AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

Die Leistungsvorschriften machen zur Ermittlung der Höhe des für den jeweiligen pflegebedürftigen
Heimbewohner zu zahlenden Leistungsbetrages eine konkrete Angabe der
Entgelthöhe je nach zu berücksichtigender Vergütungsform notwendig. Die Angaben sollten
zweckmäßigerweise durch Rechnungen erfolgen, soweit die Partner des Versorgungsvertrages
keine abweichenden Regelungen getroffen haben. Aus der Fälligkeit der
zu zahlenden Leistungsbeträge zum 15. eines jeden Monats für den laufenden Monat ergibt
sich die Notwendigkeit, Änderungen in der Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages
– etwa infolge von zeitweiser Abwesenheit bzw. bei Tod des Pflegebedürftigen – im Folgemonat
zu korrigieren.
7. Berechnung der anteiligen Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen
im laufenden Monat
Bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen besteht im laufenden Monat grundsätzlich
ein Anspruch auf den Pauschbetrag, max. jedoch 75 v. H. des Heimentgelts, für
den Teilmonat. Die Zahlungspflicht der Heimbewohner und der Pflegekasse endet mit
dem Tag, an dem der Pflegebedürftige aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt (§ 43
Abs. 1 Satz 2 SGB XI).
Das tägliche Heimentgelt wird mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraumes multipliziert
und auf 75 v. H. begrenzt. Liegt dieses Heimentgelt unter dem Pauschbetrag der
jeweiligen Pflegestufe, ist eine Begrenzung auf das anteilige Heimentgelt vorzunehmen.
Im umgekehrten Fall ist der Pauschbetrag zu zahlen.
Beispiel 1
Ein Pflegebedürftiger der Stufe III wird am 05.08.2008 in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung
aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt beträgt 84,72 EUR.
Berechnung des Heimentgelts:
vom 05.08. bis 31.08. = 27 Tage x 84,72 EUR = 2.287,44 EUR davon 75 v. H. =
1.715,58 EUR
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da das Heimentgelt in Höhe von 1.715,58 EUR den Pauschbetrag in Höhe von
1.470,00 EUR übersteigt, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag in Höhe von
1.470,00 EUR zu begrenzen.
Seite 10 zu § 43 SGB XI