Die Implementierung von Versorgungsinnovationen in ...

Sylvia Jung
Die Implementierung von
Versorgungsinnovationen in Krankenhäusern
Theoretische Betrachtungen und Ergebnisse
der Implementierungsstudie zum Modellprojekt
„Case Management Psychoonkologie. 2004 bis 2006“

Jung, Sylvia:
Die Implementierung von Versorgungsinnovationen in Krankenhäusern : Theoretische
Betrachtungen und Ergebnisse der Implementierungsstudie zum Modellprojekt „Case
Management Psychoonkologie. 2004 bis 2006“ / Sylvia Jung. –
Als Ms. gedr.. – Berlin : dissertation.de – Verlag im Internet GmbH, 2011
Zugl.: Bielefeld, Univ., Diss., 2011
ISBN 978-3-86624-549-5
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doctor of Public Health (Dr. PH)
an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld
Erstgutachter: Prof. Dr. Bernhard Badura
Zeitgutachterin: Prof. Dr. Claudia Hornberg
Mitglied der Prüfungskommission: Dr. Klaus Wingenfeld
Kontaktadresse der Autorin:
jung@ipc-consulting.org
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Es ist nicht gesagt, daß es besser wird, wenn es anders wird.
Wenn es aber besser werden soll, muß es anders werden.
Georg Christoph Lichtenberg (1742-1799)
Physiker und Schriftsteller

Vorwort
In den letzten Jahren hat die psychosoziale Versorgung für Patienten, die an Krebs erkrankt
sind, ein hohes Maß an gesellschaftlicher und gesundheitspolitischer Aufmerksamkeit erlangt.
In dem im Juni 2008 initiierten Nationalen Krebsplan ist im Handlungsfeld 2, als Ziel 9
formuliert: „Alle Krebspatienten erhalten bei Bedarf eine angemessene psychoonkologische
Versorgung“ (Bundesministerium für Gesundheit, 2010). Dennoch ist bekannt, dass es
Defizite bei der Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in die psychoonkologische
Versorgung in Deutschland gibt. Zugleich hat auch die gesundheitswissenschaftliche
Implementationsforschung, mit der untersucht wird, wie Leitlinien und neue
Versorgungskonzepte implementiert und in Organisationen verankert werden können, in
Deutschland noch eine zu geringe Bedeutung.
Ziel des Projekts „Case Management Psychoonkologie. 2004-2006“ war die Implementierung
psychoonkologischer Leistungen in sechs Akutkrankenhäusern nach einem strukturierten und
an bestehenden Leitlinien orientierten Versorgungsprogramm. So konnte mit diesem
Modellprojekt ein Beitrag zur Verwirklichung einer evidenzbasierten und bedarfsgerechten
psychoonkologischen Versorgung geleistet werden.
Die vorliegende Arbeit ist aus der wissenschaftlichen Begleitforschung dieses Projekts
entstanden und untersucht die zentrale Frage: Welche Faktoren beeinflussen im Allgemeinen
die Implementierung von Versorgungsinnovationen in Krankenhäusern und im Konkreten die
Implementierung des Versorgungsprogramms „Case Management Psychoonkologie“ (CMP)
in den sechs beteiligten Akutkrankenhäusern?
Das CMP-Projekt konnte nur durch das Engagement des Begründers der CARINA-Stiftung,
Herrn Hermann Neuhaus, und durch die großzügige und unkomplizierte Finanzierung der
Stiftung realisiert werden. Herrn Neuhaus und dem Leiter der Stiftung, Herrn Dr. Hans-Ulrich
Höhl, danke ich für das entgegengebrachte Vertrauen, im Rahmen des Projekts Daten für die
Implementierungsstudie erheben zu können. Dem Projektleiter Herrn PD Dr. Michael Kusch
gilt ein besonderer Dank für sein visionäres Handeln. Ohne ihn wäre die Psychoonkologie
nicht so gut in der Gesundheitspolitik des Landes Nordrhein-Westfalen verankert, wie sie es
heute ist.
Herrn Professor Bernhard Badura danke ich für seine Unterstützung bei der
wissenschaftlichen Begleitforschung, wodurch ich im Spannungsfeld zwischen kritischer
Reflektion und gleichzeitiger Anwaltschaft für das CMP-Projekt einen kühlen Kopf bewahren
konnte. Ich bedanke mich vielmals bei Frau Professor Claudia Hornberg für die Übernahme
des Zweitgutachtens.
Mein besonderer Dank und große Hochachtung gilt allen am CMP-Projekt beteiligten
Psychologinnen und Psychologen. Ihr großes Engagement hat maßgeblich zum Gelingen des
CMP-Projekts beigetragen und durch ihre Arbeit können Belastungen und Leid von vielen
Patienten mit Krebserkrankungen gelindert werden.
Für die Unterstützung bei fachlichen Fragen zur psychoonkologischen Versorgungsrealität
danke ich ganz besonders Ruth Wiedemann und Stefanie Schulte-Martini. Dr. Andrea
Kimmel und Maike Schäfer bin ich für die fachlichen Gespräche und Reflektionen auf dem
Gebiet der Gesundheitswissenschaften und zu methodischen Fragen sehr dankbar.
Mein besonders herzlicher Dank gilt Dr. Renate Tönjes für ihr unermüdliches Korrekturlesen
und ihre freundschaftliche und motivierende Begleitung.

Nicht zuletzt danke ich meinen Eltern und meinem Bruder für ihre wertvolle familiäre
Unterstützung in vielerlei Hinsicht.
Mein größter Dank geht an meinen Lebensgefährten Cliff. Ohne Deine Unterstützung und
Geduld wäre diese Dissertation nicht möglich gewesen.
Sylvia Jung

Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................... vi
Tabellenverzeichnis .............................................................................................................. viii
Abkürzungen ........................................................................................................................ xiii
1 Einleitung und Überblick ........................................................................................... 1
1.1 Problemhintergrund und Untersuchungsgegenstand ......................................................................... 1
1.1.1 Die Implementierungsproblematik bei der Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in der
Patientenversorgung ................................................................................................................................ 1
1.1.2 Situation und Defizite der stationären psychologischen Versorgung onkologischer Patienten,
Ansätze für eine bessere Versorgung und das Projekt „Case Management Psychoonkologie.
Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung“ ........................... 5
1.2 Einordnung der Arbeit in die gesundheitswissenschaftliche Versorgungs- und
Implementationsforschung ................................................................................................................. 11
1.3 Ziele, zentrale Fragestellungen und Aufbau der Arbeit ................................................................... 16
1.4 Untersuchungsmethodik und empirische Basis ................................................................................ 18
2 Begriffsklärungen und theoretische Betrachtung der Implementierung von
Versorgungsinnovationen in Krankenhäusern ...................................................... 21
2.1 Begriffsklärungen zur Implementierung von Versorgungsinnovationen im
Gesundheitswesen ................................................................................................................................ 21
2.1.1 Generelle Begriffsklärungen zu Innovationen im Gesundheitswesen ................................................... 21
2.1.1.1 Definition und Merkmale von Innovationen im Allgemeinen ........................................................ 21
2.1.1.2 Innovationsarten und -objekte mit dem Fokus auf Dienstleistungsinnovationen und
organisationale Innovationen .......................................................................................................... 24
2.1.1.3 Versorgungsinnovationen im Gesundheitswesen ........................................................................... 26
2.1.2 Der Innovationsprozess mit Fokus auf die organisationale Implementierung ....................................... 29
2.1.2.1 Darstellung des gesamten Innovationsprozesses ............................................................................ 29
2.1.2.2 Die Implementierung als Ansatz eines organisationalen Veränderungsmanagements ................... 33
2.1.2.3 Ziele eines erfolgreichen Implementierungsprozesses und die Implementierungsproblematik ...... 35
2.1.3 Einordnung des „Case Management Psychoonkologie“ als Versorgungsinnovation im
Gesundheitswesen .................................................................................................................................. 38
2.2 Theoretische Betrachtung der Implementierungsmechanismen und Implikationen für die
organisationale Implementierung als Managementaufgabe ............................................................ 39
2.2.1 Implementierung aus der Perspektive verschiedener Theorien insbesondere zum geplanten
organisationalen Wandel........................................................................................................................ 39
2.2.2 Systemtheoretische Betrachtung der Integration von neuen Elementen in eine Organisation ............... 41
2.2.3 Integrationsmechanismen und -instrumente .......................................................................................... 44
2.2.4 Die organisationale Implementierung als Managementaufgabe: Das Prinzip der gegenseitigen
Kontext- und Konzeptanpassung sowie Akteure des Wandels .............................................................. 48
2.2.5 Barrieren und Widerstände bei der organisationalen Implementierung von Innovationen .................... 54
2.3 Besonderheiten der Organisation Krankenhaus in Hinblick auf die Implementierung von
Versorgungsinnovationen ................................................................................................................... 56
2.3.1 Charakterisierung des Krankenhauses als Expertenorganisation nach Mintzberg und damit
verbundene Probleme dieser Organisationsform ................................................................................... 56
2.3.2 Weitere Merkmale von Krankenhäusern und Gesundheitsorganisationen ............................................ 60
2.3.3 Möglichkeiten des geplanten Wandels in Gesundheitsorganisationen .................................................. 63
2.3.4 Steuerung und Koordination der Patientenversorgung in Krankenhäusern ........................................... 65

ii
2.3.5 Case Management und Klinische Behandlungspfade für eine bessere Versorgungskoordination im
Krankenhaus .......................................................................................................................................... 68
2.3.5.1 Case Management........................................................................................................................... 68
2.3.5.2 Klinische Behandlungspfade .......................................................................................................... 70
2.3.6 Wesentliche Aspekte bei der Implementierung von Case Management und Klinischen
Behandlungspfaden ................................................................................................................................ 72
2.4 Zusammenfassung der Begriffsklärungen und theoretischen Betrachtungen ............................... 75
3 Forschungsstand zu Determinanten der Implementierung von
Innovationen im Gesundheitswesen sowie zur stationären
psychoonkologischen Versorgung ............................................................................ 77
3.1 Determinanten der Implementierung von Innovationen im Gesundheitswesen in der
Forschungsliteratur ............................................................................................................................. 77
3.1.1 Review und Delphi-Studie von Fleuren, Wiefferink und Paulussen (2004) .......................................... 79
3.1.2 Das Systematische Review von Greenhalgh, Robert, Macfarlane, Bate und Kyriakidou (2004) .......... 81
3.1.3 Die Delphi-Befragung von Solberg et al. (2000) ................................................................................... 82
3.1.4 Einflussfaktoren mit Bezug zu Patientenmerkmalen ............................................................................. 83
3.1.5 Auswirkungen der Innovation auf die Patientenversorgung .................................................................. 84
3.1.6 Zusammenfassung der Erfolgsfaktoren für den konzeptionellen Bezugsrahmen der
Implementierungsstudie ......................................................................................................................... 85
3.2 Strategien und Maßnahmen für eine effektive Implementierung von Innovationen im
Gesundheitswesen sowie Barrieren und Widerstände und Möglichkeiten zu deren
Überwindung ........................................................................................................................................ 87
3.2.1 Implementierungsstrategien ................................................................................................................... 88
3.2.2 Implementierungsmaßnahmen ............................................................................................................... 89
3.2.3 Barrieren und Widerstände sowie deren Überwindung bei der Implementierung von Innovationen
im Gesundheitswesen ............................................................................................................................ 92
3.3 Die stationäre psychoonkologische Versorgung in Deutschland ..................................................... 95
3.3.1 Qualitätsstandards, Zertifizierungsanforderungen und Leitlinien als Grundlage für eine
Verbesserung der psychoonkologischen Versorgung ............................................................................ 95
3.3.2 Bedarf und Wirksamkeit psychoonkologischer Versorgung ............................................................... 102
3.3.2.1 Bedarf und Bedarfserhebung für psychoonkologische Unterstützung und Behandlung............... 102
3.3.2.2 Die Indikationsproblematik und internationale sowie nationale Screeningkonzepte ................... 105
3.3.2.3 Psychoonkologische Interventionen und deren Wirksamkeit ....................................................... 109
3.3.3 Versorgungskonzepte und Versorgungsdaten aus der stationären psychoonkologischen
Versorgung .......................................................................................................................................... 111
3.3.3.1 Ziele stationärer psychoonkologischer Versorgung im Konsil- und Liaisondienst ...................... 111
3.3.3.2 Die Schnittstelle stationärer und ambulanter psychoonkologischer Versorgung .......................... 114
3.3.3.3 Konzepte stationärer und integrierter, sektorübergreifender Versorgung onkologischer
Patienten ....................................................................................................................................... 115
3.3.3.4 Ergebnisse psychoonkologischer Versorgungsstudien in Deutschland ........................................ 117
3.3.4 Die Implementierung psychoonkologischer Versorgung in Krankenhäusern und Barrieren für eine
evidenzbasierte psychosoziale Versorgung für Patienten mit Krebserkrankungen ............................. 121
3.4 Zusammenfassung des Forschungsstandes und Einordnung des „Case Management
Psychoonkologie“ als psychoonkologische Versorgungsinnovation .............................................. 129
4 Konzeptioneller Bezugsrahmen der Implementierungsstudie und
Spezifizierung der zentralen Forschungsfragen ................................................... 131
5 Methodisches Vorgehen .......................................................................................... 135
5.1 Der Forschungsansatz der Einzelfallstudie mit integrierten Untersuchungseinheiten ................ 135
5.1.1 Allgemeine Beschreibung der Fallstudienforschung und Begründung ihrer Wahl .............................. 135
5.1.2 Beschreibung des verwendeten Fallstudienkonzepts ........................................................................... 136

