AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

(2) Beantragt der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung,
entspricht das Verfahren dem bei einem Neuantrag. Die Pflegekasse stellt hierfür
dem MDK die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung zur Verfügung.
(3) Soweit die Pflegekasse – z. B. aufgrund des Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3
SGB XI – Hinweise erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in geeigneter Weise sichergestellt
ist, kommt eine erneute Begutachtung durch den MDK in Betracht.
5. Anerkennung von Gutachten der Pflegekassen, der PKV oder eines anderen die Pflegeversicherung
betreibenden Versicherungsunternehmens
Innerhalb der sozialen Pflegeversicherung werden für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit
sowie für die Zuordnung zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe angelegt. Bei
einem Kassenwechsel innerhalb der sozialen Pflegeversicherung kann grundsätzlich das
bestehende Pflegegutachten anerkannt werden. Den Pflegekassen bleibt es unbenommen,
die Leistungsvoraussetzungen erneut zu prüfen, wenn sie dies für notwendig halten.
Nach § 23 Abs. 6 Nr. 1 SGB XI ist das private Krankenversicherungsunternehmen oder
ein anderes die Pflegeversicherung betreibendes Versicherungsunternehmen verpflichtet,
für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einer Pflegestufe
dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen. Insofern basiert
das von diesen Unternehmen veranlasste bzw. erstellte Gutachten gleichfalls auf den
Pflegebedürftigkeits-Richtlinien.
Mit Blick auf die in der privaten und sozialen Pflegeversicherung gleichen Begutachtungsmaßstäbe
dürfte eine Neubegutachtung – bei einem Wechsel von der privaten in die
soziale Pflegeversicherung – nicht erforderlich sein. D. h., die vorliegenden Gutachten
gelten für beide Versicherungszweige. Sollten bei der sozialen Pflegeversicherung begründete
Zweifel an dem vorliegenden Gutachten bestehen, so ist eine erneute Begutachtung
einzuleiten.
6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zuständiger Träger
Im Rahmen der Prüfung, ob und inwieweit die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit
erfüllt sind bzw. welche Pflegestufe vorliegt, hat der MDK u. a. Feststellungen darüber zu
treffen, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar
sind, die zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der
Pflegebedürftigkeit beitragen. Insoweit haben die Versicherten gegenüber anderen Leistungsträgern
als den Pflegekassen, insbesondere gegenüber der Krankenkasse oder dem
RV-Träger einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl. §§ 31, 32
SGB XI) § 18 Abs. 1 Satz 3 SGB XI ist als Signal zu verstehen, die bestehenden rehabilitativen
Möglichkeiten zu nutzen, um die Situation des Versicherten zu verbessern (vgl.
§ 11 Abs. 2 SGB V).
Seite 7 zu § 18 SGB XI