AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...
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(2) Für die Zeit der vollstationären Pflege besteht grundsätzlich Anspruch auf den Pauschbetrag, maximal jedoch 75 v. H. des Heimentgelts für den Teilmonat. Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf nur die vollstationäre Pflegeeinrichtung ein Heimentgelt berechnen (§ 43 Abs. 1 Satz 3 SGB XI). Beispiel Ein Pflegebedürftiger der Stufe III zieht am 20.08.2008 von der Kurzzeitpflegeeinrichtung in die vollstationäre Pflegeeinrichtung. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen 64,68 EUR, das tägliche Heimentgelt der vollstationären Pflegeeinrichtung beträgt 92,49 EUR. Berechnung des Entgeltes der Kurzzeitpflegeeinrichtung: vom 01.08. bis 19.08. = 19 Berechnungstage x 64,68 EUR = 1.228,92 EUR Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da das Entgelt für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.228,92 EUR den Höchstbetrag von 1.470 EUR nicht überschreitet, kann der Betrag von 1.228,92 EUR an die Kurzzeitpflegeeinrichtung gezahlt werden. Berechnung des Heimentgeltes der vollstationären Pflegeeinrichtung: vom 20.08. bis 31.08 = 12 Berechnungstage x 92,49 EUR = 1.109,88 EUR davon 75 v. H. = 832,41 EUR Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da das Heimentgelt in Höhe von 832,41 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 1.470 EUR nicht übersteigt, kann der Betrag von 832,41 EUR an die vollstationäre Pflegeeinrichtung zur Auszahlung gelangen. Zur Kombination der Leistungen bei vollstationärer Pflege (§ 43 SGB XI), bei Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) und Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 SGB V) vgl. Ziffer 5 zu § 42 SGB XI. 6. Leistungserbringung Die Pflegekasse zahlt den dem pflegebedürftigen Heimbewohner zustehenden Leistungsbetrag mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim. Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Der von der Pflegekasse zu zahlende Leistungsbetrag wird zum 15. des laufenden Monats fällig. Seite 9 zu § 43 SGB XI
Die Leistungsvorschriften machen zur Ermittlung der Höhe des für den jeweiligen pflegebedürftigen Heimbewohner zu zahlenden Leistungsbetrages eine konkrete Angabe der Entgelthöhe je nach zu berücksichtigender Vergütungsform notwendig. Die Angaben sollten zweckmäßigerweise durch Rechnungen erfolgen, soweit die Partner des Versorgungsvertrages keine abweichenden Regelungen getroffen haben. Aus der Fälligkeit der zu zahlenden Leistungsbeträge zum 15. eines jeden Monats für den laufenden Monat ergibt sich die Notwendigkeit, Änderungen in der Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages – etwa infolge von zeitweiser Abwesenheit bzw. bei Tod des Pflegebedürftigen – im Folgemonat zu korrigieren. 7. Berechnung der anteiligen Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen im laufenden Monat Bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen besteht im laufenden Monat grundsätzlich ein Anspruch auf den Pauschbetrag, max. jedoch 75 v. H. des Heimentgelts, für den Teilmonat. Die Zahlungspflicht der Heimbewohner und der Pflegekasse endet mit dem Tag, an dem der Pflegebedürftige aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt (§ 43 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Das tägliche Heimentgelt wird mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraumes multipliziert und auf 75 v. H. begrenzt. Liegt dieses Heimentgelt unter dem Pauschbetrag der jeweiligen Pflegestufe, ist eine Begrenzung auf das anteilige Heimentgelt vorzunehmen. Im umgekehrten Fall ist der Pauschbetrag zu zahlen. Beispiel 1 Ein Pflegebedürftiger der Stufe III wird am 05.08.2008 in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt beträgt 84,72 EUR. Berechnung des Heimentgelts: vom 05.08. bis 31.08. = 27 Tage x 84,72 EUR = 2.287,44 EUR davon 75 v. H. = 1.715,58 EUR Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da das Heimentgelt in Höhe von 1.715,58 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 1.470,00 EUR übersteigt, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag in Höhe von 1.470,00 EUR zu begrenzen. Seite 10 zu § 43 SGB XI
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(2) Für die Zeit <strong>der</strong> vollstationären <strong>Pflege</strong> besteht grundsätzlich Anspruch auf den<br />
Pauschbetrag, maximal jedoch 75 v. H. des Heimentgelts für den Teilmonat. Für den Verlegungstag<br />
von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre <strong>Pflege</strong>einrichtung<br />
darf nur die vollstationäre <strong>Pflege</strong>einrichtung ein Heimentgelt berechnen (§ 43 Abs. 1 Satz<br />
3 SGB XI).<br />
Beispiel<br />
Ein <strong>Pflege</strong>bedürftiger <strong>der</strong> Stufe III zieht am 20.08.2008 von <strong>der</strong> Kurzzeitpflegeeinrichtung<br />
in die vollstationäre <strong>Pflege</strong>einrichtung. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in <strong>der</strong><br />
Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen 64,68 EUR, das tägliche Heimentgelt <strong>der</strong> vollstationären<br />
<strong>Pflege</strong>einrichtung beträgt 92,49 EUR.<br />
Berechnung des Entgeltes <strong>der</strong> Kurzzeitpflegeeinrichtung:<br />
vom 01.08. bis 19.08. = 19 Berechnungstage x 64,68 EUR = 1.228,92 EUR<br />
Ermittlung des Leistungsanspruchs:<br />
Da das Entgelt für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.228,92 EUR den<br />
Höchstbetrag von 1.470 EUR nicht überschreitet, kann <strong>der</strong> Betrag von 1.228,92 EUR an<br />
die Kurzzeitpflegeeinrichtung gezahlt werden.<br />
Berechnung des Heimentgeltes <strong>der</strong> vollstationären <strong>Pflege</strong>einrichtung:<br />
vom 20.08. bis 31.08 = 12 Berechnungstage x 92,49 EUR = 1.109,88 EUR davon 75 v. H.<br />
= 832,41 EUR<br />
Ermittlung des Leistungsanspruchs:<br />
Da das Heimentgelt in Höhe von 832,41 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 1.470<br />
EUR nicht übersteigt, kann <strong>der</strong> Betrag von 832,41 EUR an die vollstationäre <strong>Pflege</strong>einrichtung<br />
zur Auszahlung gelangen.<br />
Zur Kombination <strong>der</strong> Leistungen bei vollstationärer <strong>Pflege</strong> (§ 43 SGB XI), bei Kurzzeitpflege<br />
(§ 42 SGB XI) und Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 SGB V) vgl. Ziffer 5 zu § 42<br />
SGB XI.<br />
6. Leistungserbringung<br />
Die <strong>Pflege</strong>kasse zahlt den dem pflegebedürftigen Heimbewohner zustehenden Leistungsbetrag<br />
mit befreien<strong>der</strong> Wirkung unmittelbar an das <strong>Pflege</strong>heim. Maßgebend für die Höhe<br />
des zu zahlenden Leistungsbetrages ist <strong>der</strong> Leistungsbescheid <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kasse, unabhängig<br />
davon, ob <strong>der</strong> Bescheid bestandskräftig ist o<strong>der</strong> nicht. Der von <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>kasse zu<br />
zahlende Leistungsbetrag wird zum 15. des laufenden Monats fällig.<br />
Seite 9 zu § 43 SGB XI
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