„Burning Feet“ Diagnostik und Therapie

„Burning Feet“Diagnostik und TherapiePD Dr.med.Susanne RenaudNeuromuskuläres ZentrumNeurologische Universitätsklinik

Einteilung der NervenfasernFasertypFunktionDurchmesser(µm)Leitgeschwindigkeit(m/s)AαMuskelspindel- undSehnenorganafferenzen,Skelettmuskel-efferenz1570-120AβHautafferenzen (Tastsinn)830-70AγMuskelspindel-efferenz515-30AδHautafferenz (Kältesinn und„schneller Schmerz“) präganglionäresympathische und parasympathischecholinerge Funktion312-30BSympathisch präganglionär33-15CHautafferenz ( warme undnozizeptive Stimuli „langsamerSchmerz“)10.5-2Postganglionäre autonome FunktionBenninghaus, Silbernagel Despopoulos

Small Fibre Neuropathie• Dysfunktion der Aδ und C-Fasern• positiven spontanen oder Stimulusinduzierten sensiblen Störungen(brennende lanzinierende Schmerzen)• negativen sensiblen Symptomen(Reduzierte Kälte undWärmeempfindung)• und/oder autonomer Störungen(Diabetes, Amyloidose,immunvermittelte oder hereditäreNeuropathie)• Z.T. mit restless legs• Mit lokalen Varianten „burning mouth“• Eine milde Mitbeteiligung der grossenNervenfasern (fehlende ASR, distalereduzierte Oberflächensensibilität) wirdakzeptiert• Bisher keine bekanntenepidemiologischen Daten über reinesmall fibre Neuropathien bekanntStewart JD, Muscle Nerve 1992Lacomis D, Muscle Nerve 2002Lauria G, Curr Opin Neurol 2005Thermoregulatorischer Schweiss-Sekretionstest

Ursachen der small fibre NeuropathieMetabolischMedikamente/ToxineInfektionenDiabetesVerminderte GlucosetoleranzAntiretrovirale Medikamente, Chemotherapie,AlkoholHIV, Epstein Barr VirusImmunvermitteltMb. Sjögren, Sarkoidose, MGUS, SystemischeAmyloidose, Paraneoplastisch…HereditärIdiopathischMb. Fabry, Tangier‘s Disease, FamiliäreAmyloidose, Familiäres Burning Feet Syndrom,Hereditäre sensible autonome Neuropathie,Charcot-Marie-Tooth 2BIdiopathische small fibre NeuropathieErythromelalgie, Burning mouth Syndrom, RossSyndromLauria 2005, Lacomis 2002

Neurophysiologische Abklärung der small fibreNeuropathie• Routine Neurographie misstdie grosskalibrigenNervenfasern• Quantitative sensible Testung(QST) mit Kälte undWärmeschwellenbestimmung• Sympathetic Skin Response(SSR)• Kardiale autonomeNervenfunktion (CANF)• Laser-evozierte Potentiale(LEP)• Kontakt Hitze evoziertePotentiale (CHEP)• Kutane silent period (CSP)Laser-evozierte Potentiale (LEP)Truini A et al. Neurosci Lett 361; 25-28 (2004)

Hautbiopsie

Hautbiopsie• Minimal invasiver Eingriff(Epidermis, oberflächlicheDermis und Schweissdrüsen)• Proximal und distaleEntnahmestellen• IntraepidermaleNervenfaserdichte (IENF density)wird quantifiziert (panaxonalerMarker PGP 9.5 )• Nervenmorphologie: AxonaleSchwellung• Immunhistochemie und konfokaleMikroskopie,ElektronenmikroskopieSommer C, Lauria G: Lancet Neurology 2007

Was bringt die Hautbiopsie?• Sinnvoll bei Symptomen einer smallfiber Neuropathie und normalerElektrophysiologie• Sowohl Untersuchung der somatischenunmyelinisierten Fasern innerhalb derEpidermis als auch der autonomenFasern der Schweissdrüsen und desM.arrector pilorum• Differenzierung längenabhängigersmall fibre Neuropathie versusGanglionopathien• Sensitivität bei reiner small fiberNeuropathie 77 %, Spezifität 80%• In Kombination mit Beurteilung dersubepidermalen Nervenplexus DichteSensitivität 86 % für reine small-fibreNeuropathieMoravcova et al. Muscle Nerve 2007Foto Prof.M.Tolnay, Neuropathologie68-jähriger Patient mit purer small-Fibre Neuropathie und nachträglichnachgewiesener Sarkoidose

Hautbiopsien bei der diabetischen Neuropathie• Diabetische Polyneuropathiebetrifft ca. 50% der Diabetiker• Kann auch mit prädiabetischerStoffwechsellage assoziiertsein (etwas umstritten)• Sogar als Erstmanifestation• Kapazität der axonalenRegeneration ist beiDiabetikern reduziert• Diät und mehr Bewegungführten in einer Studie zurkutanen Reinnervation undSchmerzverbesserungRussel J, Feldman EL. Muscle Nerve 2001Polydefkis M et al. JAMA 2003Smith AG et al. Diabetes Care 2006Dyck PJ et al. Muscle Nerve 2007Sommer, Lauria et al. Lancet 2007

Erythromelalgie21-jähriger StudentDiagnose eine DM Typ 1 im02/2007Anlässlich einer metabolischenEntgleisungSehr strenge Insulineinstellung2 Monate vor Eintritt sehrschmerzhafte rote Füsse undtrophische UlzeraTachykardie, nächtlicheHypertonieStatus: abgeschwächte ASR, gestörterTemperatursinn, intakterLagesinn und Vibrationssinn

ErythromelalgieEMG/ENG: Leichte gemischtaxonal-demyelinisierendeNeuropathieAusschluss: MyeloproliferativeErkrankung, Parvo-B19Infektion, Lupus eryhtematodesKeine Hinweise auf hereditäreErythromelalgiePD Dr. S. Frank, NeuropathologieIENF: massiv reduziert

ErythromelalgieSpontane Rückbildung nachweiteren 2 Monaten, nochleichteTemperatursinnstörungAetiologie?-Autoimmune small fibreNeuropathie?-Im Rahmen derInsulineinstellung(Insulinneuritis)?Davis MDP et al. J Am Acad Dermatol; 55: 519-522 (2006)Davis MDP et al. Arch Dermatol; 139: 1337-1343 (2003)Dabby R et al. J Periph Nerv Sys; 11: 47-52 (2006)

Number needed to treat (NTT) bei peripherenneuropathischen Schmerz•Die meisten Studien inpostherpetischer Neuralgieund diabetischenNeuropathien•Nur 30-40% reagieren miteiner Monotherapie(Schmerzreduktion auf< 50%)•Adequate Studien zurKombinationstherapie fehlenFinnerup NJ et al. Pain (2005)

TherapiealgorithmusFinnerup NJ et al. Pain (2005)

Burning FeetZusammenfassung• Burning Feet ist ein Symptom von small fibreNeuropathien• Small Fibre Neuropathien habenverschiedene Ursachen – häufig sindDiabetes und Chemotherapie• Small Fibre Neuropathien lassen sich ambesten durch Hautbiopsien diagnostizieren• Bereits prädiabetische Stoffwechsellagekann eine small fibre Neuropathie bedingen• Medikamentöse Therapie stützt sich auftricyclische Antidepressiva, Antiepileptikaund schliesslich auch Opiate