitätsmanagementsInstrumente des Qualitätsmanagements sind kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung undVerbesserung der Qualität. Dazu gehören interne Auditinstrumente zur Überprüfung derUmsetzungsqualität nationaler Expertenstandards, wie z. B.- Sturzauswertungsstatistik,- Pflegevisite,- Nosokomiale Infektionsstatisitk,- Fehler- und Risikomanagement,- Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen,- Fallbesprechungen- Patienten-Befragungen,- Einweiser-Befragungen,- Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung,sowie Maßnahmen der externen Qualitätssicherung.55 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELIn den Loreley-Kliniken sind solche Auditinstrumente zum Teil als Projekte definiert, im Aufbau oderwerden bereits angewandt (Beispiel: Patientenbefragung). Die Ergebnisse werden gesammelt,geprüft, bewertet und fließen in den ständigen Verbesserungsprozess ein.Die Loreley - Kliniken überprüfen im Rahmen ihrer strategischen Entwicklung Ziele, dieanschließend mit dem Modell der Balanced Score Card bewertet werden.Die Balanced Score Cards ermöglichen es, die Strategie zu operationalisieren, darzustellen und zukommunizieren. Dabei werden die Wirkungszusammenhänge zwischen den einzelnenUnternehmenszielen deutlich, es werden Defizite und wichtige Aufgaben offenbart. "Nicht zuverantwortende" Abweichungen von den Zielvorgaben werden im Risikomanagement entsprechendzugeordnet. Die Integration von strategischem Management und Risikomanagement dient derUmsetzung einer wertorientierten Unternehmensstrategie.D-5 Qualitätsmanagement-ProjekteIn den Loreley-Kliniken sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements imBerichtszeitraum durchgeführt worden und bereits in den Vorjahren begonnene Qualitätszirkelfortgesetzt worden:Arbeitsgemeinschaft nichtoperativer manualmedizinischer AkutklinikenZiel des QualitätszirkelsDie interdisziplinär besetzte „Arbeitsgemeinschaft nichtoperativer manualmedizinischer Akutkliniken“(ANOA) mit ihren inzwischen 7 Mitgliedskrankenhäusern verfolgt das Ziel, gemeinsam auf diezukünftigen Anforderungendes DRG Systems zu reagieren, darüber hinaus auch strukturelle und wissenschaftlicheWeiterentwicklungendes Behandlungsmanagements muskuloskelettaler Erkrankungen auszuüben.Die Gruppe hat es sich zur Aufgabe gemacht, durch die Entwicklung einer DRG für die multimodaleKomplexbehandlung des Bewegungsapparates den Kliniken eine adäquate Weiterentwicklung ihrerAbrechnungssysteme zu ermöglichen.Ein weiteres Ziel ist die Erstellung von diagnostischen und therapeutischen Pfaden, die auf demmultimodalen Behandlungskonzept der Kliniken basieren.VorgehenEine Besonderheit dieser Arbeitsgruppe war von Anfang an der multiprofessionelle Ansatz mitBeteiligung aller Disziplinen.Neben der Medizin sind die Psychologen, Kaufmännischen Direktoren, Controller undPflegedirektorenbeteiligt. Als außergewöhnlich muss gelten, dass auch der für die DRGs zuständige Referatsleiterdes rheinland-pfälzischen Ministeriums für Gesundheit eng eingebunden ist, daneben alsorganisatorische Beteiligung die GEBERA, ein Beratungsunternehmen des Gesundheitswesens ausKöln. Für die ANOA stand zunächst die Entscheidung an, ob man diese multimodalemanualmedizinisch ausgerichtete stationäre Therapie im DRG-System werde abbilden können oderob es besser sei, die klinischen Versorgungsformen von Sondereinrichtungen imFallpauschalensystem zu wählen.Der erste Schritt war ein synoptischer Abgleich des Behandlungsmanagements der Kliniken, der ICD56 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELDiagnosen, der