AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

Das kann der Fall sein, wenn sich die vollstationäre Pflegeeinrichtung konzeptionell auf
einen Personenkreis mit außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand spezialisiert hat (z. B.
auf Wachkomapatienten) und einen Pflegesatz der Pflegekasse III berechnet, der den
damit verbundenen personellen Mehraufwand von vornherein einkalkuliert und deutlich
über den Pflegesätzen der Pflegeklasse III liegt, die in nicht spezialisierten vollstationären
Pflegeeinrichtungen erhoben werden. Dies gilt auch für vollstationäre Pflegeeinrichtungen,
die eine wirtschaftlich getrennt geführte, selbständige Abteilung für Schwerstpflegebedürftige
mit außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand und eigenständigem Pflegesatz eingerichtet
haben, der über dem außerhalb dieser Abteilung berechneten Satz der Pflegestufe
III liegt.
(2) Zur einheitlichen Anwendung gelten die Härtefall-Richtlinien (vgl. Anlage 3). Sie lassen
einen Ermessensspielraum der einzelnen Pflegekasse nicht zu.
(3) Nach § 43 Abs. 3 SGB XI darf die Ausnahmeregelung für nicht mehr als 5 v. H. aller
versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die stationäre Pflegeleistungen erhalten,
Anwendung finden. Die Überwachung der Quote erfolgt durch den Spitzenverband
Bund der Pflegekassen auf Bundesebene. Für die Pflegekasse sind für die Feststellung
eines Härtefalles ausschließlich die Härtefall-Richtlinien maßgebend.
4. Kombination von ambulanten und stationären Leistungen
Es besteht die Möglichkeit, Leistungen der vollstationären Pflege mit ambulanten Pflegeleistungen
zu kombinieren und unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflege geltenden
Budgets nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI in Anspruch zu nehmen. Dies dürfte allerdings
relativ selten vorkommen, da die Leistungen insgesamt den Sachleistungshöchstbetrag
nach § 36 SGB XI der jeweiligen Pflegestufe nicht übersteigen dürfen.
Seite 7 zu § 43 SGB XI