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Leistungsausschluss
§ 33a SGB XI
Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses
Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 oder
aufgrund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 25 missbräuchlich Leistungen
in Anspruch zu nehmen. Das Nähere zur Durchführung regelt die Pflegekasse in ihrer Satzung.
1. Allgemeines
Seit 01.04.2007 werden mit dieser Regelung Leistungsansprüche für Personen ausgeschlossen,
die ihren Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt in Deutschland begründen, um
über die Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI oder einer darauf
beruhenden Familienversicherung Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch
zu nehmen.
Das Nähere zur Durchführung soll die Pflegekasse in ihrer Satzung regeln.
2. Umfang des Leistungsausschlusses
Nach der Gesetzesbegründung sollen zum Schutz der Solidargemeinschaft vor einer
missbräuchlichen Inanspruchnahme von Leistungen Fallgestaltungen erfasst werden, in
denen der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland lediglich begründet
wird, um Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (z. B. Pflegegeld, Pflegesachleistung,
Tagespflege) in Anspruch zu nehmen. Der Leistungsausschluss umfasst damit alle
Leistungen nach dem SGB XI.
3. Umsetzung
Der Nachweis des Tatbestands, dass sich Personen allein mit der Zielsetzung nach
Deutschland begeben, um im Rahmen der Versicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12
SGB XI für sich oder ihre Familienangehörigen Leistungen in Anspruch zu nehmen, dürfte
sich in der Praxis als schwierig erweisen.
Hierzu bietet es sich an, bei der ersten Kontaktaufnahme der betroffenen Personen neben
der Abwicklung der Modalitäten zur Durchführung des Mitgliedschaftsverhältnisses gleichzeitig
die Motive für die Begründung des Aufenthalts in Deutschland abzuklären; das
heißt, es sollte insbesondere ein Hinweis über die Vorschrift zum Leistungsausschluss
erfolgen sowie eine Bestätigung der betroffenen Personen darüber eingefordert werden,
dass der Aufenthalt nicht dem Zweck dient, im Rahmen einer Versicherung nach § 20
Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI für sich oder seine familienversicherten Angehörigen missbräuchlich
Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen. Die zur
Durchführung der Pflichtversicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI vereinbarten
Mustervordrucke sehen vor, dass der Versicherte eine entsprechende Bestätigung abgibt.
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