5.2 Beschreibung des Einzelfalls � Das Projekt „Case Management Psychoonkologie“ .................. 138
5.2.1 Initiative und Projektbeginn ................................................................................................................. 138
5.2.2 Implementationsfeld sowie Struktur und Akteure des CMP-Projekts ................................................. 140
5.3 Untersuchungseinheiten .................................................................................................................... 142
5.3.1 Die Krankenhäuser .............................................................................................................................. 142
5.3.2 Die Berufsgruppen: Psychologische Psychotherapeuten, Ärzte und Pflegende .................................. 144
5.4 Spezifizierung der Analysebereiche und -kategorien ..................................................................... 145
5.5 Flexibles Untersuchungsdesign sowie Methodentriangulation und Integration der
Ergebnisse ........................................................................................................................................... 148
5.5.1 Flexibles Untersuchungsdesign und Zeitpunkte der Datenerhebungen ............................................... 148
5.5.2 Methodentriangulation und Integration der Ergebnisse ....................................................................... 150
5.6 Einzelne Methoden der Datenerhebung und Vorgehen bei der jeweiligen
Datenaufbereitung ............................................................................................................................. 151
5.6.1 Schriftliche Befragung von Ärzten, Pflegenden und Psychologischen Psychotherapeuten (PPT) ...... 151
5.6.2 Interviews mit Vertretern aller Akteursgruppen .................................................................................. 154
5.6.2.1 Problemzentrierte Interviews mit acht Akteursgruppen ............................................................... 155
5.6.2.2 Systematisierende Experteninterviews mit den Psychologischen Psychotherapeuten .................. 156
5.6.2.3 Episodische Interviews mit Patienten ........................................................................................... 157
5.6.2.4 Gruppendiskussionen mit den Psychologischen Psychotherapeuten ............................................ 158
5.6.3 Weitere Datenerhebungen: Informelle Gespräche, teilnehmende Beobachtungen, Protokolle und
vorhandene Dokumente ....................................................................................................................... 158
5.6.4 Das CMP-Patienten-Dokumentationssystem (CMP-Pat-Dok) zur Erhebung der
psychoonkologischen Versorgungsdaten ............................................................................................. 160
5.7 Datenanalyse ...................................................................................................................................... 162
5.8 Güte des Forschungsprozesses .......................................................................................................... 163
6 Ergebnisse der Implementierungsstudie ............................................................... 165
6.1 Die Innovation: Merkmale des Versorgungsprogramms „Case Management
Psychoonkologie“ ............................................................................................................................... 165
6.1.1 Sichtweisen der Geschäftsführungen: Gründe für die Projektteilnahme, Erwartungen und Ziele,
wahrgenommene Vorteile, relativer Nutzen und Kosten (A-1) ........................................................... 172
6.1.2 Kompatibilität mit den Werten und Zielen der Psychologen, mit den existierenden Abläufen und
Normen in den Krankenhäusern sowie Übereinstimmung mit bestehenden Leitlinien (A-2) ............. 176
6.1.3 Beteiligung der Anwender bei der Entwicklung und Verbesserung des CMP-
Versorgungsprogramms, Möglichkeiten zur Erprobung des Programms in einer Testphase sowie
Anpassungsmöglichkeiten an die Bedingungen in den Krankenhäusern (A-3) ................................... 181
6.1.4 Präsentation des CMP-Versorgungsprogramms und Sichtbarkeit der psychoonkologischen
Versorgung (A-4) ................................................................................................................................. 184
6.1.5 Umsetzung wesentlicher Teilaspekte des CMP-Versorgungsprogramms, Veränderungen im
Projektverlauf und Darstellung hilfreicher und schwieriger Aspekte (A-5) ........................................ 185
6.1.6 Zusammenfassung zum Einflussbereich A: Vorteile und Nutzen des CMP-Versorgungsprogramms
aus der Sicht der Entscheider und Beurteilung der Realisierbarkeit des Programms .......................... 189
6.2 Implementierungsstrategie und -maßnahmen, unterstützende Ressourcen und
Technologien sowie externe Beratung und Begleitung ................................................................... 190
6.2.1 Implementierungsstrategie, Berücksichtigung der Bedingungen in den teilnehmenden
Krankenhäusern, Kommunikation im Projekt sowie Rückmeldung der Projektfortschritte und -
ergebnisse (B-1) ................................................................................................................................... 191
6.2.2 Implementierungsmaßnahmen und deren Akzeptanz (B-2)................................................................. 193
6.2.3 Finanzierung der Implementierung und Bereitstellung von Implementierungsressourcen außerhalb
der Krankenhäuser sowie Unterstützung durch externe Beratung (B-3) ............................................. 203
iii

iv
6.2.4 Zusammenfassung zum Einflussbereich B: Planung und Umsetzung einer
Implementierungsstrategie und verschiedener Implementierungsmaßnahmen.................................... 203
6.3 Der innere Kontext der Krankenhäuser: Organisations- und Abteilungsmerkmale, interne
Ressourcen, Projektkoordination sowie Kommunikation und Kooperation ................................ 204
6.3.1 Organisationsmerkmale, Organisation der psychoonkologischen Versorgung sowie
Personalkapazität und Personalwechsel (C-1) ..................................................................................... 204
6.3.2 Engagement der Geschäftsführungen (C-2) ......................................................................................... 207
6.3.3 Organisationsinterne Koordination der Implementierung sowie Ressourcen für die
Implementierung und die psychoonkologische Versorgung (C-3) ...................................................... 209
6.3.4 Unterstützung der Psychologen in der Projektumsetzung sowie Kooperation, Kommunikation und
Teamklima in den Abteilungen (C-4) .................................................................................................. 212
6.3.5 Zusammenfassung zum Einflussbereich C: krankenhausinterne Ressourcen für die
Implementierung des CMP-Versorgungsprogramms .......................................................................... 216
6.4 Die Anwender: Psychologen sowie direkt beteiligte Ärzte und Pflegende .................................... 216
6.4.1 Bedeutung des CMP-Versorgungsprogramms für die Anwender: wahrgenommener Bedarf an
psychoonkologischer Versorgung sowie Einstellungen und Akzeptanz (D-1) .................................... 217
6.4.2 Beurteilung von Kosten sowie Nutzen und Vorteilen der psychoonkologischen Versorgung und
des CMP-Programms sowie dessen Praktikabilität (D-2) .................................................................... 219
6.4.3 Aufgaben von Ärzten, Pflegenden und Psychologen, Kompetenzen und Gelingen der
psychoonkologischen Versorgung sowie berichtete Barrieren und Promotoren (D-3) ........................ 223
6.4.4 Arbeitsbezogene Belastung und Arbeitszufriedenheit (D-4) ............................................................... 229
6.4.5 Erwartungen und Einstellungen bezüglich der Kooperation und Zufriedenheit der Patienten (D-5) .. 230
6.4.6 Zusammenfassung zum Einflussbereich D: Akzeptanz des CMP-Programms und Engagement der
Anwender für die strukturierte psychoonkologische Versorgung ........................................................ 231
6.5 Die Patienten mit verschiedenen onkologischen Erkrankungen und ihre Angehörigen ............. 231
6.5.1 Patientenmerkmale, die im Zusammenhang mit der psychoonkologischen Versorgung stehen (E-1) 232
6.5.1.1 Alter, Geschlecht sowie Krebsdiagnose und Krankheitsmerkmale .............................................. 232
6.5.1.2 Körperliche und psychosoziale Belastung .................................................................................... 235
6.5.2 Bedeutung der psychoonkologischen Versorgung für die Patienten, Bekanntheitsgrad und
Akzeptanz dieser sowie ggf. vorhandene Zweifel oder Unbehagen (E-2) ........................................... 243
6.5.3 Zusammenfassung zum Einflussbereich E: Patientenmerkmale, die im Zusammenhang mit der
psychoonkologischen Versorgung stehen sowie Akzeptanz der strukturierten Versorgung ............... 246
6.6 Die psychoonkologische Versorgung im Rahmen des CMP-Projekts und ihre
Koordination ...................................................................................................................................... 247
6.6.1 Psychoonkologische Versorgungsdaten (F-1) ..................................................................................... 247
6.6.1.1 Zeit- und Personalaufwand für die psychoonkologische Versorgung .......................................... 247
6.6.1.2 Beschreibung der erbrachten Leistungen in der stationären psychoonkologischen Versorgung .. 250
6.6.1.3 Überleitung in die ambulante psychosoziale Nachsorge .............................................................. 258
6.6.2 Koordination der psychoonkologischen Versorgung, formale Verankerung in den Strukturen und
Prozessen der Organisation, Etablierung in Routinen (F-2) ................................................................ 259
6.6.3 Verbesserung der Versorgungsqualität durch das CMP-Programm und Beurteilung des
Projekterfolgs (F-3) ............................................................................................................................. 263
6.6.4 Zusammenfassung zum Einflussbereich F: Die Umsetzung des Versorgungsprogramms „Case
Management Psychoonkologie“ im klinischen Alltag ......................................................................... 269
6.7 Der äußere Kontext: Gesellschaftliche und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen ........... 270
6.7.1 Politischer Anstoß und Förderung der Implementierung des CMP-Versorgungsprogramms (G-1) .... 270
6.7.2 Kooperation mit Fachgesellschaften und Berufsverbänden (G-2) ....................................................... 272
6.7.3 Vernetzung der Krankenhäuser sowie organisationsexterne und sektorübergreifende
Versorgungsaspekte (G-3) ................................................................................................................... 273
6.7.4 Auswirkungen gesellschaftlicher Werte und gesundheitspolitischer Bedingungen auf die
Implementierung des CMP-Versorgungsprogramms (G-4) ................................................................. 274

6.7.5 Zusammenfassung zum Einflussbereich G: Einfluss der gesellschaftlichen und
gesundheitspolitischen Bedingungen auf das CMP-Projekt ................................................................ 277
6.8 Zusammenfassung der förderlichen und hinderlichen Faktoren für die Implementierung
des CMP-Versorgungsprogramms ................................................................................................... 277
7 Diskussion und Empfehlungen ............................................................................... 283
7.1 Beantwortung der zentralen Forschungsfragen .............................................................................. 283
7.1.1 Die Abstimmung zwischen CMP-Versorgungsprogramm und den Organisationskontexten, die
Berücksichtigung der Anwenderbedürfnisse und die Umsetzung der Implementierungsaufgaben ..... 283
7.1.2 Beurteilung des CMP-Projekts sowie des CMP-Versorgungsprogramms durch die verschiedenen
Akteure ................................................................................................................................................ 287
7.1.3 Zusammenfassende Betrachtung der Implementierungsphasen und der Institutionalisierung des
CMP-Versorgungsprogramms ............................................................................................................. 288
7.2 Empfehlungen für die Verbesserung der psychoonkologischen Versorgung in Deutschland
sowie eine erfolgreiche Implementierung von Versorgungsinnovationen in Organisationen
des Gesundheitswesens ...................................................................................................................... 291
7.2.1 Die Innovation: Das Versorgungsprogramm „Case Management Psychoonkologie“ und dessen
Umsetzung in sechs Krankenhäusern .................................................................................................. 291
7.2.2 Die Bedingungen in den Krankenhäusern für die Integration psychosozialer Versorgung ................. 296
7.2.3 Der Einfluss der Experten auf die Integration von Versorgungsinnovationen..................................... 301
7.2.4 Implementierungsstrategien und -maßnahmen für Veränderungen in Gesundheitsorganisationen ..... 304
7.2.5 Die Bedeutung der Patientenorientierung für die Implementierung von Versorgungsinnovationen ... 306
7.2.6 Der gesellschaftliche und gesundheitspolitische Kontext zur Verbesserung der psychosozialen
Versorgung für onkologische wie für alle Patienten ............................................................................ 309
7.3 Geltungsbereich der Untersuchungsergebnisse und ihr Beitrag zur bestehenden
Forschung sowie Herausforderungen für weitere Forschungsarbeiten ........................................ 312
7.3.1 Geltungsbereich und Einschränkungen ................................................................................................ 312
7.3.2 Beitrag zur psychoonkologischen Versorgungsforschung und weitere Forschungsbedarfe ................ 314
7.3.3 Beitrag zur organisationsbezogenen Versorgungs- und Implementationsforschung und weitere
Forschungsbedarfe ............................................................................................................................... 316
7.4 Implikationen für eine bessere Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in der
Patientenversorgung von Gesundheitsorganisationen .................................................................... 318
8 Zusammenfassung ................................................................................................... 321
9 Literaturverzeichnis ................................................................................................ 323
10 Anhang ..................................................................................................................... 349
Anhang A: Forschungsstand .................................................................................................................. 349
Anhang B: Methodisches Vorgehen....................................................................................................... 361
Anhang C: Ergebnisse ............................................................................................................................ 375
v

Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1-1: Versorgungsforschung als Implementations- und Umsetzungsforschung von
Innovationen nach Pfaff (2008, 2009). ..................................................................................... 13
Abbildung 1-2: Produktentwicklungszyklus im Gesundheitswesen nach Allotey et al. (2008, S. 344). ............ 14
Abbildung 1-3: Gegenstand und Aufbau der Dissertation. ................................................................................ 17
Abbildung 2-1: Modell der Dienstleistungsinnovation nach P. den Hertog und Bilderbeek (1999, zitiert in
Hermann, S., 2009, S. 308). ...................................................................................................... 25
Abbildung 2-2: Der Implementierungsprozess - verkürzte Darstellung nach Grunow (1990, S. 17)................. 32
Abbildung 2-3: Positionierung der Implementierung im organisationalen Veränderungsmanagement nach
Reiß (1995, S. 293). .................................................................................................................. 34
Abbildung 2-4: Phasenabhängige Schwerpunktesetzung von Veränderungsmaßnahmen nach Schubert
(2006, S. 416)............................................................................................................................ 35
Abbildung 2-5: Determinanten und Konsequenzen der Implementierungseffektivität nach Klein und
Sorra (1996, S. 1056) ................................................................................................................ 37
Abbildung 2-6: Integrationsinstrumente nach Reiß (2004, S. 693f.).................................................................. 46
Abbildung 2-7: Implementierung als Gestaltung einer Infrastruktur durch Implementierungsaufgaben
und -maßnahmen (modifiziert nach Reiß, 1995, S. 294). ......................................................... 49
Abbildung 2-8: Akzeptanzfaktoren für die Implementierung von Innovationen und die Umsetzung von
notwendigen Veränderungen nach Reiß (1997, S. 93). ............................................................. 50
Abbildung 2-9: Strukturelle Konfiguration professioneller Organisationen nach Mintzberg (1989, S. 174)..... 57
Abbildung 2-10: Die besondere Stellung von Gesundheitsorganisationen im Spannungsfeld verschiedener
gesellschaftlicher Funktionssysteme im Anschluss an Heimerl (2005, S. 103). ....................... 62
Abbildung 2-11: Kernprozesse der Patientenversorgung in Anlehnung an Töpfer und Großekatthöfer
(2006, S. 121), ergänzt um die ambulante prä- und poststationäre Versorgung. ...................... 65
Abbildung 2-12: Prozesse eines umfassenden Case Managements zur Fall- und Systemsteuerung nach
Löcherbach (2003). ................................................................................................................... 69
Abbildung 2-13: Empfohlenes Vorgehen bei der Implementierung von Case Management im Krankenhaus
nach Verband PflegedirektorInnen der Unikliniken (VPU, 2008). ........................................... 73
Abbildung 3-1: Bezugsrahmen zur Darstellung des Innovationsprozesses und mit ihm verbundener
Bereiche von Einflussfaktoren nach Fleuren et al. (2004, S. 108). ........................................... 79
Abbildung 3-2: Konzeptionelles Modell der Einflussfaktoren auf die Verbreitung und Implementierung
von Versorgungsinnovationen im Gesundheitswesen nach Greenhalgh et al. (2004, S.
595). .......................................................................................................................................... 82
Abbildung 3-3: Konzeptioneller Rahmen der relevanten Faktoren und Strategien zur
Leitlinienimplementierung aus der Sicht der medizinischen Fachkräfte nach Solberg et al.
(2000, S. 183)............................................................................................................................ 83
Abbildung 3-4: Modell der Implementierung von Veränderungen nach Grol und Wensing (2005a, S. 45). ..... 89
Abbildung 3-5: Methoden zur Implementierung von Leitlinien und Innovationen nach Grol und Wensing
(2005b, S. 127). ......................................................................................................................... 90
Abbildung 3-6: Problematik der Divergenz von subjektivem und objektivem Bedarf nach psychosozialer
Unterstützung nach Mehnert (2009). ...................................................................................... 104
Abbildung 3-7: Modell von Inanspruchnahmebarrieren psychoonkologischer Angebote (POA) nach
Neumann et al. (2008)............................................................................................................. 128
Abbildung 4-1: Allgemeiner Bezugsrahmen der Einflussbereiche bei der organisationalen
Implementierung von Versorgungsinnovationen im Gesundheitswesen. ............................... 132
Abbildung 5-1: Darstellung des Implementationsfeldes und der Projektstruktur............................................. 140
Abbildung 5-2: Spezifischer Bezugsrahmen der Einfluss- und Analysebereiche bei der Implementierung
des CMP-Versorgungsprogramms in sechs Akutkrankenhäusern. ......................................... 146
Abbildung 6-1: Ablauf der strukturierten multiprofessionellen psychoonkologischen Versorgung,
komprimierte Darstellung. ...................................................................................................... 168

