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Kostenerstattung
§ 91 SGB XI
(1) Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung
nach den §§ 85 und 89 verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande
kommt, können den Preis für ihre ambulanten oder stationären Leistungen unmittelbar
mit den Pflegebedürftigen vereinbaren.
(2) Den Pflegebedürftigen werden die ihnen von den Einrichtungen nach Absatz 1 berechneten
Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen erstattet. Die Erstattung darf
jedoch 80 vom Hundert des Betrages nicht überschreiten, den die Pflegekasse für den
einzelnen Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit nach dem
Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels zu leisten hat. Eine weiter gehende Kostenerstattung
durch einen Träger der Sozialhilfe ist unzulässig.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für Pflegebedürftige, die nach Maßgabe dieses
Buches bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind.
(4) Die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sind von der Pflegekasse und der Pflegeeinrichtung
rechtzeitig auf Rechtsfolgen der Absätze 2 und 3 hinzuweisen.
1. Allgemeines
Die häuslichen Pflegeeinsätze von Sozialstationen und anderen ambulanten Pflegediensten
sowie die teil- und vollstationären Pflegeleistungen werden als Dienst- oder Sachleistungen
von den Pflegekassen – bis zum jeweiligen Höchstwert – unmittelbar den Trägern
der Pflegeeinrichtungen vergütet. Hiervon macht § 91 SGB XI eine Ausnahme für Pflegeeinrichtungen,
die bewusst auf den Abschluss einer Vergütungsvereinbarung mit den
Pflegekassen verzichten oder mit denen eine solche Vereinbarung – z. B. wegen unangemessener
Forderungen – nicht zustande kommt.
2. Leistungsumfang
(1) Die Erstattung richtet sich nach der Höhe des individuellen Leistungsanspruchs des
Pflegebedürftigen nach den §§ 36, 38, 39 und 41 bis 43 SGB XI und beträgt höchstens
80 v. H. der tatsächlich entstandenen Aufwendungen, max. jedoch 80 v. H. der Höchstwerte
nach den §§ 36, 41, 42 und 43 SGB XI. Sofern Leistungen der vollstationären Pflege
beansprucht werden, beträgt der Leistungsanspruch 80 v. H. von 75 v. H. des Heimentgelts.
Die eingangs beschriebene Verfahrensweise gilt auch bei Beihilfeempfängern.
Vom ermittelten Leistungsanspruch übernimmt die Pflegekasse die Hälfte. Die Kombinationsleistung
wird auch bei Beihilfeempfängern auf der Grundlage des § 38 SGB XI (vgl.
Ziffer 1 zu § 38 SGB XI) ermittelt und der Anteil der Sachleistung (tatsächlich entstandene
Aufwendungen bzw. die Höchstwerte) auf 80 v. H. begrenzt, nicht hingegen das Pflegegeld.
Die Pflegekasse gewährt die dem Pflegebedürftigen zustehenden Leistungen zur
Hälfte. Der Anspruch auf Kostenerstattung ist aber davon abhängig, dass es sich bei der
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