protrahierter Divertikulitis
protrahierter Divertikulitis protrahierter Divertikulitis
Abklärung und konservative Therapie der akuten Sigmadivertikulitis: ambulant oder stationär? Claudia Hirschi Gastroenterologie LUKS Luzern
- Seite 2 und 3: Epidemiologie �� anfangs 20 Jh.
- Seite 4 und 5: Pathophysiologie der Divertikulose
- Seite 6 und 7: Symptome der akuten Divertikulitis
- Seite 8 und 9: Urologische Affektion Infektiöse E
- Seite 10 und 11: Weitere Diagnostik ? Je nach Klinik
- Seite 12 und 13: Unkomplizierte Divertikulitis Klini
- Seite 14 und 15: Voraussetzung für ambulante Behand
- Seite 16 und 17: Warnzeichen �� Persistierendes
- Seite 18 und 19: 1 Herr G.R., geb. 20.01.26 79j., pe
- Seite 20 und 21: 3 Frau L.G., geb. 20.12.35 71j., pe
- Seite 22: 5 81 jähriger Rentner Anamnese �
- Seite 25 und 26: 79j. pens. Orthopädie- Techniker e
- Seite 27 und 28: Rezidivprophylaxe der Divertikuliti
- Seite 29: Zusammenfassung �� Diagnose der
Abklärung und konservative Therapie<br />
der akuten Sigmadivertikulitis:<br />
ambulant oder stationär?<br />
Claudia Hirschi<br />
Gastroenterologie<br />
LUKS Luzern
Epidemiologie<br />
�� anfangs 20 Jh. seltene Krankheit<br />
�� Prävalenz altersabhängig:<br />
altersabhängig:<br />
�� 85 Jährigen<br />
�� Painter, Painter,<br />
NS. Clin Gastroenterol 1975; 4:3.<br />
�� Prävalenz in Afrika und Asien 0.2%<br />
�� Painter, Painter,<br />
NS, Br Med J 1971; 2:450. 2:450<br />
Prävalenz 5-45% 45%<br />
im "Westen"
Ätiologie<br />
�� Life style Faktoren:<br />
�� Ballastarme Diät<br />
�� Bewegungsarmut<br />
�� tierisches Nahrungsfett<br />
�� Adipositas<br />
teilweise prospektiv untersuchte Faktoren in grosser<br />
amerikanischer Population n= 47 000<br />
Aldoori WH; Am J Clin Nutr 1994 Nov;60(5):757-64.<br />
Aldoori WH; Gut 1995 Feb;36(2):276-82.<br />
Feb;36(2):276 82.
Pathophysiologie der Divertikulose<br />
Pseudodivertikel:<br />
Pseudodivertikel<br />
Ausstülpung der Mukosa durch<br />
Muskularis bei Gefässeintritt-<br />
stelle<br />
LaPlace Gesetz:<br />
P = kT ÷ R<br />
Sigma= Sigma=<br />
Prädilektionsstelle, Prädilektionsstelle,<br />
da<br />
kleinster Darmdurchmesser (R)<br />
��höchster chster Druck (P)<br />
Zusatzfaktor:<br />
Motiliätsstörung führt zu ver-<br />
mehrter Segmentierung
Pathophysiologie der <strong>Divertikulitis</strong><br />
Erosion der Divertikelwand durch Druckanstieg oder Einspiessung<br />
von Nahrungsbestandteilen� Mikroperforation
Symptome der akuten <strong>Divertikulitis</strong><br />
Symptom Häufigkeit<br />
Unterbauchschmerzen links 70%<br />
Übelkeit, Erbrechen 20-60% 20 60%<br />
Diarrhoe 25-30% 25 30%<br />
Obstipation 50%<br />
Dysurie, Dysurie,<br />
Harndrang 10-15% 10 15%<br />
Rezidivierende Symptome 50%
Befunde<br />
�� Druckdolenz linker Unterbauch<br />
�� Tastbare Walze<br />
�� Lokalisierter Peritonismus<br />
�� Rektale Dolenz evtl. „Tumor“<br />
tastbar<br />
�� CRP , Leukozytose<br />
�� �� Cave: bei Immunsuppression<br />
abgeschwächte abgeschw chte Klinik
Urologische<br />
Affektion<br />
Infektiöse<br />
Enterokolitis<br />
Differentialdiagnose<br />
Cholezystitis<br />
Pankreatitis<br />
Appendizitis<br />
Ischämische<br />
Kolitis<br />
Karzinom<br />
IBD<br />
Adnexitis
Weitere Diagnostik ?<br />
Je nach Klinik<br />
�� Urinstatus<br />
�� Gynäkologische Untersuchung<br />
Ultraschall<br />
�� 3 prospektive Studien<br />
�� Sens. 84-98%, 84 98%, Spez. 80-98% 80 98%<br />
�� Je nach Klinik<br />
�� Abdomen-Ultraschall<br />
Abdomen<br />
Zielke A. Br J Surg 1997;84:385-8<br />
1997;84:385<br />
�� Untersucherabhängig!