Abbildung 6-2: Schematische Darstellung des CMP-Projekts mit den integrierten
Untersuchungseinheiten: sechs Krankenhäuser (KH) und die jeweils beteiligten
Abteilungen ............................................................................................................................. 205
Abbildung 6-3: Psychische Belastung von N = 2.135 Patienten gemessen mit dem Item „Seelische
Belastung seit Erkrankung“ nach Geschlecht, Alter und den medizinischen
Risikofaktoren Metastasierung und Rezidiv. ........................................................................ 239
Abbildung 7-1: Wesentliche Abstimmungsprozesse zur Umsetzung des CMP-Versorgungsprogramms. ...... 284
Abbildung 10-1: Beispiel für die Rückmeldung der Projektfortschritte in den quartalsweisen
Qualitätszirkeln, hier: Anteil der Ärztlichen Checklisten an allen relevanten neu
aufgenommenen Patienten. ..................................................................................................... 376
Abbildung 10-2: Beispiel für die Rückmeldung der Projektfortschritte in den quartalsweisen
Qualitätszirkeln, hier: Anteil der Patientenfragebögen an allen relevanten neu
aufgenommenen Patienten. ..................................................................................................... 376
Abbildung 10-3: Psychoonkologischer Behandlungspfad der Abteilung Gynäkologie des Krankenhauses
C, rekonstruiert im strukturierten Interview im 1. Quartal 2007. ............................................ 401
vii

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1-1: Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen
bzw. an allen Krebssterbefällen in Deutschland 2006 nach Robert Koch-Institut und
Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (2010, S. 12f.). ............ 5
Tabelle 2-1: Organisationsorientiertes Innovationsmodell von Guba und Clark (zitiert in Aregger,
1976, S. 108f.)........................................................................................................................... 30
Tabelle 2-2: Phasen des individuellen Innovations-Entscheidungsprozesses nach Rogers (2003, S.
199). .......................................................................................................................................... 31
Tabelle 2-3: Wichtige Schlussfolgerungen für die Implementierung von Veränderungen abgeleitet aus
verschiedenen Theorien nach Grol et al. (2005, S. 36f.). .......................................................... 40
Tabelle 2-4: Integrationsniveaus von Objekten, Integrationslücken und daraus folgende
Integrationsbedarfe in Anlehnung an Reiß (2004, S. 690f.). .................................................... 47
Tabelle 2-5: Bezugsrahmen für das Erkennen verschiedener Formen der Ablehnung von
Veränderungen nach Eichholtz und Rogers (1964, zitiert in Zaltman et al., 1973, S. 101). ..... 55
Tabelle 3-1: Determinanten auf den Innovationsprozess in Gesundheitsorganisationen und ihre
Einflussrichtung nach Fleuren et al. (2004). ............................................................................. 80
Tabelle 3-2: Beurteilung der Veränderungen durch 21 Innovationen bzgl. verschiedener
Versorgungsaspekte im Vergleich zur bis dahin üblichen Versorgung in der Studie von
Schrijvers et al. (2003). ............................................................................................................. 85
Tabelle 3-3: Effektivität von Implementierungsmaßnahmen nach Grol und Grimshaw (2003). .................. 91
Tabelle 3-4: Implementierungsmaßnahmen entsprechend verschiedener Anwenderuntergruppen nach
Grol und Wensing (2005b, S. 131). .......................................................................................... 93
Tabelle 3-5: Individuelle Veränderungsschritte und diesbezügliche Barrieren sowie mögliche
Implementierungsmaßnahmen zur Überwindung dieser nach Grol und Wensing (2004,
2005b). ...................................................................................................................................... 94
Tabelle 3-6: Qualitätsmerkmale und Elemente der psychoonkologischen Versorgung nach Kusch et al.
(2004, S. 193f.). ........................................................................................................................ 96
Tabelle 3-7: Anforderungskatalog für eine umfassende psychoonkologische Versorgung im
Krankenhaus aus der Integration von drei internationalen Leitlinien und einer deutschen
Empfehlungsliste. ..................................................................................................................... 98
Tabelle 3-8: Risikofaktoren für erhöhte psychische Belastung bei Krebserkrankungen nach National
Breast Cancer Centre und National Cancer Control Initiative (NBCC & NCCI, 2003),
National Cancer Control Network (NCCN, 2007) und Pouget-Schors und Degner (2005). .. 108
Tabelle 3-9: Indikationen / Behandlungsanlässe für die psychologische Betreuung onkologischer
Patienten in verschiedenen Studien. ........................................................................................ 118
Tabelle 3-10: Anzahl der durch den Psychoonkologischen Dienst (POD) der Dr. Horst Schmidt Klinik
(HSK) Wiesbaden betreuten Patienten (Ptn) und ihr Anteil an allen behandelten
onkologischen Ptn. .................................................................................................................. 118
Tabelle 3-11: Altersverteilung psychoonkologisch betreuter Patienten in verschiedenen Studien und
Settings. .................................................................................................................................. 119
Tabelle 3-12: Tumorlokalisationen bzw. behandelnde medizinische Abteilungen der
psychoonkologisch betreuten Patienten in verschiedenen Studien. ........................................ 120
Tabelle 3-13: Verteilung der Dauer von Gesprächen bei der psychoonkologischen Betreuung in
verschiedenen Studien und Settings. ....................................................................................... 120
Tabelle 3-14: Anzahl der Patientengespräche durch den POD und Verteilung der
Gesprächshäufigkeiten je Patient (Pt). .................................................................................... 121
Tabelle 3-15: Barrieren für eine evidenzbasierte psychosoziale Versorgung in der Onkologie und
Strategien zu ihrer Überwindung nach Schofield et al. (2006). .............................................. 125
Tabelle 4-1: Schlüsselfragen für jeden Einfluss- und Analysebereich bei der Implementierung von
Versorgungsinnovationen in Krankenhäusern. ....................................................................... 133
Tabelle 5-1: Generelle Fallstudienkonzepte nach Yin (2003, S. 39) in Anlehnung an Lembke (2005, S.
117), Einordnung der vorliegenden Untersuchung (kursiv). ................................................... 137

Tabelle 5-2: Größe und Trägerschaft der sechs am CMP-Projekt beteiligten Krankenhäuser sowie
beteiligte medizinische Abteilungen. ...................................................................................... 143
Tabelle 5-3: Strukturmerkmale der beteiligten medizinischen Abteilungen Gynäkologie, Urologie und
Allgemeinchirurgie, Patientenzahlen mit den Diagnosen Mamma-, Prostata- und Colon-
Carcinom in den Jahren 2005 und 2006 sowie verfügbare Psychoonkologie-Stellen für
die Abteilungen. ...................................................................................................................... 144
Tabelle 5-4: Umfang und zeitliche Besetzung der Stellen der Psychologischen Psychotherapeuten
(PPT) in den Krankenhäusern (KH). ....................................................................................... 145
Tabelle 5-5: Zeitpunkte der wichtigsten Datenerhebungen im Rahmen der Begleitforschung für das
CMP-Projekt. .......................................................................................................................... 149
Tabelle 5-6: Mit der schriftlichen Befragung erhobene Einfluss- bzw. Analysekategorien. ....................... 151
Tabelle 5-7: Fragebogenrücklauf Gesamt sowie nach den Berufsgruppen: Psychologische
Psychotherapeuten, Ärzte und Pflegende nach Krankenhäusern und Zeitpunkten. ................ 153
Tabelle 5-8: Fragebogenrücklauf der Ärzte und Pflegenden nach Krankenhäusern und Funktionen
(Missings = 121, 16,4%) in Summe aller Zeitpunkte. ............................................................ 153
Tabelle 5-9: Anzahl der Interviews und Zeitpunkte nach Akteuren. ........................................................... 155
Tabelle 5-10: In den Jahren 2005 und 2006 psychoonkologisch betreute Patienten in den einzelnen
Krankenhäusern und Gesamt. ................................................................................................. 161
Tabelle 5-11: Schema zur tabellarischen Datenaufarbeitung und -analyse sowohl der quantitativen als
auch qualitativen Daten. .......................................................................................................... 163
Tabelle 5-12: Vorgehen zur Absicherung der Gütekriterien Konstruktvalidität, interne und externe
Validität sowie Reliabilität in der Fallstudienforschung sowie in der vorliegenden Studie. ... 164
Tabelle 6-1: Definition der CMP-Risikogruppen in der Eingangs- und Ausgangsdiagnostik mit der
HADS-D und den ‚Patientenfragebögen: Stationäre Aufnahme‟ (PfSA) bzw. ‚Ambulante
Nachsorge‟ (PfAN). ................................................................................................................ 166
Tabelle 6-2: Beurteilung des klinischen Schweregrades durch die Psychologischen
Psychotherapeuten. ................................................................................................................. 166
Tabelle 6-3: Psychoonkologische Indikationsstellung und entsprechende Interventionen. ........................ 167
Tabelle 6-4: Indikation zum Nachsorgegespräch und zur Nachsorgeorganisation auf Grundlage des
Nachsorgetelefonats und der Ausgangsdiagnostik (Katamnese) mit dem
‚Patientenfragebogen: Ambulante Nachsorge‟ (PfAN). ......................................................... 167
Tabelle 6-5: Vergleich des CMP-Versorgungsprogramms und dessen Umsetzung mit den
Anforderungen an die stationäre psychoonkologische Versorgung nach internationalen
Leitlinien. ................................................................................................................................ 179
Tabelle 6-6: Ablauf der ersten Implementierungsschritte in den Krankenhäusern. .................................... 182
Tabelle 6-7: Neben dem jeweiligen Geschäftsführer wichtigste Anwesende bei CMP-
Projektpräsentation in den Krankenhäusern im 1. Quartal 2004. ............................................ 184
Tabelle 6-8: Zeitpunkte und Teilnehmende der CMP-Projektschulungen in den Krankenhäusern. ........... 195
Tabelle 6-9: Teilnehmende an den CMP-Projektschulungen im 2. Quartal 2004 und 2. Quartal 2005
nach Krankenhäusern. ............................................................................................................. 195
Tabelle 6-10: Teilnehmende an den CMP-Qualitätszirkeln (QZ) nach Krankenhäusern. ............................. 198
Tabelle 6-11: Häufigkeit der Teilnahme der oberen Führungsebene und Mitarbeitern aus Stabsstellen
insgesamt an allen zehn CMP-Qualitätszirkeln. ..................................................................... 208
Tabelle 6-12: Fachliche Qualifikationen der Diplom-Psychologen im CMP-Projekt. .................................. 224
Tabelle 6-13: Anzahl der von Ärzten und Pflegenden im 2. und 4. Quartal 2005 und 2. Quartal 2006
genannten Barrieren bei der Umsetzung des CMP-Projektes. ................................................ 226
Tabelle 6-14: Anzahl der von Ärzten und Pflegenden im 2. und 4. Quartal 2005 und 2. Quartal 2006
genannten Promotoren bei der Umsetzung des CMP-Projektes. ............................................ 227
Tabelle 6-15: Anzahl der von den Psychologen im 2. und 4. Quartal 2005 und 2. Quartal 2006
genannten Barrieren und Promotoren bei der Umsetzung des CMP-Projektes. ...................... 227
Tabelle 6-16: Altersdurchschnitt und -verteilung Gesamt, nach Geschlecht und onkologischer Diagnose
(nach ICD-10) jeweils in % bei N = 2.448 Patienten. ............................................................. 233
ix

x
Tabelle 6-17: Anteil der Ersterkrankungen, Metastasierungen, Rezidive sowie verstorbener Patienten an
Gesamt und nach verschiedenen onkologischen Diagnosen (nach ICD-10) bei N = 2.448
Patienten. ................................................................................................................................ 234
Tabelle 6-18: Vorhandene und gültige Screening- bzw. Beurteilungsergebnisse bei Patienten mit
Einverständniserklärung zur anonymisierten Datenweitergabe (EVE) in Abhängigkeit
vom Jahr der stationären Aufnahme. ...................................................................................... 235
Tabelle 6-19: Ärzteurteil (in ACA): Anteil der Patienten mit hoher Belastung aufgrund schlechten
Allgemeinbefindens, Schwere der Krebstherapie und der Krankheitsschwere nach
Diagnosen. .............................................................................................................................. 236
Tabelle 6-20: Item ”Seelische Belastung seit Erkrankung” nach Diagnosen und Geschlecht. ..................... 237
Tabelle 6-21: Korrelation r zwischen HADS-D gesamt sowie Angst- und Depressions-Skala und dem
Item „Seelische Belastung seit Erkrankung“. ......................................................................... 237
Tabelle 6-22: Sensitivität und Spezifität für das Item „Seelische Belastung seit Erkrankung“ bei einem
HADS-D gesamt cut-off von >14 und >21 für N = 1.493. ..................................................... 238
Tabelle 6-23: Psychische Belastung nach HADS-D (prä) nach Diagnosen, Geschlecht und
Krankenhäusern. ..................................................................................................................... 240
Tabelle 6-24: Schweregradbeurteilung durch die Psychologischen Psychotherapeuten (PPT) nach
Diagnosen und Geschlecht. ..................................................................................................... 241
Tabelle 6-25: Häufigste psychiatrische Störungen nach ICD-10 und weitere psychische
Hauptdiagnosen für alle Patienten mit Einverständniserklärung zur anonymisierten
Datenweitergabe (EVE) sowie für Patienten mit Mamma- und mit Prostatakarzinom. .......... 242
Tabelle 6-26: Verteilung der CMP-Risikogruppen nach Diagnosen und Krankenhäusern. .......................... 242
Tabelle 6-27: Ergebnisse der Items zu konkreten Problemen durch die Erkrankung (Problemliste des
PfSA). ..................................................................................................................................... 243
Tabelle 6-28: Gesundheitsbezogene und allgemeine Lebensqualität. ........................................................... 243
Tabelle 6-29: Psychologische Arbeitszeitkapazität je Krankenhaus, Anteil der für die
Patientenversorgung verfügbaren Zeit und der dokumentierten patientenbezogenen
Versorgungszeit 2005 und 2006. ............................................................................................ 248
Tabelle 6-30: Anzahl psychoonkologisch betreuter Patienten nach Krankenhäusern und für das gesamte
CMP-Projekt sowie jeweils umgerechnet auf je eine volle Psychologenstelle. ...................... 248
Tabelle 6-31: Anzahl psychoonkologisch versorgter Patienten in den Abteilungen Gynäkologie,
Urologie und Allgemeine Chirurgie und ihr Anteil an der vollstationären Gesamtfallzahl
für das Jahr 2006. .................................................................................................................... 249
Tabelle 6-32: Direkte und indirekte Patientenkontakte, Vergleich zwischen den Stichproben A und B. ..... 250
Tabelle 6-33: Prozentuale Verteilung der direkten psychoonkologischen Leistungen (2005 bis 2006) für
4.947 Patienten nach Krankenhäusern und medizinischen Abteilungen. ................................ 250
Tabelle 6-34: Indikationen bzw. Kontaktanlässe für alle patientenbezogenen Leistungen mit N = 4.947
Patienten. ................................................................................................................................ 251
Tabelle 6-35: Interventionsarten aller dokumentierten psychoonkologischen Leistungen und dafür
aufgewandte durchschnittliche direkte und indirekte Versorgungszeiten für N = 4.947
Patienten, geordnet nach Häufigkeit. ...................................................................................... 252
Tabelle 6-36: Interventionsinhalte der dokumentierten psychoonkologischen Leistungen für Patienten
mit Einverständniserklärung zur anonymisierten Datenweitergabe (EVE, N = 2.448). ......... 253
Tabelle 6-37: OPS-Kodierung für 69,4% der erbrachten psychoonkologischen Leistungen für Patienten
mit Einverständniserklärung zur anonymisierten Datenweitergabe (EVE, N = 2.448). ......... 254
Tabelle 6-38: Verteilung der Dauer aller direkten Gespräche mit N = 4.947 Patienten. ............................... 255
Tabelle 6-39: Verteilung der Dauer der Gesprächshäufigkeiten je Patient mit N = 4.947 Patienten. ........... 255
Tabelle 6-40: Verteilung der Anzahl psychoonkologischer Leistungen und der Dauer direkter und
indirekter psychoonkologischer Versorgung für Patienten mit Einverständniserklärung
zur anonymisierten Datenweitergabe (EVE) nach Altersgruppen. ......................................... 256
Tabelle 6-41: Angaben zur Überweisung in die psychosoziale Nachsorge bei N = 690 Patienten. .............. 258
Tabelle 6-42: Abstand zwischen stationärer Aufnahme und Katamneseerhebung in Tagen nach
onkologischen Diagnosen. ...................................................................................................... 259

