AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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1. Allgemeines Die Richtlinien bestimmen die Merkmale der Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI) und die Pflegestufen (§ 15 SGB XI) sowie das Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI). Sie gelten unabhängig davon, ob im häuslichen oder stationären Bereich gepflegt werden soll. Regelmäßig ist die Begutachtung im häuslichen Bereich durchzuführen; dies schließt eine Untersuchung im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz im Rahmen der Begutachtung nicht aus. Bei Versicherten, die Leistungen der vollstationären Pflege beantragt haben und deren Wohnung bereits aufgelöst ist, gelten die Besonderheiten unter Ziffer 6. Die Richtlinien sind für die Pflegekassen (§ 46 SGB XI) sowie für die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) verbindlich. Regionale Abweichungen sind nicht zulässig. Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern, insbesondere hinsichtlich der Qualität der zu erbringenden Leistungen, des Personalbedarfs der Pflegeeinrichtungen und der Vergütung sind nicht Gegenstand dieser Richtlinien (vgl. Ziffer 4.1). 2. Ziele der Pflege Pflegebedürftigkeit ist regelmäßig kein unveränderbarer Zustand, sondern ein Prozess, der durch präventive, therapeutische, bzw. rehabilitative Maßnahmen und durch aktivierende Pflege beeinflussbar ist. Die aktivierende Pflege soll wie auch z. B. Leistungen zur Rehabilitation dem Pflegebedürftigen helfen, trotz seines Hilfebedarfs eine möglichst weit gehende Selbständigkeit im täglichen Leben zu fördern, zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Dabei ist insbesondere anzustreben, - vorhandene Selbstversorgungsfähigkeiten zu erhalten und solche, die verloren gegangen sind, zu reaktivieren, - bei der Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern, - dass geistig und seelisch behinderte Menschen, psychisch kranke Menschen und geistig verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich zurechtfinden. Pflegekasse, MDK, ambulante, teil- und vollstationäre Pflegeeinrichtungen sowie Pflegepersonen sind verpflichtet, geeignete Maßnahmen zur Erreichung dieser Ziele vorzuschlagen, zu veranlassen oder auszuführen. 3
3. Merkmale der Pflegebedürftigkeit 3.1 Nach § 14 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Krankheiten oder Behinderungen in diesem Sinne sind 1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, 2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, 3. Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen. 3.2 Pflegebedürftigkeit auf Dauer liegt vor, wenn sich die eingeschränkten oder nicht vorhandenen Fähigkeiten der hilfebedürftigen Person zur Ausübung der genannten Verrichtungen voraussichtlich innerhalb von sechs Monaten nach Eintritt der Hilfebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI nicht (z. B. durch rehabilitative Maßnahmen) wiederherstellen lassen. Pflegebedürftigkeit auf Dauer ist auch gegeben, wenn der Hilfebedarf nur deshalb nicht über sechs Monate hinausgeht, weil die zu erwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt. 3.3 Die Pflegebedürftigkeit muss darauf beruhen, dass die Fähigkeit, bestimmte Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden ist. Maßstab der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sind daher ausschließlich die Fähigkeiten zur Ausübung dieser Verrichtungen und nicht Art oder Schwere vorliegender Erkrankungen (wie z. B. Krebs oder Aids) oder Schädigungen (wie z. B. Taubheit, Blindheit, Lähmung). Entscheidungen in einem anderen Sozialleistungsbereich über das Vorliegen einer Behinderung oder die Gewährung einer Rente haben keine bindende Wirkung für die Pflegekasse und sagen auch nichts aus über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftigkeit ist auch dann gegeben, wenn der Pflegebedürftige die Verrichtung zwar motorisch ausüben, jedoch deren Notwendigkeit nicht erkennen oder nicht in sinnvolles zweckgerichtetes Handeln umsetzen kann (z. B. bei Antriebs- und Gedächtnisstörungen, verminderter Orientierung in der Wohnung oder Umgebung, bei Verwechseln oder Nichterkennen vertrauter Personen oder Gegenständen sowie bei Störungen der emotionalen Kontrolle). 3.4 Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind allein die im Gesetz genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im 4
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1. Allgemeines<br />
Die Richtlinien bestimmen die Merkmale <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>bedürftigkeit (§ 14 SGB XI)<br />
und die <strong>Pflege</strong>stufen (§ 15 SGB XI) sowie das Verfahren <strong>der</strong> Feststellung <strong>der</strong><br />
<strong>Pflege</strong>bedürftigkeit (§ 18 SGB XI). Sie gelten unabhängig davon, ob im häuslichen<br />
o<strong>der</strong> stationären Bereich gepflegt werden soll. Regelmäßig ist die Begutachtung<br />
im häuslichen Bereich durchzuführen; dies schließt eine Untersuchung<br />
im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung o<strong>der</strong> in einem<br />
Hospiz im Rahmen <strong>der</strong> Begutachtung nicht aus. Bei Versicherten, die Leistungen<br />
<strong>der</strong> vollstationären <strong>Pflege</strong> beantragt haben und <strong>der</strong>en Wohnung bereits<br />
aufgelöst ist, gelten die Beson<strong>der</strong>heiten unter Ziffer 6.<br />
Die Richtlinien sind für die <strong>Pflege</strong>kassen (§ 46 SGB XI) sowie für die Medizinischen<br />
Dienste <strong>der</strong> Krankenversicherung (MDK) verbindlich. Regionale Abweichungen<br />
sind nicht zulässig.<br />
Beziehungen <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kassen zu den Leistungserbringern, insbeson<strong>der</strong>e hinsichtlich<br />
<strong>der</strong> Qualität <strong>der</strong> zu erbringenden Leistungen, des Personalbedarfs <strong>der</strong><br />
<strong>Pflege</strong>einrichtungen und <strong>der</strong> Vergütung sind nicht Gegenstand dieser Richtlinien<br />
(vgl. Ziffer 4.1).<br />
2. Ziele <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong><br />
<strong>Pflege</strong>bedürftigkeit ist regelmäßig kein unverän<strong>der</strong>barer Zustand, son<strong>der</strong>n ein<br />
Prozess, <strong>der</strong> durch präventive, therapeutische, bzw. rehabilitative Maßnahmen<br />
und durch aktivierende <strong>Pflege</strong> beeinflussbar ist.<br />
Die aktivierende <strong>Pflege</strong> soll wie auch z. B. Leistungen zur Rehabilitation dem<br />
<strong>Pflege</strong>bedürftigen helfen, trotz seines Hilfebedarfs eine möglichst weit gehende<br />
Selbständigkeit im täglichen Leben zu för<strong>der</strong>n, zu erhalten bzw. wie<strong>der</strong>herzustellen.<br />
Dabei ist insbeson<strong>der</strong>e anzustreben,<br />
- vorhandene Selbstversorgungsfähigkeiten zu erhalten und solche, die verloren<br />
gegangen sind, zu reaktivieren,<br />
- bei <strong>der</strong> Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern,<br />
- dass geistig und seelisch behin<strong>der</strong>te Menschen, psychisch kranke Menschen<br />
und geistig verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch<br />
zeitlich zurechtfinden.<br />
<strong>Pflege</strong>kasse, MDK, ambulante, teil- und vollstationäre <strong>Pflege</strong>einrichtungen sowie<br />
<strong>Pflege</strong>personen sind verpflichtet, geeignete Maßnahmen zur Erreichung<br />
dieser Ziele vorzuschlagen, zu veranlassen o<strong>der</strong> auszuführen.<br />
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