Einordnung in das DRG-System, sogar der Indikationen für einen stationärenAufenthalt mit Schnittstellendefinition zur ambulanten Behandlung und zur Rehabilitation. Diegemeinsame Entwicklung, das Einreichen und letztendlich die Anerkennung des OPS 8-977 alsmultimodale Komplexbehandlung am Bewegungssystem durch das DIMDI war dann derentscheidende Schritt, der die Voraussetzung schuf, die Einzelfallkalkulation mit genügendBehandlungsfällen vorzunehmen und beim InEK einzureichen, wo die weitere Definition der DRGsmit neuer Bewertung erfolgt.AusblickDie ANOA erwartet mittelfristig eine entsprechende DRG mit Abbildung des Leistungsspektrums immultimodalen und interdisziplinären Kontext. Darauf aufbauend werden die o.g. Ziele weiterhinverfolgt und umgesetzt. Parallel ist es notwendig, die diagnostischen und therapeutischen Pfade, diedie OPS bedingen, zu entwickeln. Diesem Ziel dienen regelmäßige Arbeitstreffen der ANOA unterwesentlicher Zuarbeit der Loreley-Kliniken.In Zukunft wird ein enger Schulterschluss mit den DRG- Gremien der DGSS (Deutsche Gesellschaftzum Studium des Schmerzes) erfolgen, hier wurden die weiteren Schritte projektiert, da die DGSSgerade im Bereich der Schmerztherapie die entsprechende Erfahrung einbringen kann.Überarbeitung des QM-Handbuchs mit einem Dokumenten- und Wissensmanagementsystem(Dokumentenlenkungssystem)Das EDV-gesteuerte Dokumentenlenkungssystem dient der vollständigen Integration bzw. zumAufbau des klinikeigenen QM-Handbuchs. Durch die optimale Informationsverteilung führt es zueiner besseren Transparenz im Bearbeitungsprozess.Ziele des ProjektsDas QM-Handbuch enthält Angaben über krankenhausinterne Betriebsabläufe und soll dasQM-System nicht als Buch beschreiben, sondern täglich praktiziert werden. Folglich sollen dieMitarbeiter nach den erstellten Unterlagen arbeiten, soweit diese die Betriebsabläufe beschreiben.Das QM-Handbuch beschreibt den Ist-Zustand des QM-Systems, dient zu dessen Aufrechterhaltungsowie Verbesserung und wird daher regelmäßig aktualisiert.VorgehenDas Qualitätsmanagementhandbuch (QMH) ist hierarchisch aufgebaut. Neben allgemeinen,organisatorischen und inhaltlichen Angaben sind in entsprechender ReihenfolgeVerfahrensanweisungen/Prozessbeschreibungen, die wiederum konkreteArbeitsanweisungen/Dienstanweisungen enthalten, darin enthalten.Verfahrensanweisungen werden für die gesamte Planung und Entwicklung aller Tätigkeitenverwendet und sollen logisch abgrenzbare Bereiche des QM-Systems beschreiben. DieAnweisungen enthalten eine Beschreibung der Verantwortlichkeit, der Befugnisse und diegegenseitige Beziehung der Mitarbeiter (leitende, ausführende, überwachende, prüfende Tätigkeit).Sie legen die Art und Weise fest, wie einzelne Tätigkeiten durchgeführt werden sollen, welcheDokumente verwendet werden und wie die Lenkung realisiert wird. Verfahrensanweisungen undProzessbeschreibungen sind im Aufbau und Gliederung einheitlich gestaltet.Basis ist die jeweils von der Geschäftsführung freigegebene Version.Die im QM-Handbuch enhaltenen Dokumente, wie z.B. Verfahrensanweisungen, Checklisten,Formulare, werden im Dokumentenlenkungssystem eingestellt und mit Programmen, wie z.B.Microsoft Word®, bearbeitet. Der Status des QM-Handbuchs und der einzelnen Dokumente erlaubtdie Kontrolle und Steuerung bei der Verteilung von Aufgaben, die den Mitarbeitern in individuellenAufgabenlisten angezeigt werden. Eine automatische Revision der Dokumente wird über dieGültigkeitsdauer gesteuert.57 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELDie integrierte Suchmaschine erleichtert dabei das Suchen und