Weitere Diagnostik ?<br />
Je nach Klinik<br />
�� Urinstatus<br />
�� Gynäkologische Untersuchung<br />
Ultraschall<br />
�� 3 prospektive Studien<br />
�� Sens. 84-98%, 84 98%, Spez. 80-98% 80 98%<br />
�� Je nach Klinik<br />
�� Abdomen-Ultraschall<br />
Abdomen<br />
Zielke A. Br J Surg 1997;84:385-8<br />
1997;84:385<br />
�� Untersucherabhängig!<br />
�� Der Abdomen CT unterlegen<br />
��<br />
Eggesbo HB. Acta Radiol 1998;39:315-21<br />
1998;39:315 21<br />
Abdomenröntgen<br />
�� Bei „unkomplizierter <strong>Divertikulitis</strong> “ kaum hilfreich
Stadium Bezeichnung Kriterium<br />
Klinik Koloskopie CT-Abdomen<br />
CT Abdomen<br />
0 Divertikulose keine Reizlose Divertikel<br />
I<br />
II<br />
IIa<br />
IIb<br />
akute,<br />
unkomplizierte<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
akute,<br />
komplizierte<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
Peridivertikulitis<br />
phlegmonöse<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
abszedierende<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
gedeckte<br />
Perforation,<br />
Fistel<br />
Schmerzen im Unterbauch<br />
+/- Fieber<br />
Druckschmerz oder lokale<br />
Abwehrspannung,<br />
tastbare Walze im UB,<br />
+/- Fieber<br />
lokaler Peritonismus,<br />
Fieber,<br />
Darmatonie<br />
Schleimhautrötung<br />
um Divertikelhälse<br />
Gas-oder KM-gefüllte<br />
Divertikel<br />
evtl.Darmwandverdickung<br />
dito Darmwandverdickung<br />
und Dichteanhebung<br />
perikolisches Fett<br />
IIc freie Perforation akutes Abdomen freie Luft<br />
III<br />
chronisch<br />
rezidivierende<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
rez. Unterbauchschmerz<br />
Fieber, Obstipatiion,<br />
Subileus<br />
Stenose<br />
Fistel<br />
dito +<br />
mesokolischer oder<br />
retroperitonealer<br />
Abszess<br />
Darmwandverdickung<br />
Stenose, Fistel
Unkomplizierte<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
Klinische Untersuchung<br />
Abdomen-CT<br />
Abdomen CT Frage<br />
nach Komplikationen:<br />
-Abszess? Abszess?<br />
-Perforation?<br />
Perforation?<br />
Komplizierte<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
Peritonitis<br />
Schlechter AZ
Voraussetzung für ambulante<br />
Behandlung der akuten <strong>Divertikulitis</strong><br />
Keine Studien
Voraussetzung für ambulante<br />
Behandlung der akuten <strong>Divertikulitis</strong><br />
�� Guter AZ, keine wesentlichen Co- Co<br />
Morbiditäten<br />
��<br />
��<br />
Keine Hinweise für Peritonitis<br />
erhöht!<br />
orale Flüssigkeitsaufnahme und<br />
Medikamentenaufnahme Klinik abgeschwächt gewährleistet<br />
unter<br />
�� Betreuung und Compliance Immunsuppression<br />
gewährleistet<br />
�� Keine Immunsuppression<br />
�� (Diabetes, Steroide, etc.)<br />
Perforationsrisiko unter Steroiden<br />
Mpofu S Ann Rheum Dis 2004 May;63(5):588-90.
