AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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Beispiel 2 _______________________________________________________________________ Teil 1: Antrag auf Pflegeleistungen am 01.05.2008 Vorversicherungszeiten 01.04.2001 bis 31.12.2002 01.01.2008 bis fortlaufend Pflegebedürftigkeit liegt seit Antragstellung vor Rahmenfrist 01.05.1998 bis 30.04.2008 = 10 Jahre Anzurechnende Vorversicherungszeiten vom 01.04.2001 bis 31.12.2002 = 1 Jahr, 9 Monate erforderliche Vorversicherungszeit 5 Jahre Leistungsanspruch: nein Teil 2: erneuter Antrag auf Pflegeleistungen am 01.07.2008 Seite 9 zu § 33 SGB XI 01.01.2008 bis 30.04.2008 = 4 Monate Vorversicherungszeiten 01.04.2001 bis 31.12.2002 01.01.2008 bis fortlaufend Pflegebedürftigkeit liegt seit Antragstellung vor Rahmenfrist 01.07.1998 bis 30.06.2008 = 10 Jahre Anzurechnende Vorversicherungszeiten vom 01.04.2001 bis 31.12.2002 = 1 Jahr, 9 Monate erforderliche Vorversicherungszeit 2 Jahre Leistungsanspruch: ja 01.01.2008 bis 30.06.2008 = 6 Monate (2) Als Vorversicherungszeit werden Zeiten der Versicherungspflicht als Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung nach den §§ 20, 21 SGB XI sowie Zeiten im Rahmen der Familienversicherung nach § 25 SGB XI berücksichtigt. Für die Beurteilung der Vorversicherungszeit sind in jedem Fall Zeiten einer Unterbrechung bis zu einem Monat – in analoger Anwendung des § 19 SGB V – als unschädlich anzusehen. Insoweit gilt auch hier der Grundsatz "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung".
Zeiten einer freiwilligen Weiterversicherung bei Auslandsaufenthalten nach § 26 Abs. 2 SGB XI werden mitberücksichtigt. Für familienversicherte Kinder im Sinne des § 25 SGB XI und für versicherungspflichtige Kinder gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI, die die Vorversicherungszeit selbst nicht erfüllen konnten, gilt die Vorversicherungszeit dann als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt (vgl. BSG-Urteil vom 19.04.2007, Az.: B 3 P 1/06 R, Abs. 13). Diese Regelung betrifft insbesondere von Geburt oder frühem Kindesalter an pflegebedürftige Kinder. (3) Tritt Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung – z. B. durch die Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung oder wegen des Bezugs einer Leistung der Arbeitsförderung (SGB III) – ein, besteht nach § 27 SGB XI die Möglichkeit, einen bestehenden (privaten) Pflegeversicherungsvertrag zu kündigen. Die Zeit der bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegten Versicherungszeit wird angerechnet. Nicht angerechnet werden (z. B. vorherige) Versicherungszeiten in der privaten Pflegeversicherung, die nicht bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung andauerten. (4) Hat ein Versicherter bei seiner Antragstellung die geforderte Vorversicherungszeit nicht erfüllt, sollte er darauf hingewiesen werden, zu welchem Zeitpunkt er bei fortlaufender Versicherung die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt. 5. Besonderheiten bei Personen, für die ein Beitrittsrecht nach § 26a SGB XI bestand Bei Personen, die bis zum 30.06.2002 vom Beitrittsrecht nach § 26a Abs. 1 SGB XI Gebrauch gemacht haben, besteht die Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung rückwirkend seit 01.04.2001 und begründet bei Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen einen Leistungsanspruch. Die Vorversicherungszeit nach § 33 Abs. 2 SGB XI gilt als erfüllt. Seite 10 zu § 33 SGB XI
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Zeiten einer freiwilligen Weiterversicherung bei Auslandsaufenthalten nach § 26 Abs. 2<br />
SGB XI werden mitberücksichtigt. Für familienversicherte Kin<strong>der</strong> im Sinne des § 25<br />
SGB XI und für versicherungspflichtige Kin<strong>der</strong> gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI, die die Vorversicherungszeit<br />
selbst nicht erfüllen konnten, gilt die Vorversicherungszeit dann als erfüllt,<br />
wenn ein Elternteil sie erfüllt (vgl. BSG-Urteil vom 19.04.2007, Az.: B 3 P 1/06 R, Abs. 13).<br />
Diese Regelung betrifft insbeson<strong>der</strong>e von Geburt o<strong>der</strong> frühem Kindesalter an pflegebedürftige<br />
Kin<strong>der</strong>.<br />
(3) Tritt Versicherungspflicht in <strong>der</strong> sozialen <strong>Pflege</strong>versicherung – z. B. durch die Aufnahme<br />
einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung o<strong>der</strong> wegen des Bezugs einer Leistung<br />
<strong>der</strong> Arbeitsför<strong>der</strong>ung (SGB III) – ein, besteht nach § 27 SGB XI die Möglichkeit, einen<br />
bestehenden (privaten) <strong>Pflege</strong>versicherungsvertrag zu kündigen. Die Zeit <strong>der</strong> bis zum Beginn<br />
<strong>der</strong> Versicherungspflicht in <strong>der</strong> sozialen <strong>Pflege</strong>versicherung ununterbrochen in <strong>der</strong><br />
privaten <strong>Pflege</strong>versicherung zurückgelegten Versicherungszeit wird angerechnet. Nicht<br />
angerechnet werden (z. B. vorherige) Versicherungszeiten in <strong>der</strong> privaten <strong>Pflege</strong>versicherung,<br />
die nicht bis zum Beginn <strong>der</strong> Versicherungspflicht in <strong>der</strong> sozialen <strong>Pflege</strong>versicherung<br />
andauerten.<br />
(4) Hat ein Versicherter bei seiner Antragstellung die gefor<strong>der</strong>te Vorversicherungszeit nicht<br />
erfüllt, sollte er darauf hingewiesen werden, zu welchem Zeitpunkt er bei fortlaufen<strong>der</strong><br />
Versicherung die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt.<br />
5. Beson<strong>der</strong>heiten bei Personen, für die ein Beitrittsrecht nach § 26a SGB XI bestand<br />
Bei Personen, die bis zum 30.06.2002 vom Beitrittsrecht nach § 26a Abs. 1 SGB XI<br />
Gebrauch gemacht haben, besteht die Mitgliedschaft in <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>versicherung rückwirkend<br />
seit 01.04.2001 und begründet bei Vorliegen <strong>der</strong> leistungsrechtlichen Voraussetzungen<br />
einen Leistungsanspruch. Die Vorversicherungszeit nach § 33 Abs. 2 SGB XI gilt als<br />
erfüllt.<br />
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