Tabelle 6-43: Qualitätsmerkmale der psychoonkologischen Versorgung vor Projektbeginn und am
Ende des CMP-Projekts im Dezember 2006. .......................................................................... 264
Tabelle 6-44: Abstand zwischen stationärer Aufnahme und Screening in Tagen nach onkologischen
Diagnosen. .............................................................................................................................. 265
Tabelle 6-45: Einfluss verschiedener Erfolgsfaktoren auf die Implementierung des CMP-
Versorgungsprogramms in den sechs Krankenhäusern. ......................................................... 278
Tabelle 10-1: Determinanten für den Erfolg von Innovationen in Organisationen des
Gesundheitswesens nach Greenhalgh et al. (2004), Faktoren mit hemmendem Einfluss
sind kursiv gedruckt. ............................................................................................................... 350
Tabelle 10-2: Einflussfaktoren und ihr Effekt auf die Leitlinienimplementierung nach Solberg et al.
(2000). ..................................................................................................................................... 354
Tabelle 10-3: Zusammenfassung folgender Erhebungsbögen der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. .......... 358
Tabelle 10-4: Projektverlauf und Zeitpunkte der Implementierungsmaßnahmen und Datenerhebungen. .... 362
Tabelle 10-5: Items der schriftlichen Befragung von Ärzten, Pflegenden und Psychologen sowie deren
Erhebungszeitpunkte � geordnet nach den Analysekategorien des spezifischen
Bezugsrahmens ‚Implementierung des CMP-Versorgungsprogramms in sechs
Akutkrankenhäusern‟. ............................................................................................................. 363
Tabelle 10-6: Anzahl und Zeitpunkte der Interviews. ................................................................................... 366
Tabelle 10-7: Für die Fallstudie ausgewertete Dokumente, Protokolle und weitere schriftliche
Datenerhebungen (ohne schriftliche Befragungen). ................................................................ 368
Tabelle 10-8: Zusammenfassung ausgewählter Aspekte aus den Interviews (Nr. 25 bis 40) mit den
Psychologen im 4. Quartal 2004 und 1. Quartal 2005. ........................................................... 377
Tabelle 10-9: Zusammenfassung der Ergebnisse aller Fragebogen-Items zu sieben
Erhebungszeitpunkten (t2 bis t12): Mittelwerte (M) der Ärzte und Pflegenden (sowie
Psychologen, PPT) und statistisch auffällige Unterschiede zwischen den Krankenhäusern
(KH) sowie zwischen den Berufsgruppen Ärzte und Pflegende, ............................................ 378
Tabelle 10-10: Ergebnisse der Items 1, 2 und 3 (Bereich A-3) zu einem Zeitpunkt (t12). ............................. 380
Tabelle 10-11: Ergebnisse des Items 4 und 5 (Bereich A-4) zu vier Zeitpunkten. .......................................... 380
Tabelle 10-12: Ergebnisse der Items 6 und 7 (Bereich B-2) zu einem Zeitpunkt (t2: Schulung-post). ........... 381
Tabelle 10-13: Ergebnisse der Items 10 und 11 (Bereich B-2) zu zwei Zeitpunkten (t2, Schulung-post,
1. QZ). ..................................................................................................................................... 381
Tabelle 10-14: Ergebnisse der Items 16, 17 und 18 (Bereich C-4) zu zwei Zeitpunkten (t2: Schulung präpost).
....................................................................................................................................... 382
Tabelle 10-15: Ergebnisse des Items 19: ‚Kommunikation zwischen allen Beteiligten‟ zu fünf
Messzeitpunkten (t2 bis t10). .................................................................................................. 382
Tabelle 10-16: Ergebnisse der Items 20 und 21 (Bereich D-1) zu zwei Zeitpunkten (t2: Schulung präpost).
....................................................................................................................................... 383
Tabelle 10-17: Ergebnisse des Items 24 (Bereich D-2): ‚Mehraufwand für CMP-Projekt‟ zu fünf
Zeitpunkten (t2 bis t10). .......................................................................................................... 383
Tabelle 10-18: Ergebnisse des Items 27 (Bereich D-2): ‚Entlastung durch psychoonkologische
Mitversorgung‟ zu fünf Zeitpunkten (t4 bis t12). ................................................................... 384
Tabelle 10-19: Ergebnisse des Items 29 (Bereich D-2): ‚Praktikabilität Durchführung PO-
Mitversorgung‟ zu vier Zeitpunkten (t4-t10). ......................................................................... 384
Tabelle 10-20: Ergebnisse des Items 15 (Bereich C-2) und der Items 30, 31, 32 und 33 (Bereich D-2) zur
Bewertung des CMP-Projekts und des Items 41 (Bereich D-4) zu einem Zeitpunkt (t12). .... 385
Tabelle 10-21: Ergebnisse der Items 34, 35 und 36 (Bereich D-3) zu zwei Zeitpunkten (t2 und t4). ............. 385
Tabelle 10-22: Ergebnisse des Items 37 (Bereich D-3): ‚Persönliches Interesse an Umsetzung‟ zu drei
Zeitpunkten (t2, Schulung prä-post, 1. QZ). ........................................................................... 386
Tabelle 10-23: Ergebnisse des Items 39 (Bereich D-4): ‚Umsetzung CMP-Aufgaben‟ zu fünf
Zeitpunkten (t2 bis t6). ............................................................................................................ 386
Tabelle 10-24: Ergebnisse des Items 40 (Bereich D-4): ‚Koordination PO-Mitversorgung durch PPT‟ zu
vier Zeitpunkten (t2 bis t8). .................................................................................................... 387
xi

xii
Tabelle 10-25: Ergebnisse des Items 42 (Bereich D-5): ‚Belastung in Arbeit mit onkologischen
Patienten‟ zu sechs Zeitpunkten (t2 bis t10). .......................................................................... 387
Tabelle 10-26: Ergebnisse des Items 43 (Bereich D-5): ‚Zufriedenheit mit Arbeitssituation‟ (t2 bis t10). .... 388
Tabelle 10-27: Ergebnisse der Items 44 und 45 (Bereich D-6) zu zwei Zeitpunkten (t10 und t12). ............... 388
Tabelle 10-28: Ergebnisse weiterer, nur die Psychologen betreffende, Items zu verschiedenen
Zeitpunkten (t2 bis t10). .......................................................................................................... 389
Tabelle 10-29: Gültige Screeningergebnisse bei Patienten mit EVE je KH sowie für Mamma- bzw.
Prostatakarzinom. ................................................................................................................... 389
Tabelle 10-30: Verteilung der Geschlechter, Altersgruppen, onkologischen Diagnosen, der
Krankheitsmerkmale ersterkrankt, mit Metastasen, mit Rezidiv sowie des Anteils im
Projektzeitraum verstorbener Patienten nach Krankenhäusern bei N = 2.448 Patienten. ....... 390
Tabelle 10-31: Verteilung der Psychischen Hauptdiagnosen bei N = 2.448 Patienten. .................................. 391
Tabelle 10-32: Verteilung der Dauer der direkten Gespräche mit allen Patienten (N = 4.947) gesamt und
nach medizinischen Abteilungen. .......................................................................................... 393
Tabelle 10-33: Anzahl psychoonkologischer Leistungen je Patient für alle betreuten Patienten gesamt
und nach medizinischer Abteilung der ersten Intervention. .................................................... 393
Tabelle 10-34: Anzahl aller psychoonkologischen Leistungen und Dauer direkter und indirekter
Versorgung pro Patient nach Diagnosen und CMP-Risikogruppen für die Gesamt-CMP-
Daten sowie jeweils das Krankenhaus mit den wenigsten und den meisten erbrachten
Leistungen, für N = 2.139 Patienten. ...................................................................................... 394
Tabelle 10-35: Anzahl aller psychoonkologischen Leistungen und Dauer direkter und indirekter
Versorgung pro Patient nach Diagnosen und HADS-D-gesamt Belastungsgruppen für die
Gesamt-CMP-Daten sowie jeweils das Krankenhaus mit den wenigsten und den meisten
erbrachten Leistungen, für N = 1.516 Patienten...................................................................... 395
Tabelle 10-36: Abstand zwischen stationärer Aufnahme und Screening in Tagen nach onkologischen
Diagnosen und Krankenhäusern. ............................................................................................ 396
Tabelle 10-37: Abstand zwischen stationärer Aufnahme und erster psychoonkologischer Intervention
nach onkologischen Diagnosen und Krankenhäusern. ............................................................ 396
Tabelle 10-38: Erwähnung der Psychoonkologie in den Strukturierten Qualitätsberichten der sechs
beteiligten Krankenhäuser gemäß § 137 Abs. 1, Satz 3, Nr. 6, SGB V für das Berichtsjahr
2006. ....................................................................................................................................... 397

Abkürzungen
ACA / ACB / ACN Ärztliche Checklisten: Aufklärungsgespräch / Befundgespräch /
Nachsorgegespräch (CMP-Dokumente)
AOK Allgemeine Ortskrankenkasse
BDP Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V.
BVA Bundesversicherungsamt
CA Chefarzt
CL-Dienst Konsil- und Liaisondienst
CMP Case Management Psychoonkologie
CMP-Pat-Dok CMP-Patienten-Dokumentation
CMP-VP CMP-Versorgungsprogramm
dapo Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Psychosoziale Onkologie e.V.
DGS Deutsche Gesellschaft für Senologie e.V.
DKG Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
DMP Disease Management Programm(e)
DRG Diagnosis Related Group
EPOC Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
EVE Einverständniserklärung zur anonymisierten Datenweitergabe (CMP-
Dokument)
GF Geschäftsführung
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
HTA Health Technology Assessment
ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10. Revision
InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
IPOS International Psycho-Oncology Society
KGNW Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V.
KH Krankenhaus
KH-A; KH-B; KH-C;
KH-D; KH-E; KH-F
anonymisierte Bezeichnung für die sechs am CMP-Projekt beteiligten
Krankenhäuser
KIS Krankenhaus Informationssystem
M arithmetischer Mittelwert
MAGS Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (in NRW)
MGSFF Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie (in NRW)
N Anzahl der Fälle
NBCC National Breast Cancer Centre (Australien)
NCCI National Cancer Control Initiative (Australien)
NCCN National Cancer Control Network (USA)
NHS National Health Service (Vereinigtes Königreich)
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (Vereinigtes
Königreich)
NRW Nordrhein-Westfalen
NUB Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
OPS Operationen - und Prozedurenschlüssel
PKV Private Krankenversicherung

xiv
PfSA / PfAN ‚Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme‟ / ‚Patientenfragebogen:
Ambulante Nachsorge‟ (CMP-Dokumente)
PO Psychoonkologie
POA ‚Psychoonkologische Anforderung‟ (CMP-Dokument)
PO-Bado Psychoonkologische Basisdokumentation
PPT Psychologischer Psychotherapeut
PSO Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der Deutschen
Krebsgesellschaft e.V.
Pt / Ptn Patient / Patienten
QM Qualitätsmanagement
Qu. Quartal
SGB V Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch
RSAV Risikostrukturausgleichsverordnung
SD Standardabweichung
SHG Selbsthilfegruppe
TQM Total Quality Management
v. Verf. von Verfasser
WL Westfalen-Lippe

1 Einleitung und Überblick
1.1 Problemhintergrund und Untersuchungsgegenstand
1.1.1 Die Implementierungsproblematik bei der Umsetzung
wissenschaftlicher Erkenntnisse in der Patientenversorgung
„Health care today harms too frequently and routinely fails to deliver its potential benefits.
[…] Between the health care we have and the care we could have lies not just a gap, but a
chasm” (Institute of Medicine, 2001, S. 1) � diese Einschätzung aus den USA hat
international wie auch für Deutschland nicht an Aktualität verloren.
Empirische Studien aus den Niederlanden und den USA zeigen, dass nur 60 - 70% der
Patienten mit verschiedenen Erkrankungen eine den aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnissen entsprechende Versorgung erhalten und 20 - 25% der erbrachten Behandlungen
nicht notwendig oder gar potentiell schädigend sind (vgl. Grimshaw & Eccles, 2004; Grol,
2001; McGlynn et al., 2003; Sanson-Fisher, Grimshaw & Eccles, 2004; Schuster, McGlynn &
Brook, 1998). Jencks et al. (2000) kamen in ihrer Analyse von 24 Qualitätsindikatoren bei der
Versorgung der sechs häufigen Erkrankungen Akuter Herzinfarkt, Brustkrebs, Diabetes
Mellitus, Herzinsuffizienz, Lungenentzündung und Schlaganfall zu dem Ergebnis, dass der
Anteil der Patienten, die eine nach wissenschaftlichen Erkenntnissen und Expertenkonsens
angemessene Versorgung erhielten je nach empfohlener Maßnahme zwischen 95% und 11%
variierte und der Erfüllungsgrad im Median über alle Versorgungsindikatoren bei 69% lag.
Auch in der internationalen Literatur zur psychosozialen Versorgung krebskranker Patienten
wird eine erhebliche Lücke zwischen der empfohlenen wissenschaftlichen Evidenz und der
aktuellen klinischen Praxis berichtet (vgl. Schofield, Carey, Bonevski & Sanson-Fisher, 2006,
S. 863). Holland (2004, S. 452) schreibt zur internationalen Entwicklung der psychosozialen
Onkologie: „Many studies have confirmed the efficacy of psychosocial interventions in
reducing distress and improving quality of life […]. However, there remains a large gap
between the existence of these data and the actual worldwide availability and utilization of
psychosocial services”.
In der deutschen medizinischen und gesundheitswissenschaftlichen Literatur wird das
international beschriebene Qualitätsproblem selten so deutlich benannt. Dennoch ist auch für
das deutsche Gesundheitswesen allgemein bekannt, „dass sich entgegen dem aktuellen
Wissensstand Behandlungsformen in der klinischen Praxis halten, die einer kritischen
Überprüfung nicht standhalten“ (Lauterbach & Schrappe, 2004, S. 61). Ohmann (2008)
betont, dass ein großer Teil der gewonnenen Forschungsergebnisse die Patienten, für die sie
generiert wurden, nicht erreicht, und fordert, dass der Innovationstransfer dringend verbessert
werden muss.
Auch wenn es zur psychoonkologischen Versorgung in Deutschland allgemein und konkret
zur Qualität ihrer Erbringung nur sehr wenige Studien gibt, wird auch hier auf die
unzureichende Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse hingewiesen.
Betrachtet man die Rahmenbedingungen für psychoonkologische Versorgung und
Forschung in Deutschland, so gibt es in Teilbereichen gut ausgebaute Strukturen, in der
Mehrzahl aber ist der Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Versorgungspraxis
ungenügend gewährleistet. Dies betrifft vor allem auch die psychosoziale Betreuung von
Patienten in der medizinischen Akutversorgung. (Mehnert, Petersen & Koch, 2003, S.
77f.)

