AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

1. Allgemeines
(1) Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist in den Richtlinien (vgl. § 17
SGB XI) verbindlich geregelt. Die Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit,
die Zuordnung der Pflegestufe und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten
Alltagskompetenz (vgl. § 45a SGB XI) ist von der Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung
des Gutachtens des MDK zu treffen und ihr obliegt auch die Entscheidung
über die zu erbringenden Leistungen nach dem SGB XI.
Die Pflegekasse hat – trotz evtl. vorliegender eindeutiger Aussagen – bei Eingang des
Leistungsantrags des Versicherten eine Prüfung durch den MDK zu veranlassen. Ausnahmsweise
kann die Einschaltung des MDK unterbleiben, wenn die Anspruchsvoraussetzungen
auch ohne eine Begutachtung von vornherein verneint werden können.
(2) Als Leistungsantrag ist die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit
oder die Notwendigkeit bestimmter Leistungen nicht erforderlich. Häufig wird
aus den Unterlagen der Krankenkasse ersichtlich sein, dass eine Pflegebedürftigkeit oder
die Notwendigkeit zur Erbringung bestimmter diesbezüglicher Leistungen besteht. Ggf.
wird die Pflegekasse auf Initiative der Krankenkasse (§ 7 Abs. 2 SGB XI) tätig. Ausreichend
ist auch die mit Einwilligung des Versicherten erfolgte Unterrichtung der Pflegekasse
durch Dritte (§ 7 Abs. 2 SGB XI, §§ 20, 21 SGB X). Die Pflegekasse bittet den Versicherten
bzw. den Bevollmächtigten oder Betreuer oder gesetzlichen Vertreter, dem MDK
eine Einwilligung zur Einholung von Auskünften bei seinen behandelnden Ärzten und ihn
betreuenden Pflegekräften zu erteilen, sofern dies nicht bereits im Rahmen der Antragstellung
(vgl. § 17 Abs. 1 Nr. 3 SGB I) erfolgt ist und klärt ihn über die Mitwirkungspflichten
auf.
(3) Über die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien hinaus werden in den Begutachtungs-
Richtlinien die Begutachtungskriterien erläutert. Die Richtlinien sind für die Pflegekassen
und den MDK verbindlich.
(4) Der MDK soll die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte,
in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die
Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und
Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Hierzu wurden auf regionaler Ebene zwischen den
Kassenärztlichen Vereinigungen und dem MDK Vereinbarungen über ärztliche Informationen
zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit geschlossen. Darüber hinaus hat der MDK mit
Einverständnis des Versicherten auch dessen pflegende Angehörige, Lebenspartner und
sonstige an der Pflege beteiligte Personen oder Dienste in die Begutachtung mit einzubeziehen
und zu befragen.
Bei zwischenzeitlich eingetretenem Tod des Antragstellers ist das laufende Antrags- und
Begutachtungsverfahren fortzuführen. Aufgrund der geschlossenen Vereinbarungen zwischen
den Kassenärztlichen Vereinigungen und den MDK nach § 18 Abs. 3 SGB XI sind
Arztanfragen für zwischenzeitlich verstorbene Antragsteller vorgesehen, so dass bei diesen
Fallgestaltungen eine Begutachtung nach Aktenlage durch den MDK realisierbar ist.
Seite 3 zu § 18 SGB XI