AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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Beispiel 2 Zusätzliche Betreuungsleistung Der Versicherte ist seit 1.07.2008 in seiner Alltagskompetenz in erhöhtem Maße eingeschränkt. Er ist nicht pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI. Er besucht im Oktober 2008 an insgesamt 5 Tagen eine Tagespflegeeinrichtung. Diese berechnet einen täglichen Pflegesatz in Höhe von 45,66 EUR sowie für die Verpflegung 8,23 EUR. Berechnung des Entgelts: Pflegesatz 45,66 EUR x 5 Tage = 228,30 EUR Verpflegung 8,23 EUR x 5 Tage = 41,15 EUR Ermittlung des Leistungsanspruchs: Dem Versicherten werden die entstandenen Kosten in der Tagespflegeeinrichtung in Höhe von 269,45 EUR (228,30 EUR + 41,15 EUR) als zusätzliche Betreuungsleistung erstattet, da der Versicherte von Juli bis Oktober 2008 insgesamt einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen im Umfang von bis zu 800 Euro erworben hat. Es besteht im laufenden Kalenderjahr noch ein Restanspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von bis zu 930,55 EUR (1.200 EUR – 269,45 EUR). - Zugelassene Pflegedienste mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung Dieses Angebot erstreckt sich auf spezielle Hilfen der allgemeinen Anleitung und Beaufsichtigung mit den zentralen Inhalten der sozialen Betreuung bzw. tagesstrukturierender Maßnahmen. Ausgeschlossen sind von vornherein Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Damit ist klargestellt, dass die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI ungeachtet des Leistungsumfanges der Pflegekasse nicht zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen gehören. Der zugelassene Pflegedienst erstellt über das Angebot an speziellen Hilfen der allgemeinen Anleitung und Beaufsichtigung ein Konzept, auf dessen Grundlage die Pflegekassen auf Landesebene über die Anerkennung als erstattungsfähige Betreuungsleistung entscheiden. Aus dem Konzept müssen insbesondere die Abgrenzung zu dem Regelangebot nach § 36 SGB XI, die Leistungen sowie die Qualität erkennbar werden. Seite 4 zu § 45b SGB XI
- Niedrigschwellige Betreuungsangebote Zu den niedrigschwelligen Betreuungsangeboten zählen insbesondere Leistungen von/der - Betreuungsgruppen für Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (z. B. Alzheimergruppen), - Helferinnenkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen im häuslichen Bereich, - Agenturen zur Vermittlung von Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, - Tagesbetreuung in Kleingruppen (Tagesmuttermodell) oder Einzelbetreuung, - Familienentlastenden Dienste. Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass es sich um geförderte bzw. förderungsfähige Angebote nach § 45c SGB XI handelt. Das Nähere hierzu ist in den Empfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur Förderung von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten sowie Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen nach § 45c Abs. 6 SGB XI vom 24.07.2002 geregelt. Um welche niedrigschwelligen Betreuungsangebote es sich im Einzelnen handelt, bestimmt das jeweilige Land auf der Grundlage einer Rechtsverordnung. Die anerkannten Betreuungsangebote werden vom Land bzw. einer vom Land bestimmten Stelle den Landesverbänden der Pflegekassen mitgeteilt. 