2
Einleitung und Überblick
Die geschilderte Qualitätslücke wird auch als Effectiveness Gap oder Performance Gap
bezeichnet und als Unterschied zwischen der absoluten Wirksamkeit einer Methode im
kontrollierten klinischen Versuch (efficacy) und der relativen Wirksamkeit dieser unter
Alltagsbedingungen (effectiveness) verstanden (Pfaff & Schrappe, 2011, S. 3). Die Autoren
unterscheiden vier Ebenen, auf denen Interventionen zur Qualitätsverbesserung ansetzen
können: die Patienten, die im Gesundheitswesen tätigen Personen, Institutionen des
Gesundheitswesens und das Gesundheitssystem insgesamt (ebd.). Badura (2000) führt drei
wesentliche Ansätze für die Bewältigung der Qualitätsprobleme im Gesundheitswesen an:
- Im berufsgruppenorientierten Ansatz werden die wissenschaftlichen Erkenntnisse aus der
Grundlagenforschung (verfügbare Evidenz) über Konsensbildung in Fachgesellschaften in
(evidenzbasierte) Leitlinien und Standards übertragen und so die Wissensbasis für das
medizinische Personal geschaffen, welches dieses Wissen (insbesondere über Diagnostik
und Therapie von Erkrankungen) in der Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie über
Berufserfahrung vermittelt bekommt.
- Nach dem organisationsbezogenen Ansatz gilt es, durch ein prozessorientiertes
Management (durch Steuerungs- und Unterstützungsprozesse im Rahmen verschiedener
Managed Care - Konzepte) die Qualität klinischer Arbeitsvorgänge zu sichern und zu
verbessern.
- Der epidemiologische Ansatz liefert Methoden und Verfahren zur Messung der
Ergebnisqualität klinischen Handelns mit dem Ziel, den tatsächlich erzielten Gewinn an
Gesundheit durch eine Intervention unter Alltagsbedingungen (effectiveness) benennen zu
können.
Dabei betont er, dass für eine längerfristige Qualitätsentwicklungsstrategie eine
Zusammenführung der drei Ansätze notwendig ist und insgesamt die Rechte der Patienten
und Versicherten auf Information, Schutz und Beteiligung besser berücksichtigt und gestärkt
werden müssen (ebd., S. S63).
In der vorliegenden Arbeit steht der organisationsbezogene Ansatz im Mittelpunkt. Dabei
werden vorrangig organisationale Konzepte und Programme als Ausgangspunkt für
Qualitätsverbesserungen betrachtet. Zudem wird die Fortbildung der Fachkräfte
berücksichtigt und am Rande auch auf Aspekte der Implementierung von Leitlinien
eingegangen. Outcome-Studien zur Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen und
psychosozialer Unterstützung im Sinne des epidemiologischen Ansatzes werden in den
Kapiteln 1.1.2 und 3.3.2 aufgeführt. Leider kann auf Ansätze zur Stärkung von
Patientenrechten und eine bessere Patientenbeteiligung zur Verbesserung der
Versorgungsqualität im Rahmen dieser Arbeit kaum eingegangen werden.
Als Ausgangspunkt für Qualitätsverbesserungen und die Optimierung der
Patientenversorgung gelten zum einen wissenschaftliche Erkenntnisse oder evidenzbasierte
Leitlinien und zum anderen praktische Erfahrungen, bewährte Verfahren (best practices) oder
neue Versorgungskonzepte und Aktivitäten des Qualitätsmanagements, die es in den
klinischen Versorgungsalltag und damit meist in einen Organisationskontext zu
implementieren gilt (vgl. Grol, 2005).

Einleitung und Überblick
Die Implementierung 1 � also die aktive Umsetzung und Etablierung von neuen Erkenntnissen
und Konzepten mit dem Ziel, die Patientenversorgung zu verbessern, ist komplex, oft
langwierig und meist mit mehr Fehlschlägen als Erfolgen behaftet, da sie einer Vielzahl von
Einflussfaktoren unterliegt und umfangreiche Ressourcen benötigt (vgl. Grol & Jones, 2000;
Grol, Wensing & Eccles, 2005). Dieses als Implementierungsproblematik bezeichnete
Phänomen besteht in dem nur langsamen Gelingen oder auch gänzlichen Abbrechen der
Umsetzung von neuen Strategie- oder Organisationskonzepten, von Innovationen allgemein,
politischen Programmen oder gewünschten Verhaltensänderungen der beteiligten Fachkräfte
(vgl. Deiser, 1995).
Für Konzepte, die direkt auf eine verbesserte Umsetzung der Gesundheitsversorgung, auf eine
Optimierung der patientenbezogenen Prozesse und auf die veränderte Planung und
Durchführung gesamter Behandlungsketten zielen, hat sich seit einigen Jahren die
Bezeichnung Versorgungsinnovationen etabliert (vgl. Hildebrandt et al., 2008; Schrijvers,
Oudendijk & de Vries, 2003). In Bezug auf Versorgungsinnovationen besteht ebenso das
Phänomen, dass die heutigen Probleme im Gesundheitswesen nicht in der Entwicklung
innovativer Lösungen liegen, sondern viel mehr in deren Verbreitung und Implementierung
(vgl. den Hertog, F., Groen & Weehuizen, 2005). Die schwerwiegenden Folgen der
Implementierungsproblematik liegen darin, dass neue, gut geplante Konzepte oder
Programme nur in der realen Umsetzung wirksam werden können � nur in der alltäglichen
Anwendung neuer Erkenntnisse können sich intendierte Verbesserungen auch entfalten. Oft
wird die Wirkung von Innovationen durch Implementierungsprobleme vermindert (Durlak &
DuPre, 2008, S. 328). Um die Ergebnisse einer Intervention exakt interpretieren zu können,
ist das Wissen notwendig, welche Leistungen wie genau erbracht wurden. So können sowohl
negative Resultate durch eine unzureichende Programmumsetzung und als auch positive
Auswirkungen durch ungeplante Veränderungen im praktischen Vorgehen verursacht werden
(ebd.). Die Autoren konnten in ihrem Review von fünf Meta-Analysen zeigen, dass
Implementierungsmaßnahmen die Ergebnisse von Präventions- und
Gesundheitsförderungsprogrammen entscheidend beeinflussen. So fanden DuBois, Holloway,
Valentine und Cooper (2002) heraus, dass Programme, bei denen die Implementierung
wissenschaftlich begleitet wurde, dreimal höhere Effekte erzielten als Programme ohne
wissenschaftliche Begleitung. Die Meta-Analyse von Wilson, Lipsey & Derzon (2003) über
221 Schulprogramme zur Prävention oder Verringerung von aggressivem Verhalten konnte
belegen, dass schlecht implementierte Programme geringere Effekte erzielten.
Auch für Leitlinien gilt, dass ihre Wirksamkeit wesentlich von den Strategien und konkreten
Maßnahmen zu ihrer Verbreitung und organisationalen Implementierung abhängt
(Ollenschläger et al., 2002; Ollenschläger, Kirchner & Fiene, 2001). Die alleinige Erstellung,
Publikation und Verbreitung von Leitlinien mittels passiver Maßnahmen (wie z.B.
Frontalvorträge, Artikel in Fachjournalen, Broschüren, Internetversionen) haben keinen
Effekt in Bezug auf Verhaltensänderungen bei Ärzten und anderen Fachkräften im
1 In dieser Arbeit wird entsprechend der deutschen Rechtschreibung (Dudenredaktion, 2004) die Bezeichnung
Implementierung verwendet. In der Fachliteratur gibt es jedoch feststehende Begriffe wie zum Beispiel
Implementationsforschung und Implementationsfeld, die in dieser Form auch hier gebraucht werden.
In soziologischen und politikwissenschaftlichen Texten (z.B. von Renate Mayntz und Dieter Grunow) wird
vorwiegend der Begriff Implementation verwendet, während in der deutschen Managementliteratur (vgl. u.a.
Boehme, 1998; Reiß, 1997; Welge & Al-Laham, 2007) und in der deutschsprachigen Literatur zu
Veränderungen im Gesundheitswesen (vgl. u.a. Baartmans & Geng, 2006; Kirchner, Fiene & Ollenschläger,
2001; Selbmann & Kopp, 2005) Implementierung verwendet wird.
3

4
Einleitung und Überblick
Gesundheitswesen und führen damit auch nicht zu einer verbesserten Gesundheitsversorgung
(Grimshaw et al., 2001; Kopp, 2005).
Damit die Handlungsempfehlungen einer Leitlinie auch wirklich in der Patientenversorgung
umgesetzt werden können, ist es erforderlich, eine nationale Leitlinie an die Strukturen und
Abläufe in einem Krankenhaus oder einer anderen Versorgungseinrichtung anzupassen und
die jeweiligen organisationalen Rahmenbedingungen zu berücksichtigen (Selbmann & Kopp,
2005). Die Verantwortung für die Anpassung und Umsetzung einer Leitlinie und damit auch
für die Bereitstellung notwendiger Implementierungsressourcen liegt aber bei dem einzelnen
Krankenhaus, der Arztpraxis oder eines anderen Erbringers von Versorgungsleistungen
(ebd.). Dem steht entgegen, dass diese personellen und finanziellen Ressourcen zur Erstellung
einer dezentralen, organisationsbezogenen Leitlinie meist nur von großen Versorgungszentren
aufgebracht werden können (Schrappe et al., 1999).
Stetler und Mitarbeiter betonen, dass die Rolle von Organisationen bei der Implementierung
evidenzbasierter Versorgung zu selten beachtet und Kontextfaktoren wie kulturelle Normen
und Werte sowie notwendige Ressourcen sowohl für die begleitende Forschung als auch zur
Schaffung unterstützender Infrastruktur wenig berücksichtig werden (Stetler, 2003; Stetler,
Legro, Rycroft-Malone, et al., 2006; Stetler, McQueen, Demakis & Mittman, 2008). Badura
und Strodtholz (2003, S. 720f.) benennen die Unterschätzung des Faktors Organisation (zum
Beispiel in den Bereichen Teamarbeit, Führung und Qualifikation) und ein „vergleichsweise
geringes Qualitätsbewusstsein bei interaktionsintensiven und nichtkurativen
Problemstellungen“ als Systemprobleme, die die Versorgungsqualität beeinflussen. Auch
Pfaff und Schrappe (2011, S. 4) betonen: „Sehr wichtig und in Deutschland chronisch
unterschätzt ist die Bereitschaft und Fähigkeit von Organisationen (z.B. Krankenhäusern oder
Abteilungen), sich auf der Ebene des Managements und des Organisationslernens auf
medizinische und nicht-medizinische Innovationen einzustellen“.
Dieser Problematik wird in der vorliegenden Arbeit mit dem Forschungszugang der
organisationsbezogenen Versorgungs- und Implementationsforschung (vgl. Kapitel 1.2)
Rechnung getragen. Dabei werden zwei Problembereiche betrachtet: die Implementierung
von Versorgungsinnovationen in Krankenhäusern allgemein und konkret die Verbesserung
der stationären psychoonkologischen Versorgung in Deutschland. Der
Untersuchungsgegenstand � die Implementierung des Versorgungsprogramms „Case
Management Psychoonkologie“ in sechs Akutkrankenhäusern � wird also vor dem
allgemeinen Problemhintergrund � der Implementierung wissenschaftlicher Erkenntnisse in
den medizinischen Versorgungsalltag von Krankenhäusern � untersucht. Zur
Veranschaulichung des Untersuchungskontextes werden im Folgenden die Bedingungen und
Defizite in der stationären psychologischen Versorgung onkologischer Patienten beschrieben,
wobei der diesbezügliche Forschungsstand im Kapitel 3.3 ausführlicher dargestellt wird.
Besonderheiten der Organisationsform Krankenhaus in Hinblick auf die Implementierung von
Versorgungsinnovationen werden in Kapitel 2.3 erörtert.

Einleitung und Überblick
1.1.2 Situation und Defizite der stationären psychologischen Versorgung
onkologischer Patienten, Ansätze für eine bessere Versorgung und das
Projekt „Case Management Psychoonkologie. Implementierung
psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung“
Bösartige Neubildungen (ICD-10: C00-C97) stellen nach den Erkrankungen des
Kreislaufsystems seit langem die zweithäufigste Todesursache in Deutschland dar. „An
bösartigen Neubildungen � der bedeutendsten Todesursache in den mittleren Jahren �
verstarben 2006 211.523 Personen“ (Statistisches Bundesamt, 2007, S. 6, Hervorhebung v.
Verf.). Das sind 25,7% aller Sterbefälle des Jahres 2006.
Nach Schätzung des Robert Koch-Instituts gab es im Jahr 2006 insgesamt 426.800
Krebsneuerkrankungen in Deutschland (Frauen 197.600, Männer 229.200, Robert Koch-
Institut & Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V., 2010). In
Tabelle 1-1 ist der Anteil verschiedener Krebserkrankungen an allen Krebsneuerkrankungen
und -sterbefällen im Jahr 2006 dargestellt.
Unter Krebs gesamt werden alle bösartigen Neubildungen einschließlich der Lymphome
und Leukämien verstanden. Nicht berücksichtigt wird, wie international üblich,
Hautkrebsformen mit Ausnahme des malignen Melanoms. An Krebs erkranken Frauen
im Mittel mit 68, Männer mit 69 Jahren. Frauen versterben an einer Krebserkrankung im
Mittel mit 76, Männer mit 72 Jahren. Das Risiko einer Frau, im Laufe des Lebens an
Krebs zu erkranken, beträgt 38% im Vergleich zu 47% für Männer. (Robert Koch-
Institut & Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V.,
2010, S. 19)
Tabelle 1-1: Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen bzw. an
allen Krebssterbefällen in Deutschland 2006 nach Robert Koch-Institut und Gesellschaft der
epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (2010, S. 12f.).
Krebsneuerkrankungen in % Krebssterbefälle in %
Männer Frauen Männer Frauen
Prostata: 26,2 Brustdrüse: 29,3 Lunge: 25,7 Brustdrüse: 17,6
Darm: 15,8 Darm: 16,4 Darm: 12,2 Darm: 13,7
Lunge: 14,2 Lunge: 7,4 Prostata: 10,3 Lunge: 12,1
Harnblase*: 8,4 Gebärmutterkörper: 5,6 Bauchspeicheldrüse: 6,0 Bauchspeicheldrüse: 7,3
Magen: 4,6 Eierstöcke: 4,9 Magen: 5,3 Eierstöcke: 5,7
Niere: 4,4 Malig. Melanom d. Haut: 4,3 Niere: 3,6 Magen: 5,0
Mundhöhle u. Rachen: 3,5 Harnblase*: 4,1 Leukämien: 3,3 Leukämien: 3,4
Malig. Melanom d. Haut: 3,2 Magen: 3,7 Speiseröhre: 3,2 Non-Hodgkin-Lymphome: 2,8
Non-Hodgkin-Lymphome: 2,8 Bauchspeicheldrüse: 3,5 Mundhöhle u. Rachen: 3,2 Niere: 2,7
Bauchspeicheldrüse: 2,8 Niere: 3,3 Harnblase: 3,2 Nervensystem: 2,6
Leukämien: 2,2 Non-Hodgkin-Lymphome: 3,2 Nervensystem: 2,6 Gebärmutterkörper: 2,4
Hoden: 2,2 Gebärmutterhals: 2,8 Non-Hodgkin-Lymphome: 2,4 Harnblase: 1,9
Anmerkungen. *) einschließlich bösartiger Neubildungen in situ und Neubildungen unsicheren Verhaltens; Malig. =
Malignes.
Auch wenn sich in den letzten Jahrzehnten die Methoden der Diagnostik und der
medizinischen Behandlung vieler Krebsarten verbessert haben, „ist die Erkrankung für die
überwiegende Mehrheit der Patienten mit einer Reihe gravierender Einschränkungen,
5

