AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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Aus diesem Grunde kann die <strong>Pflege</strong>einrichtung den <strong>Pflege</strong>bedürftigen schriftlich auffor<strong>der</strong>n,<br />
bei seiner <strong>Pflege</strong>kasse einen entsprechenden Antrag zu stellen. Die <strong>Pflege</strong>einrichtung<br />
hat allerdings – ggf. anhand <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>dokumentation – gegenüber dem <strong>Pflege</strong>bedürftigen<br />
zu begründen, aus welchen Tatsachen heraus ein höherer <strong>Pflege</strong>aufwand besteht.<br />
Die Auffor<strong>der</strong>ung zur Stellung eines Antrages auf Höherstufung ist auch <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kasse<br />
und ggf. dem zuständigen Träger <strong>der</strong> Sozialhilfe, sofern <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>bedürftige Leistungen<br />
des Trägers <strong>der</strong> Sozialhilfe erhält, zuzuleiten. Weigert sich <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>bedürftige<br />
einen Antrag auf Höherstufung bei seiner <strong>Pflege</strong>kasse zu stellen, kann die <strong>Pflege</strong>einrichtung<br />
dem <strong>Pflege</strong>bedürftigen o<strong>der</strong> dem Kostenträger (Träger <strong>der</strong> Sozialhilfe) ab dem ersten<br />
Tag des zweiten Monats nach <strong>der</strong> Auffor<strong>der</strong>ung vorläufig den <strong>Pflege</strong>satz nach <strong>der</strong> nächst<br />
höheren <strong>Pflege</strong>klasse berechnen. Diese Regelung hält allerdings an dem Selbstbestimmungsrecht<br />
hinsichtlich <strong>der</strong> Antragstellung des <strong>Pflege</strong>bedürftigen fest. D. h. bei fortbestehen<strong>der</strong><br />
Verweigerung des <strong>Pflege</strong>bedürftigen, kann die <strong>Pflege</strong>kasse nur auf <strong>der</strong> Grundlage<br />
des aktuellen Leistungsbescheides die Leistungen gewähren (vgl. auch § 43 Abs. 3 Satz 2<br />
SGB XI). Insofern kommt als o. g. Kostenträger nicht die <strong>Pflege</strong>kasse in Betracht.<br />
Beispiel 1<br />
Auffor<strong>der</strong>ung zu einem Höherstufungsantrag am 27. 01.<br />
Der <strong>Pflege</strong>bedürftige weigert sich, den Antrag zu stellen.<br />
Die <strong>Pflege</strong>einrichtung kann die nächst höhere<br />
<strong>Pflege</strong>klasse in Rechnung stellen ab 28.02.<br />
Stellt <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>bedürftige, nach Auffor<strong>der</strong>ung durch die <strong>Pflege</strong>einrichtung, einen Höherstufungsantrag,<br />
ist <strong>der</strong> MDK einzuschalten. Werden die Voraussetzungen für eine höhere<br />
<strong>Pflege</strong>stufe durch den MDK nicht bestätigt und lehnt die <strong>Pflege</strong>kasse auf <strong>der</strong> Grundlage<br />
des Gutachtens des MDK eine Höherstufung ab, hat die <strong>Pflege</strong>einrichtung dem <strong>Pflege</strong>bedürftigen<br />
den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen. Der Rückzahlungsbetrag<br />
ist mit wenigstens 5 v. H. zu verzinsen.<br />
Beispiel 2<br />
Erhebung des höheren Heimentgelts durch die<br />
<strong>Pflege</strong>einrichtung vom 28.02. bis 30.4.<br />
Erhöhter Betrag insgesamt 1.145,00 EUR<br />
Begutachtung durch den MDK, dass eine höhere<br />
<strong>Pflege</strong>stufe nicht vorliegt am 18.04.2002<br />
Seite 15 zu § 43 SGB XI
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