AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der - Ambulante Pflege ...

Es gelten folgende Pauschbeträge:
- Pflegestufe I monatlich 1.023,00 EUR,
- Pflegestufe II monatlich 1.279,00 EUR,
- Pflegestufe III monatlich
a) 1.470,00 EUR ab 1. Juli 2008,
b) 1.510,00 EUR ab 1. Januar 2010,
c) 1.550,00 EUR ab 1. Januar 2012,
- Härtefälle monatlich
a) 1.750,00 EUR ab 1. Juli 2008,
b) 1.825,00 EUR ab 1. Januar 2010,
c) 1.918,00 EUR ab 1. Januar 2012.
Für Versicherte, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders
hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen
der im Rahmen der stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege
ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1
SGB V. Hierbei handelt es sich um eine besondere, eng begrenzte Personengruppe mit
besonders hohem Versorgungsbedarf in der medizinischen Betreuung. Weitere Hinweise
enthält das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den
leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom
09.03.2007 (zur Definition des „besonders hohen Bedarfs“ an medizinischer Behandlungspflege
siehe Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung
von „häuslicher Krankenpflege“ nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V).
(2) Die o. a. Pauschbeträge können allerdings nur dann unvermindert zur Auszahlung gelangen,
wenn sie 75 v. H. des jeweils für den Pflegebedürftigen vereinbarten Heimentgelts
nicht übersteigen.
Der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag darf mithin 75 v. H. des Heimentgelts
bzw. des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und
gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht überschreiten
(Kappung).
Die Kappung ist vorzunehmen
- in der Pflegestufe I bei Heimentgelten unter 1.364,00 EUR
(1.023,00 EUR x 100 : 75)
- in der Pflegestufe II bei Heimentgelten unter 1.705,33 EUR
(1.279,00 EUR x 100 : 75)
Seite 5 zu § 43 SGB XI