6
Einleitung und Überblick
Belastungen und zum Teil lang anhaltender Folgeprobleme verbunden, die die psychische
Befindlichkeit und gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patientinnen und Patienten
erheblich beeinträchtigen können“ (Mehnert, 2006, S. 229). Art und Ausmaß somatischer und
psychosozialer Belastungen können je nach Krebsentität, Stadium der Erkrankung,
angewandten medizinischen Behandlungsmethoden und gegebenenfalls vorhandener
Komorbidität stark variieren. Mehnert (2006, S. 230) führt folgende wesentliche Belastungen
bei Krebserkrankungen auf:
- somatische Belastungen, die durch die Krebserkrankung selbst und die medizinischen
Behandlungen verursacht werden: vor allem verschiedenste Funktionseinschränkungen,
Übelkeit, Schlaflosigkeit, krebsspezifische Fatigue (anhaltende Erschöpfung) und starke
Schmerzen,
- psychische Belastungen: ein insgesamt beeinträchtigtes emotionales Gleichgewicht,
Ängste vor allem vor dem Wiederauftreten oder Fortschreiten der Erkrankung
(Progredienzangst), Gefühle von Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Depressionen, Probleme
durch ein verändertes Körperschema und Selbstkonzept sowie Selbstwert- und
Identitätsprobleme,
- Belastungen in familiären und anderen sozialen Beziehungen: hinsichtlich sozialer Rollen
und Aufgaben durch das Aufgeben sozialer Funktionen oder durch neue Abhängigkeiten
(z.B. längerfristige Abhängigkeit von medizinischen Versorgungseinrichtungen),
Verunsicherungen in der Partnerschaft (z.B. fehlende Intimität und veränderte Sexualität),
Kommunikationsprobleme in der Familie, im Freundeskreis aber auch mit professionellen
Behandlern,
- berufliche, finanzielle und gesellschaftliche Belastungen: Veränderungen der beruflichen
Situation (z.B. eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Verlust des Arbeitsplatzes, Probleme
bei der beruflichen Wiedereingliederung), finanzielle Probleme, Einschränkungen bei der
Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, Stigmatisierung.
Die Vielzahl an möglichen psychosozialen Belastungen steht zum einen in Zusammenhang
mit den belastenden Ereignissen im Krankheitsverlauf wie der Mitteilung der Diagnose,
belastender Behandlungen, einem Fortschreiten der Erkrankung oder gar deren Unheilbarkeit
und ist zum anderen abhängig von persönlichen und familiären Ressourcen,
Krankheitsverarbeitungsstrategien sowie dem Ausmaß sozialer Unterstützung und
psychosozialer Hilfen (vgl. Koch, U. & Weis, 1998). Nach internationalen Studien erleben
bis zu 66% der Patienten mit Krebserkrankungen länger anhaltende psychische Belastungen
und bei etwa 30% aller onkologischen Patienten haben die Belastungen den Schweregrad
einer komorbiden psychischen Störung (vgl. National Breast Cancer Centre (NBCC) &
National Cancer Control Initiative (NCCI), 2003). Die häufigsten psychiatrischen Diagnosen
(nach ICD-10) bei onkologischen Erkrankungen sind Anpassungsstörungen (F43.2), die
Akute Belastungsreaktion (F43.0), die Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1),
Angststörungen (F40, F41) und Depressionen (F32, F33) (Weis, 2006, S. 246). Die
Prävalenzraten liegen in dem sehr weiten Spektrum „zwischen 0 bis 50% in Abhängigkeit von
der Tumorart, dem Stadium der Erkrankung und den angewandten medizinischen
Behandlungsmethoden, dem Zeitpunkt und der Art des Assessments sowie den zugrunde
gelegten diagnostischen Kriterien bzw. Cut-off-Wertebereichen“ (Mehnert, 2006, S. 231f.). In
der Literatur gibt es mehrere Belege für den Zusammenhang zwischen psychiatrischer
Komorbidität bei somatischen Erkrankungen und verschiedenen Outcomevariablen wie

Einleitung und Überblick
Mortalität und Lebensqualität sowie Kosten und Länge der medizinischen Behandlung (vgl.
Baumeister, Balke & Härter, 2005). Unbehandelte psychische (Ko-)Morbidität kann zu
größeren Schmerzen und stärkeren körperlichen Einschränkungen sowie längeren
Krankenhausaufenthalten führen und damit die Krankheitslast auf das Gesundheitssystem
erhöhen (Schofield et al., 2006, S. 863). Eine weitere Gefahr einer nicht rechtzeitigen,
fachgerechten und ausreichenden Behandlung psychischer Störungen besteht in der
möglichen Chronifizierung und damit verbundener Notwendigkeit langwieriger
psychotherapeutischer (und medikamentöser) Behandlung (vgl. Bengel et al., 2003, S. 86).
Weitere Belastungen können durch das System der medizinischen Versorgung entstehen
(Mehnert, 2006). Die oft zitierte Studie „FORMaCa - Fortschritt in der Organisation bei
Mamma-Carzinom“ (Deutsche Krebshilfe e.V., 2003) führt auf Grundlage der Befragung von
400 Patientinnen verschiedene Informationsdefizite, fehlende Qualitätsstandards, mangelnde
psychosoziale Betreuung sowie weitere Defizite in der Behandlungskette von der
Früherkennung bis zur Nachsorge auf. Folgende Defizite in der Information und Aufklärung
der Patientinnen werden in der Studie (ebd.) berichtet:
- knapp ein Drittel der Frauen ist vor der Operation im Krankenhaus nicht über die
verschiedenen Operationsverfahren informiert worden,
- 39% der Frauen, deren Brust amputiert wurde, wurden vor der Operation nicht über die
verschiedenen Möglichkeiten des Brust-Wiederaufbaus aufgeklärt,
- 30% der Frauen wussten nicht, dass die Chemotherapie sowohl ambulant als auch
stationär durchgeführt werden kann,
- nur 71% der Frauen wussten, dass nach einer brusterhaltenden Operation bestrahlt werden
muss.
„Informationsdefizite der Patientinnen ziehen sich durch den gesamten Behandlungsprozess.
Die Frauen berichten immer wieder, dass sie wichtige Informationen gar nicht oder erst zu
spät erhalten haben.“ (Deutsche Krebshilfe e.V., 2003, S. 12). Die Diagnosestellung ist für
Patienten generell eine schwierige Zeit. Zusätzlich wird die Vermittlung der Krebsdiagnose
durch den Arzt von Patienten oft als problematisch berichtet. In der zitierten Studie äußerten
sich 15% der Befragten dazu „eindeutig negativ: Der Gynäkologe habe die Frau nicht ernst
genommen oder glaubte, der Knoten sei gutartig. 19 Prozent der Frauen wechselten nach der
Diagnose den Gynäkologen“ (Deutsche Krebshilfe e.V., 2003, S. 22).
Als weitere wichtige Kritikpunkte nennen die Brustkrebspatientinnen, dass sie nicht
darüber informiert wurden, an wen sie sich bei Beschwerden wenden können, dass sie
nicht über Selbsthilfegruppen, psychologische Betreuung oder Ähnliches informiert
wurden sowie dass sie zu spät über Organisatorisches oder erst gar nicht oder zu wenig
über ihre Medikamente und deren Nebenwirkungen aufgeklärt wurden. (ebd., S. 28)
In einer Patientenbefragung des Magazins FOCUS (Krampe-Scheidler, 2008) ergab sich auf
die Frage „Zu welchem Zeitpunkt Ihrer Behandlung hätten Sie dringend psychologische
Unterstützung benötigt?“ folgende Antwortverteilung:
- 47% zum Zeitpunkt der Diagnosestellung,
- 20% während der Therapie,
- 18% während der Reha und Nachsorge und
- 18% während der gesamten Behandlung.
7

8
Einleitung und Überblick
Auf die Frage „Wo liegen für Sie rückblickend die größten Defizite?“ antworteten die
Patienten:
- 32% in der psychologischen Betreuung,
- 27% in der Nachsorge,
- 20% bei Kassenleistungen und
- 21% in der Klinik/Praxis.
Insgesamt bleibt festzustellen, dass es noch zu wenige methodisch gute Studien über die
Wünsche und Bedürfnisse von Patienten mit Krebserkrankungen in Deutschland gibt. Wie mit
verschiedenen Studien auch gezeigt werden kann, liegt ein weiteres Problem darin, dass
behandelnde Ärzte eine psychosoziale Behandlungsbedürftigkeit nicht oder nicht rechtzeitig
erkennen (vgl. Maguire, 2002; Weis, 2006). Zum Beispiel wurde in der Studie von
Keller et al. (2005) ein erheblicher Anteil durch Angst und Depression belasteter Patienten
einer chirurgischen Klinik von Ärzten und Pflegenden nicht erkannt und blieb unterversorgt.
Angesichts der Belastungen und Bedürfnisse onkologischer Patienten sowie der dargestellten
Defizite in ihrer psychosozialen Versorgung steht außer Frage, dass eine psychoonkologische
Versorgung und Unterstützung mehr denn je wichtig und geboten ist. Dies stellt eine der
Aufgaben der psychosozialen Onkologie (synonym: Psychoonkologie) dar. Ziel dieses
interdisziplinär orientierten Fachgebietes ist es, „die verschiedenen psychosozialen Aspekte in
Entstehung, Prävention, Behandlung und Verlauf einer Krebserkrankung im Kindes-, Jugend-
und Erwachsenenalter wissenschaftlich zu untersuchen und die entsprechenden Erkenntnisse
in die Behandlung und Betreuung der Patienten sowie ihrer Angehörigen umzusetzen“ (Weis,
2006, S. 242). Die psychoonkologische Versorgung setzt eine enge Zusammenarbeit aller an
der Behandlung krebskranker Patienten beteiligten Berufsgruppen (Ärzte, Pflegende,
Psychologen, Sozialarbeiter, Kunst- und Musiktherapeuten, Physiotherapeuten,
Funktionsassistenten u. a.) voraus und impliziert, dass eine psychoonkologische Fachkraft
(Arzt, Psychologe oder Sozialpädagoge jeweils mit psychoonkologischer Zusatzqualifikation)
in das medizinische Behandlungsteam integriert ist und in regelmäßigem Austausch (in Form
von Fallbesprechungen und Stationskonferenzen) mit allen Behandelnden steht (vgl. Weis et
al., 2008). Psychoonkologische Versorgungskonzepte und Interventionen sind sehr vielfältig
und müssen dies auch sein, um je nach Krebserkrankung, Krankheitsstadium,
Versorgungssetting und Ausmaß der psychosozialen Beeinträchtigungen bedarfsorientiert
unterstützen zu können (vgl. Mehnert, 2006). Pouget-Schors und Degner (2005)
unterscheiden drei wesentliche Versorgungsbedarfe:
- Beratungsbedarf (Informationsvermittlung und Psychoedukation),
- Betreuungsbedarf (emotionale Unterstützung und Vermittlung von Copingstrategien zur
Bewältigung psychischer Belastungen) und
- Behandlungsbedarf (Kriseninterventionen und Psychotherapie bei schweren psychischen
Begleitreaktionen bzw. psychiatrischen Erkrankungen).
Die Autoren betonen auch, dass eine Krebserkrankung nicht per se mit einem
Psychotherapiebedarf einhergeht, sondern den meisten Patienten mit verschiedenen
Beratungs- und Betreuungsangeboten bei der Krankheitsbewältigung geholfen werden kann
(ebd.).

Einleitung und Überblick
Die gesamte vorliegende Arbeit bezieht sich auf Krebserkrankungen im Erwachsenenalter
und entsprechend auf die psychoonkologische Versorgung erwachsener krebskranker
Patienten. Die psychosoziale Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit onkologischen
Erkrankungen unterscheidet sich unter anderem durch ihre geregelte Finanzierung und eine
bessere Integration in die medizinische Behandlung von der Versorgung Erwachsener.
Außerdem existiert schon seit mehreren Jahren eine aktuelle S3-Leitlinie der Psychosozialen
Arbeitsgemeinschaft in der Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie (PSAPOH) (2008,
gültig bis 12/2012). Weitere Darstellungen zur psychoonkologischen Versorgung von
Kindern und Jugendlichen finden sich bei Hertl (2004), Hesselbarth und Graubner (2009)
sowie Petersen und Kruithoff (2006).
Dafür, dass professionelle psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen bei der
Krankheitsbewältigung und zur Verbesserung der emotionalen und sozialen Anpassung an die
neuen Situationen beitragen, gibt es umfangreiche wissenschaftliche Belege (vgl. National
Breast Cancer Centre (NBCC) & National Cancer Control Initiative (NCCI), 2003). Devine
und Westlake (1995) fanden mit einer Meta-Analyse von 116 Interventionsstudien heraus,
dass onkologische Patienten, die psychoedukative oder psychosoziale Interventionen
erhielten, im Vergleich zur Kontrollgruppe ein viel geringeres Ausmaß an Angst, Depression,
Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen sowie ein größeres Wissen über die Krebserkrankung
und ihre Behandlung zeigten. Und mit einer Meta-Analyse von 45 randomisierten
Kontrollstudien konnten Meyer und Mark (1995) zeigen, dass an Krebs erkrankte Patienten,
die psychotherapeutisch unterstützt wurden, im Vergleich zu Patienten ohne
psychotherapeutische Behandlung über eine signifikante Verbesserung der emotionalen
Stabilisierung zu 12%, der Teilhabe am sozialen Leben zu 10%, der gesamten Lebensqualität
zu 14% und der Verminderung krebsbezogener Symptome zu 14% berichteten.
Trotz dieser Erkenntnisse wie psychoonkologische Interventionen wirken und wie
Versorgungskonzepte erbracht werden müssten, gibt es auch in diesem Bereich eine deutliche
Diskrepanz zu der realen Versorgungssituation.
Trotz vielfältiger Bemühungen der Etablierung psychoonkologischer Dienste besteht
noch immer eine große Diskrepanz zwischen dem wachsenden Kenntnisstand in der
Psychoonkologie […] und der immer noch eingeschränkten Verfügbarkeit von
psychoonkologischen Versorgungsangeboten für Patienten und deren Angehörigen.
(Weis, 2006, S. 243)
In der Literatur werden folgende Verbesserungen als notwendig erachtet:
- bessere Inanspruchnahmemöglichkeiten und Zugänge zu psychosozialen
Versorgungsangeboten für Patienten mit anderen Krebsdiagnosen (als die am häufigsten
erreichte Zielgruppe der Patientinnen mit Brustkrebs im Alter zwischen 40 und 50 Jahren)
und insbesondere für die Altersgruppe der über 65-jährigen Patienten (Mehnert, 2006, S.
238),
- frühzeitige und zuverlässige Identifizierung von Tumorpatienten mit psychischer
Belastung und Komorbidität (PSO, 2004), denn bisher gibt es in Deutschland nur „in
wenigen Einrichtungen der Akut- oder der rehabilitativen Versorgung eine gut in die
Routine etablierte Diagnostik psychischer Belastungen bei Krebspatienten“ (Mehnert,
2006, S. 237),
9

