AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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ligten Gutachtern des Medizinischen Dienstes gemeinsam zu werten und im Gutachten einvernehmlich festzuhalten. 5.7 Der MDK prüft im Einzelfall im Rahmen eines angekündigten Besuchs, - ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt, - ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt, - ob und in welchem Umfang Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder andere Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind. Ist dies aufgrund eindeutiger Aktenlage festzustellen, kann eine Begutachtung des Antragstellers im Wohnbereich ausnahmsweise unterbleiben. Sind weitere Feststellungen (z. B. zur pflegerischen Versorgung, Versorgung mit Hilfs- /Pflegehilfsmitteln oder zur Verbesserung des Wohnumfeldes) notwendig, sind diese im Rahmen eines Besuchs zu treffen. 5.8 Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der MDK der Pflegekasse in einem Gutachten mit, wofür das in den Begutachtungs-Richtlinien (Punkt G "Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI") beigefügte Formular zu verwenden ist. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen: - Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit/Höherstufung, - Pflegestufe, - Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt (§ 36 Abs. 4 SGB XI, § 43 Abs. 3 SGB XI; vgl. Härtefall-Richtlinien nach § 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI), - Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz, - Umfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson(en) (§ 44 SGB XI, § 166 Abs. 2 SGB VI). Beantragt der Versicherte vollstationäre Pflege, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob vollstationäre Pflege erforderlich ist. 5.9 Darüber hinaus hat der MDK in einem Empfehlungsteil (individueller Pflegeplan) 13
- Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall erforderlichen Hilfen, - Aussagen über notwendige Hilfs-/Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 33 SGB V, § 40 SGB XI), - Vorschläge für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, - Vorschläge für Leistungen zur Prävention, - Aussagen zur Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit und zur Notwendigkeit der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeitpunkt der Wiederholungsbegutachtung zu machen. Ferner hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Gegebenenfalls sind Vorschläge zur Verbesserung/Veränderung der Pflegesituation abzugeben. 5.10 Die Pflegekasse teilt dem Versicherten ihre Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufe auf der Grundlage der Begutachtung des MDK schriftlich mit. 6. Besonderheiten bei vollstationärer Pflege 6.1 Bei Versicherten, die Leistungen der vollstationären Pflege beantragt haben und deren Wohnung bereits aufgelöst ist, sind die Kriterien nach Ziffern 4.1.1 bis 4.1.3 Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Dabei ist Maßstab für die Bemessung des zeitlichen Mindestaufwandes in den einzelnen Pflegestufen eine durchschnittliche häusliche Wohnsituation. Die Begutachtung im vollstationären Bereich ist durch Gutachter durchzuführen, die bereits über ausreichende Erfahrungen im ambulanten Bereich verfügen. 6.2 Bei pflegebedürftigen Versicherten, die bereits vor dem 01.04.1996 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebten, wird die Notwendigkeit der vollstationären Pflege unterstellt. 7. Widerspruchsverfahren Wird im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens nach Auffassung der Pflegekasse eine erneute Begutachtung erforderlich, erhält der MDK den Begutachtungsauftrag zusammen mit einer Kopie des Widerspruchsschreibens. Auf- 14
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- Aussagen über die im Bereich <strong>der</strong> pflegerischen Leistungen im Einzelfall<br />
erfor<strong>der</strong>lichen Hilfen,<br />
- Aussagen über notwendige Hilfs-/<strong>Pflege</strong>hilfsmittel und technische Hilfen<br />
(§ 33 SGB V, § 40 SGB XI),<br />
- Vorschläge für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,<br />
- Vorschläge für Leistungen zur Prävention,<br />
- Aussagen zur Prognose über die weitere Entwicklung <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>bedürftigkeit<br />
und zur Notwendigkeit <strong>der</strong> Wie<strong>der</strong>holungsbegutachtung sowie zum<br />
Zeitpunkt <strong>der</strong> Wie<strong>der</strong>holungsbegutachtung<br />
zu machen.<br />
Ferner hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche<br />
<strong>Pflege</strong> in geeigneter Weise sichergestellt ist. Gegebenenfalls sind Vorschläge<br />
zur Verbesserung/Verän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>situation abzugeben.<br />
5.10 Die <strong>Pflege</strong>kasse teilt dem Versicherten ihre Entscheidung über das Vorliegen<br />
von <strong>Pflege</strong>bedürftigkeit und <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>stufe auf <strong>der</strong> Grundlage <strong>der</strong> Begutachtung<br />
des MDK schriftlich mit.<br />
6. Beson<strong>der</strong>heiten bei vollstationärer <strong>Pflege</strong><br />
6.1 Bei Versicherten, die Leistungen <strong>der</strong> vollstationären <strong>Pflege</strong> beantragt haben<br />
und <strong>der</strong>en Wohnung bereits aufgelöst ist, sind die Kriterien nach Ziffern 4.1.1<br />
bis 4.1.3 Grundlage für die Feststellung <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>bedürftigkeit. Dabei ist Maßstab<br />
für die Bemessung des zeitlichen Mindestaufwandes in den einzelnen<br />
<strong>Pflege</strong>stufen eine durchschnittliche häusliche Wohnsituation.<br />
Die Begutachtung im vollstationären Bereich ist durch Gutachter durchzuführen,<br />
die bereits über ausreichende Erfahrungen im ambulanten Bereich verfügen.<br />
6.2 Bei pflegebedürftigen Versicherten, die bereits vor dem 01.04.1996 in einer<br />
vollstationären <strong>Pflege</strong>einrichtung lebten, wird die Notwendigkeit <strong>der</strong> vollstationären<br />
<strong>Pflege</strong> unterstellt.<br />
7. Wi<strong>der</strong>spruchsverfahren<br />
Wird im Rahmen eines Wi<strong>der</strong>spruchsverfahrens nach Auffassung <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kasse<br />
eine erneute Begutachtung erfor<strong>der</strong>lich, erhält <strong>der</strong> MDK den Begutachtungsauftrag<br />
zusammen mit einer Kopie des Wi<strong>der</strong>spruchsschreibens. Auf-<br />
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