AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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2. Leistungsumfang Die Leistungen der Pflegeversicherung unterstützen die familiäre und nachbarschaftliche Pflege. Die Pflegeversicherung stellt eine soziale Grundsicherung in Form von unterstützenden Hilfeleistungen dar, die Eigenleistungen der Versicherten nicht entbehrlich machen. So obliegt es den Versicherten, einen durch die Leistungen der Pflegeversicherung nicht gedeckten Pflege- und Betreuungsbedarf selbst sicherzustellen. Reichen die Mittel des Pflegebedürftigen hierfür nicht aus, führt dies ggf. zu einem Leistungsanspruch nach dem SGB XII, BVG, LAG, SGB VIII. 3. Wirtschaftlichkeit Bei den Leistungen der Pflegeversicherung ist auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu achten. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, sind nicht bewilligungsfähig und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der Pflegeversicherung bewirken (vgl. § 29 SGB XI). Seite 2 zu § 4 SGB XI
Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation § 5 SGB XI (1) Die Pflegekassen wirken bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. (2) Die Leistungsträger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern. 1. Aufgaben der Pflegekassen (1) Die Pflegekassen sind verpflichtet, im konkreten Bedarfsfall bei den zuständigen Leistungsträgern (z. B. Krankenkassen und Rentenversicherungsträger) frühzeitig darauf hinzuwirken, dass die in deren Leistungsrahmen fallenden Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und der medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern. (2) Kenntnis von notwendigen Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und der medizinischen Rehabilitation erhalten die Pflegekassen insbesondere durch das Gutachten des MDK sowie durch den behandelnden Arzt oder das behandelnde Krankenhaus (vgl. §§ 18 und 31 SGB XI). 2. Aufgaben anderer Leistungsträger (1) Der Eintritt von Pflegebedürftigkeit – sowohl unterhalb der Pflegestufe I als auch nach den Pflegestufen I bis III (vgl. § 15 Abs. 1 SGB XI) – oder eine drohende Pflegebedürftigkeit hat für sich alleine noch nicht zur Folge, dass die gegen andere Leistungsträger bestehenden Leistungsansprüche ruhen oder wegfallen. Vielmehr haben die Leistungsträger auch bei drohender oder eingetretener Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Leistungen mit dem Ziel einzusetzen, die Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu mindern, zu überwinden oder ihre Verschlimmerung zu verhindern. Voraussetzung ist aber, dass die speziellen Leistungsvoraussetzungen vorliegen. (2) Der weiter bestehenden Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung trägt § 11 Abs. 2 SGB V Rechnung. Zur Abgrenzung hinsichtlich des Begriffs "aktivierender Pflege" siehe § 28 SGB XI. (3) Zum Vorrang von Rehabilitations- vor Pflegeleistungen und zur vorläufigen Erbringung von Leistungen zur Rehabilitation durch die Pflegekasse siehe §§ 31 und 32 SGB XI. Seite 1 zu § 5 SGB XI
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Die Leistungen <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>versicherung unterstützen die familiäre und nachbarschaftliche<br />
<strong>Pflege</strong>. Die <strong>Pflege</strong>versicherung stellt eine soziale Grundsicherung in Form von unterstützenden<br />
Hilfeleistungen dar, die Eigenleistungen <strong>der</strong> Versicherten nicht entbehrlich machen.<br />
So obliegt es den Versicherten, einen durch die Leistungen <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>versicherung<br />
nicht gedeckten <strong>Pflege</strong>- und Betreuungsbedarf selbst sicherzustellen. Reichen die Mittel<br />
des <strong>Pflege</strong>bedürftigen hierfür nicht aus, führt dies ggf. zu einem Leistungsanspruch nach<br />
dem SGB XII, BVG, LAG, SGB VIII.<br />
3. Wirtschaftlichkeit<br />
Bei den Leistungen <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>versicherung ist auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit<br />
zu achten. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, sind nicht bewilligungsfähig<br />
und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>versicherung bewirken<br />
(vgl. § 29 SGB XI).<br />
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