Finden von Dokumenten.Dokumente können durch Querbezüge miteinander verbunden werden. So werden beispielsweisebei der Anzeige einer Verfahrensanweisung alle dazu gehörigen Dokumente auf einen Blickangezeigt.Das Dokumentenlenkungssystem unterstützt die Fortschreibung von Dokumenten über die Zeitdurch die integrierte Versionierung. Dabei werden Altversionen eines Dokuments gemäß dengesetzlichen Vorgaben bzw. den Vorgaben der Zertifizierungsverfahren im zugehörigen Archivabgelegt. Das Archiv kann mit entsprechenden Berechtigungen eingesehen werden.AusblickDas Qualitätsmanagementhandbuch wird zukünftig alle neu erarbeitetenStations/Abteilungshandbücher beinhalten. Die Stationshandbücher enthalten ebenso detaillierteAufgaben- und spezifische Tätigkeitsbeschreibungen wie das einheitliche Einarbeitungskonzept fürneue Mitarbeiter. Das EDV-gestütztes Dokumentenlenkungssystem wird zukünftig die Arbeit mitFormularen, Verfahrensanweisungen und Prozessbeschreibungen erheblich vereinfachen.Reorganisation ärztlicher Schreibdienst in den Loreley-Klinken St. Goar – Oberwesel -Überprüfung der Einführung eines edv-gestützten Systems zum digitalem DiktatZiele des Projekts■ Patienten erhalten den E-Brief bereits am Entlassungstag mit.■ Steigerung der Kundenzufriedenheit (Patienten & behandelnde Ärzte).■ Standardisierung der Arztbriefschreibung.■ Zusammenführung des Schreibdienstes (vorher an beiden Standorten autark).■ Strukturierung der Ablauforganisation (Transport und Verlauf der Akten; Korrekturen der E-Briefe).■ Steigerung der Arbeitsqualität.■ Klärung der Vertretungsregelung für beide Standorte.■ Reduzierung der Ausfallzeiten.Vorgehen■ Erhebung & Beurteilung des IST-Zustands.■ Hospitation im Schreibdienst Marienhaus Klinikum Neuwied.■ Einladung von Firmen zum Thema Digitales Diktat.■ Erstellen einer Arbeitsplatzbeschreibung im Schreibdienst.■ Reduzierung der Störfaktoren im Schreibdienst (Öffnungszeiten, Verschiebung der Büros /Versetzung etc.).■ Schaffung von optimalen Rahmenbedingungen / Arbeitsstrukturen (EDV, etc.).■ Optimierung und Automatisierung der Arztbriefe (Unterprojekt Arztbriefschreibung).■ Ermittlung und Berechnung des Personalbedarfs / Erforderliche Anzahl der Arbeitsplätze (ggf.Änderungen der Arbeitszeiten – Schichtsystem).■ Schulung der Mitarbeiter Schreibdienst und Ärzte (Optimale Nutzung des Digitalen Diktats).■ Prüfung der Vernetzung mit dem Schreibdienst MHK; Neuwied.■ Umsetzung / Kommunikation und Veröffentlichung in den Kliniken.AusblickDas digitale Diktat wird das analoge System ablösen, denn die Vorteile sind nicht von der Hand zuweisen. Die gleichbleibende, ausgezeichnete Tonqualität und die verschleißfreie, digitaleSpeicherung unterstützen den schnellen Informationsaustausch mit der Schreibkraft, es entstehtkein Zeitverlust. Dazu können die Dokumente automatisch auf dem Server archiviert werden.58 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESELWer Patienten langfristig binden will, muss neben fachlicher Kompetenz auch ausgezeichnetenService bieten; innovative Technologien zur effizienten Erstellung von Schriftstücken helfen dabei.Weitere Projekte, die 2010 gestartet wurden und zum größten Teil bereits abgeschlossensind, in Kurzform:Strategische Entwicklung der Loreley-KlinikenZiele des ProjektsIn der strategischen Entwicklung werden u. a. Rendite und Produktivität, Identität und christlichesProfil der Leistungsqualität der Organisation unter den Kriterien der Qualitäts- undProzessoptimierung gegenübergestellt. Dabei bilden Wirtschaftlichkeit, Kunden (Patienten),Prozesse und das Thema "Lernen und Entwicklung" den