10
Einleitung und Überblick
- eine bessere „Integration psychosozialer Dienste in die onkologische
(Regel-)Behandlung“ sowie eine gesicherte Finanzierung dieser Dienste (Mehnert, 2006,
S.238),
- sowie der regelmäßige interdisziplinäre Austausch der psychoonkologischen Fachkräfte
mit allen an der Behandlung onkologischer Patienten beteiligten Berufsgruppen (Weis et
al., 2008).
Neben evidenzbasierten Leitlinien gelten Zertifizierungsrichtlinien und strukturierte
Versorgungsprogramme als wichtige Ansätze für die Verbesserung der Patientenversorgung
und somit auch für die Verbesserung der (stationären) psychoonkologischen Versorgung.
Zum Zeitpunkt der Entwicklung des Versorgungsprogramms „Case Management
Psychoonkologie“ (CMP) und zu Projektbeginn 2004 existierte keine deutsche Leitlinie zur
umfassenden psychoonkologischen Versorgung bei allen Krebserkrankungen. Für die Planung
und Durchführung des Implementierungsprojekts und dessen wissenschaftlicher Begleitung
konnten folgende nationale Empfehlungen und Leitlinien sowie internationale Leitlinien
heran gezogen werden:
- die Empfehlungen zur psychosozialen Betreuung von Krebspatienten im Akutkrankenhaus
(Mehnert et al., 2003),
- die nationale S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der
Frau (Deutsche Krebsgesellschaft e. V. & Informationszentrum für Standards in der
Onkologie (ISTO), 2004),
- die Praxisleitlinie Distress Management. Version 1.2003 (National Cancer Control
Network (NCCN), 2003) und
- die Clinical Practice Guidelines for the Psychosocial Care for Adults with Cancer
(National Breast Cancer Centre (NBCC) & National Cancer Control Initiative (NCCI),
2003).
Die zusammenfassende Darstellung der verschiedenen Leitlinienempfehlungen sowie der
aktuellen Zertifizierungsrichtlinien für Organkrebszentren erfolgt in Kapitel 3.3.1. Vor dem
Hintergrund der existierenden internationalen Leitlinien und der Forderung nach einer
Verbesserung der psychoonkologischen Versorgung ergibt sich die Frage: Wie kann eine
evidenzbasierte psychoonkologische Versorgung erreicht werden?
Dies war eines der Ziele des dreijährigen Projekts „Case Management Psychoonkologie.
Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung“. Von
2004 bis 2006 sollte in sechs Krankenhäusern in der Region Westfalen-Lippe (Bundesland
Nordrhein-Westfalen) das strukturierte Versorgungsprogramm „Case Management
Psychoonkologie“ (CMP) eingeführt und mit den Projektergebnissen ein Beitrag zur
evidenzbasierten psychoonkologischen Versorgung in Deutschland geleistet werden. Dieses
Modellprojekt ist aus dem in der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford
entwickelten „Herforder Modell“ hervorgegangen. Mit der Weiterentwicklung dieses Modells
wollte man eine bedarfsgerechte und an bestehenden Leitlinien orientierte psychosoziale
Versorgung von an Krebs erkrankten Patienten und ihren Angehörigen in weiteren
Akutkrankenhäusern verwirklichen (Kusch, Ebmeier, Mücke, Nelle & Stecker, 2002; Kusch
& Höhl, 2007). Die Eigenschaften, die das CMP-Programm als Versorgungsinnovation
charakterisieren, werden in Kapitel 2.1.3 aufgeführt. Aspekte, die für die psychoonkologische

Einleitung und Überblick
Versorgung als innovativ gelten, werden in Kapitel 2.4 dargestellt, und Merkmale, welche die
Implementierung des Programms beeinflussen, detailliert im Ergebniskapitel 6.1 beschrieben.
1.2 Einordnung der Arbeit in die gesundheitswissenschaftliche
Versorgungs- und Implementationsforschung
Innovationstransfer ist ein zentrales Thema der Versorgungsforschung, die hier
aufgefordert ist, die Lücke zwischen Erkenntnis und Umsetzung zu schließen. Hierzu gilt
es patientenseitige, professionelle, organisatorische und systembedingte Faktoren zu
untersuchen, die den Transfer beeinflussen. Barrieren und Probleme müssen identifiziert
und Lösungen erarbeitet werden. (Ohmann, 2008, S. iv)
Die Versorgungsforschung ist der Gesundheitssystemforschung und damit den
Gesundheitswissenschaften (Health Sciences) zuzuordnen. „Ziel der
Gesundheitswissenschaften ist es, die somatischen, psychischen, sozialen und ökologischen
Bedingungen der Gesunderhaltung zu erforschen und hieraus Konsequenzen für die
Gestaltung des Gesundheitssystems abzuleiten“ (Hurrelmann & Laaser, 2003, S. 25).
Allgemein wird die Versorgungsforschung als „die wissenschaftliche Untersuchung der
Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten Produkten und
Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen“ definiert (Bundesärztekammer, 2004).
Nach Pfaff (2003) hat die Versorgungsforschung die letzte Meile des Gesundheitssystems im
Blick. Darunter wird die konkrete Kranken- und Gesundheitsversorgung 2 in den
Einrichtungen des Gesundheitswesens, in denen die Versorgungsleistungen mit den Patienten
erbracht werden, verstanden. Aus der Symbolik der ‚letzten Meile zum Patienten‟ ergibt sich
nach Schmacke (2004b) eine wichtige Frage der Versorgungsforschung: Was von den
Aktivitäten der Akteure im Gesundheitswesen wird am Ende für wie viele Patienten als
unmittelbarer Nutzen erfahrbar? Untersucht werden die Rahmenbedingungen, die in einem
Input, Throughput, Output, Outcome - Modell dargestellt, die Leistungen des
Gesundheitssystems beeinflussen (Pfaff, 2003). Nach diesem Modell werden mit
verschiedenen Forschungszugängen folgende Aspekte untersucht:
- Input-Forschung: alle Einflussfaktoren, die den Eintritt in das System bedingen (z.B.
Versorgungsbedarf, Inanspruchnahmeverhalten und dessen Barrieren) oder die
Voraussetzungen für die Versorgung darstellen (z.B. Weiterbildung der Ärzte),
- Throughput-Forschung: die organisatorischen, diagnostischen und therapeutischen
Strukturen und Prozesse (z.B. Schnittstellen, Implementierung und Anwendung von
Leitlinien, Versorgungsketten und Klinische Pfade),
- Output-Forschung: die unmittelbar erbrachten Versorgungsleistungen (z.B. Diagnosen,
Eingriffe) und ihre Determinanten, unabhängig von ihrer Wirkung auf das Outcome und
2 „Unter Krankenversorgung wird die Betreuung, Pflege, Diagnose, Behandlung und Nachsorge eines kranken
Menschen durch medizinische und nicht-medizinische Anbieter von Gesundheitsleistungen verstanden. [Sie]
umfasst sowohl die medizinische als auch die psychosoziale Versorgung der Patienten. Der Begriff
Gesundheitsversorgung ist weitergehend und umschließt nicht nur alle Formen der Krankenversorgung, sondern
auch alle Formen sowohl individuumsbezogener als auch populationsbezogener Prävention und
Gesundheitsförderung, die durch medizinische und nicht-medizinische Gesundheitseinrichtungen und -fachkräfte
erbracht werden“ (Pfaff, 2003, S. 14).
11

12
Einleitung und Überblick
- Outcome-Forschung: das Erreichen des eigentlichen gesundheitlichen Zieles, wozu neben
den kurzfristigen Zielen (z.B. Wundheilung) ebenso die langfristigen Ziele (z.B.
Lebenserwartung, Lebensqualität) zählen (vgl. Bundesärztekammer, 2004; Schwartz &
Busse, 2003).
In der vorliegenden Arbeit werden mit den Zugängen der Input-, Throughput- und Output-
Forschung:
- die patienten- und fachkräftebezogenen Merkmale sowie gesundheitspolitisch bedingten
Ressourcen, die die stationäre psychoonkologische Versorgung beeinflussen, beschrieben,
- die organisatorischen Strukturen und Prozesse der Implementierung und Bedingungen für
die kontinuierlichen Umsetzung des Versorgungsprogramms „Case Management
Psychoonkologie“ beschrieben und erklärt und
- die im Laufe des CMP-Projekts erbrachten psychoonkologischen Versorgungsleistungen
dargestellt.
Entsprechend den von U. Koch (2008) benannten Forschungsthemen zur psychosozialen
Versorgung onkologischer Patienten werden in dieser Arbeit sowohl Möglichkeiten von
Screeningstrategien und der Umsetzung psychoonkologischer Interventionen in der täglichen
Routineversorgung als auch Aspekte der Qualitätssicherung psychoonkologischer Versorgung
untersucht.
Die Dissertation kann in der anwendungsorientierten Versorgungsforschung verortet werden.
Als deren zentrale Aufgaben gelten:
- die Entwicklung neuer Versorgungskonzepte,
- die wissenschaftliche Begleitung der Umsetzung (Implementierung) neuer
Versorgungskonzepte in die Alltagspraxis und
- die Evaluierung der Wirksamkeit dieser Versorgungskonzepte und konkreter
Versorgungsstrukturen und -prozesse in der Alltagswirklichkeit (vgl. Badura et al., 2004;
Pfaff, 2003).
Zudem werden mit der vorliegenden Arbeit folgende Ziele der organisationsbezogenen
Versorgungsforschung (nach Pfaff et al., 2009, S. 778) verfolgt:
- die jeweiligen personellen, sozialen, materiellen und versorgungsbezogenen Strukturen
und Prozesse in den sechs am CMP-Projekt beteiligten Krankenhäusern zu beschreiben
und zu erklären sowie
- die Implementierung von Organisations- und Versorgungsinnovationen begleitend zu
erforschen und die Qualität der Implementierungstechniken zu überprüfen.
Der Zusammenhang von Innovationen im Gesundheitswesen, deren Implementierung und der
Versorgungsforschung ist in Abbildung 1-1 dargestellt. Danach wird im Gegensatz zur
Klinischen Forschung unter kontrollierten Bedingungen durch die Versorgungsforschung die
Gesamtwirkung einer Innovation unter Alltagsbedingungen untersucht.

Einleitung und Überblick
Innovation
Eingebaute
Innovation
Organisation
Implementierung
Gesamtwirkung
unter
Alltagsbedingungen
"Reine" Wirkung
in Klinischen Studien
Kranken- und
Gesundheitsversorgung
- Qualität und Quantität
- Kosten / Preise
- Humanität der Arbeit
Abbildung 1-1: Versorgungsforschung als Implementations- und Umsetzungsforschung von Innovationen
nach Pfaff (2008, 2009).
Nach Campbell et al. (2000) sollte insbesondere bei komplexen Interventionen die Klinische
Forschung (Phase I bis III) um eine Phase IV zur Erforschung der Langzeitimplementation
ergänzt werden. Nach Pfaff et al. (2009, S. 786) werden in dieser Phase untersucht „wie die
Intervention in der Versorgungspraxis optimal unter Alltagsbedingungen implementiert
werden kann, welche bisher nicht genauer untersuchten organisationalen und
Kontextmerkmale die Effektivität beeinflussen und wie die Akzeptanz bei
Leistungserbringern und -nutzern optimiert werden kann“.
Vor diesem Hintergrund gilt neben der Versorgungsforschung die Implementationsforschung
als weiterer Forschungszugang der vorliegenden Arbeit. Das generelle Erkenntnisinteresse
dieser Forschungsrichtung besteht darin, die komplexe Wirklichkeit eines
Implementierungsprozesses deskriptiv zu erfassen und zu erklären (Mayntz, 1983). Im
Kontext der gesundheitswissenschaftlichen Versorgungsforschung wird die Frage untersucht,
wie Interventionsprogramme und neue Versorgungskonzepte in den Kontext der
Gesundheitsversorgung implementiert, in Organisationsstrukturen und -prozessen verankert
und in der täglichen Routine umgesetzt werden können. Die Implementationsforschung ist
innerhalb der Public-Health-Forschung noch immer unterrepräsentiert (vgl. Allotey, Reidpath,
Ghalib, Pagnoni & Skelly, 2008) und eine einheitliche Definition existiert noch nicht (Sobo,
Bowman & Gifford, 2008). Die Implementationsforschung kann auch dem Gebiet der
Forschung zur Qualitätsverbesserung (Quality Improvement Research) zugeordnet, muss aber
von der Transferforschung (Translation Research) abgegrenzt werden. Nach Pearson (2008)
fokussiert die Transferforschung auf die Übertragung von Ergebnissen aus der
Grundlagenforschung in klinische Anwendungen und Leitlinien (bench to bedside). Mit ihr
werden zum einen an Modellsystemen die Pathophysiologie und die genetischen Ursachen
von Krankheiten untersucht und Ansätze für mögliche therapeutische Maßnahmen erprobt
und zum anderen der Transfer der Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung in die klinische
Evaluation und zurück ermöglicht (Pfaff & Schrappe, 2011, S. 27).
Allotey et al. (2008) betonen, dass in der Transferforschung Analysen in Isolation erfolgen,
während in der Implementationsforschung der Fokus auf Analysen innerhalb von Kontexten
und auf die Übernahme neuer Konzepte durch komplexe Systeme (wie z. B. Organisationen)
und durch einzelne Personen liegt (siehe Abbildung 1-2). Dabei verorten die Autoren Studien
zur relativen Wirksamkeit einer Intervention (effectiveness) auch in den Bereich der Analysen
in Isolation und begründen dies damit, dass das Wissen über die Wirksamkeit einer Methode
in einer überwachten klinischen Versorgung nicht ausreicht, um die Gesundheitsversorgung
für die gesamte Bevölkerung oder eine bestimmte Population zu verbessern. Vielmehr sollte
13

14
Einleitung und Überblick
eine Behandlung fest in einem Gesundheitssystem und in einer Gesundheitskultur (health
culture) integriert sein. Damit kann sie auch in Kontexten mit schlechter
Ressourcenausstattung für alle, die sie benötigen, verfügbar, akzeptabel, erreichbar und
bezahlbar sein, womit aber meist umfassende organisationale und politische Veränderungen
notwendig werden. Die Autoren betonen, dass eine solche Integration durch die Gestaltung
von Kontextfaktoren, die die Übernahme und die effiziente und nachhaltige Erbringung einer
Gesundheitsleitung fördern, ermöglicht wird (ebd., S. 345).
Nach Allotey et al. (2008) umfasst die Implementationsforschung die systematische und
kritische Erforschung und Analyse der kontextabhängigen Prozesse, die die Veränderung von
einzelnen Personen, Bevölkerungsgruppen und Gesundheitssystemen bei der Übernahme
neuer Technologien und Interventionen beeinflussen. Die Autoren heben hervor: „The noise �
that is the factor that need to be „controlled‟ in efficacy and effectiveness research � thus
becomes the signal to be understood in implementation research” (ebd., S. 345). In diesem
Sinne stellt die vorliegende Implementierungsstudie auch keine Wirksamkeitsanalyse dar,
sondern vielmehr eine Beschreibung und Erklärung verschiedener Kontextvariablen, die einen
Einfluss auf die Implementierung des CMP-Versorgungsprogramms haben.
Analyse
innerhalb von
Kontexten
Evaluation und
Feedback
Übernahme durch
Personen
Entwicklung
eines Produkts oder
einer Intervention
Efficacy und
Effectiveness
Übernahme durch
Systeme
Analyse in
Isolation
Abbildung 1-2: Produktentwicklungszyklus im Gesundheitswesen nach Allotey et al. (2008, S. 344).
Für Untersuchungen in diesem Forschungs- und Problembereich � Veränderung von
Organisationen des Gesundheitswesens sowie zum Verhalten einzelner Personen in diesen �
ist es hilfreich, Organisationen als komplexe soziale Systeme zu verstehen und somit
systemtheoretische Betrachtungen auch für die Implementationsforschung heranzuziehen
(vgl. Begun, Zimmerman & Dooley, 2003; Plsek, 2003; Plsek & Greenhalgh, 2001; Sobo et
al., 2008). Heimerl (2005, S. 4) führt dazu an: „Ein systemisches Verständnis von
Organisation, Wandel und Intervention weist einen möglichen Weg der Handhabung von
Management- und Veränderungsprozessen in Organisationen als komplexe soziale Systeme“.
Eine solche systemtheoretische Perspektive wird bei den Erörterungen in den Kapiteln 2.2
und 2.3 eingenommen. Dabei wird auch der enge Bezug der Implementationsforschung zur
Organisations-, Krankenhaus- und Managementforschung deutlich. Die Implementierung
eines Gestaltungskonzepts in einer Organisation und die Betrachtung des dabei notwendigen
organisationalen Wandels ist oft Gegenstand in allen drei Forschungsrichtungen.

