AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

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Landwirtschaftliche
Sozialversicherung
Verband der
Angestellten-
Krankenkassen e.V.
AEV - Arbeiter-
Ersatzkassen-
Verband e.V.
Deutsch/Englisch
Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI bei Aufenthalt
in anderen Staaten des EWR
Certificate on advisory assistance pursuant to section 37 subsection 3 of Book Eleven
of the Social Code (SGB XI) in case of stay in other States of the European Economic Area (EEA)
Pflegeversichertennummer (ggf. entspricht diese der Krankenversichertennummer)
Long-term care insurance number (may correspond to the patient's health insurance number):
Name/Name
®
Vorname/First name
Geburtsdatum/Date of birth
Anschrift/Address
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Blockschrift in GROSSBUCHSTABEN innerhalb der Kästchen
Please fill in the boxes using BLOCK CAPITALS
I. Bei der/dem o. a. Versicherten wurde am . . ein Beratungseinsatz durchgeführt.
Advisory assistance relating to the abovenamed insured person was given on . .
II. Nach § 37 Abs. 4 SGB XI in Verbindung mit § 106a SGB XI hat der Pflegedienst die Durchführung des Beratungseinsatzes
gegenüber der Pflegekasse zu bestätigen. Die Weitergabe der beim Beratungseinsatz gemachten
Feststellungen an die Pflegekasse ist jedoch freiwillig und erfordert die Einwilligung der/des Versicherten.
Die Übermittlung der Feststellungen an die Pflegekasse soll der regelmäßigen Hilfestellung und Beratung
der häuslich Pflegenden zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege dienen. Aus einer Verweigerung
der Einwilligung entstehen der/dem Versicherten keine Nachteile.
Pursuant to section 37 subsection 4 SGB XI in conjunction with section 106a SGB XI, the care provider must
certify to the long-term care insurance fund that advisory assistance was given. The forwarding to the longterm
care insurance fund of data collected in advisory assistance, however, is voluntary and requires the
consent of the insured person. The transmission of data to the long-term care insurance fund serves the routine
support and advising of home carers in order to assure the quality of home nursing. Refusal to give
consent will not place the insured person at any disadvantage.
Die Pflegesituation wird aus Sicht der/des Pflegebedürftigen und aus Sicht der Pflegeperson wie folgt eingeschätzt:
The person requiring care and the carer evaluate care requirements as follows:
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