AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

1. Allgemeines
(1) Der Leistungsanspruch nach dem SGB XI bestimmt sich danach, ob und ggf. in welche
Pflegestufe der Pflegebedürftige einzustufen ist (zu dem Leistungsanspruch von Personen
mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen
Erkrankungen, die nicht die Voraussetzungen für die Einstufung in eine Pflegestufe
erfüllen, vgl. § 45a Abs. 1 SGB XI). Kranke und behinderte Menschen, die
- voraussichtlich für weniger als sechs Monate der Hilfe bedürfen (Ausnahme: Die zu
erwartende Lebensspanne beträgt voraussichtlich weniger als sechs Monate) oder
- einen geringeren Hilfebedarf haben als in § 15 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 3 Nr. 1 SGB XI
verlangt, oder
- der Hilfe für andere Verrichtungen als in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgelistet bedürfen,
sind nicht leistungsberechtigt nach den §§ 36 bis 44 SGB XI; ggf. kann aber ein Leistungsanspruch
gegenüber der Sozialhilfe bestehen (vgl. Ziffer 3 Abs. 1 zu § 13 SGB XI).
(2) Eine Höherstufung in eine andere Pflegestufe ist nur dann möglich, wenn der erhöhte
Pflegebedarf auf Dauer, d. h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate – gerechnet ab
Eintritt des erhöhten Pflegebedarfs der höheren Pflegestufe – besteht (§ 48 SGB X gilt –
vgl. Ziffer 2.2 zu § 33 SGB XI).
(3) Ist ein Pflegebedürftiger nach Zuordnung in die Pflegestufe II oder III in eine geringere
Pflegestufe einzustufen, weil beispielsweise die Pflegebedürftigkeit durch eine Leistung
zur Rehabilitation gemindert werden konnte, sind die Leistungen nach den §§ 36 bis 44
SGB XI für die Zukunft zu vermindern (zu dem ggf. bestehenden Anspruch vollstationärer
Pflegeeinrichtungen auf Zahlung eines einmaligen Bonusbetrages für erfolgreiche aktivierende
oder rehabilitative Maßnahmen vgl. § 87a Abs. 4 SGB XI). Fällt die Pflegebedürftigkeit
weg bzw. sinkt sie unter die Pflegestufe I, ist die Leistungszusage für die Zukunft aufzuheben
(§ 48 SGB X gilt).
2. Pflegestufen
(1) Kriterien für die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen sind neben den in § 14
SGB XI genannten Voraussetzungen die Häufigkeit des Hilfebedarfs, ein zeitlicher Mindestaufwand
sowie die Zuordnung der Verrichtungen im Tagesablauf. Geringfügiger, nicht
regelmäßiger oder nur kurzzeitig anfallender Hilfebedarf führt nicht zur Anerkennung einer
Pflegestufe. Dies gilt auch, wenn Hilfebedürftigkeit nur bei der hauswirtschaftlichen Versorgung
besteht. Die Festlegung des zeitlichen Mindestpflegeaufwandes in den einzelnen
Pflegestufen bedeutet keine Vorgabe für die personelle Besetzung von ambulanten, teil-
und vollstationären Pflegeeinrichtungen (einschl. Kurzzeitpflegeeinrichtungen) und lässt
keine Rückschlüsse hierauf zu.
Seite 2 zu § 15 SGB XI