3. Leistungsumfang und Zahlung (1) Die Pflegekasse erstattet Versicherten mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die ihnen entstandenen Aufwendungen für zusätzliche Betreuungsleistungen bis zu gesetzlichen Höchstbeträgen. Bis zum 30.06.2008 hatten Pflegebedürftige mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz einen Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen bis zu einem Höchstbetrag von 460 EUR jährlich. Seit 01.07.2008 haben Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen in Höhe von bis zu 100 EUR monatlich, Versicherte mit in erhöhtem Maße eingeschränkter Alltagskompetenz in Höhe von bis 200 EUR monatlich. Die Leistungsansprüche sind als monatliche Ansprüche ausgewiesen, um der Zielsetzung einer regelmäßig fortlaufenden Betreuung Ausdruck zu verleihen. Hierbei ist § 41 SGB I maßgeblich, wonach Ansprüche auf Sozialleistungen erst mit ihrem Entstehen fällig werden. Ein Zugriff auf zukünftig entstehende Leistungsansprüche ist deshalb nicht möglich. Nicht in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können in den Folgemonaten des Kalenderjahres berücksichtigt werden. Seite 5 zu § 45b SGB XI
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- Niedrigschwellige Betreuungsangebote<br />
Zu den niedrigschwelligen Betreuungsangeboten zählen insbeson<strong>der</strong>e Leistungen<br />
von/<strong>der</strong><br />
- Betreuungsgruppen für Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf<br />
(z. B. Alzheimergruppen),<br />
- Helferinnenkreise zur stundenweisen Entlastung pflegen<strong>der</strong> Angehöriger/Lebenspartner<br />
bzw. <strong>Pflege</strong>personen im häuslichen Bereich,<br />
- Agenturen zur Vermittlung von Betreuungsleistungen für <strong>Pflege</strong>bedürftige mit<br />
erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf,<br />
- Tagesbetreuung in Kleingruppen (Tagesmuttermodell) o<strong>der</strong> Einzelbetreuung,<br />
- Familienentlastenden Dienste.<br />
Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass es sich um geför<strong>der</strong>te bzw. för<strong>der</strong>ungsfähige<br />
Angebote nach § 45c SGB XI handelt. Das Nähere hierzu ist in den<br />
Empfehlungen <strong>der</strong> Spitzenverbände <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kassen und des Verbandes <strong>der</strong> privaten<br />
Krankenversicherung e. V. zur För<strong>der</strong>ung von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten<br />
sowie Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen<br />
nach § 45c Abs. 6 SGB XI vom 24.07.2002 geregelt. Um welche<br />
niedrigschwelligen Betreuungsangebote es sich im Einzelnen handelt, bestimmt das<br />
jeweilige Land auf <strong>der</strong> Grundlage einer Rechtsverordnung. Die anerkannten Betreuungsangebote<br />
werden vom Land bzw. einer vom Land bestimmten Stelle den Landesverbänden<br />
<strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kassen mitgeteilt.<br />
3. Leistungsumfang und Zahlung<br />
(1) Die <strong>Pflege</strong>kasse erstattet Versicherten mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz<br />
die ihnen entstandenen Aufwendungen für zusätzliche Betreuungsleistungen bis zu gesetzlichen<br />
Höchstbeträgen. Bis zum 30.06.2008 hatten <strong>Pflege</strong>bedürftige mit erheblich eingeschränkter<br />
Alltagskompetenz einen Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen bis zu<br />
einem Höchstbetrag von 460 EUR jährlich. Seit 01.07.2008 haben Versicherte mit erheblich<br />
eingeschränkter Alltagskompetenz Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen in<br />
Höhe von bis zu 100 EUR monatlich, Versicherte mit in erhöhtem Maße eingeschränkter<br />
Alltagskompetenz in Höhe von bis 200 EUR monatlich. Die Leistungsansprüche sind als<br />
monatliche Ansprüche ausgewiesen, um <strong>der</strong> Zielsetzung einer regelmäßig fortlaufenden<br />
Betreuung Ausdruck zu verleihen. Hierbei ist § 41 SGB I maßgeblich, wonach Ansprüche<br />
auf Sozialleistungen erst mit ihrem Entstehen fällig werden. Ein Zugriff auf zukünftig entstehende<br />
Leistungsansprüche ist deshalb nicht möglich. Nicht in Anspruch genommene<br />
Beträge für zurückliegende Monate können in den Folgemonaten des Kalen<strong>der</strong>jahres berücksichtigt<br />
werden.<br />
Seite 5 zu § 45b SGB XI
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