AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

2. Untersuchungsort/Begutachtungsfristen
(1) Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit ist ein komplexer Begutachtungsvorgang, der aus
einer zielorientierten Untersuchung besteht. Der MDK hat den Versicherten im Wohnbereich
zu untersuchen. Die Untersuchung soll gezielt die den individuellen Hilfebedarf verursachenden
Fähigkeitsstörungen und – im Hinblick auf evtl. vorhandenes Rehabilitationspotenzial
– die vorhandenen Ressourcen des Antragstellers bei den Verrichtungen des
täglichen Lebens im Sinne des § 14 SGB XI sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer
der Hilfebedürftigkeit erfassen. Die Untersuchung erfolgt durch Ärzte bzw. Pflegefachkräfte.
Die Pflegekassen und Medizinischen Dienste haben sicherzustellen, dass den Versicherten
zeitnah die Entscheidungen über die von Ihnen beantragten Leistungen vorliegen. Im
Regelfall soll die Bearbeitungsfrist vom Antragseingang bei der zuständigen Pflegekasse
bis zur Zustellung des Leistungsbescheids an den Antragsteller eine Dauer von fünf Wochen
nicht überschreiten. Für besondere Fallgestaltungen, in denen Leistungsentscheidungen
kurzfristig erforderlich sind, um die Weiterversorgung zu organisieren oder ergänzende
Ansprüche realisieren zu können, sieht die gesetzliche Regelung explizite Fristen
für die Begutachtung des MDK vor. So ist die Begutachtung durch den MDK in der Einrichtung
unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei
der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn
• sich der Versicherte in einer Einrichtung (z. B. im Krankenhaus, in einer stationären
Rehabilitationseinrichtung) befindet und Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung
der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung
in der Einrichtung erforderlich ist, oder
• die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem
Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde.
Diese Frist kann in regionalen Vereinbarungen verkürzt werden. Befindet sich der Versicherte
in einem Hospiz oder wird ambulant palliativ versorgt gilt auch insoweit die verkürzte
Begutachtungsfrist von einer Woche. Darüber hinaus gilt für Antragsteller, die im häuslichen
Bereich gepflegt werden, ohne palliativ versorgt zu werden, eine Begutachtungsfrist
von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse, wenn gegenüber
dem Arbeitgeber der pflegenden Person die Inanspruchnahme von Pflegezeit
nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt wurde. In diesen Fällen ist es umso wichtiger,
dass die Pflegekasse dem MDK bei Eingang des Antrags oder aufgrund anderer vorliegender
Hinweise die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung unverzüglich,
z. B. per Fax, zur Verfügung stellt.
Mit der Einwilligung des Versicherten schließt die Begutachtung in Einrichtungen im Einzelfall
auch die Begutachtung der häuslichen Situation mit ein, um ein möglichst reibungsloses
Anlaufen der Leistungen der Pflegekasse (z. B. Kurzzeitpflege im direkten Anschluss
an die stationäre Krankenhausbehandlung) zu gewährleisten. Bei Versicherten,
die Leistungen der vollstationären Pflege beantragt haben und deren Wohnung bereits
aufgelöst ist, erfolgt die Begutachtung im stationären Bereich.
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