AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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89 Landwirtschaftliche Sozialversicherung Verband der Angestellten- Krankenkassen e.V. AEV - Arbeiter- Ersatzkassen- Verband e.V. Deutsch/Polnisch Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI bei Aufenthalt in anderen Staaten des EWR Dowód przeprowadzenia poradnictwa na podstawie § 37 ust. 3 XI księgi Kodeksu socjalnego (SGB) podczas pobytu w innym państwie EOG Pflegeversichertennummer (ggf. entspricht diese der Krankenversichertennummer) Numer ubezpieczenia opiekuńczego (odpowiada ewent. numerowi ubezpieczenia zdrowotnego) Name/Nazwisko Vorname/Imię Geburtsdatum/Data urodzenia ® Anschrift/Adres _____________________________________________________ _____________________________________________________ Blockschrift in GROSSBUCHSTABEN innerhalb der Kästchen wypełnić w kratkach DUśYMI DRUKOWANYMI LITERAMI I. Bei der/dem o. a. Versicherten wurde am . . ein Beratungseinsatz durchgeführt. Ww. ubezpieczonemu udzielono porady w dniu . . . II. Nach § 37 Abs. 4 SGB XI in Verbindung mit § 106a SGB XI hat der Pflegedienst die Durchführung des Beratungseinsatzes gegenüber der Pflegekasse zu bestätigen. Die Weitergabe der beim Beratungseinsatz gemachten Feststellungen an die Pflegekasse ist jedoch freiwillig und erfordert die Einwilligung der/des Versicherten. Die Übermittlung der Feststellungen an die Pflegekasse soll der regelmäßigen Hilfestellung und Beratung der häuslich Pflegenden zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege dienen. Aus einer Verweigerung der Einwilligung entstehen der/dem Versicherten keine Nachteile. Na podstawie § 37 ust. 4 XI księgi SGB w związku z § 106a XI księgi SGB słuŜba opiekuńcza jest zobowiązana potwierdzić kasie opiekuńczej przeprowadzenie poradnictwa. Przekazywanie kasie opiekuńczej ustaleń dokonanych w trakcie przeprowadzania poradnictwa jest jednakŜe dobrowolne i wymaga zgody ubezpieczonego. Przekazywanie kasie opiekuńczej tych ustaleń ma słuŜyć systematycznej pomocy i poprawie poradnictwa dla osób sprawujących opiekę w domu w celu zapewnienia odpowiedniej jakości tej opieki. Odmowa wyraŜenia zgody nie ma dla ubezpieczonego skutków ujemnych. Die Pflegesituation wird aus Sicht der/des Pflegebedürftigen und aus Sicht der Pflegeperson wie folgt eingeschätzt: Sytuację w zakresie opieki osoba wymagająca opieki i osoba pielęgnująca oceniają w sposób następujący: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Die Pflegefachkraft schätzt die in der Beratung festgestellte Pflegesituation wie folgt ein: Pielęgniarka/pielęgniarz w następujący sposób ocenia sytuację w zakresie opieki stwierdzoną w trakcie przeprowadzania poradnictwa: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Zur Verbesserung der Pflegesituation werden folgende Maßnahmen (z. B. Pflegekurs, Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, niedrigschwellige Betreuungsangebote, Pflege-/Hilfsmittel, Wohnraumanpassung, Rehabilitationsleistungen, erneute MDK-Begutachtung) angeregt: W celu poprawy sytuacji w zakresie opieki zaleca się następujące działania (np. odbycie kursu opieki, świadczenia w zakresie opieki dziennej lub nocnej, usługi poradnictwa niskoprogowego, środki do pielęgnacji/środki pomocnicze, adaptację mieszkania, świadczenia rehabilitacyjne, ponowną ekspertyzę Komisji Lekarskiej Kasy Chorych). _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________ _____________________________________________ Unterschrift der/des Versicherten Stempel und Unterschrift des Pflegedienstes podpis ubezpieczonego pieczątka i podpis jednostki opiekuńczej III. Die auf dem Durchschlag für die/den Versicherte(n) getroffenen Feststellungen sind nicht dokumentiert, weil die/der Versicherte der Weitergabe dieser Daten nicht zugestimmt hat. Ustaleń dotyczących ubezpieczonego zapisanych na egzemplarzu przebitkowym nie ujęto w dokumentacji, poniewaŜ ubezpieczony nie wyraził zgody na przekazanie tych danych. Eine Durchschrift wurde ausgehändigt. Wydano jedną przebitkę. Anschrift der Pflegekasse/Adres kasy opiekuńczej ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ 90