Rahmen für die Entwicklung vonstrategischen Zielen.VorgehenEs findet eine regelmäßige Überprüfung und Neugestaltung von Zielen und Zwischenzielen vor demHintergrund eines ständigen Verbesserungsprozesses statt.AusblickAufgrund der ständig wachsenden Anforderungen im Gesundheitswesen sind die Kliniken in derLage, zeitnah auf notwendige Veränderungen zu reagieren und ihre Zukunft aktiv zu gestalten.Dabei muss die Bearbeitung der strategischen Entwicklung als fortdauernder Prozess verstandenwerden.Einarbeitungskonzept für neue MitarbeiterZiele des ProjektsDie Schaffung eines stationsübergreifenden, einheitlichen und überprüfbaren Einarbeitungssystems,gleichermaßen auf die Bedürfnisse der neuen MitarbeiterInnen und die Interessen der Einrichtungenabgestimmt.VorgehenAlle wesentlichen Punkte, an die bei der Einarbeitung von MitarbeiterInnen zu denken ist, werden ineiner Verfahrensanweisung zusammengefasst. Spezifische Informationen über den Arbeitsplatz undalle damit im Zusammenhang stehende Teilbereiche werden dabei angesprochen. Unterstützendwirken benannte Ansprechpersonen und „Paten“ in Verbindung mit Checklisten über den Stand derEinarbeitung.AusblickMit einer systematischen und gezielten Einarbeitung wird sowohl das Kennenlernen despersönlichen Arbeitsumfeldes als auch das vertraut machen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mitdem Aufgabengebiet und den dienstlichen Strukturen erleichtert. Das Einarbeitungskonzept ist festerBestandteil der Stationshandbücher und somit des umfassenden QM-Handbuchs der Einrichtungen.Geplante Projekte für das Jahr, 2011 - neben der fortlaufenden Erstellung von Standards,Leitlinien und Behandlungspfade.■ Neustrukturierung der Küche.- Steigerung der Produktivität und Qualität.- Schonender Umgang mit Ressourcen (z. B. Energie, Wasser, aber auch Lebensmittel undGeschirr)■ Einführung eines umfassenden Dienstplanprogramms für alle Abteilungen.59 von 60

QUALITÄTSBERICHT 2010, LORELEY-KLINIKEN ST. GOAR / OBERWESEL- Umfangreiche Verbesserungen bei der Abbildung unterschiedlicher Tarife für diverseBerufsgruppen in den Einrichtungen.- Vereinfachung bei der Kontrolle der gesetzlichen Arbeitszeitregelungen■ Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008- In Verbindung mit der Erneuerung des QM-Handbuchs und der Einführung desDokumentenlenkungssystems ein großer Schritt zur Verbesserung der Abläufe.- Antwort auf die kontinuierliche Weiterentwicklung im Gesundheitswesen.■ Erarbeitung und Fortführung der Medizinstrategie und■ Fortführung des ANOA-Qualitätszirkels - sind jeweils fortlaufende Prozesse.D-6 Bewertung des QualitätsmanagementsDie Loreley Kliniken St. Goar-Oberwesel haben eine Selbstbewertung nach KTQ® durchgeführt undstreben für das Jahr 2011 die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008 an.Die Ziele ihres Qualitätsmanagements werden erreicht, indem der Ist- Zustand analysiert wird,gegebenenfalls Änderungsmaßnahmen geplant, implementiert und in geeigneten Zeitabständenüberprüft werden.Diese Schritte liegen jeder qualitätsfördernden Maßnahme zugrunde und werden alsQualitätskreislauf beschrieben.Dabei bilden interne Audits in dem implementierten Qualitätsmanagementsystem einen nicht weg zudenkenden Baustein, der Anhaltspunkte geben kann, wo Schwächen liegen, um so zu einemkontinuierlichen Verbesserungsprozess zu kommen.Bestimmte, für das Unternehmen relevante Prozesse werden innerhalb eines internen Auditsüberprüft und zwar im Hinblick auf: Planung (Wie sind die Prozesse geregelt), Umsetzung,Überprüfung und Verbesserung im Sinne des PDCA-Zyklusses.60 von 60