Einleitung und Überblick
Es wird darauf hingewiesen, dass die Implementationsforschung im Rahmen der
Versorgungsforschung von der politikwissenschaftlichen Implementationsforschung
abzugrenzen ist. Innerhalb dieser wird die Implementationsforschung in die
Politikfeldforschung und politische Steuerungstheorie eingeordnet und es werden Prozesse
der Steuerung (zwischen Gesetzgeber und Vollzugsträger) und der Durchsetzung (zwischen
Verwaltung und Adressaten) betrachtet (vgl. Mayntz, 1980a). Da der medizinische
Versorgungsalltag auch durch die aktuelle Gesetzgebung und Aspekte der administrativen
Umsetzung gesundheitspolitischer Programme beeinflusst wird, ergeben sich zwischen diesen
beiden Ansätzen der Implementationsforschung wichtige Überschneidungen. In der
vorliegenden Dissertation wird auch auf die Arbeiten von Dieter Grunow zur
Modellerprobung wohnortnaher Rheumaversorgung zurückgegriffen. Grunow (1990) betont,
„daß es vor allem die Implementation ist, die die Bewältigung gesellschaftlicher Probleme
schwierig macht“ (S. 23, Hervorhebung im Original), womit deutlich wird, dass beide
Forschungsansätze von ähnlichen Problemen und Fragestellungen ausgehen.
Auf den Bedarf an weitergehender Implementationsforschung im Gesundheitswesen wird
sowohl international als auch in Deutschland hingewiesen. Mit einem Health Technology
Assessment (HTA) zu Wirksamkeit und Effizienz von verschiedenen Strategien zur
Disseminierung (aktiven Verbreitung) und Implementierung von Leitlinien konnten
Grimshaw et al. (2004) zwar zeigen, dass die Mehrheit der untersuchten Interventionen zu
mäßigen bis mittleren („modest to moderate“, ebd., S. iii) Verbesserungen der Versorgung
führten. Es konnte jedoch keine eindeutige Evidenz dafür gefunden werden, welche
Implementierungsstrategien unter welchen Bedingungen wirksam sind (Grimshaw et al.,
2004, S. iv). Die Autoren betonen, dass weitere Forschung auf diesem Gebiet notwendig ist,
um zu einem besseren theoretischen Verständnis von Verhalten und Verhaltensänderungen in
Organisationen des Gesundheitswesens sowie der Interventionsmöglichkeiten in
Wissenschafts- und Dienstleistungskontexten zu gelangen (Grimshaw & Eccles, 2004;
Grimshaw et al., 2004). Auch in der psychoonkologischen Forschung besteht ein Bedarf, auf
Strategien zur Verbesserung der Versorgung zu fokussieren. So hebt Holland (2004, S. 456)
hervor, dass populationsbezogene, multizentrische Studien, die sowohl Kostenanalysen als
auch die Machbarkeit und Akzeptanz von Interventionen in realen Versorgungskontexten
beinhalten, zwingend nötig sind, damit die gewonnenen Erkenntnisse einen Nutzen für die
Verantwortlichen in Gesundheitspolitik und Krankenversicherungen haben. Mit dem Fokus
auf die psychosoziale Unterstützung für Frauen mit Brustkrebs betonen Redman, Turner und
Davis (2003, S. 523):
If real gains in the well being of women with breast cancer are to be made, a greater
emphasis in implementation of supportive care programs in the real world and on the
service delivery, policy and cost implications will be necessary.
Mit Blick auf Deutschland muss festgestellt werden, dass eine Implementationsforschung zur
Überwindung der beschriebenen Performance Gap bzw. Implementierungsproblematik im
Gesundheitswesen kaum existiert. In der „Roadmap für das Gesundheitsforschungsprogramm
der Bundesregierung 2007“ heißt es dazu: „Obwohl die Implementierungsforschung
international bereits mit hoher Priorität gefördert wird, wurde die große Bedeutung dieses
Forschungsthemas in Deutschland bisher kaum erkannt. Die Besonderheiten des deutschen
Gesundheitssystems erlauben jedoch keine einfache Übertragung internationaler
15

16
Einleitung und Überblick
Erkenntnisse, sondern erfordern zwingend eigene Studien“ (Gesundheitsforschungsrat des
Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF), 2007, S. 35).
Koch-Gromus kommt auch noch im Jahr 2009 zu dem Schluss, dass „auch in der
Psychoonkologie ein erheblicher Bedarf an Versorgungsforschung“ besteht und „derzeit noch
weitgehend präzise und umfassende Informationen zum Implementierungsgrad
psychosozialer Versorgungsangebote in Deutschland“ fehlen (Koch-Gromus & Mehnert,
2009, S. 46).
1.3 Ziele, zentrale Fragestellungen und Aufbau der Arbeit
Diese Arbeit ist aus der wissenschaftlichen Begleitforschung zum dreijährigen Projekt „Case
Management Psychoonkologie. Implementierung psychoonkologischer Leistungen in
Kliniken der Akutversorgung“ entstanden. Begleitforschung ist nach Kern (1982) ein
unerlässlicher Bestandteil eines Modellprojektes, um die Entwicklungen fortlaufend zu
erfassen und diese und die Ergebnisse des Projekts am Ende umfassend dokumentieren und
bewerten zu können. Entsprechend dieser Ausgangssituation werden im Rahmen dieser
Arbeit Zielvorstellungen und Aktivitäten der wichtigsten Akteure erhoben und die Umsetzung
des Versorgungsprogramms im Kontext des spezifischen Implementationsfeldes beschrieben.
Konkret wurden folgende Fragen an die Begleitforschung gestellt:
- Wie und wie gut wird das CMP-Behandlungsprogramm in den beteiligten
Krankenhäusern umgesetzt?
- Welche Probleme und Hindernisse gibt es bei der Implementierung des CMP-
Behandlungsprogramms?
- Welchen Einflüssen sind das Projekt, die beteiligten Krankenhäuser und die beteiligten
Einzelpersonen während der Implementierung ausgesetzt?
- Wie ist die Akzeptanz bei den Beteiligten und wo gibt es gegebenenfalls Widerstände?
- Wie lassen sich die Erfolge und Erfahrungen aus dem CMP-Projekt auf andere
Krankenhäuser übertragen und wie können diese bei Implementierungsprojekten
unterstützt werden?
Das umfassende Ziel der vorliegenden Arbeit ist die wissenschaftliche Erforschung der
Einflussfaktoren und des Prozesses der Implementierung von Versorgungsinnovationen in
Krankenhäusern. Dazu wird die zentrale Frage untersucht:
Welche Faktoren beeinflussen im Allgemeinen die Implementierung neuer
Versorgungskonzepte in Krankenhäusern und im Konkreten die Implementierung des
Versorgungsprogramms „Case Management Psychoonkologie“ in den Jahren 2004 bis 2006
in den sechs am CMP-Projekt beteiligten Akutkrankenhäusern in Westfalen-Lippe?
Folgenden Fragestellungen werden in den Kapiteln 2 und 3 erörtert:
- Wie lässt sich der Forschungsgegenstand � die Implementierung von
Versorgungsinnovationen � theoretisch beschreiben und welche Besonderheiten von
Krankenhäusern sind bei der Implementierung zu beachten?
- Welche Determinanten der Implementierung von Innovationen im Gesundheitswesen
werden in der Forschungsliteratur berichtet und wie wird die aktuelle psychoonkologische
Versorgung in Deutschland beschrieben?

Einleitung und Überblick
Daraufhin erfolgt die detaillierte Formulierung von zentralen Forschungsfragen der
Implementierungsstudie in Kapitel 4.
Der Aufbau der vorliegenden Dissertation ist in Abbildung 1-3 dargestellt.
Problem
Defizite in der stationären
psychoonkologischen
Versorgung von Erwachsenen
Untersuchungsgegenstand
Die Implementierung des Versorgungsprogramms
"Case Management Psychoonkologie" (VP-CMP)
in sechs Akutkrankenhäusern
Einordnung der Arbeit
gesundheitswissenschaftliche Versorgungs- und Implementationsforschung
mit Bezug zur Organisations-, Krankenhaus- und Managementforschung
a) wissenschaftliche Erkenntnisse
zu den Einflussfaktoren auf die
Implementierung von Versorgungsinnovationen
im Krankenhaus
Wie lässt sich der Gegenstand
Implementierung von Innovationen
theoretisch beschreiben? Welche
Besonderheiten der
Organisationsform Krankenhaus
sind dabei zu beachten?
Problemhintergrund
Die Implementierungsproblematik:
Defizite in der Implementierung und tagtäglichen Umsetzung
wissenschaftlicher Erkenntnisse in der klinischen Praxis
(z.B. in Form von Leitlinien oder Versorgungsprogrammen)
Ziele der Arbeit
b) strukturierte Ergebnisdarstellung
der Begleitforschung zur
Implementierung des VP-CMP in
sechs Akutkrankenhäusern in den
Jahren 2004 bis 2006
Fragestellungen
Welche Determinanten der
Implementierung von Innovationen
im Gesundheitswesen werden in der
Literatur berichtet? Wie wird die
aktuelle psychoonkologische
Versorgung beschrieben?
17
Kapitel 1:
Einleitung und
Überblick
c) Empfehlungen für die Verbesserung der
psychoonkologischen Versorgung in
Deutschland und die Implementierung von
Versorgungsinnovationen in
Organisationen des Gesundheitswesens
Wie kann die Implementierung des VP-
CMP in den sechs Akutkrankenhäusern
strukturiert beschrieben werden?
Welche Faktoren beeinflussen konkret
die untersuchte Implementierung?
Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6
Begriffsklärungen
und theoretische
Betrachtungen zur
Implementierung
von Versorgungsinnovationen
in
Krankenhäusern
Kapitel 7
Beantwortung der zentralen Forschungsfragen und Diskussion der wesentlichen Untersuchungsergebnisse
sowie Empfehlungen für die Verbesserung der psychoonkologischen Versorgung in Deutschland
und die erfolgreiche Implementierung von Versorgungsinnovationen in Organisationen des Gesundheitswesens
Kapitel 8
Zusammenfassung
Forschungsstand zu
Determinanten der
Implementierung von
Innovationen im
Gesundheitswesen
u. zur psychoonkolo-
gischen Versorgung
Kapitel 9
Konzeptioneller
Bezugsrahmen
und Spezifizierung
der
Forschungsfragen
Literaturverzeichnis
Abbildung 1-3: Gegenstand und Aufbau der Dissertation.
Methodisches
Vorgehen und
empirische Basis
der Einzelfallstudie
mit integrierten
Untersuchungseinheiten
Kapitel 10
Anhang
Untersuchungsergebnisse
der
Einzelfallstudie zu
den sieben
Analysebereichen

18
1.4 Untersuchungsmethodik und empirische Basis
Einleitung und Überblick
Programme zur Veränderung und Verbesserung der Patientenversorgung stellen ein System
vielfältiger Aktivitäten dar, die meist zu verschiedenen Zeiten beginnen und enden,
unterschiedliche Zielgruppen haben und oft an mehreren Orten stattfinden. Die
Implementierung solcher Programme in verschiedenen Organisationen, z.B. Krankenhäusern,
dauert meist mehrere Jahre und kann insgesamt nur in geringem Maße standardisiert werden.
Sowohl die Implementierungsmaßnahmen als auch das (meist innovative) Behandlungs-,
Versorgungs- oder Qualitätsprogramm an sich unterliegen vielen Veränderungen, um die
notwendige Anpassung an die Organisationskontexte zu vollziehen. Dies sind Bedingungen,
die eine experimentelle Untersuchung des Gegenstandes ‚Implementierung von
Versorgungsinnovationen‟ stark erschweren (vgl. Grol, Baker & Moss, 2004).
Die vorliegende Untersuchung kann in Anlehnung an Stetler, McQueen, Demakis und
Mittman (2008) als multizentrische Implementierungsstudie geringerer Größenordnung
(small-scale, multi-site implementation trial) bezeichnet werden und verfolgt den Ansatz
einer direkten Beteiligung der Forscherin am Implementierungsprozess (hands-on
implementation research). Sobo et al. (2008) nennen teilnehmende Forschungsstrategien als
eine Möglichkeit, um Kontextfaktoren und die Eventualitäten der realen Welt in den
Forschungsprozess einzubeziehen. Generell nimmt in der Begleitforschung der Forschende
(in Abgrenzung zur Grundlagen- und Anwendungsforschung) keine außenstehende,
ausschließlich beobachtende, an der beforschten Interaktion unbeteiligte Rolle ein, sondern ist
aktiv bei der Erbringung der untersuchten Intervention beteiligt. Durch diese Nähe zum
Forschungsfeld ist der Daten- und Informationstransfer aus der Praxis in die wissenschaftliche
Forschung und umgekehrt schneller möglich und damit sind ggf. notwendige Korrekturen im
Projektablauf unmittelbar umsetzbar. Die Heterogenität der Aufgaben von Begleitforschern
kann aber auch zu Problemen führen (vgl. Wildförster & Wingen, 2001). „Die Forscher
befinden sich […] im Spannungsfeld zwischen kritischer Distanz und Voranbringen der
Forschungsarbeit einerseits, Eingebundenwerden in Projekttätigkeit und positiver
Außendarstellung andererseits; sie sind somit zugleich Anwalt und Richter des Projekts“
(Kriz, Nohlen & Schultze, 1994, S. 45).
In eben diesem Spannungsfeld befand sich auch die Autorin dieser Dissertation. Sie war in
dem gesamten dreijährigen Projektzeitraum (2004 - 2006) als wissenschaftliche Mitarbeiterin
an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld verantwortlich für die
Koordination des CMP-Projekts, für die wissenschaftliche Aufarbeitung der
Versorgungsdaten, die quartalsweise Datenpräsentation und Moderation von Qualitätszirkeln
in den beteiligten Krankenhäusern sowie für die selbständige Begleitforschung. In dieser
Rolle hatte sie direkten und kontinuierlichen Kontakt zu allen Beteiligten des Projekts, konnte
so einen detaillierten Einblick in das Implementierungsgeschehen gewinnen und für die
Implementationsforschung wichtige Daten unmittelbar erheben.
Nach Wensing, Eccles und Grol (2005) sind Fallstudien ein wichtiger Ansatz, um mit einem
flexiblen und multimethodischen Vorgehen dem oben geschilderten, umfangreichen
Untersuchungsgegenstand gerecht zu werden. Für die Arbeit wird als explorativer
Forschungsansatz das Konzept der Einzelfallstudie mit integrierten Untersuchungseinheiten
nach Yin (2003) verwendet, d.h. neben dem Einzelfall ‚CMP-Projekt‟ werden die sechs
beteiligten Krankenhäuser und die drei Berufsgruppen Psychologische Psychotherapeuten,

Einleitung und Überblick
Ärzte und Pflegende als eigene Untersuchungseinheiten betrachtet. Für die strukturierte
Datenerhebung, -auswertung und -interpretation wird aus der Aufarbeitung des
Forschungsstandes zu den Einflussfaktoren für eine erfolgreiche Implementierung (Kapitel
3.1 und 3.2) ein konzeptioneller Bezugsrahmen der Einflussbereiche bei der organisationalen
Implementierung von Versorgungsinnovationen im Gesundheitswesen entwickelt. Mit einem
flexiblen Untersuchungsdesign und den vorrangigen Methoden schriftliche Befragung,
Interview und elektronische Dokumentation der psychoonkologischen Versorgung werden
umfangreiche Daten zur Implementierung des CMP-Versorgungsprogramms erhoben (siehe
Kapitel 5.5.1 und Tabelle 5-5). Grundlage für die Datenanalyse und -auswertung sind
74 Interviews mit allen Akteuren, 797 Fragebögen von Pflegenden, Ärzten und Psychologen
sowie die Datensätze zur psychoonkologischen Versorgung von 4.947 Patienten. Von diesen
gaben 2.448 Patienten ihr schriftliches Einverständnis zur anonymisierten Datenweitergabe,
so dass ausführliche Angaben zur Krebserkrankung, psychosozialen Belastung und
psychoonkologischen Versorgung vorhanden sind. Ergänzt werden diese Daten mit
Erkenntnissen aus teilnehmenden Beobachtungen, Ergebnisprotokollen sowie der Analyse
vorhandener Dokumente.
19