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Landwirtschaftliche<br />
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Angestellten-<br />
Krankenkassen e.V.<br />
AEV - Arbeiter-<br />
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Verband e.V.<br />
Deutsch/Polnisch<br />
Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI bei Aufenthalt<br />
in an<strong>der</strong>en Staaten des EWR<br />
Dowód przeprowadzenia poradnictwa na podstawie § 37 ust. 3 XI<br />
księgi Kodeksu socjalnego (SGB) podczas pobytu w innym państwie EOG<br />
<strong>Pflege</strong>versichertennummer (ggf. entspricht diese <strong>der</strong> Krankenversichertennummer)<br />
Numer ubezpieczenia opiekuńczego (odpowiada ewent. numerowi ubezpieczenia zdrowotnego)<br />
Name/Nazwisko<br />
Vorname/Imię<br />
Geburtsdatum/Data urodzenia<br />
®<br />
Anschrift/Adres<br />
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Blockschrift in GROSSBUCHSTABEN innerhalb <strong>der</strong> Kästchen<br />
wypełnić w kratkach DUśYMI DRUKOWANYMI LITERAMI<br />
I. Bei <strong>der</strong>/dem o. a. Versicherten wurde am . . ein Beratungseinsatz durchgeführt.<br />
Ww. ubezpieczonemu udzielono porady w dniu . . .<br />
II. Nach § 37 Abs. 4 SGB XI in Verbindung mit § 106a SGB XI hat <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>dienst die Durchführung des Beratungseinsatzes<br />
gegenüber <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kasse zu bestätigen. Die Weitergabe <strong>der</strong> beim Beratungseinsatz gemachten<br />
Feststellungen an die <strong>Pflege</strong>kasse ist jedoch freiwillig und erfor<strong>der</strong>t die Einwilligung <strong>der</strong>/des Versicherten.<br />
Die Übermittlung <strong>der</strong> Feststellungen an die <strong>Pflege</strong>kasse soll <strong>der</strong> regelmäßigen Hilfestellung und Beratung<br />
<strong>der</strong> häuslich <strong>Pflege</strong>nden zur Sicherung <strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> häuslichen <strong>Pflege</strong> dienen. Aus einer Verweigerung<br />
<strong>der</strong> Einwilligung entstehen <strong>der</strong>/dem Versicherten keine Nachteile.<br />
Na podstawie § 37 ust. 4 XI księgi SGB w związku z § 106a XI księgi SGB słuŜba opiekuńcza jest<br />
zobowiązana potwierdzić kasie opiekuńczej przeprowadzenie poradnictwa. Przekazywanie kasie opiekuńczej<br />
ustaleń dokonanych w trakcie przeprowadzania poradnictwa jest jednakŜe dobrowolne i wymaga zgody<br />
ubezpieczonego. Przekazywanie kasie opiekuńczej tych ustaleń ma słuŜyć systematycznej pomocy i<br />
poprawie poradnictwa dla osób sprawujących opiekę w domu w celu zapewnienia odpowiedniej jakości tej<br />
opieki. Odmowa wyraŜenia zgody nie ma dla ubezpieczonego skutków ujemnych.<br />
Die <strong>Pflege</strong>situation wird aus Sicht <strong>der</strong>/des <strong>Pflege</strong>bedürftigen und aus Sicht <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>person wie folgt eingeschätzt:<br />
Sytuację w zakresie opieki osoba wymagająca opieki i osoba pielęgnująca oceniają w sposób następujący:<br />
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