Ambulante Behandlung der akuten<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
�� Flüssige Ernährung für 2-3 2 3 Tage<br />
�� Ballastarme Ernährung<br />
�� Antibiotika gegen Gram neg. neg.<br />
und<br />
Anaerobier ( E. coli und Bakteroides):<br />
Bakteroides):<br />
�� Ciprofloxacin 2x 500mg<br />
�� Metronidazol 3x 500mg<br />
oder<br />
�� Amoxicillin/Clavulansäure 2x 1g<br />
für 10 Tage
Warnzeichen<br />
�� Persistierendes Fieber >2-3 >2 3 Tage<br />
�� Fehlende Schmerzbesserung nach<br />
2-3 3 Tagen<br />
�� Zunahme der Schmerzen<br />
(Peritonismus<br />
Peritonismus!!) !!)<br />
�� Stuhlverhalt<br />
�� Verdacht auf Komplikation<br />
�� Hospitalisation!<br />
Hospitalisation
Stationäre Behandlung der<br />
komplizierten, schweren <strong>Divertikulitis</strong><br />
�� nüchtern, iv-Flüssigkeit<br />
iv Flüssigkeit<br />
�� Antibiotika iv (zumindest initial): initial):<br />
�� Ciprofloxacin 2x 400mg<br />
�� Metronidazol 3x 500mg<br />
oder<br />
�� Rocephin 1x 2g<br />
�� Metronidazol 3x 500mg<br />
für 10 Tage<br />
�� Diagnose + Behandlung von Komplikationen
1<br />
Herr G.R., geb. 20.01.26<br />
79j., pens. Orthopädie-Techniker<br />
01/05 (Hausarztpraxis)<br />
�� erstmalige, klinisch typische Sigma- Sigma<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
�� hausärztlich behandelt mit Antibiotika<br />
�� primär gut angesprochen<br />
02/05<br />
�� leichte Restbeschwerden<br />
�� leichte Anämie<br />
�� Gewichtsverlust von 2 kg �� 72 kg/180 cm
2<br />
Frau H.A., geb. 04.08.19<br />
87j., verw. Hausfrau, 4 erw. Kinder<br />
02/06 (Zuweisung KSL)<br />
�� akute Unterbauchschmerzen<br />
�� futiler Stuhldrang, Subileus<br />
�� Harnverhalt<br />
Lokalstatus (nach Blasenkatheter)<br />
�� angedeuteter Peritonismus im Unterbauch<br />
Labor<br />
�� CRP 134 mg/L (
3<br />
Frau L.G., geb. 20.12.35<br />
71j., pens. Lehrerin<br />
Anamnese<br />
�� FA: Vater Kolon-Polypen, Kolon Polypen, Schwester verst. an<br />
Darmkrebs<br />
05/06 (Hausarztpraxis)<br />
�� erstmalige typische Sigma-<strong>Divertikulitis</strong><br />
Sigma <strong>Divertikulitis</strong><br />
�� unter Ciprofloxacin+Metronidazol prompt<br />
abgeheilt<br />
06/06 (Hausarztpraxis)<br />
�� Rezidiv einer typischen Sigma-<strong>Divertikulitis</strong><br />
Sigma <strong>Divertikulitis</strong><br />
�� unter Ciprofloxacin+Metronidazol prompt<br />
abgeheilt
4<br />
Frau F.K., geb. 02.12.25<br />
82j., alleinstehende Rentnerin<br />
Anamnese<br />
�� seit 02/02 rezidivierende<br />
Unterbauchbeschwerden<br />
02/07 (Hausarztpraxis)<br />
�� erstmalige typische Sigma-<strong>Divertikulitis</strong><br />
Sigma <strong>Divertikulitis</strong><br />
�� ausw. ausw.<br />
CT: gedeckt perf. Sigma-<strong>Divertikulitis</strong><br />
Sigma <strong>Divertikulitis</strong><br />
�� protrahierte AB-Therapie AB Therapie (Bactrim+Flagyl<br />
( Bactrim+Flagyl) )<br />
�� persistierende Stuhlunregelmässigkeiten<br />
("Diarrhoe (" Diarrhoe") ")<br />
04/06 (KSL)<br />
Abdomen klinisch unauffällig<br />
�� CRP 67 mg/L (
5 81 jähriger Rentner<br />
Anamnese<br />
�� St.n. St.n.<br />
Billroth II OP und<br />
Cholezystektomie wegen Ulzera<br />
