AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

- zu dem Ergebnis der Prüfung, ob und ggf. welche Maßnahmen der
Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar
sind sowie
- zur Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit und zur Notwendigkeit
der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeitpunkt der Wiederholungsbegutachtung
zu machen.
Beantragt der Versicherte Pflegegeld, erstreckt sich die Stellungnahme auch darauf, ob
die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Die vom MDK gegebenen
Empfehlungen teilt die Pflegekasse dem Versicherten im Zusammenhang mit ihrer Entscheidung
zum Leistungsantrag mit.
Sofern der Träger der Sozialhilfe zur Prüfung der Leistungspflicht nach § 61 Abs. 1
SGB XII das Gutachten des MDK benötigt, kann die Pflegekasse dieses zur Verfügung
stellen, wenn der Versicherte von der Pflegekasse in allgemeiner Form schriftlich auf das
Widerspruchsrecht hingewiesen wurde und nicht widersprochen hat (§ 76 Abs. 2 Nr. 1
SGB X).
4. Wiederholungsbegutachtungen
(1) Die Begutachtung durch den MDK ist in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage
der Empfehlung des MDK zu wiederholen, sofern der Pflegekasse nicht vorher eine
wesentliche Veränderung der Ausgangssituation (z. B. Verschlimmerung) bekannt wird. In
diesen Fällen stellt die Pflegekasse dem MDK die relevanten Unterlagen zur Verfügung.
Ein Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege stellt keine wesentliche Veränderung
der Ausgangssituation dar. Die Angemessenheit der Zeitabstände richtet sich
insbesondere nach dem vom MDK ermittelten Befund und nach der über die weitere Entwicklung
der Pflegebedürftigkeit abgegebenen Prognose. Wiederholungsbegutachtungen
dienen insbesondere der Prüfung, ob
- und in welchem Umfang Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder andere
Leistungen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der
Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind,
- Hinweise zur Sicherstellung der häuslichen Pflege oder
- Leistungen nach § 40 SGB XI
angezeigt sind bzw. gegeben werden können, oder ob
- die zuerkannte Pflegestufe noch zutreffend ist.
Dabei sind die Intervalle für Wiederholungsbegutachtungen im Einzelfall festzulegen (vgl.
Ziffer 8 des Gutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI).
Seite 6 zu § 18 SGB XI