AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

MDK nicht zwingend erforderlich. Der MDK sollte nur dann eingeschaltet werden, wenn
die Angaben der Pflegeperson(en) nicht plausibel erscheinen.
2. Höherstufung
(1) Beantragt der Pflegebedürftige die Einstufung in die Pflegestufe III, ist der MDK mit der
Prüfung nach § 18 SGB XI zu beauftragen. Wurde der Antrag rechtzeitig bis zum
30.06.1995 gestellt und lag Pflegebedürftigkeit in entsprechendem Umfang vor, so erfolgte
die Zuordnung zur Pflegestufe III rückwirkend ab dem 01.04.1995, bei späterer Antragstellung
ab dem Zeitpunkt der Antragstellung. Bei rückwirkender Zuordnung zur Pflegestufe
III wurde das Pflegegeld nach § 37 SGB XI ab dem 01.04.1995 erhöht. Eine rückwirkende
Erhöhung der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI bzw. der teilstationären Pflege
nach § 41 SGB XI war nur möglich, wenn und soweit der Wert der tatsächlich in Anspruch
genommenen Pflegeeinsätze bzw. die Aufwendungen für die teilstationäre Pflege überschritten
(analog § 13 Abs. 3 SGB V, Urteil des BSG vom 30.09.1993 – 4 RK 1/92 – USK
9371, vgl. auch Artikel 49 PflegeVG) wurde.
(2) Für die Wiederholung von Begutachtungen durch den MDK gilt § 18 Abs. 2 Satz 5
SGB XI.
3. Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht erfüllt
Ergibt sich im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5
SGB XI bzw. eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III, dass sich die tatsächlichen
Verhältnisse gegenüber der letzen Begutachtung zur Feststellung der Schwerpflegebedürftigkeit
nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den
Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit verändert haben, z. B. eine Verminderung der
Pflegestufe bzw. die Pflegebedürftigkeit sinkt unter die Pflegestufe I (z. B. infolge einer
erfolgreichen Leistung zur medizinischen Rehabilitation), sind die Leistungen für die Zukunft
zu vermindern bzw. aufzuheben (§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X, Urteil des BSG vom
23.03.1988 – 3 RK 9/87 – USK 8837).
Sofern im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI
bzw. eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III durch den MDK festgestellt wird,
dass sich an den tatsächlichen Verhältnissen gegenüber der letzten Begutachtung keine
Veränderung ergeben hat, sich jedoch allein aufgrund der Kriterien der Pflegeversicherung
eine Änderung ergibt, verbleibt es weiterhin bei der bisherigen Einstufung (Pflegestufe
II). Weitere Wiederholungsbegutachtungen bleiben aber im Hinblick auf etwaige Änderungen
im Übrigen erforderlich.
Wird im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI bzw.
eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III durch den MDK festgestellt, dass bereits
vor dem 01.04.1995 nur Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe I bzw. keine Pflegebedürftigkeit
vorlag, d. h. der Verwaltungsakt, mit dem die Leistungen nach den geltenden
Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit
zugebilligt wurden, fehlerhaft war, verbleibt es bei der bisherigen Einstufung
Seite 2 zu Artikel 45 PflegeVG