ventrikuli 1979<br />
�� Seit längerer Zeit krampfartige<br />
Bauchschmerzen, seit 24.10.07<br />
stechende Unterbauchschmerzen<br />
Herr R.O. 1926<br />
�� Hosp.KSL: Hosp.KSL:<br />
25.10.07: Druckdolenz im UB,<br />
Peritonismus UB. Normale Darmgeräusche<br />
�� Labor: Labor:<br />
CRP 194mg/l, 194mg/l,<br />
Hb 108g/l 108g/l
Verlauf<br />
�� Regredienz der Entzündungszeichen<br />
und Schmerzen unter Ciproxin und<br />
Metronidazol<br />
�� Entlassung am 29.10.07 in gutem AZ<br />
�� Eisenmangelanämie im Verlauf
79j. pens.<br />
Orthopädie-<br />
Techniker<br />
erstmalige<br />
leichtgradige<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
leichte Restbeschwerden<br />
Anämie<br />
Sigma-Ca<br />
pT3N0M0G3<br />
Was ist der gemeinsame Nenner?<br />
87j. verwitwete<br />
Hausfrau<br />
erstmalige<br />
akute<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
Harn- und<br />
Stuhlverhalt<br />
Rektum-Ca<br />
pT3N0M0G2<br />
71j. pens.<br />
Lehrerin<br />
Koloskopie<br />
zwei<br />
leichtgradige<br />
<strong>Divertikulitis</strong>schübe<br />
Positive FA<br />
Für Kolon-Ca<br />
Sigma-Ca<br />
pT1N0M0G2<br />
82 jährige<br />
Rentnerin<br />
<strong>protrahierter</strong><br />
<strong>Divertikulitis</strong>schub<br />
Gedeckte<br />
Perforation<br />
Sigma-Ca<br />
pT4N0M0G2<br />
81 jähriger<br />
Rentner<br />
erstmalige<br />
<strong>Divertikulitis</strong><br />
Eisenmangel-<br />
Anämie<br />
Sigma-Ca<br />
Metastasen
Konklusion<br />
� Bei 1. <strong>Divertikulitis</strong>-Schub, ob<br />
kompliziert oder unkompliziert, ist<br />
nachfolgend eine Koloskopie zur<br />
DD-Klärung unabdingbar<br />
� Optimales Zeitintervall für<br />
Koloskopie nach akutem Schub: 4-6<br />
Wochen
Rezidivprophylaxe der <strong>Divertikulitis</strong> ?<br />
�� Faserreiche Kost<br />
�� Wenig kontrollierten Studien<br />
Rifaximin (in CH nicht erhältlich)<br />
�� Rifaximin<br />
�� nicht resorbierbares Antibiotikum<br />
�� prospektive, nicht plazebokontrollierte<br />
Studien<br />
�� Mesalazin<br />
�� prospektive, nicht plazebokontrollierte<br />
Studien<br />
Comparato G. Dig Dis Sci 2007;52:2934-41<br />
2007;52:2934 41<br />
Hintergrund<br />
Erhöhung des<br />
Stuhlvolumen<br />
-Änderung Änderung der<br />
Stuhlflora<br />
-Toxinproduktion<br />
Toxinproduktion<br />
senken<br />
-Entzündungs<br />
Entzündungs-<br />
hemmung
Divertikelkrankheit<br />
�� Existenz kontrovers<br />
�� Symptome in Studien entsprechen<br />
Reizdarmsymptomen<br />
�� Reizdarmsyndrom und<br />
asymptomatische Divertikulose<br />
wahrscheinlicher<br />
(innocent innocent bystander) bystander<br />
�� Spezifische Behandlung oder gar OP selten<br />
indiziert
Zusammenfassung<br />
�� Diagnose der unkomplizierten<br />
<strong>Divertikulitis</strong> klinisch nicht immer einfach<br />
�� Ambulante Behandlung der<br />
leichtgradigen <strong>Divertikulitis</strong> möglich<br />
�� Koloskopie nach Schub zwingend<br />
indiziert<br />
�� Rezidivprophylaxe nicht sicher von<br />
Nutzen<br />
�� Divertikulose häufige Begleitdiagnose<br />
bei IBS<br />
�� Spezifische Behandlung oder gar OP selten<br />
indiziert
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