AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

(2) Auch bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte
Menschen (Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen
bei vollstationärer Pflege der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die
Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die
Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt
werden. In diesen Fällen wird der Betrag nach § 43a SGB XI auf den Sachleistungshöchstanspruch
der jeweiligen Pflegestufe angerechnet.
Beispiel 2
Pflegestufe II
Pflege in häuslicher Umgebung im August 2008 jeweils von
Freitagabend bis Sonntagabend und in den Ferien
vom 22.08. bis 31.08.2008 = 19 Tage
Leistung nach § 43a SGB XI = 170,00 EUR
(für die Zeit vom 22.08. bis 31.08.2008
berechnet die Einrichtung ein reduziertes
Heimentgelt – sog. "Abwesenheitsvergütung")
Ergebnis:
Dem Pflegebedürftigen kann in Höhe von 810,00 EUR (980,00 EUR – 170,00 EUR) die
Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI zur Verfügung gestellt werden.
(3) Die Höhe des Leistungsanspruchs (ggf. in Verbindung mit der Entscheidung über die
Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und dessen Stufe) ist dem Pflegebedürftigen und
ggf. der Pflegeeinrichtung bekannt zu geben.
7. Härtefall-Regelung
(1) In besonders gelagerten Einzelfällen können die Pflegekassen zur Vermeidung von
Härten den Pflegebedürftigen der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) weitere Pflegeeinsätze
bis zu einem Gesamtwert von 1.918,00 EUR im Monat gewähren, wenn ein
außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt.
(2) Zur einheitlichen Anwendung gelten die Härtefall-Richtlinien (vgl. Anlage 3). Sie lassen
einen Ermessensspielraum der einzelnen Pflegekasse nicht zu.
(3) Nach § 36 Abs. 4 SGB XI darf die Ausnahmeregelung für nicht mehr als 3 v. H. aller
versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung
finden. Die Überwachung der Quote erfolgt durch den Spitzenverband Bund der
Seite 7 zu § 36 SGB XI